Formulario Documentacion CIF

Formulario de Documentación basado en la CIF
Recuerde: Las categorías del Conjunto Genérico son marcadas con la letra (G).
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
1/19
FUNCIONES CORPORALES
Deficiencia moderada
Deficiencia completa
No hay deficiencia
Funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones
Deficiencia ligera
Deficiencia grave
Sin especificar
psicológicas)
No aplicable
¿Qué grado de deficiencia tiene la persona en ...
0 1 2 3 4 8 9
b117 Funciones intelectuales

Fuentes de información:
Historia clínica Cuestionario reportado por el paciente Examen clínico Investigación técnica
Descripción del problema:
0 1 2 3 4 8 9
b126 Funciones del temperamento y la personalidad

0 1 2 3 4 8 9
b1301 Motivación
0 1 2 3 4 8 9
b134 Funciones del sueño

0 1 2 3 4 8 9
b140 Funciones de la atención

0 1 2 3 4 8 9
b152 Funciones emocionales (G)

0 1 2 3 4 8 9
b156 Funciones de la percepción

0 1 2 3 4 8 9
b163 Funciones cognitivas básicas

0 1 2 3 4 8 9
b164 Funciones cognitivas superiores

2/19
0 1 2 3 4 8 9
b167 Funciones mentales del lenguaje

0 1 2 3 4 8 9
b210 Funciones visuales

0 1 2 3 4 8 9
b2152 Funciones de los músculos externos del ojo

0 1 2 3 4 8 9
b230 Funciones auditivas

0 1 2 3 4 8 9
b260 Función propioceptiva

0 1 2 3 4 8 9
b280 Sensación de dolor (G)

0 1 2 3 4 8 9
b320 Funciones de articulación

0 1 2 3 4 8 9
b440 Funciones respiratorias

0 1 2 3 4 8 9
b445 Funciones de los músculos respiratorios

0 1 2 3 4 8 9
b4501 Transporte de moco de vias aereas

3/19
0 1 2 3 4 8 9
b455 Funciones relacionadas con la tolerancia al ejercicio

0 1 2 3 4 8 9
b510 Funciones relacionadas con la ingestión

0 1 2 3 4 8 9
b525 Funciones relacionadas con la defecación

0 1 2 3 4 8 9
b530 Funciones relacionadas con el mantenimiento del peso

0 1 2 3 4 8 9
b620 Funciones urinarias

0 1 2 3 4 8 9
b710 Funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones

0 1 2 3 4 8 9
b715 Funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones

0 1 2 3 4 8 9
b730 Funciones relacionadas con la fuerza muscular

0 1 2 3 4 8 9
b735 Funciones relacionadas con el tono muscular

0 1 2 3 4 8 9
b740 Funciones relacionadas con la resistencia muscular

4/19
0 1 2 3 4 8 9
Funciones relacionadas con los reflejos de movimiento
b755
involuntario
0 1 2 3 4 8 9
Funciones relacionadas con el control de los movimientos
b760
voluntarios
0 1 2 3 4 8 9
b765 Funciones relacionadas con los movimientos involuntarios

0 1 2 3 4 8 9
b770 Funciones relacionadas con el patrón de la marcha

0 1 2 3 4 8 9
b810 Funciones protectoras de la piel

5/19
ESTRUCTURAS CORPORALES
Deficiencia moderada
Deficiencia completa
No hay deficiencia
Son las partes anatómicas del cuerpo tales como los órganos, las
Deficiencia ligera
Deficiencia grave
Sin especificar
extremidades y sus componentes
No aplicable
¿Cuánta deficiencia tiene la persona en ...
0 1 2 3 4 8 9
s110 Estructura del cerebro Extensión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
Historia clinica Cuestionario reportado por el paciente Examen clínico Investigación técnica
0 1 2 3 4 8 9
s320 Estructura de la boca Extensión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
0 1 2 3 4 8 9
s730 Estructura de la extremidad superior Extensión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
0 1 2 3 4 8 9
s750 Estructura de la extremidad inferior Extensión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
0 1 2 3 4 8 9
s760 Estructura del tronco Extensión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
6/19
0 1 2 3 4 8 9
s7700 Huesos Extensión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
0 1 2 3 4 8 9
Ligamentos extra-articulares, fascias, aponeurosis
s7703 Extensión
extramuscular, septums, bursas, no especificado
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Naturaleza*
Localización**
* 0=no hay cambio en la estructura, 1=ausencia total, 2=ausencia parcial, 3=parte adicional, 4=dimensiones aberrantes, 5=discontinuidad,
6= posición desviada, 7=cambios cualitativos en la estructura, 8=no especificada, 9=no aplicable
** 0=más de una región, 1=derecha, 2=izquierda, 3=ambos lados, 4=delante, 5=detrás, 6=proximal, 7=distal, 8=no especificada, 9=no aplicable
7/19
ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN
La realización de una tarea o acción por una persona y el acto de involucrarse
en una situación vital
Dificultad moderada
Dificultad completa
No hay dificultad
Dificultad ligera
Dificultad grave
Sin especificar
¿Cuánta dificultad tiene la persona para ...
No aplicable
D = desempeño para ...
C = capacidad para ...
0 1 2 3 4 8 9
D
d110 Mirar
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d115 Escuchar
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d120 Otras experiencias sensoriales intencionadas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d130 Copiar
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d131 Aprender mediante acciones con objetivos
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d133 Adquirir lenguaje
C
8/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d137 Adquirir conceptos
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d140 Aprender a leer
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d145 Aprender a escribir
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d155 Adquisición de habilidades
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d160 Centrar la atención
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d166 Leer
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d170 Escribir
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d172 Calcular
C
9/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d175 Resolver problemas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d177 Tomar decisiones
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d220 Llevar a cabo múltiples tareas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d230 Llevar a cabo rutinas diarias (G)
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d250 Manejo del comportamiento propio
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d310 Comunicación-recepción de mensajes hablados
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d330 Hablar
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d331 Pre-lenguaje
C
10/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d335 Producción de mensajes no verbales
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d350 Conversación
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d360 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d410 Cambiar las posturas corporales básicas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d415 Mantener la posición del cuerpo
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d420 Transferir el propio cuerpo
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d430 Levantar y llevar objetos
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d435 Mover objetos con las extremidades inferiores
C
11/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d440 Uso fino de la mano
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d445 Uso de la mano y el brazo
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d450 Andar (G)
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d455 Desplazarse por el entorno (G)
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d460 Desplazarse por distintos lugares
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d470 Utilización de medios de transporte
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d510 Lavarse
C
12/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d520 Cuidado de partes del cuerpo
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d530 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d540 Vestirse
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d550 Comer
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d560 Beber
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d570 Cuidado de la propia salud
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d630 Preparar comidas
C
13/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d640 Realizar los quehaceres de la casa
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d710 Interacciones interpersonales básicas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d720 Interacciones interpersonales complejas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d750 Relaciones sociales informales
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d760 Relaciones familiares
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d770 Relaciones íntimas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d815 Educación preescolar
C
14/19
0 1 2 3 4 8 9
D
d820 Educación escolar
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d845 Conseguir, mantener y finalizar un trabajo
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d860 Transacciones económicas básicas
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d880 Participación en el juego
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d910 Vida comunitaria
C
0 1 2 3 4 8 9
D
d920 Tiempo libre y ocio
C
15/19
FACTORES AMBIENTALES
No es facilitador ni barrera
constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas
Facilitador sustancial
Facilitador moderado
Facilitador Completo
viven y conducen sus vidas.
Barrera moderada
Barrera completa
Facilitador ligero
Sin especificar
Barrera ligera
Barrera grave
¿Qué grado de facilitador o barrera representa el factor para la
No aplicable
persona ...
Usted puede evaluar también los factores ambientales como facilitador
o barrera si es aplicable.
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e110 Productos o sustancias para el consumo personal

Descripción del facilitador/barrera:
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e115 Productos y tecnología para uso personal en la vida diaria

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Productos y tecnología para la movilidad y el transporte
e120
personal en espacios cerrados y abiertos
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e125 Productos y tecnología para la comunicación

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e130 Productos y tecnología para la educación

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Productos y tecnología para las actividades culturales,
e140
recreativas y deportivas
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Diseño, construcción, materiales de construcción y
e150
tecnología arquitectónica para edificios de uso público
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Diseño, construcción, materiales de construcción y
e155
tecnología arquitectónica para edificios de uso privado
16/19
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Productos y tecnología relacionados con el uso/
e160
explotación del suelo
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e165 Pertenencias
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e310 Familiares cercanos

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e315 Otros familiares

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e320 Amigos
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Conocidos, compañeros, colegas, vecinos y miembros de
e325
la comunidad
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e330 Personas en cargos de autoridad

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e340 Cuidadores y personal de ayuda

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e355 Profesionales de la salud

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e410 Actitudes individuales de miembros de la familia cercana

17/19
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e415 Actitudes individuales de otros familiares

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e420 Actitudes individuales de amigos

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
Actitudes individuales de conocidos, compañeros, colegas,
e425
vecinos y miembros de la comunidad
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e430 Actitudes individuales de personas en cargos de autoridad

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e440 Actitudes individuales de cuidadores y personal de ayuda

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e450 Actitudes individuales de profesionales de la salud

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e460 Actitudes sociales

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e465 Normas, costumbres e ideologías sociales

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e525 Servicios, sistemas y políticas de vivienda

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e540 Servicios, sistemas y políticas de transporte

18/19
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e550 Servicios, sistemas y políticas legales

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e555 Servicios, sistemas y políticas de asociación y organización

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e560 Servicios, sistemas y políticas de medios de comunicación

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e570 Servicios, sistemas y políticas de seguridad social

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e575 Servicios, sistemas y políticas de apoyo social general

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e580 Servicios, sistemas y políticas sanitarias

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e585 Servicios, sistemas y políticas de educación y formación

+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
e590 Servicios, sistemas y políticas laborales y de empleo

19/19

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b117 Funciones intelectuales

b126 Funciones del temperamento y la personalidad

b134 Funciones del sueño

b140 Funciones de la atención

b152 Funciones emocionales (G)

b156 Funciones de la percepción

b163 Funciones cognitivas básicas

b164 Funciones cognitivas superiores

b167 Funciones mentales del lenguaje

b210 Funciones visuales

b2152 Funciones de los músculos externos del ojo

b230 Funciones auditivas

b260 Función propioceptiva

b280 Sensación de dolor (G)

b320 Funciones de articulación

b440 Funciones respiratorias

b445 Funciones de los músculos respiratorios

b4501 Transporte de moco de vias aereas

b455 Funciones relacionadas con la tolerancia al ejercicio

b510 Funciones relacionadas con la ingestión

b525 Funciones relacionadas con la defecación

b530 Funciones relacionadas con el mantenimiento del peso

b620 Funciones urinarias

b710 Funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones

b715 Funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones

b730 Funciones relacionadas con la fuerza muscular

b735 Funciones relacionadas con el tono muscular

b740 Funciones relacionadas con la resistencia muscular

b765 Funciones relacionadas con los movimientos involuntarios

b770 Funciones relacionadas con el patrón de la marcha

b810 Funciones protectoras de la piel

s110 Estructura del cerebro Extensión

s320 Estructura de la boca Extensión

s730 Estructura de la extremidad superior Extensión

s750 Estructura de la extremidad inferior Extensión

s760 Estructura del tronco Extensión

s7700 Huesos Extensión

e110 Productos o sustancias para el consumo personal

e115 Productos y tecnología para uso personal en la vida diaria

e125 Productos y tecnología para la comunicación

e130 Productos y tecnología para la educación

e310 Familiares cercanos

e315 Otros familiares

e330 Personas en cargos de autoridad

e340 Cuidadores y personal de ayuda

e355 Profesionales de la salud

e410 Actitudes individuales de miembros de la familia cercana

e415 Actitudes individuales de otros familiares

e420 Actitudes individuales de amigos

e430 Actitudes individuales de personas en cargos de autoridad

e440 Actitudes individuales de cuidadores y personal de ayuda

e450 Actitudes individuales de profesionales de la salud

e460 Actitudes sociales

e465 Normas, costumbres e ideologías sociales

e525 Servicios, sistemas y políticas de vivienda

e540 Servicios, sistemas y políticas de transporte

e550 Servicios, sistemas y políticas legales

e555 Servicios, sistemas y políticas de asociación y organización

e560 Servicios, sistemas y políticas de medios de comunicación

e570 Servicios, sistemas y políticas de seguridad social