AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: DÍA 15 MES 08 AÑO 2020 HORA: 10:00 N° HISTORIA CLÍNICA

INSTITUCIÓN CONSULTA EXTERNA URGENCIAS X
MUNICIPIO CONSULTA INICIAL CONTROL
NOMBRE Patricia EDAD: AÑOS 3 MESES SEXO (F) x (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Sara Bernal PARENTESCO Madre
DIRECCIÓN (Barrio o vereda) TELÉFONO FIJO/CELULAR

MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL “Ha estado con fiebre durante el día, no ha querido comer y vomita todo” /
Paciente femenina de 3 años de edad, quien es traída por su madre por presentar cuadro clínico febril no cuantificado de
aproximadamente 12 horas de evolución. Además, la madre refiere que la menor ha estado decaída y vomita todo lo que se le ofrece,
motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: Convulsiones febriles desde los 11 meses de edad

¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro? ¿Cómo fue el parto?
PESO al nacer gr. TALLA al nacer cm. ¿Presentó algún problema neonatal?
Enfermedades previas y hospitalizaciones:

TEMPERATURA 36.5 C FC 112 /min. FR 32 /min. TALLA 90 cm. PESO 12 Kg PC: cm. IMC 14.8
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente ENFERMEDAD MUY
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: GRAVE
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI NO X CRUP GRAVE
Desde hace días Respiraciones por minuto Respiración Rápida BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias: SI NO Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura GRAVE O DE ALTO
>2.500msnm) Sibilancias recurrentes: SI NO Tiraje RIESGO
supraclavicular SIBILANCIA GRAVE O ASMA
Cuadro gripal últimos 3 días: SI NO Estridor Sibilancias SEVERA
Antecedente prematuridad: SI NO Apnea Incapacidad para hablar o
beber OBSERVACIONES: Somnoliento Confuso Agitado CRUP MODERADO
BRONQUIOLITIS CON
ANTECEDENTES DE
ALERGIA
SIBILANCIA CON ASMA
MODERADA

CRUP LEVE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA O ASMA LEVE

NEUMONÍA GRAVE
SOSPECHA DE TOS
FERINA GARVE

NEUMONÍA
SOSPECHA DE TOS
FERINA

TOS O RESFRIADO
¿TIENE DIARREA? SI NO X DIARREA CON
DESIHIDRATACION GRAVE
DIARREA CON ALGUN
RIESGO DE
DESIHIDRATACION

# Vómitos en las últimas 4h. DIARREA CON ALTO

RIESGO DE
DESIHIDRATACION
DIARREA SIN
#Diarreas en las últimas 24 h. DESIHIDRATACION

Bebe ávidamente con

sed DIARREA PERSISTENTE
#Diarreas en las últimas 4 h. Pliegue cutáneo: Inmediato Lento Muy Lento
GRAVE DIARREA
OBSERVACIONES:
PERSISTENTE
DISENTERÍA
¿TIENE FIEBRE? SI X NO
Desde hace 1 días Rigidez de nuca Apariencia de enfermo ENF. FEBRIL DE RIESGO
grave Si >5 días: Todos los días SI NO Manifestaciones de ALTO ENF. FEBRIL RIESGO
sangrado Aspecto tóxico INTERMEDIO ENF. FEBRIL DE
Fiebre >38°C SI NO Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta RIESGO BAJO
Fiebre >39°C SI NO Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul
Vive o visitó en los últimos 15 días Erupción cutánea generalizada Dolor MALARIA COMPLICADA
abdominal Zona Dengue (altura <2.200m)SI Cefalea Mialgias Artralgias MALARIA
Dolor retroocular
Zona Malaria: Urbana Rural Postración P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia DENGUE GRAVE
Disminución diuresis: SI NO Pulso rápido y fino Llenado capilar>2 seg. Ascitis DENGUE CON SIGNOS
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutrófilos >10.000 Plaquetas <100.000 ALARMA
Parcial de Orina compatible con infección Gota gruesa positiva DENGUE SIN SIGNOS DE
OBSERVACIONES: ALARMA
SIN DENGUE

ZIKA CON
COMPLIACACIONES
ZICA O CHIKUNGUÑA SIN
SIGNOS DE ALARMA
SIN CHIKUNGUÑA O ZIKA
¿TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI NO X MASTOIDITIS
¿Tiene dolor de oído?: SI NO Tumefacción dolorosa detrás de la oreja OTITIS MEDIA CRÓNICA
¿Tiene supuración?: SI NO Hace días Tímpano Rojo y OTITIS MEDIA RECURRENTE
Abombado Nº episodios previos: en meses OTITIS MEDIA AGUDA
Supuración de oído NO TIENE OTITIS
OBSERVACIONES:
¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI NO X
AMIGDALITIS
¿Tiene dolor de garganta?:SI NO Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
ESTREPTOCÓCICA
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas AMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE AMIGDALITIS
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EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL CELULITIS FACIAL
¿Tiene dolor al comer-masticar? SI NO Inflamación dolorosa del labio No involucra surco
ENFERMEDAD BUCAL
¿Tiene dolor en diente? SI NO Enrojecimiento Inflamación encía Localizado
¿Trauma en cara o boca? SI NO Generalizado GRAVE TRAUMA
¿Tienen padres/hermanos caries? SI NO Deformación contorno de encía Exudado-pus
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI NO Vesículas Úlceras Placas: encía lengua BUCODENTAL
paladar Mediodía: SI NO Noche: SI NO Fractura Movilidad ESTOMATITIS
Desplazamiento
¿Cómo supervisa limpieza? Le limpia los Extrusión Intrusión Avulsión
ENFERMEDAD DENTAL Y
Dientes: SI NO Niño solo SI NO Herida: mucosa bucal encía
GINGIVAL
lengua
¿Qué utiliza? Cepillo: SI NO Manchas blancas Cafés ALTO RIESGO DE
Crema: SI NO Seda: SI NO Caries cavitacionales Placa bacteriana ENFERMEDAD BUCAL
¿Utiliza chupo o biberón? SI NO OBSERVACIONES
¿Cuándo fue la última consulta od BAJO RIESGO DE
ENFERMEDAD BUCAL
VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciación visible SI NO X Peso/Edad: DE: <-1 y >-2 <−3 Desnutrición OBESO
global severa Edema en ambos pies SI NO (Solo en
menores 2 años) <−2 a ≥−3 Desnutrición global Apariencia:
SOBREPE
<−1 a ≥−2 Riesgo de Desnutrición
≤1 a ≥−1 Peso adecuado para
SO
edad IMC/Edad: DE Talla/ Edad: DE: <-1 y >-2 <−2 Desnutrición
crónica o
DESNUTRICIÓN SEVERA
>2 Obesidad Retraso crecimiento
>1 a ≤2 Sobrepeso ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 Talla adecuada /edad DESNUTRICIÓN
Tendencia Peso: Ascendente Peso/Talla: DE:<0 y >-1 <−3 Desnutrición
Aguda Severa RIESGO DESNUTRICIÓN
Horizontal ≥−3a<−2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla
Descendente ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T ADECUADO ESTADO
≥−1 a ≤1Peso adecuado para Talla NUTRICIONAL
OBSERVACIONES: >1 a ≤2 Sobrepeso
>2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
ANEMIA SEVERA
Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: Palidez palmar: Intensa Leve
ANEMIA
¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo? Palidez conjuntival:
Intensa OBSERVACIONES:
NO TIENE ANEMIA
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
¿Cómo se produjeron las lesiones? Lesiones en cráneo: Fracturas - Hematomas
Hemorragias retinianas
¿El niño relata maltrato? SI No Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa
¿Cuál? Fisico Sexual Negligencia Patrón simétrico, límite bien demarcado MALTRATO FÍSICO
¿Testigo relata maltrato? Si No Denota el objeto con que fue quemado
¿Cuál? Físico Sexual Negligencia En espalda, dorso manos o nalgas VIOLENCIA SEXUAL
¿Quién? Equimosis - Hematomas - Lasceraciones -
¿Hay incongruencia para explicar un Mordiscos - Cicatrices lejos de la
prominenciaoseo Trauma significante? SI NO Con patrón del objeto
agresor – Diferente evolución SOSPECHA DE VIOLENCIA
¿Existe incongruencia entre lesion – edad En niños que no deambulan – Sugestivas de maltrato NO SEXUAL
- desarrollo del niño?Si No Fracturas: Costillas – Huesos largos - Espirales
¿Hay diferentes versiones? Si No Oblicuas - Metafisiarias – Esternon NO HAY SOSPECHA
¿Es tardía la consulta? Si No Escápula - Menor de 5 años MALTRATO
¿Conqué frecuencia se ve obligado a Trauma visceral Trauma grave
Pegarle a su hijo? Lesión física sugestiva
¿Qué tan desobediente es su hijo que se Sangrado vagnal o anal traumático
ve obligado a pegarle? Trauma genital: Laceración aguda o equimosis
himen Comportamiento anormal de los padres: Laceración perianal desde
esfinter
Desespero - impaciencia - intolerancia Ausencia himen Himen cicatrizado
Agresividad en la consulta Cicatriz navicular Ano dilatado
¿Está descuidado el niño es su salud? Hallazgo semen Flujo genital
Si No Por: Cuerpo extraño en vagina o ano
¿Está descuidado el niño en su higiene? Vesículas o verrugas en
genitales Protección – Alimentación – Niño de calle Juego con contenido sexual -
boca en genitales Factor de riesgo: Discapacitado VIH - Gonorrea - Sífilis -
Trichomona vaginalis >1a Hiperactivo, Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis
¿Actitud anormal del niño? Si No
Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueño –
Trastorno alimentario - Problemas psicosomáticos - Conductas regresivas - Desarrollo estancado
Violencia intrafamiliar – Familia caótica - Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
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EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO SOSPECHA DEL RETRASO DEL
Tiene algún antecedente importante Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad DESARROLLO
Para el desarrollo; Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior DESARROLLO NORMAL CON
Tiene algún factor de riesgo: Perímetro cefálico: cm DE <-2DE FACTOR DE RIESGO
>+2DE ALERTA PARA EL
Alteraciones fenotípicas: OBSERVACIONES:
DESARROLLO

DESARROLLO NORMAL
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya Vacunas pendientes;
aplicadas) BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2
3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3
Influenza: Última dosis: SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: Edad
Próximas vacunas:
Otras vacunas:

A los (meses-años)
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: OTRO PROBLEMA
DETECTADO
DIAGNÓSTICO:
- Aspecto general: somnolienta
 EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como PROBLEMA DETECTADO:
ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
¿Recibe leche materna? ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe pecho en la noche?
¿Se extrae la leche? ¿Cómo la guarda y administra?
¿El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos? ¿Cuáles?
¿Cuántas veces? ¿Con qué? ¿Quién le da de
comer?
El niño mayor de 6 meses recibe:
¿Cuántas comidas y meriendas recibió el día de ayer?
¿De qué tamaño son las porciones que recibió ayer?
¿Cuántas comidas de consistencia espesa recibió el día de ayer? RECOMENDACIONES:
¿Comió alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
¿Consumió ayer productos lácteos?
¿Comió legumbres o semillas ayer?
¿Comió vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer?
¿Agrego una pequeña cantidad de aceite a la comida del niño ayer?
¿Quién le dio la comida ayer al niño?
¿El niño come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?
¿El niño recibe alguna suplementación de vitaminas y minerales? SI ESTA ENFERMO:
durante la enfermedad?

SI ES OBESO: ¿Son los padres o hermanos obesos?

¿El niño hace ejercicio?
¿Está asistiendo a un programa nutricional? OBSERVACIONES:

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DIAGNÓSTICOS CÓDIGO
1. Signos de
alarma:
- Vomita todo 1. Enfermedad muy grave
2. Riesgo Desnutrición
- Convulsiones
3. Enfermedad Febril de riesgo alto
- Letargia o somnoliento 4. Preescolar eutrófico

- Fiebre

- No puede comer o beber

2. Cuando volver a consulta de

TRATAMIENTO
Control: 5 días
(Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y
cualquier recomendación adicional necesaria)
Dónde: Pediatra 1. Hospitalizar
3. Cuando volver a consulta 2. DAD 5% 500 ml + Natrol 15 ml + Katrol 5 ml
de niño Sano o crecimiento y 3. Si no tolera VO, canalizar Vía periférica.
desarrollo: Ir al programa de 4. Acetaminofén VO (5 ml/150 mg) 4,8 ml VO cada 6 horas.
desarrollo y crecimiento si 5. Bolo de 50 ml de Solución de glucosa al 10% por VO o SNG y
presenta problemas de continúe con leche de formula F-75 cada 30 minutos durante 2
desarrollo horas.
6. Vitamina A 200000 U dosis única antes de los 6 meses.
7. Albendazol de 7,2 ml/Kg dosis única cada 6 meses.
8. Zn 10 mg/día por 3 meses.
 4. Referido a consulta de: Pediatría

5. Recomendaciones para el desarrollo:

Incentivar al niño a realizar activi

dades de la vida diaria sin ayuda
Realizar con el niño juegos con
canciones infantiles
6. Recomendaciones de buen trato:
Establecer reglas claras.
Nada de maltrato
Si cometen faltas, se corrigen de una
Manera positiva.

7. Recibió Vitamina A en los últimos 6 m.:

Si X No Próxima dosis: 200000 U /Dosis única

8. Recibió Albendazol en los últimos 6 m.:

Si X No Próxima dosis: 900 mg
9. Recibió Hierro en los últimos 6 meses:
Si X No Cuándo 3 meses
Debe volver a recibir en:

10. Requiere recibir Zinc: Si X No

¿Por cuánto tiempo? 3 meses

Inicia: Hoy
NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA: DAVID ISAAC BONNETT VILLALBA