El Protocolo de Londres en acción

El Protocolo de Londres en acción

Objetivo de aprendizaje: analizar el mecanismo de funcionamiento del modelo de

análisis causal de la ocurrencia de eventos adversos.

Instrucciones:

1. Determine el evento adverso a analizar

2. Establezca la falla activa o acción insegura
3. Realice la diagramación de la aplicación del modelo.
4. Presente las posibles fallas latentes para el caso.
5. Describa las condiciones que pueden predisponer o ejecutar acciones
inseguras desde cada uno de los factores contributivos.
6. Establezca las barreras de seguridad para los 4 aspectos que establece el
modelo
7. Envié el ejercicio en un documento Word, al espacio de tareas del módulo.

Paciente de genero femenino de 65 años de edad con antecedentes de alergia al

potasio el 15 de marzo de 2020 ingresa al servicio de urgencias de la ESE
Hospital San Rafael por cuadro clínico de 8 horas de evolución, consistente en
sensación de disnea moderada, “ahogo en el pecho”, acompañado de mareo leve-
moderado, astenia, adinamia, hormigueo en dedos de manos y pies, al examen
físico se encuentra: una PA: 200/105 mmHg haciendo diagnóstico de crisis
hipertensiva, la paciente manifiesta al ingreso su alergia y este riesgo es anotado
por la auxiliar de enfermería de turno que estaba en periodo de entrenamiento en
el tablero de datos, pero no en el Kardex, ni lo coloco en la manilla de seguridad.

En ronda medica al día siguiente el medico de turno ordena iniciar Potasio vía oral
por hipocalemia de 302 Me/L. orden que es ingresada al Kardex y se solicita el
medicamento a la farmacia.
Al llegar la enfermera para darle el tratamiento ordenado al paciente, le informa
sobre el medicamento, el motivo por el cual se le va a suministrar y los riesgos. La
paciente en el momento no hace la aclaración de su reacción al medicamento,
luego al administrarle la segunda dosis la enfermera se percata de la alerta en el
tablero y observo el reporte de la alergia, se informa al médico de turno paciente,
quien procede a revisar la paciente encontrando Rash cutáneo leve, que mejora
con antihistamínicos.

Al indagar con la enfermera que recibió a la paciente relata que como era nueva y
el servicio estaba tan congestionado ese día se le olvido colocar la alerta en el
Kardex y aunque busco las manillas no las encontró.

Al indagar al paciente, reporto al equipo investigador que la enfermera si le hablo,

pero que como ella oye tan mal, le dio pena decirle que le repitiera y solo confirmo
con la cabeza.

1. EVENTO ADVERSO: Rash cutáneo

2. ACCION INSEGURA: no colocar la alerta de seguridad en el Kardex

3. DIAGRAMACION:

POSIBLES FALLAS LATENTES PARA EL CASO:

8. Describa las condiciones que pueden predisponer o ejecutar acciones

inseguras desde cada uno de los factores contributivos.
 TAREA Y PACIENTE
INDIVIDUO
TECNOLOGIA
CANSANCIO Disminución auditiva del
paciente que le impidió
Falta de adherencia
entender el riesgo Rash cutáneo
a los lineamientos
institucionales Aplicar un
medicamento
a un paciente
al cual era
Falta de supervisión a alérgico.
Deficiencia de los personal en proceso
Stress y
procesos de apoyo de entrenamiento
sobrecarga laboral
el día que ocurrió
el evento. Mala comunicación
ORGANIZACIÓN Y
en el equipo de
GERENCIA AMBIENTE trabajo

CONTEXTO INSTITUCIONAL
 TAREA Y PACIENTE
INDIVIDUO
TECNOLOGIA
Disminución auditiva del
paciente que le impidió
entender el riesgo Rash cutáneo

No colocar la
alerta de
seguridad en
el Kardex

Stress y
sobrecarga laboral Falta de supervisión a
el día que ocurrió personal en proceso
el evento. de entrenamiento
ORGANIZACIÓN Y
GERENCIA AMBIENTE

CONTEXTO INSTITUCIONAL
9.

10.

11. Establezca las barreras de seguridad para los 4 aspectos que establece el
modelo