ENCUESTA PARA IDENTIFICACIÓN DE SUSCEPTIBILIDAD FRENTE AL COVID 19

Fecha: 12/3/2020 Código: VSC001

Institución: UEM JORGE RODRIGUEZ ROMAN Ciudad: ORELLANA
Nombre: SAIRA PAULINA GREFA REASCO Edad: 40
Cédula / 2200013957 Teléfono: 999793310
Pasaporte:
Lugar de
procedencia: FCO. ORELLANA Nivel que cursa:

Docente x

¿Tiene enfermedad crónica como: Enfermedad crónica renal, respiratoria, hepática, enfermedad cardiovascular,
tratamiento inmunosupresor, VIH, cáncer, Obesidad (IMC > 35)

Especifique cual, desde que edad:

Toma medicación por alguna enfermedad?

Cuales, desde que edad:
¿Está embarazada o es madre lactante?

Meses de embarazo, edad del lactante

Cree que ha estado expuesto al virus Covid 19?

Cuando y por qué:

Ha viajado?
A que lugar (provincia, cantón) LAGO AGRIO
Ha presentado fiebre ?
Fecha, valor e instrumento de medición:
Ha tenido dolor de cabeza y/o de garganta?
Especifique LEVE
Ha presentado tos seca y persistente?
Fecha duración:
Ha presentado dificultad respiratoria?

Fecha, describa: (realizar ejercicio de inspiración

profunda)

Ha presentado congestión nasal?

Fecha, describa:
Ha presentado falta de olfato o gusto?

Fecha, por qué presume la misma?:

Ha presentado diarrea?

Fecha, por qué presume la misma?:

Ha visitado lugares concurridos?

Describa:
Encargado de la recolección de datos: Modo de contacto:
NOMBRE: EPS 23
CARGO: Médicos del Ministerio de Educación
VID 19
001
ANA

999793310

SI NO

Modo de contacto:
ENCUESTA PARA IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS PRIORITARIOS Y CONDICIONES DE VULNERABILIDAD FRENTE AL
COVID 19
Fecha: 12/3/2020 Código: VSC001
Institución: UEM JORGE RODRIGUEZ ROMAN Ciudad: ORELLANA
Nombre: SAIRA PAULINA GREFA REASCO Edad: 40
Cédula / 2200013957
Pasaporte:
Teléfono: 999793310
Lugar de
FCO. ORELLANA
procedencia:
Docente XX Servidor Trabajador

En las preguntas se detallarán las condiciones de vulnerablidad y grupos prioritarios considerados en Protocolo de Seguridad y Salud en el Trabajo para
el sector público y privado MTT6-020. En caso de marcar si, adjuntar al presente el documento (certificado o carné) actualizado del médico
especialista o autoridad competente que lo emite

Presenta usted alguna enfermedad cónica no transmisibles (ECNT) cómo:

- Hipertensión Arterial: hipertensión refractaria y crisis hipertensivas (180/120mmHg). / - Diabetes descompensada que requiera
atención médica directa u hospitalización. / - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares.

Especifique cual, desde que edad:

Posee usted alguna discapacidad

Especifique cual y porcentaje:

Pertenece usted a un grupo de atención prioritaria

- Todo tipo de malformaciones congénitas del corazón y todo tipo de valvulopatías cardíacas. / - Todo tipo de cáncer. / - Tumor
cerebral en cualquier estado y de cualquier tipo. / - Insuficiencia Renal Crónica.
- Trasplante de órganos: riñón, hígado, médula ósea. / - Secuelas de quemaduras graves. / - Malformaciones arterio venosas
cerebrales. / - Síndrome de Klippel Trenaunay. / - Aneurisma Tóraco-abdominal. / - Personas que padezcan de VIH y que se
encuentre en etapa terminal. / - Personas que padezcan de Tuberculosis pulmonar / -Personas que padezcan obesidad severa (= IMC
35) / - Personas que padezcan de asma crónica.

Especifique cual, desde que edad:

Toma medicación por alguna enfermedad?
Cuales, desde que edad:
¿Está embarazada o es madre lactante?
Meses de embarazo, edad del lactante
Cree que ha estado expuesto al virus Covid 19?

Cuando y por qué:

Ha viajado?
A que lugar (provincia, cantón) LAGO AGRIO
Ha presentado fiebre ?
Fecha, valor e instrumento de medición:
Ha tenido dolor de cabeza y/o de garganta?
Especifique LEVE
Ha presentado tos seca y persistente?
Fecha duración:
Ha presentado dificultad respiratoria?
Fecha, describa: (realizar ejercicio de inspiración
profunda)
Ha presentado congestión nasal?
Fecha, describa:
Ha presentado falta de olfato o gusto?
Fecha, por qué presume la misma?:
Ha presentado diarrea?
Fecha, por qué presume la misma?:
Ha visitado lugares concurridos?
Describa:
Encargado de la recolección de datos: Modo de contacto:
NOMBRE: EPS23
CARGO: Médicos del Ministerio de Educación
ERABILIDAD FRENTE AL

001
ORELLANA
40

999793310

ridad y Salud en el Trabajo para

ualizado del médico

SI NO

X
 X

Modo de contacto: