Maturín; _____de __________del 20_____

ACTA DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS O MATERIAL MEDICO

QUIRURGICO

Por medio de la presente yo: _________________________ portador (a) de la

C.I:___________ hago entrega al personal del Hospital Metropolitano Maturín, C.A la
cantidad de
_______________________________________________________

________________________________________________________________
Para ser utilizados en el tratamiento o intervención quirúrgica del o la paciente:
________________ C.I: _______________ la cuál será el día: _______________
a cargo del Dr. (a):__________________________

N° telefónico: _____________________

Sin otro particular.

Atentamente

_______________________________

Firma

Revisado por: Recibido por:

_______________________ ______________________

Dpto. de Presupuesto Dpto. de Suministro

Recibido por:

___________________

Quirófano