ADHESIVO INDIRECTO POSTERIOR RESTAURACIONES: INDICACIONES

ACTUALIZADAS Y LA TECNICA DE PEPARACION IMPULSADA POR LA MORFOLOGIA

En la odontología restauradora moderna el desarrollo de procedimientos adhesivos ha conllevado un

gran avance e impacto, esta va de la mano con la evolución de los materiales restauradores y adhesivos.

Las restauraciones adhesivas de los dientes posteriores se realizan por su estética, por sus principios
bioeconomicos y por el posible fortalecimiento biomecánico de la estructura dental remanente.

Los composites son los más usados en la restauración de los dientes posteriores, sin embargo existen
problemas, como:

Problemas Técnicos

 Contraccion del curado

 Adhesion de la dentina

Problemas Clínicos

 Capacidad de manejar el aislamiento y la adhesión de los dientes

 Capacidad de restablecer la morfología original

Estos problemas aumentan según la extensión de la zona a restaurar, esto ha llevado al desarrollo de
técnicas semidirectas e indirectas, permitiendo el curado completo de la restauración de composite antes
que los procedimientos de cementación.

Según la clasificación Escolar de Ginebra de 1994 se pueden usar 5 resinas compuestas para dientes
posteriores con diferentes técnicas:

1. Directa
2. Semidirecta (Intraoral- Extraoral)
3. Indirecta

La elección queda a criterio del médico en base a parámetros :

Parámetros Generales

 Edad
 Higiene bucal
 Evaluación de riego de las caries
 Habitos alimentarios/ Recursos economicos
 Ergonomia

Parámetros Locales
  Forma de la cavidad
 Grosor de la Pared remanente
 Posicion de los márgenes cervicales y del diente
 Presencia de enfermedad pulpar / lesiones periodontales

Indicaciones actuales para restauraciones cementadas con adhesivo

Las técnicas directas están indicadas en restauraciones pequeñas y medianas de clase I y II con esmalte
cervical.

Existen casos en los cuales la técnica directa no es la mas adecuada como en dientes que han sufrido
perdida de tejido duro , se presentan problemas clínicos.Por ende en cavidades grandes con cobertura de
cúspides es mas favorable usar una restauración cementada con adhesivo como primera opción de
tratamiento.

Una restauración adhesiva indirecta es una restauración de corona parcial realizada en composite o
cerámica completa que debe asentarse pasivamente y cementarse adhesivamente en una cavidad.

Indicaciones:

 Cavidad amplia de clase II, con cubierta de cúspide

 Restauración de gran superficie oclusal comprometido por desgaste/biocorrosion

Van a ver algunos cofactores como; presencia de esmalte cervical ( 1 mm de altura , 0,5 mm de largo) o
incluso su ausencia. La necesidad de restablecer o aumentar la dimensión vertical.

Ventajas entre: restauraciones cementadas adhesivamente y técnica directa

 Anatomía ideal de las superficies oclusales

 Excelente control de puntos de contacto y perfiles de emergencia
 Disminuye la contracción del curado fuera de la cavidad mejorando el sellado marginal
 Posible uso de materiales cerámicos

Procedimientos operativos para la técnica indirecta

La secuencia para restauraciones adhesivas indirectas:

1. Matriz de silicona dura para impresionar la anatomía de los dientes afectados

2. Apertura de cavidades o eliminación de restauraciones previas y eliminación de lesiones cariosas
3. Evaluación del espesor de esmalte y dentina
4. Reconstrucción de composite con sellado de dentina inmediato – reubicación del margen cervical
5. Preparación y acabado de la cavidad
6. Impresión definitiva con elastómeros
7. Realización de la restauración final en composite o cerámica
 8. Verificación de la adecuación de la restauración antes de la aplicación del dique de goma
9. Aplicación del dique de goma y procedimiento de cementación adhesiva con composite
fotopolimerizable calentado.
10. Acabado, pulido y control oclusal

Evaluación del espesor restante y la acumulación de adhesivo

Como las restauraciones indirectas están indicadas en cavidades anchas el grosor de las paredes restantes
influye en la decisión de mantener la pared o no.

La reducción del tejido restante sin soporte es el siguiente paso pero antes de la acumulación de
adhesivo de modo que es posible una mejor evaluación del espesor de la pared asi se puede evitar la
exposición de la dentina no hibridada después de la preparación.

La reducción del Tejido oclusal depende de :

1. Espesor del material(1 a 2 mm)

2. Cantidad de esmalte que no es compatible con la dentina subyacente.
3. Espesor del esmalte para determinar la resistencia
4. Tensión funcional oclusal durante la masticación

Después de la reducción oclusal la reconstrucción se la realiza por:

 Para rellenar los recortes que se forman durante la eliminación de las caries
 Proporcionar una geometría de cavidad correcta
 Para producir una resturacion optima de espesor del material.
 Ademas es posible cementar sin anestesia por que la dentina expuesta ya ha sido hibridada y
cubierta por una capa previa de composite.

Principios de preparación para la restauración indirecta

Los principios convencionales sugieren una pared divergente de 6 a 10 grados con angulos internos
redondeados acabado del esmalte con márgenes afilados y no biselados paredes lisas y bien definidas los
márgenes de restauración no tienen que coincidir con los contactos oclusales.

Parámetros esenciales:

 Espesor de las paredes restantes tiene que ser >2 mm en dientes vitales y >3mm en dientes con
endodoncia.
 El ancho del istmo oclusal debe ser > 2 mm para composite y vitroceramica de disilicato de litio
 Presencia o ausencia de crestas marginales
 Espesor del material para la cubierta de la cúspide de ser > 1 a 1,5 mm para composite y
disilicato de litio y > 2 a 2,5 mm para cremacia feldespática y vitroceramica reforzada con
leucita
  El resalte interproximal debe ser < 2 mm

Nuevo Diseño de Cavidad “Técnica de Preparación impulsada por la morfología”

Los principios de diseño de cavidad tradicionales no se apegaban a mantener el curso morfoestructural e

histoanatomico real de la corona del diente , de igual forma la conformocion de la cavidad resultaba muy
invasiva , lo que implicaba una perdida significativa de tejido estructural, de igual forma este método
tradicional no es completamente adecuado para la cementación adhesiva.

Principios :

 Minimizar la perdida de tejido dental

 Guiar la reducción de tejido de la superficie oclusal con cortes en profundidad
 Definir el ancho de los márgenes que podría mejorar la calidad de la adherencia
 Mejorar la estética
 La preparación esta guiada por la morfología anatómica y estructural de los dientes

Secuencia de Preparacion:

1. Preparacion de la caja interproximal

2. Reduccion anatómica de la superfice oclusal
3. Definicion de los márgenes de las paredes axiales

Principios del MDPT para premolares y molares

1. Preparación de la junta a tope en la caja interproximal espesor ideal : 1,2 mm, máx. 1,5 mm y
ángulos interiores redondeados, obtenidos con una fresa de diamante cónica truncada de grano
medio para la preparación y fresas de diamante de grano fino para el acabado
2. Paredes interiores divergentes de 6 a 10 grados, con márgenes marcados con ángulos interiores
redondeados.Las paredes axiales residuales requieren una preparación precisa del margen oclusal
3. Seguimiento de la reducción de la antomia oclusal, con fresas truncadas cónicas de diamante.
4. Preparación de paredes axiales con plano inclinado.En las direcciones mesiodistal y
bucopalatina, se debe trazar un “chaflán hueco” o bisel cóncavo con fresas de chaflán cilíndricas,
utilizando solo la punta de la fresa

Esta preparación de los márgenes permite:

 Máxima preservación de la reproducción de sonido tejido sidual

 Un aumento geométricamente inducido del área de esmalte utilizable para procedimientos
adhesivos sinexposición de las áreas de dentina
 Configuración de margen más favorable para la adhesión mediante prismas de esmalte de corte
casi perpendiculares
 Desplazamiento apical de la línea de meta (a lo largo del plano inclinado
Molares y Premolares Superiores

Consideraciones geométricas: los elementos maxilares tienen paredes axiales vestibulares y coronales
definitivamente inclinadas y convergentes en la dirección coronal, con la línea de contorno máxima (o
ecuador dental) colocada en el tercio cervical de las paredes respectivas. El perfil (chaflán) está indicado
porque encaja bien con la inclinación de las paredes axiales desde un punto de vista geométrico o
biológico (prismas de esmalte cortados transversalmente a su eje longitudinal).

Consideraciones estructurales: Se puede observar que los contornos de la superficie convexa del
esmalte coinciden con los perfiles cóncavos y la dentina corporal afilada (sigmoidea curva). La
concavidad de la superficie de la dentina es particularmente evidente y se localiza topográficamente en
el tercio medio y en coronan al ecuador.

El estándar de oro para el diseño de cavidades constituye un diseño de margen con un plano inclinado
cóncavo biselado que corta la convexidad del esmalte, siguiendo la concavidad de la dentina sin
exponerla.

Molares y Premolares Mandibulares

Consideraciones geométricas: Las superficies vestibulares están inclinadas con convergencia oclusal,
con una línea de contorno máxima ubicada en el tercio cervical. Las superficies linguales, sin embargo,
son más verticales, con las líneas del ecuador localizadas en el tercio oclusal. Por esta razón, el margen
bucal se representa con frecuencia por un chaflán cóncavo.

Los márgenes del lado lingual suelen estar representados por un hombro, porque una pérdida de tejido
que induce una cubierta cúspide a menudo afecta al tercio oclusal y medio de la cúspide, con márgenes
situados por debajo de la línea ecuatorial.

Consideraciones estructurales: Se destaca una convexidad del esmalte con una fuerte concavidad
dentinaria en los tercios medio y oclusal de las paredes vestibulares. En el lado lingual, una morfología
ligeramente convexa del esmalte se corresponde con una superficie de dentina más rectilínea.

Restauraciones adhesivas “Convencional y de nuevo Desarrollo”

Restauraciones Indirectas Convencionales

Incrustaciones: son restauraciones sin cobertura cúspide, y estarían indicadas en dientes con vitalidad

preservada en cavidades de clase II medianas a grandes ,con paredes bucales y orales bien conservadas.

El composite es el material ideal. Actualmente, este tipo de restauración se suele realizar con una

Técnica directa.
Onlays : son restauraciones que cubren parcialmente las cúspides, pero no toda la superficie oclusal.

Idicados en cavidades clase II de grandes dimensiones con paredes laterales parcialmente apoyadas sin

fisuras dentinarias. En dientes tratados endodónticamente, se requiere la presencia de al menos un

reborde marginal y dos paredes axiales bien apoyadas en continuidad con el propio reborde marginal. Se

puede usar composite o cerámica

Superposiciones: son restauraciones de cobertura cúspide total, indicadas en cavidades de clase II de

grandes dimensiones con paredes axiales sin apoyo y ausencia de ambas crestas marginales. Se puede

usar composite o cerámica “ vitroceramica de disilicato de litio”

Restauraciones Indirectas de nuevo Desarrollo

Este tipo de restauraciones es capaz de cumplir los criterios de máxima conservación del tejido sano y la

estética ayudando a establecer nuevos límites entre las prácticas conservadoras y la prótesis con cambios

en el plan de tratamiento de la región posterior.

Superposición adicional: se trata de una restauración de cobertura parcial o frecuentemente completa,

se realiza sin ninguna preparación dental. Indicado en casos de restauración anatómica de dientes con

pérdida de tejido por erosión /abrasión o en casos de aumento de la dimensión vertical oclusal. El

material estándar de oro es la cerámica (disilicato de litio), aunque también se usa composite.

Carilla oclusal o "tablero": Preparación de cobertura parcial oclusal posterior adherida delgada (1 a

1,2 mm) con un diseño no retentivo. Indicado sobre todo en casos de erosión previa de la superficie

oclusal o en casos clínicos restauradores donde sea necesario aumentar la dimensión vertical.En un

estudio invitro se aclaró que las carillas oclusales de resina compuesta CAD / CAm superdelgadas

tenían una resistencia a la fatiga significativamente mayor en comparación con las carillas oclusales

cerámicas.
Recubrimiento-chapa (o "Veneerlay"): Se utiliza en el caso de una restauración que involucra la

superficie oclusal que se extiende a toda la superficie bucal debido a consideraciones estéticas o

funcionales. Está indicado en dientes posicionados en áreas estéticas típicamente premolares superiores

con pérdida significativa de tejido duro, muy decolorados y resistentes al blanqueamiento. El material

estándar de oro es cerámica (disilicatode litio).

Superposición de envoltura larga: Involucra la superficie oclusal completa. Se extiende a las paredes

axiales bucal y /o palatino-lingual dependiendo de la pérdida de tejido duro e independientemente del

perfil de tejido blando. Indicado en dientes que requieren una cobertura cúspide completa extendida a

paredes axiales por presencia de lesiones cariosas extensas, abrasiones, biocorrosiones o fracturas que

afecten a las superficies externas. El material de elección es la cerámica (disilicato de litio)

Corona adhesiva: Esta restauración cubre completamente el diente, con márgenes supragingivales que

siguen el contorno del tejido blando marginal, y que se cementa con adhesivo después del aislamiento

del dique de goma. Está indicado en dientes con gran pérdida de tejido que requieran una preparación

total.El material de elección es el disilicato de litio.