Rehabilitación (Madr).

2015;49(2):102---124

www.elsevier.es/rh

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones sobre rehabilitación cardíaca en la

cardiopatía isquémica de la Sociedad de Rehabilitación
Cardio-Respiratoria (SORECAR)
A. Gómez-González a,∗ , G. Miranda-Calderín b , E. Pleguezuelos-Cobos c ,
R. Bravo-Escobar a , A. López-Lozano d , J.A. Expósito-Tirado d , A. Heredia-Torres e ,
A. Montiel-Trujillo f , A. Aguilera-Saborido g y Grupo de Trabajo para las Recomendaciones
SORECAR sobre Rehabilitación Cardíaca en la Cardiopatía Isquémica

a
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria,
Las Palmas de Gran Canaria, España
c
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
d
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
e
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
f
Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
g
Departamento de Cardiología, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, España

Recibido el 16 de septiembre de 2014; aceptado el 16 de diciembre de 2014

Disponible en Internet el 11 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La cardiopatía isquémica supone la mayor causa de muerte en España y en el mundo
Cardiopatía occidental. El programa de rehabilitación cardíaca engloba todas las medidas para realizar pre-
isquémica; vención secundaria en estos pacientes y mejorar la morbimortalidad. Es un programa eficaz,
Rehabilitación pero su implementación es escasa y variable, siendo inferior al 5% en España, por lo que se debe-
cardíaca; ría priorizar estrategias para facilitar la realización de estos programas. Un grupo de expertos
Tratamiento; fue nombrado por la Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR) para
Ejercicio físico; realizar una revisión de todas las evidencias disponibles en rehabilitación cardíaca y elabo-
Indicadores de rar un documento aplicándolo a la práctica clínica. El resultado ha sido la elaboración final
calidad de un protocolo de actuación en rehabilitación cardíaca, con instrucciones o recomendaciones
a modo de resumen. Contiene aspectos sobre rehabilitación cardíaca para disminuir la variabi-
lidad entre dichas Unidades y crear las bases para una adecuada acreditación de Unidades de
Rehabilitación Cardíaca.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: adelareha@gmail.com (A. Gómez-González).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.002
0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española 103

KEYWORDS Recommendations of the Cardio-Respiratory Rehabilitation Society (SORECAR) on

Ischemic heart cardiac rehabilitation in ischemic heart disease
disease;
Cardiac Abstract Ischemic heart disease is the largest cause of death in Spain and the Western world.
rehabilitation; Cardiac rehabilitation programs encompass all the measures necessary for secondary preven-
Treatment; tion in these patients and to improve morbidity and mortality. These programs are effective,
Physical exercise; but their implementation is low and variable, being less than 5% in Spain. Consequently, priority
Quality indicators should be given to strategies that facilitate the implementation of these programs. A group of
experts was appointed by the Cardio-Respiratory Rehabilitation Society (SORECAR) to review
all the available evidence on cardiac rehabilitation and apply it to develop a clinical practice
document. The end result was the development of a protocol for cardiac rehabilitation, with
instructions or summarized recommendations. The document discusses aspects of cardiac reha-
bilitation that reduce variation among these units and provides a basis for proper accreditation
of cardiac rehabilitation units.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción (en España es inferior al 5%)10 , por lo que se deberían prio-

La cardiopatía isquémica, incluida en el grupo de las enfer-
medades cardiovasculares, supone la mayor causa de muerte
prematura en España1,2 y en el mundo occidental a pesar del
avance en el manejo y el tratamiento del síndrome corona-
rio agudo. Tras un infarto de miocardio, del 8 al 10% de los
pacientes tienen un infarto recurrente durante el primer año
y la mortalidad tras el alta sigue siendo mucho más elevada
que en la población general3,4 .
Para prevenir el desarrollo de esta enfermedad y sus
complicaciones, el Grupo de Trabajo en Prevención de la
Enfermedad Cardiovascular de la European Society of Car-
diology (ESC), junto con otras sociedades científicas, ha
publicado una actualización de la Guía de Práctica Clínica
en Prevención Cardiovascular en la que se definen las carac-
terísticas necesarias para alcanzar un nivel óptimo de salud
cardiovascular5 :
rizar estrategias para facilitar su realización. La aplicación
práctica de las GPC se fundamenta en su conocimiento, pero
pasa por la adaptación a cada realidad, su integración en
el manejo individual del paciente concreto, la adopción de
las medidas necesarias para implementarlas (organizativas,
de equipamiento, personal, formativas. . .) y una evaluación
periódica.
El objetivo de este documento es proporcionar al profe-
sional sanitario implicado en los PRC las pautas para realizar
el programa desde una perspectiva actualizada y práctica,
aportando siempre criterios de máxima evidencia científica
y de calidad, así como la elaboración de unas recomenda-
ciones básicas y necesarias para la implementación de estos
programas, incluyendo la descripción de unos indicadores de
calidad para disminuir así la variabilidad entre unidades y
crear las bases para una adecuada acreditación de Unidades
de Rehabilitación Cardíaca.

• Evitar el consumo de tabaco. Metodología

• Actividad física adecuada (al menos 30 min al día, 5 veces
por semana).
• Dieta saludable.
• Ausencia de sobrepeso (IMC > 25 kg/m2 ).
• Presión arterial inferior a 140/90 mmHg.
• Colesterol total por debajo de 190 mg/dl.
• Metabolismo glucídico normal (glucosa < 125 mg/dl).
• Evitar el estrés excesivo.
Estas medidas se engloban en el llamado programa de
rehabilitación cardíaca (PRC), cuyo objetivo principal es
conseguir un estilo de vida cardiosaludable, realizando pre-
vención secundaria en el paciente que ya ha sufrido un
episodio de cardiopatía isquémica. Es un programa eficaz,
demostrado ampliamente en los últimos años por la evi-
dencia científica, con la aparición de numerosas guías de
práctica clínica (GPC) o documentos de consenso avalado
por sociedades científicas europeas5-7 y americanas8,9 .
A pesar de todas las guías existentes, la implementación
de los PRC es escasa y muy variable entre los distintos países
Para la elaboración de este documento se nombró un
grupo de expertos por la Sociedad de Rehabilitación Cardio-
Respiratoria (SORECAR). Este equipo incluía profesionales
de la rehabilitación cardíaca con gran experiencia (Hospi-
tal Virgen de la Victoria, en Málaga; Hospital Insular de Gran
Canaria, en Las Palmas de Gran Canaria; Hospital de Mataró,
en Mataró, Barcelona; Hospital Virgen del Rocío, en Sevilla;
Hospital Reina Sofía, en Córdoba), asignándole a cada autor
una tarea específica.
Se elaboró una estrategia de búsqueda en la que se
consultaron las GPC de cardiopatía isquémica y de reha-
bilitación cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología
(SEC), la European Society of Cardiology (ESC), el American
College of Cardiology (ACC), la American Heart Association
(AHA), la American Association of Cardiovascular and Pul-
monary Rehabilitation (AACVPR), el American College of
Physicians (ACP) y otras instituciones de relevancia clínica,
a través de una búsqueda bibliográfica en el buscador Gerión
de las bases de datos sobre salud (Cinahl, Documed, USDE,
104
Tabla 1 Beneficios de los programas de rehabilitación
cardíaca
Reducción de los síntomas
Mejoría en la capacidad y tolerancia al ejercicio
Mejoría en los niveles de lípidos en sangre y el perfil de
riesgo vascular
Reducción del número de fumadores
Mejoría psicológica y en el control del estrés
Atenuación del proceso ateroesclerótico
Disminución de la frecuencia de eventos coronarios
posteriores
Reducción del número de hospitalizaciones
Reducción de la morbilidad y la mortalidad
MEDLINE, PubMed, Scielo, CUIDEN), medicina basada en la
evidencia (Biblioteca Cochrane Plus, CRD, DARE, Fisterra,
Trip base, Uptodate) y en investigación (Embase). Los térmi-
nos de búsqueda fueron: «rehabilitación cardíaca», «infarto
de miocardio», «síndrome coronario agudo», «enfermedad
cardiovascular», «estratificación de riesgo», «evaluación
del paciente», «entrenamiento físico», «factores de riesgo
cardiovascular», «intervención psicosocial» y «tipos de
programas». Se definieron como límites de la búsqueda
desde enero de 2000 a marzo de 2012.
Cada autor tenía que elaborar un subdocumento sobre
el apartado específico asignado, extrayendo las evidencias
más sólidas disponibles, de forma resumida, aplicándolo a
la práctica diaria. No se trataba de describir las evidencias
según cada GPC, sino especificar las intervenciones con evi-
dencia científica demostrada que según el consenso de este
grupo de expertos habría que resaltar en un PRC.
Posteriormente se procedió a enlazar todos los subdocu-
mentos, elaborando el documento final, que fue revisado y
consensuado por la SORECAR.
El resultado ha sido la elaboración final de un protocolo
de actuación en rehabilitación cardíaca, con instrucciones
o recomendaciones al final de cada aparatado, a modo de
resumen.
Definición, beneficios, indicaciones,
contraindicaciones y fases del programa de
rehabilitación cardíaca
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)11 , la reha-
bilitación cardíaca se define como la suma coordinada de
intervenciones requeridas para influir favorablemente sobre
la enfermedad, asegurando las mejores condiciones físicas,
psíquicas y sociales para que los pacientes, por sus pro-
pios medios, puedan conservar o reanudar sus actividades
en la sociedad de manera óptima. La rehabilitación no debe
considerarse como una terapia aislada, sino que debe ser
integrada en el tratamiento global de la cardiopatía.
Los PRC actúan modificando la evolución de la enfer-
medad, al controlar los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV), mejorar la capacidad funcional y disminuir la
morbimortalidad12 . Los beneficios de los PRC se resumen
en la tabla 1. Numerosas revisiones sistemáticas y metaa-
nálisis evidencian la eficacia de estos programas. Entre las
últimas realizadas por el Grupo Cochrane, Heran et al.13
A. Gómez-González et al
Tabla 2 Principales indicaciones y contraindicaciones del
programa de rehabilitación cardíaca basado en el entrena-
miento físico
Indicaciones Contraindicaciones
Infarto agudo de miocardio en Cardiopatía inestable
los últimos 12 meses Aneurisma disecante de
Cirugía de by-pass aorta
aortocoronario/Angioplastia Estenosis grave de salida
coronaria transluminal del ventrículo izquierdo
percutánea Discapacidad física grave
Angina de pecho estable Enfermedad psiquiátrica
Cirugía de reparación o
sustitución valvular
Trasplante de
corazón/pulmón-corazón
Insuficiencia cardíaca
estable
comprueban que los PRC basados en el ejercicio redu-
cen la mortalidad general y cardiovascular a largo plazo
(> 12 meses) (OR: 0,87, IC 95%: 0,75-0,99, y OR: 0,74, IC 95%:
0,63-0,87, respectivamente) y los ingresos hospitalarios a
corto plazo (< 12 meses de seguimiento) (OR: 0,69; IC 95%:
0,51-0,93). No se observa reducción en el riesgo de infarto
de miocardio total, o en la necesidad de revascularización
por by-pass o angioplastia coronaria transluminal percutá-
nea (ACTP). Se comprueba un nivel significativamente más
alto de calidad de vida de los pacientes que han realizado
PRC que incluyen el ejercicio entre sus componentes. Law-
ler et al.14 añaden a estos resultados un efecto beneficioso
en la reducción de reinfartos.
Los PRC, clásicamente se dividen en 3 fases:
• Fase I (período hospitalario): movilización progresiva del
paciente, ya estabilizado de su cardiopatía, para con-
seguir la máxima autonomía en la realización de las
actividades básicas de la vida diaria.
• Fase II (período de convalecencia): tiene como principal
objetivo, la adquisición de un estilo de vida cardiosalu-
dable. El entrenamiento físico adecuado, la corrección
de los FRCV mediante la educación sanitaria y la inter-
vención psicosocial son las herramientas propias de esta
fase. Es el período donde se invierten los mayores recur-
sos del PRC. Se realiza de forma ambulatoria, ya sea en el
hospital (para pacientes de riesgo moderado-alto) o en
el centro de atención primaria (pacientes de bajo riesgo).
• Fase III (de mantenimiento). Su objetivo es la continui-
dad de los logros alcanzados durante la fase ii. Puede
realizarse en el ámbito domiciliario o con apoyo de aso-
ciaciones o polideportivos. En esta fase, la coordinación
con atención primaria es primordial.
Las indicaciones y contraindicaciones del PRC basado en
ejercicios se describen en la tabla 2.
Los PRC no solo consisten en la realización de un ejercicio
físico adecuado, sino que son la suma de diferentes inter-
venciones educacionales que persiguen la adquisición de un
estilo de vida cardiosaludable. El PRC debe ser de carác-
ter multidisciplinar, para abordar los principales aspectos
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española 105

Tabla 3 Principales componentes del programa de rehabi- Tabla 4 Composición y funciones del equipo básico de
litación cardíaca rehabilitación cardíaca
Valoración basal del paciente Profesional Funciones
Optimización de la terapia farmacológica
Cardiólogo Médico responsable de cardiología
Consejo sobre actividad física
preventiva o estudio de la
Consejo nutricional
cardiopatía y control de los factores
Control de los factores de riesgo cardiovascular (lípidos,
de riesgo cardiovascular
hipertensión, peso, diabetes mellitus y tabaquismo)
Rehabilitador Médico responsable de prescribir el
Entrenamiento físico
programa de rehabilitación cardíaca
Manejo psicosocial
adecuado a cada paciente. Deberá
Consejo vocacional
valorar y tratar las diferentes
comorbilidades para que no
interfieran en la realización del
terapéuticos de educación sanitaria, entrenamiento físico programa
e intervención psicosocial (tabla 3). Así lo recomiendan las Atención primaria Médico coordinador del programa de
GPC, que entienden que la rehabilitación cardíaca debe ser rehabilitación cardíaca en las
integral para facilitar el retorno a la vida anterior y estimu- unidades donde se realice la fase ii en
lar al paciente a realizar los cambios necesarios para evitar el ámbito de atención primaria
eventos cardíacos futuros15-18 . (enfermos de bajo riesgo).
Responsable del seguimiento de la
Recomendaciones SORECAR evolución clínica de la cardiopatía a
nivel extrahospitalario y actividades
• Todos los pacientes diagnosticados en el último año de realizadas en la fase iii del programa
cardiopatía isquémica, ya sea angina crónica o síndrome Enfermería Responsable del control de los
coronario agudo, tratado con cirugía de by-pass aortoco- factores de riesgo y de sesiones de
ronario o ACTP, deben ser derivados a un PRC integral educación sobre cambios en los
ambulatorio (nivel de evidencia I-A)15,18 . hábitos de vida
• Los PRC deben incluir intervenciones psicológicas y edu- Fisioterapeuta Responsable de aplicar el
cacionales además del entrenamiento físico, como parte componente de ejercicio físico
de un programa de rehabilitación integral16,17 . prescrito. Participación en las
sesiones de educación sanitaria
Psicólogo Responsable de realizar apoyo y
Equipo multidisciplinar, recursos materiales y tratamiento psicológico en pacientes
estructurales tributarios

El objetivo de este documento es suministrar una directriz

muy simple de un modelo organizativo de las unidades de
rehabilitación cardíaca. Los profesionales que forman parte
de estas unidades pueden ser múltiples, ya estén directa-
mente relacionados con la planificación o la intervención en
el ejercicio físico, en el control de la cardiopatía y de los
FRCV o en los aspectos psicosociales del individuo. Los inte-
grantes básicos de una Unidad de Rehabilitación Cardíaca
son: facultativos especialistas en cardiología, rehabilita-
ción y medicina de familia, enfermeras, fisioterapeutas y
psicólogos19 . Las funciones del equipo profesional se resu-
men en la tabla 4.
estar entrenado en las técnicas de soporte vital avanzado y
el personal no médico en técnicas de soporte vital básico9 .
Para una mayor efectividad de las maniobras de reanima-
ción cardiopulmonar, se recomienda elaborar un protocolo
de actuación interna del equipo de profesionales que están
en la sala de entrenamiento físico y realizar un reciclaje
periódico.
Requisitos mínimos estructurales

Requerimientos de los profesionales Se recomienda no tratar a más de 10 pacientes simultá-

Todos los profesionales que intervienen en una Unidad de
Rehabilitación Cardíaca deben tener formación específica
en los protocolos de valoración y tratamiento de preven-
ción secundaria y rehabilitación cardíaca. Los programas
de formación de médicos especialistas en Cardiología y en
Medicina Física y Rehabilitación incluyen dichas actividades
formativas20,21 .
Los profesionales relacionados con la terapia de ejerci-
cio físico en rehabilitación cardíaca deben estar formados
en reanimación cardiopulmonar: el personal médico debe
neamente en cada grupo del PRC (recomendación grado
D según SIGN)16 . No hay un consenso único respecto a
los requerimientos de la sala de terapia, pero debe tener
un mínimo de 30 m2 , con buena ventilación e ilumina-
ción.
Los materiales necesarios imprescindibles para el entre-
namiento físico son: cicloergómetros o cintas rodantes,
equipo de mancuernas o tiras elásticas, colchonetas, sillas
y equipo de telemetría/monitorización. Es imprescindible
disponer de un carro de paradas con desfibrilador en la sala
o cerca de ella, para cualquier emergencia.
106 A. Gómez-González et al

Recomendaciones SORECAR
• El equipo de profesionales básico para llevar a cabo
un PRC integral debe estar constituido por: cardiólogo,
médico rehabilitador, médico de familia, enfermera, fisio-
terapeuta y psicólogo19 .
• Todos los integrantes del equipo de rehabilitación
cardíaca deben estar formados en los protocolos de pre-
vención secundaria y rehabilitación cardíaca, así como en
las maniobras de reanimación cardiopulmonar9 .
• Es imprescindible disponer de un carro de paradas en la
sala de entrenamiento físico o cerca de ella9 .
Valoración del paciente y estratificación del
riesgo
Valoración del paciente
En el año 2000, en un informe conjunto de la AHA y la
AACVPR22 se establecen los contenidos específicos de los
PRC dirigidos a optimizar la reducción de los FRCV, adoptar
y mantener cambios de hábitos saludables, así como pro-
mover un estilo de vida activo para todos los pacientes con
enfermedad cardíaca. En 2007 se publica la revisión de ese
documento, que vuelve a exponer los elementos en los que
se fundamentan los PRC23,24 . La evaluación inicial del estado
clínico del paciente es un componente esencial de los PRC.
Dicha evaluación incluye historia clínica (cardiovascular y
comorbilidad), examen físico y pruebas complementarias
específicas para la estratificación del riesgo25-28 . La inclusión
del ejercicio físico individualizado en los PRC y preven-
ción secundaria obliga a realizar una valoración dirigida no
solo desde el punto de vista cardiorrespiratorio, sino tam-
bién del aparato locomotor y neurológico. Más del 20% de
pacientes con cardiopatía presentan patologías concomitan-
tes, sobre todo las relacionadas con el aparato locomotor29
(poliartrosis, fibromialgia, secuelas de fracturas o sobre-
cargas musculares), que llevan a muchos pacientes a dejar
de hacer ejercicio. El médico especialista en rehabilitación
debe realizar una evaluación dirigida y readaptar el pro-
grama físico para no excluir a estos pacientes de los PRC,
especialmente a aquellos con secuelas moderadas-severas
de procesos como ictus, amputaciones en miembros inferio-
res o cirugías previas del aparato locomotor. Además, debe
diseñar una estrategia terapéutica adaptada a la comorbi-
lidad del paciente y elaborar un informe con los objetivos
alcanzados y recomendaciones de cambios de estilo de vida
al finalizar la intervención (tabla 5).
Estratificación del riesgo al alta hospitalaria
La estratificación del riesgo es un punto clave en la reha-
bilitación. Consiste en un proceso clínico multifactorial que
se inicia con el ingreso del paciente, continúa con el tra-
tamiento, la evaluación hospitalaria y el alta. Una vez
superados los días de estancia hospitalaria, el pronóstico del
paciente que inicia la fase ii de los PRC va a depender fun-
damentalmente de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, de la prueba de esfuerzo para detectar isque-
mia residual y de la presencia de inestabilidad eléctrica. La
evaluación de la función del ventrículo izquierdo en reposo
Tabla 5 Valoración del paciente en el programa de reha-
bilitación cardíaca
Valoración Descripción
Evaluación Historia clínica: enfermedad actual,
antecedentes cardiovasculares y
comorbilidades
Tratamiento farmacológico,
vacunación antigripal
Examen físico: cardiopulmonar
(auscultación cardiorrespiratoria,
frecuencia cardíaca, tensión arterial,
edemas maleolares y pulsos
periféricos en miembros inferiores),
neurológico, musculoesquelético,
valoración de cicatrices quirúrgicas y
de la función cognitiva
Pruebas complementarias básicas:
analítica, electrocardiograma,
ecocardiograma y ergometría
Valoración de la calidad de vida
mediante cuestionarios establecidos
y validados
Estrategias Desarrollar un plan de cuidados que
señale los problemas detectados y las
estrategias a realizar en la
prevención de los factores de riesgo
Comunicar el plan de objetivos y
actividades al paciente, familiares,
resto de componentes del equipo y a
los facultativos responsables del
seguimiento cardiológico y de
atención primaria
Expectativas Reducir la enfermedad y disminuir el
riesgo cardiovascular a corto y a
largo plazo
Mejorar los parámetros de calidad de
vida e identificar el cambio a través
de cuestionarios validados
Realizar informe de alta del
programa de rehabilitación que
incluya recomendaciones específicas
es una parte importante de la estratificación del riesgo en
pacientes con infarto agudo de miocardio con y sin eleva-
ción del segmento ST y es recomendada por el ACC/AHA30,31
y por la ESC6,32 .
La ecocardiografía debe utilizarse para la evaluación de
la fracción de eyección30,31 . Los pacientes con disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo tienen peor pronóstico, ya
que aumenta la mortalidad, sobre todo en pacientes con
fracción de eyección ≤ 30%33 .
La prueba de esfuerzo proporciona información sobre la
existencia de isquemia miocárdica residual, aporta datos
indirectos sobre el estado de la función ventricular y per-
mite una valoración objetiva de la capacidad funcional.
Permite identificar no solo a los subgrupos de alto riesgo,
sino también a los pacientes de bajo riesgo por el alto valor
predictivo negativo de la respuesta conservada al esfuerzo.
La prueba de esfuerzo dentro de la evaluación de los PRC es
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española
recomendación de clase IIa para la SEC34 y de clase i, nivel B
para la AHA18 . Los datos clínicos de la prueba de esfuerzo
más relevantes para la planificación de la actividad son:
frecuencia cardíaca máxima alcanzada, frecuencia cardíaca
de aparición de la isquemia, consumo de oxigeno mediante
determinación de número de MET (equivalente metabólico),
valoración del doble producto, tiempo de ejercicio, res-
puesta hemodinámica al ejercicio, alteraciones eléctricas
expresivas de isquemia (elevación o depresión del segmento
ST), determinación del umbral de isquemia clínica y eléc-
trica inducible con el ejercicio, así como valoración de la
aparición de arritmias inducidas por el ejercicio. Además de
aportar datos necesarios para la estratificación del riesgo, la
ergometría interviene en el ajuste de la intensidad del ejer-
cicio en los PRC y permite evaluar la capacidad funcional y
la respuesta del corazón antes y después del entrenamiento
físico16 . La ergoespirometría o ergometría con consumo de
oxígeno, aporta información acerca del comportamiento
de los aparatos cardiovascular, respiratorio y del metabo-
lismo energético durante el ejercicio físico; siendo más
exacta, permite analizar de forma directa la intensidad de
entrenamiento a través del consumo de oxígeno o del umbral
anaeróbico. Debido a la complejidad de la prueba, es pre-
ferible su uso en pacientes de alto riesgo o en insuficiencia
cardíaca, con evidencia clase IIb (SEC34 ).
Teniendo en cuenta todos los datos, se puede estratificar
el riesgo, pero además deben considerarse las repercusiones
y los riesgos sobreañadidos de otras enfermedades asociadas
frecuentes que pueden ensombrecer el pronóstico.
Los pacientes supervivientes de un paro cardíaco de
causa primaria son considerados de alto riesgo en las cla-
sificaciones de la ACP, la AACVPR9 y la clasificación de
Vancouver (Sociedad Cardiovascular de Canadá). No obs-
tante, esta variable no se tiene en cuenta en la clasificación
de la SEC34 , ni en la clasificación utilizada en el Hospital
Ramón y Cajal de Madrid35 . La enfermedad coronaria no
revascularizable se considera de alto riesgo en la clasifi-
cación del Hospital Ramón y Cajal, aunque no se incluye
en el resto de clasificaciones utilizadas. Las extrasístoles
ventriculares acopladas o que se incrementan durante el
ejercicio se consideran una variable de alto riesgo solo en
la clasificación de la ACP. La presencia de síndrome depre-
sivo clínico también es una variable de alto riesgo utilizada
tanto en la AACVPR como en la de Madrid con un riesgo rela-
tivo de muerte súbita cardíaca de 2,45 (IC 95%: 1,14-5,35;
p < 0,02)9 .
En función de los criterios de estratificación de riesgo de
todas estas sociedades científicas, el Grupo de Trabajo en
Cardiopatía Isquémica de SORECAR ha elaborado una clasi-
ficación ajustándose a los criterios de más relevancia (tabla
6). La estratificación del riesgo implica medidas de super-
visión y monitorización adecuadas a la gravedad de cada
paciente. La AHA recomienda36 :
• Bajo riesgo: supervisión médica «deseable» durante las
primeras sesiones; monitorización útil al inicio del entre-
namiento, generalmente de 6-12 sesiones.
• Moderado y alto riesgo: supervisión médica durante todas
las sesiones de entrenamiento hasta que la seguridad del
paciente esté establecida; monitorización durante dichas
sesiones, generalmente más de 12 sesiones.
107
Tabla 6 Estratificación del riesgo en pacientes con cardio-
patía isquémica según el Grupo de Trabajo de SORECAR
Riesgo
Bajo Curso clínico sin complicaciones
Ausencia de isquemia
Capacidad funcional superior a 7
METS
Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo superior al 50%
Ausencia de arritmias ventriculares
con el esfuerzo
Moderado Aparición de angina
Defectos reversibles detectados con
prueba de esfuerzo isotópica
Capacidad funcional entre 5-7 MET
Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo entre 35-49%
Alto Reinfarto o insuficiencia cardíaca
congestiva durante el ingreso
Depresión del segmento ST mayor a
2 mm a frecuencia cardíaca inferior a
135 latidos/min
Capacidad funcional inferior a 5 METS
Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo inferior al 35%
Arritmias ventriculares malignas
Respuesta hipotensora al esfuerzo
Depresión clínica
Parada cardíaca de causa primaria
recuperada
Enfermedad coronaria no
revascularizable
MET: metabolic equivalent of task.
De una buena clasificación va a depender el buen resul-
tado del programa y la prevención de eventos importantes
durante el entrenamiento.
Recomendaciones SORECAR
• En la valoración del paciente se requiere una ade-
cuada historia clínica que abarque cardiopatía y
comorbilidades25 .
• La ecocardiografía y la ergometría son pruebas básicas
para la estratificación del riesgo18,31 .
• De una buena estratificación del riesgo va a depender la
seguridad del paciente, con una adecuada supervisión y
monitorización en los casos necesarios36 .
• Es fuertemente recomendable realizar una prueba de
esfuerzo limitada por síntomas, previa a la participación
en un PRC basada en ejercicios18 .
• Se aconseja realizar programas supervisados con monito-
rización al menos las primeras 12 sesiones para pacientes
de moderado y alto riesgo36 .
• La estratificación del riesgo propuesta por SORECAR,
basada en los criterios de diversas sociedades científicas,
resalta los pacientes que implican un alto riesgo, por el
mal pronóstico que conlleva y la necesidad de supervisión
y monitorización preventiva.
108
Componentes del programa de rehabilitación
cardíaca
Los componentes de un PRC son:
1 Educación sanitaria: control de los FRCV.
2 Entrenamiento físico.
3 Intervención psicosocial.
Educación sanitaria: control de los factores de
riesgo en la enfermedad cardiovascular
Los PRC y la prevención secundaria aúnan todas las medi-
das necesarias para disminuir la morbimortalidad y el riesgo
de nuevos eventos cardíacos en pacientes con cardiopatía,
donde el riesgo de nuevo evento es de 5 a 6 veces mayor que
el riesgo de un primer episodio37 . Un FRCV es una caracte-
rística biológica o conducta que presenta un individuo y que
aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfer-
medad cardiovascular (ECV). La estratificación del riesgo
cardiovascular es necesaria para conocer el riesgo abso-
luto de ECV mortal que, en función de los FRCV, presenta
un determinado paciente a los 10 años. La estimación del
riesgo cardiovascular global es fundamental para el manejo
de los FRCV en la práctica clínica, pues permite identificar
a los pacientes que más se beneficiarán de las intervencio-
nes preventivas, siendo los individuos de alto riesgo los que
tienen más posibilidades de obtener un beneficio clínico con
dichas intervenciones. Sin embargo, la mayoría de los casos
de ECV se dan en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por
ser una población más numerosa (paradoja de Rose), cal-
culándose mediante un score calibrado para España38 . No
es necesario calcularlo en pacientes en prevención secun-
daria, ya que son pacientes con riesgo cardiovascular alto,
así como en pacientes con dislipidemia familiar aterogé-
nica, diabetes con micro o macroalbuminuria, hipertensión
arterial (HTA) grado 3 (≥ 180/110 mmHg) o con afectación
de órgano diana. Se considera riesgo alto una persona de
edad media con riesgo ≥ 5% de muerte cardiovascular a los
10 años.
La modificación del riesgo cardiovascular reduce la mor-
talidad y la morbilidad por ECV. La prevención de la ECV
se plantea a 2 niveles principales: prevención primaria,
para personas sanas con alto riesgo cardiovascular global,
y prevención secundaria, para pacientes con ECV estable-
cida donde el objetivo es disminuir la progresión de la
enfermedad, evitando o disminuyendo la discapacidad y
la mortalidad precoz39 . Por ello, los pacientes que ingresan
en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca con un episo-
dio isquémico previo deben incluirse siempre en el grupo
de alto riesgo cardiovascular y recibir un control estricto de
los factores de riesgo como parte de la prevención secunda-
ria.
En la práctica clínica, el fundamento para desarrollar una
estrategia de prevención de la ECV ateroesclerótica se basa
en que la aterosclerosis subyacente evoluciona insidiosa y
progresivamente a lo largo de muchos años y suele estar
avanzada cuando aparecen los síntomas clínicos. Además, la
mayoría de los casos de ECV están estrechamente relaciona-
dos con hábitos de vida, factores bioquímicos y fisiológicos
A. Gómez-González et al
Tabla 7 Recomendaciones en prevención secundaria
Factor de Recomendación
riesgo
Diabetes • Hb glucosilada (Hb1Ac) < 7%
mellitus Glucemia en ayunas <130 mg/dl
Dislipidemia • Colesterol total < 175 mg/dl
• Colesterol LDL < 70 mg/dl
TG <150 mg/dl
Hipertensión PA < 140/90 mmHg
arterial
Obesidad • IMC = 18,5-24,9 kg/m2
• Perímetro abdominal: hombres
< 102 cm, mujeres < 88 cm
• Abordaje terapéutico:
--- Pérdida del 5-10% del peso corporal
en caso de sobrepeso u obesidad
(IMC ≥ 25 kg/m2 )
--- Si perímetro de cintura ≥ 80 cm en
mujeres y ≥ 94 cm en hombres,
recomendar no aumentar de peso
--- Si perímetro de cintura ≥ 88 cm en
mujeres y ≥ 102 cm en hombres,
recomendar perder peso
IMC: índice de masa corporal; LDL: proteínas de baja densidad;
TG: triglicéridos.
Fuente: European guidelines on cardiovascular disease preven-
tion in clinical practice (version 2012)5 .
modificables, por lo que la actuación sobre los FRCV es nece-
saria para reducir la morbimortalidad.
Los FRCV han demostrado relación con la incidencia, pre-
valencia y severidad de la patología cardiovascular. Hay
factores no modificables, como la edad o el sexo40 , sobre
los que no se puede actuar; en cambio, existen otros factores
que sí pueden controlarse e influir en la historia natu-
ral de la ECV41 . Los principales factores modificables son
HTA, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad
y vida sedentaria, aunque hay otros factores cataloga-
dos como patrones de personalidad42 , patrón de conducta
tipo A (ambicioso, hipertrabajador, competitivo, con ras-
gos marcados de agresividad, hostilidad), que se asocian
a un mayor riesgo cardiovascular. Los factores psicosocia-
les contribuyen al riesgo de cardiopatía isquémica de forma
independiente41 . Además, empeoran el pronóstico de la
enfermedad coronaria, ya que dificultan la adherencia al
tratamiento y los cambios en el estilo de vida. Estos factores
psicosociales son: nivel socioeconómico y educativo bajo,
personas que viven solas (aislamiento social), y el estrés
laboral, familiar o social.
Dado que la reducción de un factor incide en la reducción
de otros, debe tratarse el riesgo cardiovascular global de un
individuo en lugar de los factores de riesgo individualmente,
cuya interacción puede ser multiplicativa. Los médicos tra-
tan a personas en su conjunto, no a factores de riesgo.
En la tabla 7 se resumen objetivos en prevención secun-
daria del control de factores de riesgo como la diabetes
mellitus, la HTA, la dislipidemia y la obesidad. Una pro-
puesta sobre la detección y atención del hábito tabáquico43
se recoge en la figura 1.
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española 109

Persona fumadora

Salud responde Centro coordinador Unidades de Atención a la ciudadanía

Atención primaria Atención especializada

Captación oportunista: Cribado

sanitario con competencia para ello del
Cualquier profesional sanitario y/o no

Sí ? No
Fuma?

No ? ? No
Quiere Sí Sí Ha fumado
alguna vez ?
1.º consulta

dejarlo?
SSPA

?
No ? Sí Cuándo
Ahora?
lo dejó ? > 1 año

1 día- 6 meses-
6 meses 1 año

Precontemplativo Contemplativo Preparación / Acción Mantenimiento Ex-fumador No fumador

Intervención básica Felicitar

Intervención
avanzada
2.a, 3.a y 4.º consulta
Médico/a, Enfermera
Psicólogo/a

Individual Grupal
5.a y 6.a consulta
Psicólogo/a

Seguimiento
Enfermera
Médico/a,

No ? Sí
Éxito ?

Consolidación

Figura 1 Propuesta de manejo de la detección y atención del hábito tabáquico.

Fuente: Proceso Asistencial Integrado de Atención a las Personas Fumadoras. Consejería de Salud, Junta de Andalucía.

Recomendaciones SORECAR del riesgo cardiovascular, frente a pacientes con menos de

7,89 METS en la ergometría45 . El aumento de un MET en la
• El control de los FRCV es determinante para mejorar el
capacidad funcional implica una reducción del 13% de
pronóstico de la ECV39 .
la mortalidad de cualquier causa y del 15% de la mortalidad
• Se recomienda el tratamiento óptimo de cada FRCV para
de origen cardiovascular. Otros autores han observado que
alcanzar niveles de normalidad41 .
el aumento de un MET en la capacidad física implica un
12-13% de mejoría en la supervivencia en hombres con o
Entrenamiento físico sin ECV y un 18% en mujeres44,46 . Parece claro, pues, que el
objetivo del entrenamiento es mejorar la capacidad física
El aumento de la capacidad física de los pacientes infar- del paciente para así mejorar su supervivencia.
tados y de la población general se traduce en el aumento La mejoría funcional expresada en consumo máximo de
de su supervivencia y en la reducción de la mortalidad oxígeno (VO2max ) tras un PRC no está bien establecida. El
por todas las causas44 . En la población sana, tener más entrenamiento en sujetos sanos incrementa en un 16,3-
de 7,9 METS implica una disminución de la mortalidad y 22,8% (3,5-3,8 ml/kg/min) el VO2max 47 . En un metaanálisis
110
que comparaba a pacientes entrenados en un PRC con un
subgrupo de pacientes que no había entrado en el programa,
el VO2max aumentó en los entrenados entre un 14,0 ± 8,9%,
lo que supone una diferencia neta de 2,3 ml/kg/min
(0,66 METS)48 . Probablemente la toma de betabloqueantes
interfiera en este aumento tan modesto. Los PRC de mayor
duración (> 6 meses), que empiecen antes de los 3 meses del
evento isquémico y que incluyan entrenamiento de la fuerza
parecen mejorar más la capacidad funcional.
En los últimos años, la evidencia sobre los beneficios
de los ejercicios a altas intensidades ha ido en aumento.
Estudios en sanos demuestran que es más importante la
intensidad del ejercicio en bicicleta que la duración del
mismo49 . Una sola sesión de ejercicio semanal a altas cargas
es suficiente para reducir el riesgo de muerte de origen car-
diovascular comparado con la población sedentaria50 . De ahí
el interés que han despertado en la última década la utilidad
y la seguridad del entrenamiento interválico a altas cargas,
ya que parece ser más efectivo en términos de adaptacio-
nes cardiovasculares que el ejercicio continuo a moderada
intensidad51 .
La prescripción del entrenamiento interválico es com-
pleja, pues hay infinidad de posibilidades entre los picos
de esfuerzo y los momentos de recuperación (bases). Debe
especificarse el ratio o relación entre los picos y las bases
(1/1, 1/2, 1/3. . .), la intensidad media o la carga de trabajo
en los picos y bases52 . Algunos protocolos incluyen bases
de recuperación pasivas (sin ejercicio). La mayoría de los
estudios con entrenamiento interválico se han realizado en
pacientes de bajo riesgo y en hombres50 . Se necesitan más
estudios con poblaciones especiales (mujeres, insuficiencia
cardíaca, portadores de desfibriladores automáticos implan-
tables) para establecer su eficacia y seguridad.
Organización de las sesiones
En la prescripción del ejercicio físico debe especificarse
el tipo, la intensidad, la duración y la frecuencia de las
sesiones. Cada sesión incluye un periodo de calentamiento
de 5-10 min, un periodo de entrenamiento de entre 20-
45 min y un periodo de enfriamiento de al menos 5 min. La
periodicidad de las sesiones es de 3-5 semanales. Se pre-
cisa un mínimo de 20 sesiones para mejorar la capacidad
funcional. El número de sesiones máximas no está determi-
nado, pero los PRC más largos mejoran más la capacidad
funcional, sobre todo en los pacientes con mayor desacon-
dicionamiento. La realización de sesiones complementarias
o de recuerdo puede mejorar la adherencia al ejercicio.
Las sesiones grupales permiten optimizar los recursos.
No existe un consenso sobre el número máximo de pacientes
que pueden tratarse a la vez, ni del ratio pacientes/personal
sanitario. Esto va a depender del tamaño del local, del riesgo
de los pacientes y de la disponibilidad de personal sanita-
rio. Entre 6-10 pacientes parece una cifra razonable y el
ratio personal sanitario/pacientes, 1-2/1016 . En caso de que
exista un solo profesional sanitario, debe estar disponible
otro para casos de emergencia.
Se aconseja monitorizar (de manera continua o intermi-
tente) al paciente al menos durante las primeras sesiones,
con un registro electrocardiográfico y de presión arterial.
La determinación de la saturación puede ser necesaria en
algunos casos. Los pacientes de alto riesgo deben estar
A. Gómez-González et al
permanentemente monitorizados y los de riesgo moderado
solo las primeras semanas. Si no se dispone de equipos
sofisticados, debe controlarse como mínimo la frecuencia
cardíaca y la presión arterial (inicio, durante y al final).
En el área de tratamiento o cerca de ella debe haber un
facultativo responsable y un carro de parada. Es conveniente
hacer simulacros ante una parada cardiorrespiratoria. Los
componentes del equipo deben estar familiarizados con la
reanimación cardiopulmonar básica (fisioterapeutas, auxi-
liares) o avanzada (enfermería, médicos).
Se debe recordar que el periodo de recuperación al fina-
lizar el ejercicio es el período más vulnerable, pues la
concentración de catecolaminas es muy alta. Es el momento
en donde el personal sanitario debe estar más alerta46 .
Especificaciones del entrenamiento
a) Ejercicios de calentamiento. Su objetivo es mejo-
rar la adaptación cardiovascular. Se utilizan ejercicios
isotónicos e isométricos durante 5-10 min con 10 repeti-
ciones cada ejercicio. Intensidad progresiva (incluyendo
pesas 1-3 kg) sin provocar fatiga. Se pueden añadir ejer-
cicios respiratorios y estiramientos.
b) Entrenamiento de resistencia. Es el entrenamiento con-
vencional y con el que más experiencia se tiene. La
prescripción del ejercicio se va modificando según
la tolerancia individual a medida que avanza el PRC.
Puede ser continuo o interválico:
--- Ejercicio continuo: de tipo aeróbico, donde se movi-
lizan grandes masas musculares. Habitualmente se
utiliza una bicicleta ergométrica o un tapiz rodante,
pero también pueden usarse remos, ergómetros de
manivela o subir peldaños a unas intensidades entre
el 60-85% de la frecuencia cardíaca (FC) máxima
alcanzada en la ergometría o entre el 40-85% del
consumo de oxígeno máximo (VO2max ) obtenido en la
ergoespirometría o a la FC obtenida en el umbral anae-
róbico. En la tabla 8 se detalla el cálculo de la FC
de entrenamiento. Dado que los pacientes toman fár-
macos betabloqueantes, es difícil que alcancen su FC
máxima, por lo que es importante incluir escalas de
percepción subjetiva de esfuerzo, como la escala
de Börg. Los pacientes pueden alcanzar sensaciones
entre 4-6 (en la escala de Börg modificada) o 12-14 (en
la escala clásica). El entrenamiento continuo se puede
programar en los ergómetros modernos mediante con-
trol de la carga o de la FC (fig. 2).
--- Ejercicio interválico: mezcla periodos aeróbicos con
anaeróbicos. Después de un periodo inicial de calen-
tamiento, se comienza un ejercicio que alterna picos
de carga juntos con bases de recuperación. En los tra-
bajos publicados de entrenamiento interválico existen
diferencias metodológicas en cuanto a las intensida-
des aplicadas (porcentaje del VO2pico , la FC máxima o
la carga máxima alcanzada en vatios), la duración y
el ratio entre bases y picos. Se aconseja que las bases
duren, como mínimo, el doble que los picos (fig. 3).
c) Ejercicios de fuerza. El entrenamiento de la fuerza com-
binado con el de la resistencia mejora los resultados
de los PRC53 . Se utilizan pesas, muñequeras lastradas,
bandas elásticas o aparatos gimnásticos. Las sesiones de
20-30 min de duración deben realizarse un mínimo
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española 111

100 200 200

Tabla 8 Cálculo de la frecuencia cardíaca de
175 Time: 0:52 175
entrenamiento
Load: 20
75 150 150
Métodos de FCE HR: 82
125 125
cálculo
50 100 100
De manera • 65-85% de la FC máxima obtenida
indirecta en la prueba de esfuerzo 75 75

• A partir de la fórmula descrita por 25 50 50

Karvonen: 25 25
FCE = FC basal + % (FC máxima − FC [w] [1/min] [1/min]
basal) 0 10 20 30 [min]
Se aconseja empezar a un 65-70% de BP
la FCE e incrementarlo
progresivamente hasta el 80-85% Figura 2 Entrenamiento a carga constante. Se muestra un
• FC de reserva (en pacientes muy entrenamiento continuo, a carga constante.
desacondicionados):
FCE = FC máxima − FC reposo
• Si la prueba de esfuerzo es positiva, 150 200 200

es decir, si aparecen cambios 125

175 175
eléctricos que sugieren isquemia, la 150 150
FCE será del 75-85% de la FC en el 100
125 125
momento de iniciarse la positividad 75 100 100
de la prueba (de manera práctica,
75 75
unos 10 latidos menos que la FC en el 50
50 50
momento del descenso del ST) 25
25
• En caso de desfibriladores [w] [1/min]
25
[mmHg]
implantados, la FC máxima no debe 0 12 24 30 [min]
sobrepasar 10-20 latidos por debajo TA

de la FC de activación del dispositivo

De manera • A partir del VO2max obtenido en un
directa ergómetro con analizador de gases
(cálculo más específico del trabajo a
realizar). Como el paciente no va a
entrenar con el mismo ergómetro que
determina los gases, usaremos la FC
o la carga (vatios) en el momento de
alcanzar el 50-85% del VO2max (40% en
caso de gran desacondicionamiento)
• La FC en el umbral anaeróbico (útil
para pacientes más desentrenados).
Este parámetro está menos influido
por la variabilidad del esfuerzo
máximo que es muy influenciable
(capacidad de sufrimiento del
paciente, intensidad de la motivación
por parte del facultativo. . .)
FC: frecuencia cardíaca; FCE: frecuencia cardíaca de entre-
namiento; FC máxima: frecuencia cardíaca máxima; VO2max :
consumo máximo de oxígeno.
Notas: Se calcula la FC máxima. En hombres: FC
máxima = 220 − edad; en mujeres: FC máxima = 210 − edad.
de 2-3 veces por semana. Se escogen 8-10 ejercicios
resistidos de brazos y piernas, realizando series de 10-15
repeticiones con una carga del 30-50% de una repeti-
ción máxima (1 RM). El ejercicio debe coordinarse con la
respiración, de manera que la máxima fuerza se ejerza
durante la espiración. Dependiendo del contexto del
paciente, se harán adaptaciones (esternotomía, desfibri-
ladores implantados. . .). En la tabla 9 se describe una
sesión de entrenamiento físico propia de un PRC.
Figura 3 Entrenamiento interválico. Se muestra un entre-
namiento interválico a partir de la quinta semana con
30 repeticiones de 20 segundos a una intensidad al 50% de la
carga máxima alcanzada en el Step Ramp Test, seguidas de
intervalos de 40 segundos al 10% de la misma.
Tabla 9 Esquema de una sesión de entrenamiento físico
Fases Descripción
Calentamiento Ejercicios de calentamiento y
(warm-up) flexibilización
Ejercicios Frecuencia: 3-5 días/semana
aeróbicos Intensidad: 50-80% de la FC máxima
Duración: 20-60 min
Modalidad: caminar, bicicleta,
remo. . .
Ejercicios de Frecuencia: 2-3 días/semana
fuerza/resistencia Intensidad: series de 10-15
repeticiones (hasta fatiga moderada:
30-40% de 1 RM en miembros
superiores; 40-50% de 1 RM para
miembros inferiores)
Duración: 1-3 series de 8-10
ejercicios diferentes de miembros
superiores e inferiores
Modalidad: calisténicos, bandas
elásticas, pesas. . .
Enfriamiento Ejercicios de relajación
FC máxima: frecuencia cardíaca máxima; 1 RM: 1 repetición
máxima.
112
Ámbitos de actuación: domicilio, centro de salud,
hospital
La experiencia en nuestro país se centra en la actuación en
el ámbito hospitalario. Sin embargo, existe una evidencia
robusta acerca de que los pacientes de bajo riesgo pue-
den hacer el entrenamiento fuera del ámbito hospitalario54 .
Existen modalidades mixtas, donde las primeras sesiones se
realizan en medio hospitalario y, una vez se han descartado
anomalías relacionadas con el ejercicio, el paciente pasa a
realizar el resto del PRC en otro ámbito, generalmente más
cercano a su domicilio. La dotación de personal y de medios
materiales es diferente, dependiendo del ámbito. Los pro-
gramas domiciliarios deben complementarse con material
informativo (folletos, material audiovisual. . .) y deben estar
tutelados por personal sanitario. La prescripción del tipo
de ejercicio, la intensidad y los límites de FC se deben
calcular igualmente con una ergometría previa. La diver-
sificación de la oferta en distintos ámbitos puede hacer que
más pacientes accedan a los PRC y disminuyan las barreras
de acceso. Los programas domiciliarios son especialmente
útiles en pacientes que vivan lejos del hospital, con escasos
recursos económicos que no puedan sufragar el transporte,
con familiares a su cargo, o con reincorporación próxima a
su trabajo.
Recomendaciones SORECAR
• Uno de los objetivos de los PRC es la modificación del
estilo de vida y adoptar el ejercicio físico regular como
una actividad cotidiana43 .
• La piedra angular de los PRC es el entrenamiento físico,
pues mejora la capacidad funcional y reduce la morbimor-
talidad en pacientes con infarto agudo de miocardio43 .
• Aunque la mayoría de los estudios aconsejan el entrena-
miento continuo a intensidades bajas o moderadas, en
la actualidad el entrenamiento interválico está tomando
más fuerza. Las revisiones sistemáticas señalan que el
entrenamiento interválico es más exigente y consigue
mejoras más importantes en la capacidad funcional que
el entrenamiento continuo. Aún es pronto para saber si
los pacientes se adherirán más a esta modalidad de tra-
tamiento o al continuo50 .
• Los ejercicios de resistencia deben combinarse con los de
fuerza52 .
• Se deben articular diferentes posibilidades para que el
paciente elija donde hacer el PRC (en el hospital, en
atención primaria o en domicilio), de acuerdo con sus
condicionantes individuales. En pacientes de bajo riesgo,
hay evidencias a favor de la efectividad de los progra-
mas domiciliarios. En pacientes de riesgo moderado-alto
es conveniente realizar el PRC en un centro específico,
con supervisión médica y monitorización53 .
Intervención psicosocial
Los factores psicosociales como el estrés, la ansiedad y la
depresión son factores modificables mediante intervención.
Se sabe que ciertas conductas y aspectos de la persona-
lidad juegan un papel fundamental en la predisposición a
padecer una ECV. El apoyo social también es importante,
ya que puede actuar como amortiguador contra los eventos
A. Gómez-González et al
negativos y ejercer una función protectora55 . Los PRC se han
diseñado con un carácter multifactorial, y su prioridad es
mejorar la capacidad funcional cardiovascular, la evolución
de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes a
través de un programa de entrenamiento físico, control de
los FRCV e intervenciones para mejorar el funcionamiento
psicológico, familiar, social y laboral de los pacientes,
facilitando un cambio profundo hacia un compromiso activo
en el cuidado de su salud.
Según la definición de la OMS, la calidad de vida es «la
percepción del individuo de su situación en la vida, dentro
del contexto cultural y de valores en que vive, y en rela-
ción con sus objetivos, expectativas, valores e intereses»56 .
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un
concepto multidimensional que hace referencia a la eva-
luación subjetiva de un individuo sobre su estado de salud
actual57 . Las dimensiones importantes para la medición de
la CVRS son: el funcionamiento social, físico y cognitivo, la
movilidad, el cuidado personal y el bienestar emocional.
La medición de la CVRS resulta útil, ya que proporciona
una información complementaria a la valoración clínica tra-
dicional centrada en la persona y no en la enfermedad58 .
Los diversos instrumentos tienen en cuenta las distintas
dimensiones de la CVRS y suelen clasificarse en cuestiona-
rios genéricos y específicos. Los cuestionarios específicos se
centran en aspectos de la calidad de vida propios de una
enfermedad o de un síndrome concreto, mientras que los
instrumentos genéricos son independientes del diagnóstico,
por lo que son aplicables a cualquier tipo de población o
afección59 . Al igual que en otras patologías, para valorar
la CVRS en la cardiopatía isquémica se han utilizado tanto
instrumentos genéricos como específicos. Los instrumentos
genéricos más empleados en el ámbito cardiológico son el
Cuestionario de Salud Short Form 36 (SF-36)60 , el Notting-
ham Health Profile61 y el Sickness Impact Profile62 (tabla
10), que están validados en español.
Una revisión sobre instrumentos de calidad de vida rela-
cionada con la salud en pacientes con cardiopatía isquémica
concluye que el SF-36, por sus propiedades psicométricas,
es el mejor instrumento genérico de medida de la CVRS63 .
No hay consenso sobre instrumentos específicos.
La relación entre factores psicosociales y cardiopatía
isquémica está bien establecida64 . Los estados emociona-
les negativos, los factores de la personalidad, la posición
socioeconómica y el escaso apoyo social predicen un
aumento de la incidencia de ECV, así como un mayor
riesgo de ocurrencia en pacientes cardíacos. La aparición de
una enfermedad grave tiene un fuerte impacto emocional.
No solo supone un proceso de adaptación a un padeci-
miento grave, sino que cuestiona la organización existencial
del sujeto y su entorno, precisando cambios adaptativos
importantes65 . Mientras que algunos pacientes superan la
reacción emocional inicial, recuperando su bienestar perso-
nal y sus actividades habituales con un grado aceptable de
calidad de vida, otros pacientes presentan ansiedad y depre-
sión que, a su vez, inciden negativamente en su calidad
de vida. La intervención psicológica disminuye el impacto
emocional de la enfermedad, facilita herramientas para una
mejor adaptación, mejora el estado de salud y la calidad
de vida66 . Además, modifica conductas y factores de riesgo,
reduciendo así la morbimortalidad, aunque existen pocos
estudios y con resultados equívocos67 .
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española 113

Tabla 10 Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en rehabilitación cardíaca

Cuestionarios de calidad de vida
Generales • Cuestionario de salud Short Form (SF-36). Consta de 36 ítems agrupados en 8 dimensiones de salud;
desarrollado en Estados Unidos, validado para población española; escala útil para evaluar la calidad de
vida en pacientes con cardiopatía isquémica
• Nottingham Health Profile (NHP). Consta de 6 subescalas con un total de 38 preguntas; desarrollado
originariamente en el Reino Unido, ha sido validado y adaptado a otros países
• Sickness Impact Profile (SIP). Formado por 12 categorías con un total de 136 ítems. Se desarrolló en
Estados Unidos para medir la disfunción, basada en los cambios de la conducta relacionada con la
enfermedad. Se dispone también de una versión en español
Específicos • Quality of Life After Myocardial Infarction (QLMI). Cuestionario con 26 ítems agrupados en 5 dominios,
diseñado y desarrollado para evaluar la efectividad de un programa de rehabilitación cardíaca.
• MacNew Heart Disease Questionnaire (QLMI-2). Versión mejorada del instrumento anterior, de 27 ítems y
3 dimensiones; parece tener mejores propiedades psicométricas que el QLMI original.
• Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Instrumento específico diseñado para valorar el estado funcional de
pacientes con angina; consta de 19 preguntas que cuantifican 5 dimensiones clínicamente relevantes:
frecuencia de angina, estabilidad de la angina, limitación física, calidad de vida y satisfacción del
tratamiento
• Quality of Life --- Cardiac version (QLI). La versión más reciente (QLI-cardiac versión iii) contiene 72 ítems
y 4 dimensiones. Los ítems están divididos en 2 partes iguales; la primera mide la satisfacción
del paciente con varias dimensiones de la vida y la segunda mide la importancia de estas dimensiones para
el paciente (las puntuaciones de la primera parte son ponderadas por las respuestas de la segunda)
• Angina Pectoris Quality of Life Questionnaire (APQLQ). Consta de 22 ítems divididos en 4 escalas; tiene
buenas propiedades psicométricas para propósitos discriminantes, pero se necesitan más trabajos para
examinar su sensibilidad y su fiabilidad

La intervención psicológica dentro del PRC se realiza
en sesiones semanales de manera paralela a otras inter-
venciones. Se realiza en 2 fases: valoración individual y
valoración grupal. Debe incluir una evaluación psicométrica
mediante cuestionarios estandarizados para obtener infor-
mación objetiva sobre el patrón de conducta (cuestionario
de patrón de conducta tipo A de Martín y Fernández-
Abascal), estado de depresión (cuestionario de Beck) o
ansiedad (cuestionario de STAI), tanto al inicio como al final
del programa62 .
Dentro de la intervención psicológica, es importante el
aprendizaje de técnicas de autocontrol y de relajación68 .
Las técnicas de relajación incluyen: relajación muscular pro-
gresiva de Jacobson, entrenamiento autógeno de Schultz e
imágenes guiadas. La intervención individual se usa como
toma de contacto en la relación terapéutica para reca-
bar información sobre antecedentes familiares y personales,
entorno familiar, variables laborales, sociales y exploración
psicopatológica, que puede ayudarnos a la elaboración y
desarrollo de la intervención grupal.
En la intervención grupal, todos los participantes obser-
van y participan. El número de participantes no debe ser
superior a 12. Deben trabajarse aspectos como:
--- Las diferentes formas de afrontamiento cognitivo, emo-
cional y conductual, presentes en las distintas fases del
proceso de adaptación.
--- El análisis del ritmo de vida previo al infarto con situacio-
nes de estrés (laborales, familiares) reconocidas o no, y
los cambios deseados, logrados y frustrados.
--- El impacto emocional del infarto en ellos y en el entorno.
--- Miedos, impaciencias, dificultad para tolerar la incer-
tidumbre, sentimientos de incapacidad, evitaciones y
manejo de la hostilidad.
--- Pérdidas y ganancias.
Como conclusión, la intervención psicosocial es un pilar
importante dentro de los PCR, aunque existen escasos estu-
dios sobre sus resultados.
Recomendaciones SORECAR
• El SF-36 es el mejor instrumento genérico de medida de
CVRS en pacientes con cardiopatía isquémica62 .
• No existe consenso sobre el cuestionario de calidad de
vida específico a utilizar en la cardiopatía isquémica62 .
• Un PRC integral debe incluir aspectos educacionales y
psicológicos16 .
• La rehabilitación cardíaca mejora la ansiedad y la
depresión18 .
• Es recomendable realizar un cribado para detectar pre-
cozmente síntomas depresivos considerados un factor
de mal pronóstico en la evolución de la cardiopatía
isquémica18 .
• Todo paciente con síntomas de ansiedad o depresión debe
ser tratado correctamente18 .
Riesgos/eventos cardíacos adversos de los
programas de rehabilitación cardíaca
Pese a existir un beneficio demostrado en la mortalidad
global y por causa cardiovascular de los pacientes con
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca incluidos
114
en un PRC, en las sesiones de ejercicio físico pueden
darse puntualmente efectos adversos tales como: arrit-
mias potencialmente malignas, trombosis subaguda de los
stents, síndromes coronarios agudos y empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca o del grado de angina. Varios estudios
clásicos informan que la incidencia de eventos cardiovas-
culares mayores oscila entre uno por cada 50.000-120.000
pacientes y por hora de ejercicio, con solo 2 fallecimientos
por cada 1,5 millones de horas de ejercicio69 .
En la actualidad cabe esperar una menor inciden-
cia de efectos secundarios debido al uso extensivo de
stents, cirugía de derivación aortocoronaria, implantación
de dispositivos como desfibriladores o resincronizadores
y al empleo casi universal de fármacos como betablo-
queantes, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de
la angiotensina ii (ARA-II), antagonistas de la espironolactona
o estatinas.
En un estudio sobre los eventos adversos durante un
año de 65 centros de rehabilitación cardíaca en Francia,
donde habían sido tratados pacientes con diversas patolo-
gías cardíacas (isquémicos tratados con stents, con cirugía
de by-pass, pacientes valvulares intervenidos, etc.), se con-
tabilizaron eventos tanto durante el programa de ejercicios
como durante las pruebas de esfuerzo preceptivas70 . De un
total de 42.419 ergometrías y 743.471 h de entrenamiento
se registraron 20 eventos adversos severos, de los cuales 5
ocurrieron durante la prueba de esfuerzo y 15 durante las
sesiones de ejercicio. La tasa de eventos fue de uno por cada
8.484 ergometrías y de uno por cada 49.567 horas-paciente
(7 anginas, una pericarditis, 4 arritmias ventriculares, un
paro cardíaco).
Para obtener este bajo índice de efectos secundarios
o incluso mejorarlos, debe realizarse una cuidadosa valo-
ración clínica inicial de los pacientes remitidos a las PRC
que incluye: valoración de síntomas que sugieran inesta-
bilidad clínica, control de factores de riesgo, ajuste de
medicación, detección de isquemia inducible al ejercicio,
tratamiento del riesgo arrítmico y control de comorbilida-
des.
Asimismo, durante las sesiones de ejercicio debe
realizarse una valoración clínica diaria, control de cons-
tantes y monitorización electrocardiográfica cuando esté
indicada (pacientes de medio o alto riesgo en las prime-
ras semanas de entrenamiento). También es de capital
importancia la adaptación del protocolo de ejercicio
(intensidad, intervalos, duración, medios mecánicos) a las
necesidades de cada paciente por profesionales entrena-
dos y disponer en la sala de ejercicio el material de
reanimación cardiopulmonar avanzada que pueda ser nece-
sario.
Recomendaciones SORECAR
• Los PRC, tal y como se conciben en la actualidad, ade-
más de ser efectivos en la prevención de morbimortalidad
cardiovascular, son seguros con una baja tasa de inciden-
cia de eventos mayores69 .
• La seguridad depende de una adecuada valoración
del riesgo de cada paciente, de un entrenamiento
individualizado y de una monitorización/supervisión
correcta36 .
A. Gómez-González et al
Tabla 11 Criterios de no-derivación a un programa de
rehabilitación cardíaca
Factores por parte del paciente: cuando el paciente sea
dado de alta de un centro de cuidados de enfermería
para cuidados a largo plazo
Factores médicos: el paciente presenta una enfermedad
inestable con peligro para la vida
Factores del sistema sanitario: cuando no existe PRC a
una distancia de 60 minutos desde el domicilio del
paciente
Derivación de pacientes a un programa de
rehabilitación cardíaca
La eficacia de los PRC está ampliamente demostrada, pero
su implementación es escasa y apenas cubre al 5% de los
pacientes con algún tipo de cardiopatía susceptible de tra-
tamiento rehabilitador10 .
Según la AACVPR/AHA71 , todo paciente hospitalizado,
diagnosticado de infarto agudo de miocardio, angina cró-
nica estable o quien durante su ingreso hubiera requerido
cirugía de by-pass aortocoronario, ACTP, cirugía valvular o
trasplante cardíaco, debe ser derivado a un PRC ambulato-
rio. La derivación se define como una comunicación oficial
entre el médico y el paciente para recomendar y llevar a
cabo un PRC precoz. Esto incluye la información necesaria
al paciente sobre los objetivos, beneficios, pauta y lugar de
realización de los PRC, así como una comunicación escrita o
electrónica de la cita para acudir a dicho programa. Se debe
acompañar de una historia del paciente con los datos del alta
hospitalaria, pruebas realizadas, capacidad funcional y nivel
psicosocial. Para ello, es fundamental la coordinación entre
el equipo de profesionales durante el ingreso del paciente
y los componentes de las Unidades de Rehabilitación Car-
díaca. En este documento deben especificarse los motivos
de no derivación al programa (tabla 11), entendiendo que el
rechazo por parte del paciente no constituye una razón para
no ser derivado por parte del médico72 , ya que la obligación
por parte del profesional es recomendar y proveer de dicho
servicio al paciente. Otra cosa es el uso que el paciente haga
o no de estos servicios.
Al mismo tiempo, desde atención primaria se debe deri-
var al PRC a todo paciente que en los últimos 12 meses haya
sido diagnosticado de las patologías descritas anteriormente
y que no hayan acudido a dicho programa. Todo esto debe
quedar registrado para su posterior evaluación dentro de los
indicadores de calidad. En la tabla 12 se exponen las estra-
tegias para aumentar la derivación e implementación de los
PRC73 .
Recomendaciones SORECAR
• Es recomendable registrar en un documento la derivación
al PRC del paciente ingresado70 .
• Todo paciente con diagnóstico de cardiopatía isquémica
estable, tras cirugía valvular o trasplante cardíaco, al alta
hospitalaria debe ser derivado a la Unidad de Rehabilita-
ción Cardíaca70 .
• Para aumentar la derivación a los PRC es deseable la impli-
cación de todos los profesionales sanitarios, tanto a nivel
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española
Tabla 12 Estrategias para aumentar la implementación de
los programas de rehabilitación cardíaca
Mayor información sobre los PRC entre el personal sanitario
y pacientes, para tomar conciencia de sus beneficios
Reducir las barreras para la derivación y realización de
los PRC
Concienciar al sistema sanitario de los beneficios de estos
PRC para el apoyo de recursos sanitarios específicos,
tanto a nivel ambulatorio como en la comunidad
Implicar a los profesionales de la salud en atención
primaria
El uso de la telemedicina, programas domiciliarios o de
Internet puede resultar especialmente útil en pacientes
con comorbilidades físicas severas
PRC: programas de rehabilitación cardíaca.
hospitalario, durante el ingreso del paciente cardiópata,
como a nivel ambulatorio, en atención primaria71 .
• Los criterios de exclusión para la derivación a un PRC son
criterios de inestabilidad médica o falta de recursos (no
existencia de una unidad a menos de 60 min de desplaza-
miento del lugar de residencia del paciente71 ).
• Para aumentar los recursos y favorecer la accesibilidad
a los PRC hay que elaborar estrategias de concienciación
del personal sanitario, del sistema sanitario y del propio
paciente72 .
Indicadores de calidad en los programas de
rehabilitación cardíaca
Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que
puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de
las diferentes actividades; es decir, la forma normalmente
numérica que mide o evalúa los criterios de calidad.
El estándar de calidad se refiere al grado de cumpli-
miento exigible a un criterio de calidad (rango en el que
resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un
determinado proceso). Los estándares de calidad determi-
nan el nivel mínimo y máximo aceptable para un indicador.
El estándar determina el mínimo nivel que comprometería la
calidad de ese proceso. Por debajo del estándar, la práctica,
producto o servicio no reúne calidad suficiente74 .
La calidad de la atención sanitaria en las Unidades de
Rehabilitación Cardíaca es algo que preocupa a los pro-
fesionales de este campo. Para ofertar servicios de alta
calidad, la asistencia sanitaria debe ser eficaz, eficiente,
segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y
tener continuidad temporal y espacial75 . Este interés ha ido
aumentando a medida que se han desarrollado herramientas
de medida del nivel de calidad. El propósito de establecer
indicadores de calidad no debe ser interpretado como una
herramienta de control de la labor médica, sino como un
sistema de autoevaluación que permite:
- Valorar el nivel técnico asistencial y establecer com-
paraciones con patrones nacionales o internacionales
considerados como óptimos.
115
- Evaluar si la asistencia es adecuada, oportuna, segura y
accesible, con la correcta utilización de recursos y en
períodos de tiempo razonables.
- Detectar aspectos a mejorar, cambiar o utilizar adecua-
damente.
- Detectar la presencia de un fenómeno o suceso y su inten-
sidad mediante los llamados «indicadores centinela».
Los indicadores de calidad deben ser medibles, objeti-
vos, aceptables, relevantes y estar basados en la evidencia.
Deben ser válidos (capaces de identificar situaciones en que
se podría mejorar la calidad de la asistencia), sensibles
(capaces de detectar todos los casos en que se produce una
situación o problema real de calidad) y específicos (capaces
de detectar solamente los problemas de calidad).
Los indicadores pueden ser de76 :
- Estructura. Miden aspectos relacionados con el sistema
organizativo, dotación de recursos materiales o humanos,
equipamiento, tecnología, etc.
- Proceso. Se utilizan para evaluar la realización de activi-
dades o procedimientos, aplicación de guías o protocolos
de manejo diagnóstico o terapéutico.
- Resultado. Evalúan la conservación o mejoría en el estado
de salud del paciente, la presencia o ausencia de compli-
caciones, los fallecimientos o el grado de dependencia o
discapacidad en sus distintos grados.
Las primeras recomendaciones de los PRC y de los pro-
gramas de rehabilitación pulmonar de la AACVPR hacían
hincapié en la importancia de realizar un enfoque global
de las medidas de resultado en la práctica clínica77 . Para
obtener más información, se revisó la evidencia científica
sobre los efectos de los PRC y de la prevención secunda-
ria a través de la Biblioteca Virtual del Servicio Andaluz
de Salud con los términos «quality indicators», «cardiac
rehabilitation», «coronary heart disease», «standars»; se
consultaron documentos de distintos organismos y socie-
dades científicas nacionales e internacionales, dedicados
a esta materia (Plan Integral de Cardiopatía 2004-200778 ,
Plan Integral de Atención a las Cardiopatías79 y Procesos
Asistenciales Integrados [PAI])7 , así como los componentes
para la evaluación de resultados en los PRC y prevención
secundaria de la AHA y la AACVPR73 , y se consideraron los
indicadores utilizados en agencias de acreditación sanita-
rias tanto nacionales como internacionales (AHA, American
Stroke Association, Stroke National Committee for Quality
Assurance’s [AHA/ASA/NCQA])80,81 .
En la tabla 13 se proponen 22 indicadores de calidad
elaborados según las distintas fuentes consultadas para las
Unidades de Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secunda-
ria, con objeto de unificar criterios de asistencia, establecer
unos márgenes de cumplimentación y un sistema de evalua-
ción para mejorar la atención del paciente, y disponer de
una herramienta con la que medir y evaluar la calidad asis-
tencial. Se describen los criterios de calidad asistencial, a
los que se les asigna un indicador que permite cuantificar su
aplicación, y se establece cuál debe ser el grado de cumpli-
miento exigible. Se indica la fórmula para el cálculo de dicho
indicador y la metodología de la evaluación, es decir, a par-
tir de donde se obtendrán los datos para el análisis de dicho
 116
Tabla 13 Propuesta de indicadores de calidad en rehabilitación cardíaca
Nombre del indicador Dimensión Justificación Fórmula Población Metodología de Estándar
evaluación orientativo
Prescripción de Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes tratados con Todos los pacientes a
≥ 90%
b
antiagregantes al alta Cardiopatía Isquémica prescripción de antiagregantes al tratados en la unidad de
2004-2007. alta, en un periodo de tiempo/N.◦ RhbC y PS c

Indicadores clínicos y total de pacientes atendidos en la

normas de calidad de los unidad en un periodo) × 100
PAI.
Estándar recomendado
por la AHA/ASA/NCQA
(≥ 80%)
Prescripción de Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes tratados en la Todos los pacientes a
≥ 80%
b
betabloqueantes al Cardiopatía Isquémica Unidad de RhbC y PS con tratados en la unidad de
c
alta 2004-2007. prescripción de betabloqueantes RhbC y PS
Indicadores clínicos y al alta en un periodo de
normas de calidad de los tiempo/N.◦ total de pacientes
PAI. atendidos en la unidad en ese
periodo) × 100
Prescripción de estatinas Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes tratados en la Todos los pacientes a
≥ 80%
b
al alta Cardiopatía Isquémica unidad de RhbC y con prescripción tratados en la Unidad de
c
2004-2007. de estatinas al alta en un periodo RhbC y PS
Indicadores clínicos y de tiempo/N.◦ total de pacientes
normas de calidad de los atendidos en la unidad en ese
PAI. periodo en tratamiento con
Estándar recomendado estatinas) × 100
por la AHA/ASA/NCQA
(> 50%)
Prescripción de Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes tratados en la Todos los pacientes a
≥ 80%
b
IECA/ARA-II al alta Cardiopatía Isquémica unidad de RhbC y PS con tratados en la unidad de
c
2004-2007. prescripción de IECA/ARA-II al alta RhbC y PS que cumplan
Indicadores clínicos y y que cumplan los criterios de criterio de tratamiento

A. Gómez-González et al
normas de calidad de los indicación en un periodo de con IECA/ARA-II
PAI. tiempo/N.◦ total de pacientes
atendidos en la unidad en ese
periodo, con indicación de
tratamiento con IECA/ARA-II) ×
100
 Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española
Tabla 13 (continuación)

Nombre del indicador Dimensión Justificación Fórmula Población Metodología de Estándar

evaluación orientativo
Recomendaciones de Efectividad Indicadores clínicos y (N.◦ de pacientes Todos los pacientes Informes de alta ≥ 90%
toma de nitroglicerina normas de calidad de los tratados en la unidad de tratados en la unidad de de historia clínica,
sublingual PAI. RhbC y PS con RhbC y PS historia clínica
recomendaciones de digital o registro
NTG sublingual al alta en de RhbC y PS
un periodo de
tiempo/N.◦ total de
pacientes atendidos en
la unidad en ese
periodo) × 100
Abandono tabaco Efectividad Propuesto desde la ACC, N.◦ de exfumadores tras Todos los pacientes a
≥ 80%
b
AHA y AACVPR. programa de RhbC y PS tratados en la unidad de
c
Estándar recomendado en un periodo de RhbC y PS que eran
por la AHA/ASA/NCQA tiempo/N.◦ de fumadores antes del
fumadores antes del evento coronario
evento coronario en
dicho periodo) × 100
Adherencia a la Efectividad Propuesto desde la ACC, (N.◦ de pacientes con Todos los pacientes Autocuestionario > 80%
medicación AHA y AACVPR cumplimiento del 100% incluidos en la unidad de
en la toma, en la última RhbC y PS
semana, de la
medicación prescrita/N.◦
de pacientes no
cumplidores en la toma,
en la última semana, de
la medicación prescrita)
× 100
Adherencia al ejercicio Efectividad Propuesto desde la ACC, (N.◦ de pacientes que Todos los pacientes Autocuestionario ≥ 50%
físico AHA y AACVPR. cumplen las indicaciones incluidos en la unidad de
Plan Integral de de ejercicio físico a la RhbC y PS
Cardiopatía Isquémica semanad /N.◦ total de
2004-2007 pacientes en el programa
de RhbC y PS) × 100
Colesterol LDL al alta Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes con Todos los pacientes a
≥ 50%
b
Cardiopatía Isquémica < 70 mg/dl cLDL tratados en la unidad de
c
2004-2007. atendidos en la unidad RhbC y PS
Estándar recomendado en un año/N.◦ total de
por la AHA/ASA/NCQA pacientes atendidos en
la unidad en un año) ×
100

117
 118
Tabla 13 (continuación)

Nombre del indicador Dimensión Justificación Fórmula Población Metodología de Estándar

evaluación orientativo
Tener perfil lipídico Efectividad Indicadores clínicos y (N.◦ de pacientes con perfil Todos los pacientes a
≥ 80%
b
completo al alta normas de calidad de lipídico completo en tratados en la unidad de
c
sociedades científicas. analítica final tras realizar RhbC y PS
Estándar recomendado programa de RhbC y PS en
por la AHA/ASA/NCQA un periodo de tiempo/N.◦
total de pacientes que han
realizado el programa de
RhbC y PS en dicho periodo
de tiempo) × 100
Control de la presión Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes con PA Todos los pacientes a
≥ 75%
b
arterial en no Cardiopatía Isquémica media en un año < 140 tratados en la unidad de
c
diabéticos 2004-2007 sistólica y < 90 RhbC y PS
diastólica/N.◦ pacientes
que han realizado el
programa de RhbC y PS en
un año) × 100
Control de la presión Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes diabéticos Pacientes diabéticos a
≥ 75%
b
arterial en diabéticos Cardiopatía Isquémica con PA media en un año tratados en la unidad de
c
2004-2007 < 130 sistólica y < 85 RhbC/PS
diastólica/N.◦ de pacientes
diabéticos que han
realizado el programa de
RhbC y PS en un año) × 100
Hemoblogina glucosilada Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes diabéticos Pacientes diabéticos a
≥ 80%
b
en diabéticos Cardiopatía Isquémica que, al alta del programa tratados en la unidad de
c
2004-2007 de RhbC y PS, presentan RhbC/PS
hemoglobina glucosilada
< 7%/N.◦ de pacientes
diabéticos que han
realizado el programa de
RhbC y PS) × 100
Reducción peso en Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes con IMC Pacientes con a
≥ 80%

A. Gómez-González et al
obesos Cardiopatía Isquémica ≥ 30 kg/m2 que reducen su IMC ≥ 30 kg/m2 tratados b
c
2004-2007 peso más de un 5% al año y en la unidad de RhbC/PS
que han realizado el
programa de RhbC y PS/N.◦
de pacientes con
IMC ≥ 30 kg/m2 que han
realizado el programa ese
año) × 100
 Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española
Tabla 13 (continuación)

Nombre del indicador Dimensión Justificación Fórmula Población Metodología de Estándar

evaluación orientativo
Pacientes incluidos en Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes con Todos los pacientes CMBD hospital ≥ 50%
programas de RhbC y Cardiopatía Isquémica diagnóstico de cardiopatía tratados en la unidad de junto cona ob oc
PS 2004-2007 incluidos en el programa de RhbC/PS
RhbC y PS en un periodo de
tiempo/N.◦ de pacientes
con diagnóstico, al alta
hospitalaria, de cardiopatía
isquémica en dicho periodo)
× 100
Pacientes en edad Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes en edad Todos los pacientes Autocuestionario ≥ 50%
laboral que se Cardiopatía Isquémica laboral que han realizado tratados en la unidad de
reincorporan al 2004-2007 programa de RhbC y PS y se RhbC/PS que se
trabajo han incorporado al mundo encuentren en edad
laboral/N.◦ de pacientes en laboral
edad laboral que han
realizado el programa de
RhbC y PS) × 100
Reingresos por eventos Efectividad Plan Integral de (N.◦ de pacientes que Todos los pacientes CMBD < 50%
cardiovasculares en Cardiopatía Isquémica realizaron programa de tratados en la unidad de hospital junto
pacientes dados de 2004-2007 RhbC y PS y reingresan por RhbC/PS cona ob oc
alta por cardiopatía nuevo evento coronario, en
isquémica el último año/N.◦ de
pacientes que han realizado
el programa de RhbC y PS
en el último año) × 100
Valoración calidad de Efectividad Según la evidencia (N.◦ de pacientes con Todos los pacientes a
≥ 50%
b
vida científica, los programas registro de cuestionario de tratados en la unidad de
c
de RhbC y PS mejoran la calidad de vida inicial y RhbC/PS
calidad de vida final/Total de pacientes que
han realizado el programa
de RhbC y PS) × 100
Incidencias cardiológicas Seguridad Según la evidencia (N.◦ de pacientes que Todos los pacientes a
< 20%
b
mayores durante el científica, los programas presentan alguna incidencia tratados en la unidad de
programae de RhbC y PS son seguros cardiológica mayor del RhbC/PS c

y con mínimos riesgos de programa de RhbC y PS/N.◦

incidencias cardiológicas de pacientes total que han
graves realizado el programa) ×
100

119
 120
Tabla (continuación)

Nombre del indicador Dimensión Justificación Fórmula Población Metodología de Estándar

evaluación orientativo
Formación acreditada de Seguridad Agencia de Calidad (N.◦ de sanitarios de la Todo personal sanitario Documento 100%
Soporte Vital Avanzado Competencia Sanitaria unidad de RhbC y PS con de la Unidad de RhbC/PS acreditativo por
en los sanitarios que profesional formación en SVA en los los sanitarios de la
componen la unidad últimos 2 años/N.◦ total unidad
de RhbC de sanitarios de la
unidad) × 100
Protocolo interno de Seguridad Recomendación SORECAR Aportación del Todo personal sanitario Documento 100%
actuación en documento acreditativo de la Unidad de RhbC/PS acreditativo por la
emergencias adaptado de dicho protocolo unidad
en cada unidad
Recomendaciones Continuidad Recomendaciones y (N.◦ de pacientes con Todos los pacientes Auditoría de > 80%
individualizadas en el Competencia normas de calidad de los informe de alta donde se tratados en la unidad de informes de alta
informe de alta profesional PAI incluyen RhbC/PS
recomendaciones
individualizadas/N.◦ de
pacientes que han
realizado el programa) ×
100
ACC: American College of Cardiology; AACVPR: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AHA: American Heart Association; ARA: antagonista de los receptores
de la angiotensina; ASA: American Stroke Association; CMBD: conjunto mínimo básico de datos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: índice de masa
corporal; LDL: proteínas de baja densidad; NCQA: National Committee for Quality Assurance; NTG: nitroglicerina; PAI: Procesos Asistenciales Integrados; RhbC/PS: Rehabilitación Cardíaca
y Prevención Secundaria.
a Auditoría de historias clínicas.
b Historia clínica digital.
c Registro en base de datos de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca.
d Ejercicio físico indicado. Ejercicio aeróbico: 20-60 min al 50-80% de la frecuencia cardíaca máxima obtenida en ergometría al alta del programa, de 3 a 5 veces a la semana. Ejercicio

A. Gómez-González et al
de resistencia: 1-3 series de 8-10 ejercicios resistivos, 10-15 repeticiones, 2-3 días/semana.
e Infarto, arritmia ventricular maligna, parada cardíaca.
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Española
indicador. Igualmente, se propone el estándar orientativo
que debe cumplir cada indicador.
Estos indicadores pueden dividirse en 2 apartados:
a. Indicadores de resultados específicos de prevención
cardiovascular: prescripción de antiagregantes, betablo-
queantes, estatinas, IECA/ARA-II, nitroglicerina al alta,
abandono de tabaco, adherencia a la medicación, nivel
de colesterol, control tensional, hemoglobina glucosi-
lada y reducción de peso al alta.
b. Indicadores relacionados con la realización del PRC y su
repercusión: pacientes incluidos en un PRC, valoración
de la calidad de vida, incidencias cardiológicas mayo-
res, formación acreditada de soporte vital, protocolo
interno de actuación ante una emergencia, informe al
alta, adherencia al ejercicio y reincorporación laboral.
Al ser un programa multidisciplinar, se requiere un
número suficiente de indicadores que evalúen la calidad
asistencial y la efectividad de cada uno de los componentes
del PRC.
Recomendaciones SORECAR
• Es necesario elaborar indicadores de calidad para las Uni-
dades de Rehabilitación Cardíaca que sirvan como sistema
de autoevaluación y permitan realizar comparaciones más
objetivas con patrones considerados óptimos, evaluar
la asistencia (adecuada, oportuna, segura), detectar los
puntos mejorables o modificables y detectar un suceso e
intensidad del mismo76 .
• Sería deseable el consenso con otras sociedades científi-
cas implicadas en esta área de conocimiento para que, a
través de grupos de trabajo, se establezca un cronograma
de reevaluación.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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