Apellido Primer nombre Segundo nombre

Fecha Número de identificación

Gracias por completar este cuestionario. Encierre en un círculo, marque el número o la respuesta
adecuados, o escriba la respuesta cuando se le indique. Puede saltarse cualquier pregunta que no
entienda o no desee contestar.

1. Edad: años

2. Sexo: 1. Masculino 2. Femenino

3. ¿Cuál es su grupo étnico o racial?

a. ¿Es latino, hispano o de origen español? (Seleccione sí o no.)

Sí Continúe a la pregunta 3b
No Continúe a la pregunta 3b
b. ¿Cuál de las siguientes opciones lo describe mejor? (Puede seleccionar más de una opción.)

Afroamericano o negro
Indígena americano, nativo americano o nativo de Alaska
Asiático
De una isla del Pacífico
Blanco
Otra (especifique):
4. ¿Cuál es el grado más alto de educación que ha alcanzado?

1. Algo de escuela secundaria o menos

2. Graduado de escuela secundaria o equivalente (GED)
3. Algunos cursos universitarios o título universitario de dos años
4. Título universitario
5. Título de posgrado

5. ¿Cuál es su estatura?

pies pulgadas

6. ¿Cuánto pesa en este momento? (Si no está seguro, calcúlelo lo mejor que pueda.)

libras

7. ¿Cuánto ha sido el mayor peso que ha tenido como adulto? (Si es mujer, cuando no estaba
embarazada.)

libras
8. En los últimos tres meses, ¿ha comido, en un corto tiempo (p. ej., en un período de dos horas),
lo que la mayoría de las personas considerarían una gran cantidad inusual de alimentos?

1. SÍ 2. NO SI RESPONDE QUE NO, CONTINÚE A LA PREGUNTA 21

9. En los momentos en que comió una gran cantidad inusual de alimentos, ¿alguna vez sintió que no
podía dejar de comer ni controlar lo que comía o la cantidad que comía?

1. SÍ 2. NO SI RESPONDE QUE NO, CONTINÚE A LA PREGUNTA 21

10. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia, en promedio, tuvo episodios como este (es decir,
comer grandes cantidades de alimentos y tener la sensación de que estaba fuera de control)?
(Puede que haya tenido semanas en las que no le haya sucedido esto, simplemente calcule un
promedio.)

1. Menos de un episodio por semana

2. Un episodio por semana
3. De 2 a 3 episodios por semana
4. De 4 a 7 episodios por semana
5. De 8 a 13 episodios por semana
6. 14 o más episodios por semana

11. ¿Le solían pasar las siguientes cosas durante estos episodios?

a. Comer mucho más rápido de lo normal Sí No

b. Comer hasta quedar demasiado lleno Sí No
c. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no tenía hambre física Sí No
d. Comer solo para no sentirse avergonzado de cuánto comía Sí No
e. Sentir asco, depresión o culpa después de hacerlo Sí No

12. Piense en un episodio típico cuando comió de esta forma (es decir, cuando comió una gran cantidad
de alimentos y sintió que estaba fuera de control):
a. ¿A qué hora del día comenzó el episodio?

1. De 8:00 a. m. a 12:00 p. m. (medio día)

2. De 12:00 p. m. (medio día) a 4:00 p. m.
3. De 4:00 p. m. a 8:00 p. m.
4. De 8:00 p. m. a 12:00 a. m. (medianoche)
5. De 12:00 a. m. (medianoche) a 8:00 a. m.

b. ¿Aproximadamente cuánto le duró este episodio de comer?

horas minutos
 c. Según recuerda, enumere todo lo que comió y bebió en ese episodio. Enumere los
alimentos que comió y los líquidos que bebió en el episodio. Sea específico e incluya las
marcas, si es posible, y los tamaños de las porciones lo mejor que las pueda calcular.

d. Cuando comenzó el episodio, ¿hace cuánto tiempo había terminado de consumir una comida o
un refrigerio?
_ horas minutos

13. En general, en los últimos tres meses, ¿qué tan molesto estuvo durante estos episodios (cuando
comió grandes cantidades de alimentos y sintió que estaba fuera de control)?

1. Para nada
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Bastante

14. En los últimos tres meses, ¿se provocó vómito para evitar subir de peso después de tener episodios
de comer como lo describió (cuando comía grandes cantidades de alimentos y sentía que estaba
fuera de control)?

1. Sí 2. No

SI RESPONDE QUE SÍ: ¿Con qué frecuencia sucedió, en promedio?

1. Menos de un episodio por semana

2. Un episodio por semana
3. De 2 a 3 episodios por semana
4. De 4 a 7 episodios por semana
5. De 8 a 13 episodios por semana
6. 14 o más episodios por semana
15. En los últimos tres meses, ¿tomó dosis más altas de laxantes de las recomendadas para evitar
subir de peso después de tener episodios de comer como lo describió (cuando comía grandes
cantidades de alimentos y sentía que estaba fuera de control)?
1. Sí 2. No

SI RESPONDE QUE SÍ: ¿Con qué frecuencia sucedió, en promedio?

1. Menos de una vez por semana
2. Una vez por semana
3. De 2 a 3 veces por semana
4. De 4 a 5 veces por semana
5. De 6 a 7 veces por semana
6. 8 o más veces por semana

16. En los últimos tres meses, ¿tomó dosis más altas de diuréticos de las recomendadas para evitar
subir de peso después de tener episodios de comer como lo describió (cuando comía grandes
cantidades de alimentos y sentía que estaba fuera de control)?

1. Sí 2. No

SI RESPONDE QUE SÍ: ¿Con qué frecuencia sucedió, en promedio?

1. Menos de una vez por semana
2. Una vez por semana
3. De 2 a 3 veces por semana
4. De 4 a 5 veces por semana
5. De 6 a 7 veces por semana
6. 8 o más veces por semana

17. En los últimos tres meses, ¿alguna vez ayunó (p. ej., no comió nada al menos por 24 horas) para
evitar subir de peso después de tener episodios de comer como lo describió (cuando comía grandes
cantidades de alimentos y sentía que estaba fuera de control)?
1. Sí 2. No

SI RESPONDE QUE SÍ: ¿Con qué frecuencia sucedió, en promedio?

1. Menos de un día por semana
2. Un día por semana
3. Dos días por semana
4. Tres días por semana
5. De 4 a 5 días por semana
6. Más de 5 días por semana
18. En los últimos tres meses, ¿alguna vez se ejercitó en exceso (p. ej., hizo ejercicio aunque
interfiriera con actividades importantes o a pesar de estar lesionado) específicamente para evitar
subir de peso después de tener episodios de comer como lo describió (cuando comía grandes
cantidades de alimentos y sentía que estaba fuera de control)?

1. Sí 2. No

SI RESPONDE QUE SÍ: ¿Con qué frecuencia sucedió, en promedio?

1. Menos de una vez por semana

2. Una vez por semana
3. De 2 a 3 veces por semana
4. De 4 a 7 veces por semana
5. De 8 a 13 veces por semana
6. 14 o más veces por semana

19. En los últimos tres meses, ¿alguna vez tomó una dosis más alta de pastillas para adelgazar de la
recomendada para evitar subir de peso después de tener episodios de comer como lo describió
(cuando comía grandes cantidades de alimentos y sentía que estaba fuera de control)?

1. Sí 2. No

SI RESPONDE QUE SÍ: ¿Con qué frecuencia sucedió, en promedio?

1. Menos de una vez por semana

2. Una vez por semana
3. De 2 a 3 veces por semana
4. De 4 a 5 veces por semana
5. De 6 a 7 veces por semana
6. Ocho o más veces por semana

20. En los últimos tres meses, en promedio ¿qué tanto han influido el peso o la figura en cómo se
siente sobre usted mismo como persona, en comparación con otros aspectos de la vida, como su
desempeño laboral o como padre, o cómo se relaciona con otras personas?

1. El peso y la figura no eran muy importantes

2. El peso y la figura desempeñaron una función en cómo se sentía con respecto a sí mismo
3. El peso y la figura estuvieron dentro de las principales cosas que afectaron cómo se sentía con
respecto a sí mismo
4. El peso y la figura fueron las cosas más importantes que afectaron cómo se sentía con respecto
a sí mismo
Continúe aquí después de haber contestado la pregunta 20 O si se saltó a la pregunta 21 de las
preguntas 8 o 9.

21. En los últimos tres meses, ¿tuvo algún episodio en el que sintió que no podía dejar de comer, o
controlar lo que comía o cuánto comía, pero en el que no consumió lo que la mayoría de las
personas considerarían una gran cantidad inusual de alimentos?

1. SÍ 2. NO SI RESPONDE QUE NO, CONTINÚE A LA PREGUNTA 26

22. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia tuvo episodios como este (la sensación de perder
el control al comer), pero en los que no consumió lo que la mayoría de las personas
considerarían una gran cantidad inusual de alimentos? (Es posible que haya habido semanas en
que esto no le sucedió, simplemente calcule el promedio.)

1. Menos de un episodio por semana

2. Un episodio por semana
3. De 2 a 3 episodios por semana
4. De 4 a 7 episodios por semana
5. De 8 a 13 episodios por semana
6. 14 o más episodios por semana

23. ¿Con frecuencia le ha sucedido algo de lo siguiente durante estos episodios?

a. Comer mucho más rápido de lo normal Sí No

b. Comer hasta sentirse demasiado lleno Sí No
c. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no tengo hambre física Sí No
d. Comer solo porque me siento avergonzado de la cantidad que como Sí No
e. Sentir asco, depresión o culpa después de hacerlo Sí No
24. Piense en un episodio típico cuando comió de esta forma (es decir, cuando sintió que no podía
dejar de comer ni controlar la cantidad de alimentos que comía, pero en el que no consumió una
gran cantidad inusual de alimentos):
a. ¿A qué hora del día le comenzó el episodio?

1. De 8:00 a. m. a 12:00 p. m. (medio día)

2. De 12:00 p. m. (medio día) a 4:00 p. m.
3. De 4:00 p. m. a 8:00 p. m.
4. De 8:00 p. m. a 12:00 a. m. (medianoche)
5. De 12:00 a. m. (medianoche) a 8:00 a. m.

b. ¿Aproximadamente cuánto le duró este episodio de comer?

horas minutos

c. Según recuerda, enumere todo lo que comió y bebió en ese episodio. Enumere los alimentos
que comió y los líquidos que bebió en el episodio. Sea específico e incluya las marcas, si es
posible, y los tamaños de las porciones lo mejor que las pueda calcular.

d. En el momento en que comenzó el episodio, ¿cuánto tiempo había pasado desde que terminó
de comer una comida o un refrigerio?

horas minutos

25. En general, en los últimos tres meses, ¿qué tan disgustado se sintió por estos episodios (es decir,
cuando sintió que no podía dejar de comer ni controlar lo que comía o cuánto comía, pero en los
que no consumió una gran cantidad inusual de alimentos)?
1. Para nada
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Bastante
Continúe aquí después de contestar la pregunta 25 O si se saltó a la pregunta 26 de la pregunta 21.

26. Observe las siguientes siluetas y encierre en un círculo las que más se parezcan a la estructura
corporal de sus padres biológicos cuando estuvieron más pesados. Si no sabe de su padre o
su madre biológicos, no seleccione nada para él o ella.

SU PADRE

SU MADRE
 DECISION RULES FOR SCREENING FOR POSSIBLE DIAGNOSIS OF BINGE EATING DISORDER
(BED) USING THE QUESTIONNAIRE ON EATING AND WEIGHT PATTERNS-5
(FOR RATER'S USE ONLY)

POSSIBLE DIAGNOSIS OF BED

QUESTION NUMBER RESPONSE

8 AND 9 1 (BINGE EATING)

10 2, 3, 4, 5, OR 6 (AT LEAST 1 EPISODE PER WEEK FOR THREE MONTHS)

11 a through e 3 OR MORE ITEMS MARKED “YES” (AT LEAST 3 ASSOCIATED SYMPTOMS

DURING BINGE EATING EPISODES)

13 4 0R 5 (MARKED DISTRESS REGARDING BINGE EATING)

POSSIBLE DIAGNOSIS OF BED REQUIRES ALL OF THE ABOVE ALONG WITH THE ABSENCE OF
INAPPROPRIATE COMPENSATORY BEHAVIORS AS SEEN IN BULIMIA NERVOSA, AS DEFINED
BELOW.

POSSIBLE DIAGNOSIS OF BULIMIA NERVOSA

8 AND 9 1 (BINGE EATING)

10 2, 3, 4, 5, OR 6 (AT LEAST 1 EPISODE PER WEEK FOR THREE MONTHS)

14,15,16,17,18, OR 19 ANY RESPONSE 2, 3, 4, 5, OR 6 (INAPPROPRIATE COMPENSATORY

BEHAVIOR AT LEAST 1 TIME PER WEEK FOR THREE MONTHS)
20 3 OR 4 (OVERVALUATION OF WEIGHT/SHAPE)
 QUESTIONS FOR RESEARCH PURPOSES ONLY

(NOT TO BE USED FOR DIAGNOSIS OF BED OR BULIMIA NERVOSA)

12 a through d EXAMINER’S JUDGMENT THAT AMOUNT OF FOOD DESCRIBED IS

UNUSUALLY LARGE GIVEN CIRCUMSTANCES (I.E., TIME OF DAY, HOURS
SINCE PREVIOUS MEAL)

YES NO UNSURE

21 1 (SUBJECTIVE BULIMIC EPISODE/LOSS OF CONTROL EATING)

24 a through d EXAMINER’S JUDGMENT THAT AMOUNT OF FOOD DESCRIBED IS

UNUSUALLY LARGE GIVEN CIRCUMSTANCES (I.E., TIME OF DAY, HOURS
SINCE PREVIOUS MEAL)
YES NO UNSURE

26 SILHOUETTES MAY BE USED TO ESTIMATE PARENTAL HISTORY OF

OBESITY