PERFIL DOPPLER MATERNO FETAL

Nombre:                                                 Edad:           años Fecha:          /          /          :

FUR:          /          /          : Gestas(    ) Paras(    ) Cesáreas(    ) Abortos(    )
EG:                                                 : Motivo Consulta:                                                      :

Presentación: Cefálica □ Podálica □ Posición: Derecha □ Izquierda □

Situación: Longitudinal □ Oblicua □ Transversa □ Anterior □ Posterior □
Biometría Fetal: Embarazo: Simple □ Múltiple □
DBP:          mm.(         ) DOF:          mm. Circunferencia Cefálica:           mm.(           ) I.C.:          %
Circunferencia Abdominal:             mm. (P:           ) Longitud del Fémur:             mm.
Peso Fetal Estimado (Hadlock):                       ±               gr. (P:                  )

Resistencias Vasculares:
■ Arteria Uterina:
 Derecha: S/D: _____  IR: _____  IP: _____         Izquierda: S/D: _____  IR: _____  IP: _____
 Muescas protodiastólicas: Si□  No□                     Muescas protodiastólicas: Si□  No□
 Lado placentario: Si□  No□                                   Lado placentario: Si□  No□

Valores Promedios:  S/D:_______    IR:_______    IP:_______  Percentil: _______

■ Arteria Umbilical:
   Segmento libre:         Indice S/D:_______    IR:_______    IP:_______  Percentil: _______

■ Arteria Cerebral Media:

   Segmento interno:     Indice S/D:_______    IR:_______    IP:_______  Percentil: _______

■ Indice Cerebro-Umbilical :_______ Percentil: _______

■ Ductus Venoso:   Trifásico anterógrado:  Si□  No□    IP: ______  Percentil: _______

Placenta:
Localización: Anterior □ Posterior □ Fúndica □ Lateral □ □ Izquierda □
Lado: Derecha □ Central
Nivel: Superior □ Medio □ Inferior □ Previa: Inserción baja □ Marginal □ Oclusiva □
Grado Placentario (Grannum): 0□ I□ II□ III□ Grado Intestinal (Zilianti): I□ II□ III□ IV□
Líquido amniótico: Normal □ Oligohidramnios □ Polihidramnios □ ILA: ______ :   Percentil: ______
Otros hallazgos:                                                                                                                            

■ Conclusiones:

■ Sugerencias:

Dr. José Gerardo Márquez

Especialista Obstetricia y Ginecología