HISTORIA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES

Nombre: ………………………………………………………………………..
Edad: ……………… Fecha de Nacimiento: ………………………………
Domicilio: ……………………………………………………………………..
Grado: …………………………………. Celular: …………………………
Informante: ………………………… Fecha de entrevista: ………………

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad tiene? ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
¿Desde cuándo notó su dificultad? ……………………………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

¿Cómo se le presentó? ……………………………………………………

………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

III. DINAMICA FAMILIAR

Nombre Parentesco Edad Instrucción Ocupación Vive con el

s alumno
Situación Legal de Padres: Casados ( ) Separados ( ) Convivientes ( )
Padres Solteros ( ) Divorciados ( ) Viudez ( )

Carácter del padre: ______________________________________________

______________________________________________________._______
_____________________________________________________________

Procedencia: _____________________ Salud: _______________________

Hábitos: _____________________________________________________
Relación con la esposa: __________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Relación con los hijos: ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Carácter de la madre: ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Procedencia: _____________________ Salud: _______________________
Hábitos: _____________________________________________________
Relación con la esposa: __________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Relación con los hijos: ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Cómo es la armonía familiar en casa? _____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Cómo establecen las normas en el hogar? _________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

¿Cómo se da la comunicación entre los miembros de su familia?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

¿Cómo es la actitud de la familia frente a tu dificultad? _________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Expectativas de la familia acerca de la dificultad ______________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

IV. ASPECTO HABITACIONAL

Características de la vivienda ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

V. DESARROLLO DEL NIÑO

Embarazo

Deseado por la madre.............. Deseado por el padre........... Condiciones en que fue

gestado ....................................................................................... Enfermedades ó
molestias de la madre durante el embarazo .................,…………………………………

………………………………………………………………………………………………….

.......................................................................................................................................

Estado Emocional ………………………………………………………………….............

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Utilizó abortivos, hierbas, métodos fisiológicos, caídas casuales o expresas ………

…………………………………………………………………………………………………..

Accidentes ...................................................................................................................

Estado emocional durante el embarazo .......................................................................

.......................................................................................................................................

Parto
A los cuántos meses presentó ....................... Fue normal, largo, difícil, doloroso,
alguna complicación ....................................................................................................

...........................................................................Fue atendido por...............................

................................................requirió del uso de fórceps, cirugía u otra maniobra

obstétrica.......................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Estado del Recién Nacido

Peso..........................Talla.......................Apreciación general.....................................

Nació asfixiado, cianótico........................................................................tardó en llorar

al nacer? ................................ estaba hinchado, morado, con el cordón umbilical
enredado al
cuello?........................................................................................................

Le dieron oxígeno? ..................................................... estuvo en incubadora? ............

Qué tiempo? ..................................... Tuvo

convulsiones? ...........................................

Enfermedades que tuvo el niño desde su nacimiento .................................................

,………………………………………………………………………………………………….

Primera Infancia

Estuvo hospitalizado? ..................................................................................................

……………………………………………… Qué tiempo? ...............................................

Motivo ...........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Edad en que sostuvo la cabeza ....................... Edad en que se

sentó..............................................................................................................................

Se paró ............................
caminó .................................................................................

Edad en que apareció los dientes ..................... controló la vejiga...............................

Controló la evacuación intestinal ................................................................................

Edad en que reconoció a las personas .................................. edad en que reconoció

a la madre .............................. dijo sus primeras palabras..........................................

Problemas ...................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

Leche materna............... Qué tiempo?......................... Leche

artificial .........................

motivo................................................................................ Tipo de
leche ......................
 biberón hasta ................................. Problemas
intestinales ..........................................

VI. HISTORIAL ACADÉMICO.

Ingreso a Nido:
Relación con compañeros: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Relación con las(os) cuidadores(as): ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Ingreso a Educación Inicial:

Relación con sus profesores(as): ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Aprendizaje: ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Relación con sus compañeros(as): ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Ingreso a Educación Primaria:

Relación con sus docentes:
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Relación con sus compañeros(as): ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Rendimiento académico: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Conducta durante la estadía en el Colegio:
………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Participación en las actividades del Colegio:

……………………………………………...
………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………….

Colaboración de los padres:

………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Percepción del educando de cómo fue su primaria:
……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Ingreso a Educación Secundaria:

Relación con sus docentes: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………….
Relación con sus compañeros(as): ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Rendimiento académico: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Conducta durante la estadía en el Colegio: ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Participación en las actividades del Colegio: ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Colaboración de los padres: ……………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
VII. DATOS EN LA ACTUALIDAD

Alimentación:

Apetito ...........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

Comidas preferidas .......................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

Comidas que disgusta ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

Sueño

Duerme mucho .............. Regular ...................... Poco ............... Cuando duerme es

tranquilo............... Intranquilo ..................... tiene pesadillas ............... tiene miedo de
dormir en la oscuridad......................... con quién duerme .................................. tiene
cama propia ................ Hora de acostarse ................... Hora de levantarse ...............

Higiene

Es aseado .................................. es ordenado ……….................................................

Conducta

Se come las uñas ..................... Tiene Tics.................... Muecas.................................

Se chupa el dedo ………………… Introduce sus dedos en su boca …………………..

Movimientos voluntarios ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Tics nerviosos ………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Se mete los dedos en la nariz ................. Hace pataletas y berrinches .......................

Hacerse daño, arañarse, moderse, golpearse, arrancarse o cogerse el cabello

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Golpea, agrede o insulta a otros niños o niñas con puñetazos, patadas, etc ..........

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Rompe, destruye objetos y juguete golpeándolos, pisoteándolos, etc .....................

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Permanece durante periodos de tiempo como aislado, sin comunicarse o

relacionarse

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Exige que las cosas se hagan en un determinado orden o que los objetos estén
colocados
……………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

Tiene algunos miedos exagerados (oscuridad, animales, personas, etc), otros

………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Se pone tenso cuando no le salen las cosas como espera o en alguna situación
nueva

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....

Demuestra tristeza y se siente deprimido ....................................................................

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

Se frustra con facilidad, se muestra impulso y reacciona exaltándose ………………..

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Para conseguir lo que quiere, llora o demanda algo que desea con irritabilidad .........

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Se niega frecuentemente a hacer las cosas

……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

Cumple con las instrucciones que se le indican

……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
Comprende y atiende lo que va
aprendiendo……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Como acepta y brinda las muestras de cariño y afecto de otras personas

……………...

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Ha consumido drogas o sustancias psicoactivas …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Entretenimiento

Con qué le gusta entrenerse ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Ve TV ................... Tiempo ........................................ Videojuegos …………………

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Que tipo de películas le gusta? ................................................................................

………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

¿Qué tipo de música le gusta escuchar? ……………………………………................

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Aspecto del hogar

Ayuda a los padres ........................... en qué .............................................................

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Limpia y arregla las cosas ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Tiende su cama ………………………………………………………………………………

 Ayuda en la cocina
…………………………………………………………………………………………

Inquietudes en la etapa de enamoramiento

.......................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Inquietudes del aspecto sexual

.......................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

VIII. EXPECTATIVAS RESPECTO A LA VIDA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..