DECLARACIÓN AACVPR

Ejercicio de rehabilitación pulmonar

Prescripción en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: revisión de guías
seleccionadas

DECLARACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Y PULMONAR

Chris Garvey, MSN, MPA, FNP; Madeline Paternostro Bayles, PhD; Larry F. Hamm, PhD; Kylie Hill, BSc
(Fisioterapia), PhD; Anne Holland, BAppSc (Fisioterapia), PhD; Trina M. Limberg, BS, RRT; Martijn A. Spruit,
PT, PhD

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia con discapacidades LLAVE PALABRAS
disnea, disfunción del músculo esquelético y morbilidad y mortalidad significativas.
Las guías actuales recomiendan la rehabilitación pulmonar (RP) para mejorar la EPOC

disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida. Traducir la ciencia del ejercicio en

ejercicio
un entrenamiento de ejercicio seguro y eficaz requiere la interpretación y el uso de
múltiples pautas y recomendaciones. El propósito de esta declaración es resumir prescripción de ejercicio
para los médicos 3 pautas actuales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica para
el ejercicio que se pueden utilizar para desarrollar prescripciones de ejercicio en el rehabilitación pulmonar
entorno de RP. Las 3 pautas han sido publicadas por el Colegio Americano de
Medicina Deportiva, la Sociedad Americana Thoracic / Sociedad Respiratoria
Europea y la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar.
Afiliaciones de autor: Pulmonar
Además de resumir estas 3 pautas,
Rehabilitación y trastornos del sueño, Universidad de
California San Francisco (Sr. Garvey); Ejercicio de
pregrado / posgrado
Programa de Ciencias, Universidad de Indiana de
Pennsylvania, Indiana (Dr. Bayles);

Departamento de Ciencias del Ejercicio y la Nutrición, Escuela de Salud Pública del Instituto Milken, Universidad George Washington, Washington, DC (Dr. Hamm);
Escuela de Fisioterapia y Ciencias del Ejercicio, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Curtin, Bentley, Australia Occidental, Australia, Instituto de Salud
Respiratoria, Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia Occidental, Australia y Royal Perth Hospital, Departamento de Fisioterapia, Perth, Western Australia,
Australia (Dr. Hill); Disciplina de Fisioterapia, Universidad La Trobe, Bundoora, Victoria, Australia, Departamento de Fisioterapia, Alfred Health, Instituto de Respiración y
Sueño, Melbourne, Australia (Dr. Holland); Servicios pulmonares preventivos y de rehabilitación, Sistema de Salud de la Universidad de California en San Diego (Sra.
Limberg); y Departamento de Investigación y Educación, CIRO +,

La Sra. Garvey es miembro de la Mesa de Oradores y Junta Asesora de Boehringer Ingelheim. La Sra. Limberg ha sido consultora de Nonin Medical, Inc. Los doctores Hill, Holland y
Spruit y la Sra. Garvey fueron miembros del equipo de redacción de la declaración de rehabilitación pulmonar de ATS / ERS. La Sra. Garvey fue miembro del equipo de redacción de la
guía de rehabilitación pulmonar AACVPR. Esta declaración fue aprobada por la Junta Directiva de la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar en julio de
2015.

Correspondencia: Chris Garvey, MSN, MPA, FNP, rehabilitación pulmonar y trastornos del sueño, Universidad de California San Francisco, 2330 Post St, San Francisco, CA
94114 ( chris.garvey@ucsfmedctr.org ).

DOI: 10.1097 / HCR.0000000000000171

www.jcrpjournal.com Prescripción de ejercicio en la EPOC / 75

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 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia con
disnea incapacitante, disfunción del músculo esquelético, intolerancia
al ejercicio y morbilidad y mortalidad significativas. 1-4 Esto puede
deberse, al menos en parte, a la inactividad física. 5 De hecho, la disnea
durante las actividades diarias y el ejercicio físico es común en la
EPOC. Esto a menudo da como resultado que los pacientes no quieran
participar en actividades físicas o ejercicios regulares debido a la
incomodidad asociada con la disnea. Una disminución en la cantidad
de actividad física regular o ejercicio con el tiempo conduce a un mayor
desacondicionamiento físico, lo que precipita la aparición de disnea en
niveles más bajos de ejercicio y actividad física. Esta espiral
descendente de disminución del ejercicio y aumento de la disnea de
esfuerzo puede resultar en mayores niveles de deterioro funcional y
discapacidad. 6 El desacondicionamiento físico debido a la inactividad
física proporciona una razón fundamental para considerar el
entrenamiento físico como parte de la rehabilitación pulmonar integral
(RP).
El documento actual sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Global
recomienda la PR para mejorar la disnea, la capacidad funcional y la calidad
de vida. 7 Muchos programas de ejercicios de relaciones públicas se basan en
pautas / declaraciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva
(ACSM), 8
American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society
(ERS), 9 y / o Asociación Americana de Cardiovasculares
y Pulmonar Rehabilitación
(AACVPR). 10 Las descripciones detalladas de estas 3 pautas están más
allá del alcance de este artículo, pero brindan información importante
sobre el ejercicio en la EPOC. Las pautas y recomendaciones también
están disponibles en la British Thoracic Society, 11 el torácico canadiense
Sociedad, 12 y el American College of Chest Physicians / AACVPR. 13,14 plan integral de tratamiento y manejo médico para personas con EPOC.
Los profesionales de la salud que desarrollan recetas de ejercicios y
supervisan el entrenamiento con ejercicios en personas con EPOC pueden verse
desafiados por la variabilidad y gravedad de la enfermedad del paciente, así como
por interpretar y utilizar diversas pautas. De hecho, el contenido de los programas
de relaciones públicas varía a nivel mundial. 15
Traducir la ciencia del ejercicio en un entrenamiento de ejercicio
seguro y eficaz requiere la interpretación y el uso de múltiples pautas y
recomendaciones de relaciones públicas. El propósito de esta declaración
es resumir 3 recomendaciones de ejercicio para pacientes con EPOC y
sus aplicaciones clínicas de 4 sociedades profesionales líderes. Esta
declaración no pretende ser una guía basada en evidencia, sino más bien
es un resumen de las guías de prescripción de ejercicios publicadas
seleccionadas. La declaración también proporciona una breve descripción
de las áreas de incertidumbre y sugiere estrategias para proporcionar un
entrenamiento con ejercicios efectivo, dada la diversidad de pautas y la
complejidad del paciente.
76 / Revista de prevención y rehabilitación cardiopulmonar 2016; 36: 75-83
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MÉTODOS
Se identificaron miembros profesionales y revisores expertos de
ACSM, ATS, ERS, AACVPR y la Asociación Estadounidense de
Cuidados Respiratorios. Se revisaron y resumieron tres pautas de
ejercicio pulmonar de ACSM, AACVPR y ATS / ERS, así como una
búsqueda bibliográfica limitada para establecer la ciencia y la
práctica actual de las recomendaciones y prescripción de ejercicios
en la EPOC.
Las guías actuales basadas en evidencia de todas las principales
sociedades de ciencias pulmonares y del ejercicio recomiendan la RP para
mejorar la disnea incapacitante, la capacidad funcional y la calidad de vida
relacionada con la salud en personas con EPOC. Las pautas de ejercicio para
personas con EPOC desarrolladas por ACSM, 8 ATS / ERS, 9 y AACVPR. 10
se resumen a continuación y en la Tabla 1.
RESUMEN DEL EJERCICIO
PAUTAS DE RECETA PARA
PACIENTES CON EPOC
Colegio Americano de Medicina Deportiva
Las pautas actuales de ACSM 8 incluir recomendaciones para la
prescripción de ejercicio para pacientes con EPOC. Se obtuvo
información adicional de antecedentes y recursos de la edición
actual de ACSM's Manual de recursos para pautas para pruebas de
ejercicio y prescripción, 7a edición ( RM7). dieciséis
El ACSM recomienda el entrenamiento con ejercicios como parte de un
Las recomendaciones incluyen una evaluación de los pacientes con EPOC
antes de comenzar un programa de entrenamiento físico. Esto debe incluir
pruebas de función pulmonar, saturación arterial de oxihemoglobulina
basada en la saturación arterial directa de oxígeno.
ración (SaO 2) o saturación indirecta de oxígeno periférico
medido por oximetría (SpO 2), y monitorización de la disnea mediante la escala
de Borg CR 10. 17 La prueba de esfuerzo es una
elemento importante de la evaluación inicial de las relaciones públicas. Se puede
utilizar una prueba de ejercicio cardiopulmonar que incluya la evaluación de la
ventilación y el intercambio de gases y un protocolo de rampa estandarizado. La
prueba de esfuerzo submáxima se puede utilizar según el fundamento de la
prueba y el estado clínico del paciente. Las personas con enfermedad pulmonar
crónica pueden tener limitaciones ventilatorias para hacer ejercicio; por lo tanto,
el consumo máximo de oxígeno estimado usando la frecuencia cardíaca predicha
por la edad puede no ser apropiado. Las modificaciones de los protocolos de
prueba tradicionales, incluidos incrementos más pequeños y / o una progresión
más lenta, pueden estar justificadas dependiendo de la función
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Tabla 1 • Resumen de recomendaciones de ejercicios

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ACSM ATS / ERS AACVPR

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Ejercicio de resistencia

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Modalidad Caminar y / o andar en bicicleta Andar en bicicleta o caminar (en tierra o Caminar (cinta de correr, pista, caminata con apoyo en andador o silla de ruedas),

rueda de andar) ciclismo, bicicleta estática, ergometría de brazos, ejercicios de levantamiento de

brazos con / sin pesas, ejercicios con pasos, remo, ejercicios acuáticos, natación,

danza aeróbica modificada, aeróbicos sentado

Frecuencia 3 a 5 días por semana (mínimo) 3 a 5 veces por semana 3 a 5 veces por semana

Intensidad Intensidad de luz: 30% -40% de tasa de trabajo máxima Intensidad > 60% de tasa de trabajo máxima Alta intensidad (60% -80% de tasa de trabajo máxima)

vigorosa: 60% -80% de tasa de trabajo máxima

Criterio alternativo: calificación de disnea 4-6 en la escala Borg CR10

El ejercicio de intensidad ligera mejora los síntomas, la calidad de vida relacionada con la

salud y el rendimiento de las AVD

El ejercicio de intensidad vigorosa optimiza las mejoras fisiológicas

Duración No hay recomendaciones específicas para la duración total de la sesión. Las recomendaciones 20 a 60 min por sesión 20 a 60 min por sesión durante 4-12 semanas

de duración se basan en la gravedad de la EPOC; las personas con EPOC de moderada a

grave pueden hacer ejercicio a una intensidad específica durante solo unos minutos durante

las etapas iniciales del entrenamiento y pueden requerir un entrenamiento de intervalos

intermitentes inicialmente

Progresión Individualizado en función del estado de salud y forma física. Estas son pautas Valorar los síntomas Las opciones incluyen titulación al nivel de RPE seleccionado, tasas de escala de

generales para adultos mayores que pueden aplicar disnea o nivel MET predeterminado

Inicial: aumente la duración en 5-10 minutos cada 1-2 semanas durante las primeras 4-6 4 a 6 en la escala Borg o 12 a 14 en la escala RPE
semanas

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A partir de entonces, aumento gradual de la duración, frecuencia y / o intensidad.

Comentarios El entrenamiento intermitente puede usarse inicialmente hasta que las personas puedan tolerar Para las personas que no pueden tolerar el entrenamiento continuo, se debe considerar el entrenamiento continuo debido a problemas

ejercicios de mayor duración intolerables. que no puede sostener largos períodos continuos de
síntomas, el entrenamiento a intervalos debe ser ejercicio de alta intensidad

considerado

Se ha informado que los episodios más cortos e intermitentes que involucran una intensidad de Calentamiento antes y enfriamiento después del ejercicio

ejercicio vigorosa disminuyen las calificaciones de los síntomas

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( continúa)

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Tabla 1 • Resumen de recomendaciones de ejercicios ( Continuado)

ACSM ATS / ERS AACVPR

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Ejercicio de resistencia Nota: Las pautas del ACSM no incluyen recomendaciones específicas para el El ejercicio de resistencia debe seguir el mismo principio No se indica

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entrenamiento de resistencia y ejercicios de flexibilidad en pacientes con EPOC, pero FITT de prescripción de ejercicio para adultos sanos

se refieren a las recomendaciones para su uso con adultos mayores y sanos. Las y / o adultos mayores.

siguientes declaraciones reflejan esas recomendaciones

Modalidad Enfatizar las actividades funcionales (p. Ej., Subir escaleras) Elevación repetitiva de cargas relativamente pesadas Levantamiento de pesas: pesas de manos y tobillos, pesas libres, pesas de

máquina, resistencia elástica, usando el peso corporal (subir escaleras,

Pesas libres, máquinas con pesas apiladas o resistencia neumática, bandas
sentadillas)
de resistencia

Frecuencia ≥ 2 días / semana 2 a 3 veces por semana No se indica.

Intensidad inicial Intensidad de luz: 40% -50% 1RM Intensidad 60% -70% 1RM o 100% de 8-12 RM Comience con pesos / resistencia más bajos y repeticiones más altas

moderada: 60% -70% 1RM para aumentar la resistencia muscular

De forma individual, se pueden indicar pesos más altos y menos repeticiones

para promover el desarrollo de la fuerza.

Duración 1-4 juegos; 8-10 ejercicios; 10-15 repeticiones para mejorar la fuerza / resistencia muscular No indicada No se indica

78 / Revista de prevención y rehabilitación cardiopulmonar 2016; 36: 75-83

Progresión Progresión gradual aumentando la resistencia y / o repeticiones y / o Aumente el peso, el número de repeticiones por serie, el Monitoree el RPE más fatiga, dolor y molestias musculares / articulares

frecuencia número de series por sesión o reduzca los descansos

cuando las personas pueden realizar de 1 a 2

repeticiones sobre el número deseado en 2 sesiones

consecutivas

Comentarios Descanse 2-3 minutos entre series; utilizar las técnicas adecuadas para cada ejercicio; moverse El entrenamiento de resistencia es la principal etapa de la Para la osteoporosis: tenga cuidado con la flexión / rotación de la columna y el

en todo el rango de movimiento; use la técnica de respiración adecuada; ejercite cada grupo rehabilitación pulmonar. Sin embargo, entrenamiento con pesas pesadas

de músculos principal utilizando ejercicios de articulaciones múltiples y de una sola articulación El ejercicio de resistencia conferirá mayores ganancias
Para la hipertensión pulmonar: entrenamiento de baja resistencia con respiración
en masa muscular y fuerza muscular y provocará menos

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acelerada, el entrenamiento aeróbico es aceptable
disnea.

Ejercicio de miembros superiores

Modalidad No se indica Ejercicio de resistencia (p. Ej., Ergometría de brazos) Entrenamiento específico de la tarea de los músculos involucrados en la vida funcional

y/o

Ejercicio de resistencia (es decir, pesas libres y bandas

elásticas)

Frecuencia No se indica No se indica específicamente, pero sería No se indica

consistente con las recomendaciones anteriores

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Tabla 1 • Resumen de recomendaciones de ejercicios ( Continuado)

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ACSM ATS / ERS AACVPR

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Intensidad inicial No se indica No se indica No se indica

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Duración No se indica No se indica No se indica

Progresión No se indica No se indica específicamente, pero sería No se indica

consistente con las recomendaciones anteriores

Comentarios No se indica Mejora la función de las extremidades superiores (p. Ej., No se indica

fuerza y rendimiento durante las tareas de las

extremidades superiores)

Ejercicio de flexibilidad

Modalidad Cualquier actividad física que mantenga o aumente la flexibilidad mediante movimientos Estiramiento de los principales grupos musculares. Equilibre el entrenamiento y el estiramiento para aumentar el rango de

lentos que impliquen estiramientos sostenidos para cada grupo muscular principal. movimiento (p. ej., yoga modificado para estiramientos de todo el cuerpo con

respiración coordinada)

Intensidad inicial Estírese hasta el punto de sentir tensión o una leve molestia No se indica No se indica

Duración Estiramiento estático de 10-30 s; sostener el estiramiento durante 30-60 s puede aumentar el No se indica No se indica

beneficio en pacientes mayores

Progresión 30-60 s de estiramiento total para cada ejercicio 2-4 No se indica No se indica

repeticiones para cada ejercicio

Frecuencia ≥ 2 días / semana 2-3 veces por semana No se indica

Duracion del programa No se indica Se cree que los programas más largos producen 4-12 semanas

mayores ganancias y mantenimiento de beneficios;

Se recomienda un mínimo de 8 semanas para lograr
un efecto sustancial.

Comentarios Serie de estiramientos para cada grupo principal de músculos y tendones (pecho, hombros, No hay ensayos clínicos que respalden la inclusión de Objetivo de aumentar la ROM. Apunta a grupos de músculos específicos para asegurar una

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espalda superior e inferior, abdomen, caderas y piernas) este componente. Sin embargo, se incluye buena postura y una mecánica corporal adecuada y minimizar las lesiones articulares y

comúnmente en los programas de rehabilitación musculares.

pulmonar.

Abreviaturas: AACVPR, Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar; ACSM, Colegio Americano de Medicina Deportiva; AVD, actividades de la vida diaria; ATS, Sociedad Torácica Estadounidense; EPOC,
afección pulmonar obstructiva crónica; CR: relación de categoría; ERS, Sociedad Respiratoria Europea; FITT, frecuencia, intensidad, tiempo, tipo; MET, equivalente metabólico; RM, repetición máxima; ROM, rango de movimiento; RPE, índice de esfuerzo percibido.

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 limitaciones, aparición temprana de disnea, etc. La duración de la prueba de
5 a 9 minutos debe usarse para la prueba de esfuerzo graduada en
enfermedades severas a muy severas. El modo de prueba suele ser caminar
o andar en bicicleta estacionaria. La prueba de esfuerzo submáxima
(incrementos más pequeños, progresión más lenta) puede estar indicada
según la justificación de la prueba y el estado clínico del paciente. La prueba
de caminata de 6 minutos se usa a menudo para evaluar la capacidad de
ejercicio funcional en pacientes con enfermedad pulmonar más grave y / o en
entornos que carecen de equipo de prueba de esfuerzo.
Entrenamiento con ejercicio aeróbico
Durante el entrenamiento con ejercicios aeróbicos, la intensidad recomendada
del ejercicio oscila entre el 30% y el 80% de la tasa máxima de trabajo en una
prueba incremental, con una frecuencia de al menos 3 a 5 sesiones por
semana. El ejercicio intermitente puede usarse hasta que se toleren períodos
sostenidos de mayor duración. No se proporciona una duración específica para
aquellos que pueden tolerar el ejercicio continuo de intensidad moderada. Sin
embargo, ACSM RM7 dieciséis describe una duración que generalmente es superior
a 30 minutos en función de la gravedad de la EPOC. Los modos típicos de
ejercicio aeróbico son caminar o andar en bicicleta.
Entrenamiento con ejercicios de resistencia
No existen pautas específicas de entrenamiento de resistencia para pacientes
con EPOC. Por lo tanto, las recomendaciones siguen los mismos principios de
frecuencia, intensidad, tiempo y tipo (FITT) de prescripción de ejercicio que se
utilizan para adultos sanos y / o adultos mayores. 8 El formato recomendado
para ejercicios de entrenamiento de resistencia incluye el uso de resistencia
igual al 40% al 50% de 1 repetición máxima (1RM) para 1 a 4 series con 10 a
15 repeticiones por serie en ≥ 2 días a la semana. Algunos pacientes pueden
progresar a un entrenamiento de resistencia de intensidad moderada
utilizando del 60% al 70% de 1RM. Los ejercicios de resistencia deben
involucrar a los principales grupos de músculos e incluir ejercicios
multiarticulares y monoarticulares. Se pueden usar calificaciones de esfuerzo
percibido (RPE) de 5 a 6 de 10 (moderado) y de 7 a 8 de 10 (vigoroso) para
ayudar a guiar la intensidad.
Entrenamiento de flexibilidad
No existen pautas de flexibilidad específicas para personas con EPOC, por lo
que las recomendaciones siguen las recomendaciones del ACSM para
adultos sanos y / o adultos mayores. 8 El entrenamiento de flexibilidad debe
realizarse al menos 2 días a la semana e involucrar a cada grupo principal de
músculos y tendones. Cada estiramiento estático se mantiene durante 30 a
60 segundos, con 2 a 4 repeticiones de cada ejercicio.
Otras recomendaciones
El ACSM recomienda que SpO 2 debe ser> 88% durante el
ejercicio. Si SpO 2 es ≤ 88% al respirar
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aire ambiente, se debe utilizar oxígeno suplementario para
mantener SpO 2 a> 88%. Las pautas de ACSM establecen que se
requiere una receta médica para el uso
de oxígeno suplementario. Los protocolos para el uso de oxígeno o la titulación
durante el ejercicio pueden variar según el programa y pueden basarse en la
prescripción del médico o en el protocolo específico del departamento.
Sociedad Torácica Americana / Europea
Sociedad respiratoria
La declaración ATS / ERS 9 señala que los principios de prescripción de
ejercicio para personas con enfermedades respiratorias crónicas son los
mismos que se aplican a los ancianos sanos. Para ser eficaz, las cargas
de entrenamiento deben exceder las cargas encontradas durante la vida
diaria y deben progresar a lo largo del programa.
Entrenamiento de ejercicios de resistencia
Los objetivos del entrenamiento de resistencia son acondicionar los músculos
de la deambulación y mejorar la aptitud cardiorrespiratoria. Se requiere
ejercicio de alta intensidad a más del 60% de la tasa de trabajo máxima en
una prueba incremental, realizada durante 20 a 60 minutos, para lograr estos
objetivos. La intensidad del entrenamiento también puede establecerse y / o
titularse de acuerdo con las puntuaciones de disnea de Borg (4-6, moderada a
muy grave) 17,18 o la escala RPE (12-14 de 20, algo difícil). 17 Se recomienda una
frecuencia de 3 a 5 sesiones por semana. Se considera que caminar es la
mejor modalidad de entrenamiento si el objetivo es aumentar la resistencia al
caminar. 19
El entrenamiento por intervalos se propone como una alternativa al
entrenamiento continuo, especialmente para las personas que no pueden
tolerar el entrenamiento de resistencia continuo de alta intensidad debido a
síntomas intolerables. Los resultados del entrenamiento a intervalos y
continuo no son diferentes cuando se realiza el mismo trabajo total. 20
La declaración sugiere que pueden ser necesarios intervalos cortos de menos
de 1 minuto de duración para lograr puntuaciones de síntomas más bajas que
las logradas durante el entrenamiento continuo.
Entrenamiento con ejercicios de resistencia
Optimizar la fuerza muscular es un objetivo importante de las relaciones
públicas. Si bien reconoce que no se ha determinado la prescripción de
entrenamiento de resistencia óptima para personas con enfermedad
respiratoria crónica, la declaración se refiere a la guía ACSM para la
prescripción de ejercicios de resistencia (ver Tabla 1). Se enfatiza el
principio de sobrecarga, que implica aumentar la dosis de ejercicio con el
tiempo para maximizar las ganancias en la fuerza y la resistencia
muscular. Esto podría ocurrir aumentando el peso, aumentando el número
de repeticiones por serie, aumentando el número de series de cada
ejercicio y / o disminuyendo el período de descanso entre series o series.
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 ejercicios. 21,22 La declaración señala que los modelos de progresión más
sofisticados también pueden ser útiles, como el entrenamiento de resistencia
periodizado; sin embargo, hay pocos datos disponibles sobre esas estrategias
en personas con enfermedad respiratoria crónica.
Entrenamiento con ejercicios para miembros superiores
La declaración indica que el entrenamiento de las extremidades superiores
aumenta la función de las extremidades superiores en personas con EPOC. Sin
embargo, su impacto en resultados más amplios, como los síntomas y la calidad
de vida relacionada con la salud, es menos claro. No se conoce la modalidad
óptima para el entrenamiento de las extremidades superiores. La declaración
proporciona ejemplos de entrenamiento aeróbico de miembros superiores
(cicloergómetro de brazos) y entrenamiento de resistencia (pesas libres y
bandas elásticas). Los músculos que pueden estar afectados son bíceps,
tríceps, deltoides, dorsal ancho y pectorales. No se dan detalles específicos de
las cargas iniciales o la progresión, aunque para el entrenamiento de resistencia
se puede suponer que estos seguirían los principios descritos anteriormente.
Entrenamiento de flexibilidad
La declaración reconoce que, si bien no hay ensayos para demostrar la eficacia
del entrenamiento de flexibilidad en la enfermedad respiratoria crónica, se usa
comúnmente en PR. Se informa un enfoque, que incluye ejercicios de flexibilidad
de las extremidades superiores e inferiores realizados de 2 a 3 días por semana,
incluidos los principales grupos musculares como las pantorrillas, los
isquiotibiales, los cuádriceps y los bíceps. No se proporcionan detalles
específicos sobre la intensidad y duración de los estiramientos.
Duracion del programa
Aunque la duración óptima no está clara, la declaración indica que se
requiere un mínimo de 8 semanas de entrenamiento para cambios
clínicamente importantes en la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.
Las mejoras en la capacidad de ejercicio funcional parecen estabilizarse
después de 12 semanas de entrenamiento físico. La declaración señala que
los programas más largos pueden aumentar la longevidad de las mejoras
relacionadas con el entrenamiento y optimizar la probabilidad de cambios de
comportamiento al finalizar el programa, como el aumento de la actividad
física diaria.
Otras recomendaciones
Se informan los beneficios agudos de la oxigenoterapia sobre el
rendimiento del ejercicio, pero la declaración reconoce los resultados
inconsistentes de los ensayos que han examinado el efecto del uso de
oxígeno suplementario para optimizar las ganancias obtenidas durante la
RP. 23 Sugiere que las personas que reciben oxigenoterapia a largo plazo
deben continuar con esta durante el entrenamiento y pueden requerir una
tasa de flujo más alta que su prescripción habitual.
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Se proponen ensayos individuales de titulación de oxígeno para identificar a las
personas con EPOC que podrían beneficiarse del oxígeno durante el
entrenamiento. Con respecto al uso de ventilación no invasiva, una revisión
sistemática concluyó que el uso de este complemento durante el entrenamiento
con ejercicios puede aumentar los beneficios del ejercicio en las personas con
EPOC grave. 24 Sin embargo, la declaración señala que debido a su complejidad,
esto puede estar disponible solo en programas de relaciones públicas basados en
hospitales. Existe evidencia limitada para apoyar la inclusión de estrategias de
respiración como la respiración con los labios fruncidos, la respiración de yoga y el
reentrenamiento de la respiración asistida por computadora. 25 pero no se hacen
recomendaciones sobre su uso en la declaración.
Asociación Americana de Rehabilitación
Cardiovascular y Pulmonar
Las recomendaciones de la AACVPR para el entrenamiento físico en RP
deben incluir entrenamiento de fuerza y resistencia de las extremidades
superiores e inferiores con un enfoque en los músculos involucrados en la vida
funcional. 10 Duración,
La frecuencia, el modo y la intensidad del ejercicio deben individualizarse y basarse
en la gravedad de la enfermedad, el nivel de acondicionamiento, la evaluación
funcional y los datos de la prueba de ejercicio.
La AACVPR recomienda la evaluación del rendimiento funcional, el
equilibrio, las limitaciones ortopédicas y musculoesqueléticas, la fuerza, el
rango de movimiento y la postura. La evaluación del desempeño funcional
debe incluir la evaluación de la función de los músculos respiratorios, la
mecánica respiratoria y la movilidad torácica (es decir, excursión
diafragmática, patrones respiratorios accesorios y flexibilidad de la caja
torácica). La evaluación del equilibrio debe incluir la evaluación de las
actividades de la vida diaria (AVD), como la transición de estar acostado a
pararse y subir escalones. El ejercicio debe tener como objetivo mejorar el
equilibrio y la coordinación para reducir el riesgo de caídas.
Entrenamiento con ejercicio aeróbico
El entrenamiento de resistencia aeróbica se puede realizar a alta o baja
intensidad. El entrenamiento de alta intensidad de al menos 60% a 80% de
la tasa de trabajo máxima se asocia con mejoras fisiológicas máximas en la
aptitud aeróbica, la resistencia y la ventilación a tasas de trabajo
submáximas. 26-30
Para aquellos pacientes que no pueden tolerar el ejercicio sostenido de alta
intensidad, trabajar al nivel máximo de ejercicio tolerado por el individuo logrará
ganancias con el tiempo. El entrenamiento por intervalos es una opción de
entrenamiento eficaz para las personas que no pueden soportar períodos
prolongados y continuos de ejercicio de mayor intensidad. Las recomendaciones
de duración son de 20 a 60 minutos por sesión durante 4 a 12 semanas. Las
opciones para la progresión incluyen la titulación a un nivel de RPE
seleccionado, la intensidad de la disnea o el nivel MET predeterminado.
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 Entrenamiento con ejercicios de resistencia Esto se debe al énfasis de las pautas del ACSM en los protocolos de entrenamiento
para adultos sanos y personas con enfermedades cardíacas que aún no se ha
El entrenamiento de fuerza mejora la fuerza muscular y los síntomas con
determinado.
las AVD y solo mejora marginalmente la resistencia. Las modalidades
Las áreas de inconstancia en las 3 pautas incluyen recomendaciones
pueden incluir el uso de pesas (mano, tobillo, pesas libres), resistencia
para el entrenamiento de flexibilidad, que se considera un componente
con bandas elásticas o el uso del peso corporal como subir escaleras o
central en las pautas de ACSM y AACVPR, mientras que la declaración ATS /
sentadillas.
ERS señala que no hay evidencia específica de sus beneficios. Tanto ATS /
ERS como AACVPR sugieren un entrenamiento de resistencia de alta

Otras recomendaciones intensidad durante 20 a 60 minutos por sesión, mientras que el ACSM indica
que el entrenamiento puede ser de alta o baja intensidad e indica que la
La AACVPR aconseja monitorear la SpO 2 que debe mantenerse por
duración depende de la gravedad de la enfermedad. El ATS / ERS y
encima del 88% al 90% durante el ejercicio.
AACVPR hacen recomendaciones específicas para el entrenamiento de las
La evaluación de la oxigenación, mientras el paciente realiza AVD utilizando su
extremidades superiores, mientras que el ACSM no lo hace. Las
propio sistema de oxígeno portátil, es ideal para determinar con precisión la
recomendaciones para la progresión del ejercicio son inconsistentes entre
cantidad de oxígeno suplementario que se necesita para cada individuo. El
sociedades. Las áreas de incertidumbre y limitaciones incluyen la falta de
ejercicio de máxima intensidad durante las AVD debe basarse en la evaluación
aplicabilidad para pacientes sin EPOC. Pacientes con otras enfermedades
del paciente. La optimización del tratamiento médico (p. Ej., Oxigenación,
pulmonares, incluida enfermedad pulmonar fibrótica, hipertensión pulmonar, y
broncodilatación, ventilación con presión positiva no invasiva) en la enfermedad
otros trastornos, se tratan comúnmente en el entorno de rehabilitación. Va
pulmonar obstructiva puede mejorar el entrenamiento físico. La adherencia a
más allá del alcance de esta declaración describir las recomendaciones de
largo plazo al ejercicio es una prioridad importante en las relaciones públicas,
ejercicio en pacientes sin EPOC. Se hace referencia a los lectores a "una
con el objetivo de traducir las ganancias de las relaciones públicas en una
declaración ATS / ERSociety" 9 para una descripción más detallada de las
mayor actividad física.
consideraciones en pacientes sin EPOC.

La AACVPR ofrece una certificación nacional revisada por pares para

programas de relaciones públicas 31 que requiere una prescripción de ejercicio
individualizada que incluye el modo de ejercicio, la frecuencia, la duración, la
En ausencia de una estrategia óptima de prescripción de ejercicio para la EPOC,
intensidad, la progresión del ejercicio, la saturación de oxígeno y la titulación de
los profesionales de la salud deben estar familiarizados con todas las principales guías
oxígeno. AACVPR ha publicado recientemente una declaración de competencia
de relaciones públicas basadas en la evidencia. Los componentes centrales de los
clínica actualizada para los profesionales de la salud que trabajan en relaciones
programas de entrenamiento físico para la EPOC son el entrenamiento de resistencia y
públicas. 32
resistencia; estos deben incluirse en todas las prescripciones de ejercicio. Las pautas

coinciden en que se debe utilizar en todos los programas el entrenamiento de

resistencia al menos de 3 a 5 veces por semana con objetivos finales> 60% del

ejercicio máximo máximo. Si bien no hay consenso sobre las cargas de trabajo
RESUMEN iniciales, el ritmo de aumento de la carga de ejercicio o la duración de la sesión o del

programa, parecería razonable proporcionar ejercicio de al menos 20 minutos de

La RP integral da como resultado una mejora en la capacidad de ejercicio, duración, si el paciente puede, y una duración del programa objetivo de hasta 12

disnea y calidad de vida. Las recomendaciones de ejercicios están semanas. Los proveedores estadounidenses deben tener en cuenta que las

disponibles en al menos tres de las principales organizaciones aseguradoras, incluido Medicare, puede limitar el número de sesiones pagadas por el

estadounidenses e internacionales. La Tabla 1 compara y contrasta las seguro médico del paciente. En ausencia de un protocolo claro para guiar la práctica,

recomendaciones de ejercicios de ACSM, ATS / ERS y AACVPR. Todas las los médicos deben utilizar la evaluación clínica y proporcionar ejercicio cuidadosamente

pautas recomiendan el entrenamiento aeróbico y de resistencia con monitoreado y supervisado y un enfoque de equipo multidisciplinario y colaborativo

prescripciones de ejercicio que incluyen dominios de frecuencia, duración e para el entrenamiento, la prescripción y la progresión individualizados del ejercicio. Se

intensidad del ejercicio. Ninguna de las pautas hace recomendaciones claras debe enfatizar una evaluación inicial y continua que incluya la gravedad de la

y específicas para la progresión del entrenamiento de resistencia a lo largo enfermedad y los síntomas, las comorbilidades y los objetivos del paciente. Esto debe ir

del programa. Las recomendaciones para la progresión del ejercicio de acompañado de una medición y análisis individuales y agregados de los resultados

resistencia no son consistentes en todas las pautas. Las 3 pautas establecen centrados en el paciente y la capacidad de ejercicio. Finalmente, las relaciones públicas

que la tasa máxima de trabajo es una guía útil para determinar las cargas de deben enfatizar el ejercicio sostenible que se traduce en los médicos deben utilizar la

ejercicio iniciales, pero no dan una dirección clara sobre la estimación de las evaluación clínica y proporcionar ejercicio cuidadosamente monitoreado y supervisado

tasas máximas de trabajo basadas en la prueba de caminata de 6 minutos. y un enfoque de equipo multidisciplinario y colaborativo para el entrenamiento, la

Sin embargo, las prescripciones de ejercicio difieren entre las pautas / prescripción y la progresión individualizados del ejercicio. Se debe enfatizar una

declaraciones, en particular las del ACSM. Si y en qué medida evaluación inicial y continua que incluya la gravedad de la enfermedad y los síntomas,

las comorbilidades y los objetivos del paciente. Esto debe ir acompañado de una

medición y análisis individuales y agregados de los resultados centrados en el paciente

y la capacidad de ejercicio. Finalmente, las relaciones públicas deben enfatizar el ejercicio sostenible que se traduce en los médicos

82 / Revista de prevención y rehabilitación cardiopulmonar 2016; 36: 75-83 www.jcrpjournal.com

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 aumento de la actividad física. Las consideraciones de investigación futura
incluyen evaluar y comparar la eficacia de varias pautas de relaciones públicas
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