Firmado por cada integrante de la Ejecución (Coloborador del Congreso o Contratista) : Yo ME COMPROMETO a seguir todos los controles preventivos

descritos en este documento y a comunicar al supervisor o solicitante del Permiso (Contacto en Sitio) sobre cualquier variación en las actividades
antes descritas que vomos a realizar, así como al responsable de la ejecucución del trabajo.

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Firmado por Autorizador del ATS (encargado del contratista): Yo Firmado por Responsable de la Ejecución (Supervisor o jefe de la Empresa Contratista o
Certifico que he visitado el área de trabajo y cuidadosamente he evaluado Departamento/ Area del Congreso a cargo de ejecutar el trabajo): Yo Certifico que
las actividades a realizar. Asi como los riegos involucrados y los controles personalmente voy a supervisar el trabajo para garantizar que:
definidos. Así mismo cofirmo que todos los aspectos de trabajo y medidas
de seguridad de esta evaluación se comunicaron a los interesados. Y que a) El trabajo se lleva a cabo dentro de lo establecido en el presente documento;
estas han sido revisados in-situ. b) Los controles establesidos sean seguidos por todos los trabajadores;
c) Todos los trabajadores entienden los peligros, riesgos y sus controles necesarios antes de
que que se comiencen el trabajo;
d) El trabajo se detendrá y comunicrá OBLIGATORIAMENTE al Solicitante del Permiso
(Contacto en Sitio) si los requisitos cambian, sr identificaran los nuevos peligros/riesgos
y/o ante la ocurrencia de un incidente.

Nombres y Apellidos Nombres y

Apellidos
Firma Firma

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 Anexo SSYMA-P02.01-A01 : Diagrama de Flujo del Proceso de Gestion de Riesgos

Anexo SSYMA-P02.01-A02 : Tabla de Severidad

Severidad Nivel Persona Propiedad Proceso
Paralización del proceso de
Varias fatalidades. Pérdidas por un monto
Catastrófica 1 más de 1 mes o paralización
Varias personas con lesiones permanentes. mayor a US$ 100,000
definitiva.
Paralización del proceso de
Mortalidad Una mortalidad. Pérdidas por un monto entre
2 más de 1 semana y menos de
(Pérdida mayor) Estado vegetal. US$ 10,001 y US$ 100,000
1 mes

Lesiones que incapacitan a Ia persona para su actividad

Pérdida Pérdida por un monto entre Paralización del proceso de
3 normal de por vida.
permanente US$ 5,001 y US$ 10,000 más de 1 día hasta 1 semana.
Enfermedades ocupacionales avanzadas.

Pérdida por monto mayor o

Lesiones que incapacitan a Ia persona temporalmente.
Pérdida temporal 4 igual a US$ 1,000 y menor a Paralización de 1 día.
Lesiones por posición ergonómica.
US$ 5,000
Lesión que no incapacita a Ia persona. Pérdida por monto menor a
Pérdida menor 5 Paralización menor de 1 día.
Lesiones leves. US$ 1,000

Anexo SSYMA-P02.01-A03: Tabla de Probabilidad

Probabilidad Nivel Descripción Frecuencia de Exposición (referencial)

Común (muy probable) A Sucede con demasiada frecuencia Muchas (6 o más) personas expuestas varias veces al día.

Ha sucedido (probable) B Sucede con frecuencia Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.

Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día.

Podría suceder (posible) C Sucede ocasionalmente
Muchas personas expuestas ocasionalmente.

Raro que suceda (poco Rara vez ocurre

D Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionalmente.
probable) No es muy probable que ocurra

Prácticamente imposible Muy rara vez ocurre

E Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionalmente.
que suceda. imposible que ocurra

Anexo SSYMA-P02.01-A04: Matriz de Riesgo

Catastrófico (1) 1 2 4 7 11

Mortalidad (2) 3 5 8 12 16
SEVERIDAD

Perdida Permanente
6 9 13 17 20
(3)

Pérdida Temporal (4) 10 14 18 21 23

Perdida Menor (5) 15 19 22 24 25

Prácticamente
Ha sucedido Podría suceder Raro que
Común (A) imposible que
(B) (C) suceda (D)
suceda (E)

FRECUENCIA

PLAZO DE
NIVEL DE
DESCRIPCIÓN MEDIDA
RIESGO
CORRECTIVA
Riesgo No Aceptable, requiere controles inmediatos.
ALTO Si no se puede controlar el PELIGRO se paralizan los 0-24 HORAS
trabajos operacionales.
Riesgo Aceptable, iniciar medidas para eliminar/reducir
MEDIO el riesgo. Evaluar si la acción se puede ejecutar de 0-72HORAS
manera inmediata

BAJO Este riesgo es Aceptable. 1 MES

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a la última versión ingresar a www.goldfields.com.pe
Tabla de Severidad (Anexo SSYMA-P02.06-A01)

ASUNTOS REQUISITO LEGAL U

CALIFICACIÓN MEDIO AMBIENTE
EXTERNOS OTRO REQUISITO

Sin quejas o pocas

El impacto se limita al área de
quejas aisladas o
trabajo.
esporádicas. No existe normativa
El consumo del recurso natural legal aplicable u otros
no afecta a las comunidades requisitos que la
Cuando afecta dentro del área de influencia organización ha suscrito
Baja mínimamente al directa de la unidad minera o existe normativa legal
ambiente debido a: Ninguna indagación aplicable u otros
de los medios de
requisitos que la
La recuperación del medio comunicación.
organización ha suscrito
ambiente o reversibilidad del y se cumple.
impacto es posible en un corto
plazo (tiempo menor a 1 año.)

El impacto al medio ambiente, es

reversible no es continuo o
permanente.
El impacto no sobrepasa el Quejas repetidas
área de operaciones de la sobre un mismo
unidad minera. tema proveniente de
los mismos grupos
El consumo del recurso afecta o de interés.
Cuando afecte al
Media podría afectar a las comunidades ---- ------
ambiente debido a:
dentro del área de influencia
directa de la unidad minera.

La recuperación del medio

Indagación de los
ambiente o reversibilidad del
medios de
impacto es a mediano plazo
comunicación
(tiempo mayor a 1 año y menor a
locales
3 años)
El impacto al ambiente es
continuo o permanente e Alto nivel de
irreversible. preocupación
El impacto se puede extender (manifestaciones
más allá de los límites de públicas)
Cuando se estime propiedad de la unidad minera Existe normativa legal
daños graves o aplicable u otros
El consumo del recurso natural
Alta irreversibles al requisitos que la
afecta o podría afectar a nivel
medio ambiente organización ha suscrito
regional. Interés de los y no se cumple.
por:
medios de
La recuperación del medio comunicación
ambiente o la reversibilidad del nacional y/o
impacto es a largo plazo internacional.
(tiempo mayor a 3 años) o no
es factible.

Criterios de Probabilidad (Anexo SSYMA-P02.06-A02)

ALTA Cuando no existe controles/Los controles no se han implementado

MEDIA Cuando existe controles y no son efectivos

BAJA Cuando existen controles y son efectivos

Matriz de evaluación Severidad vs. Probabilidad (Anexo SSYMA-P02.06-A03)

Tabla de Criterios de Valoración de Aspectos (Anexo SSYMA-P02.06-A04)

CLASIFICACIÓN DEL
PUNTUACIÓN SIGNIFICANCIA MEDIDA DE CONTROL
ASPECTO

Tolerable (TO) 1 No Significativo (NS) No requiere acción específica

Acciones para prevenir o reducir y/o

Punto de Atención (PA) 2, 3 No Significativo (NS)
controlar el impacto ambiental adverso.

Acciones de prioridad primaria para la

Punto de Control (PC)
prevención, control y/o reducción de los
impactos ambientales adversos
asociados con ellos.
Elaborar procedimiento estándar de
tares (PET) de control para la actividad.
Los aspectos ambientales significativos
serán evaluados y considerados como
4,5 Significativo (S) uno de los elementos de entrada para
establecer y revisar los objetivos y
metas ambientales.
Además los aspectos ambientales
significativos serán motivo de:
 Monitoreo y /o verificación de las
actividades de la Empresa, y de ser
necesario, revisión de las
acciones/operaciones involucradas.

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 Informe de compatibilidad para Analisis de Trabajo Seguro (ATS) V1.xls
Tabla de ayuda
Ejecutado de MA'!B31
el 6/07/2022 06:08

Si el libro se guarda o se abre en un formato de archivo de una versión anterior

de Microsoft Excel, las características indicadas no estarán disponibles.

Pérdida significativa de funcionalidad Nº de apariciones

Algunas celdas de este libro contienen reglas de validación de datos que 2

hacen referencia a valores en otras hojas de cálculo. Estas reglas no se
guardarán.
Tabla de ayuda de MA'!E31

Pérdida menor de fidelidad

Algunas celdas o estilos de este libro contienen un formato no admitido en el 8

formato de archivo seleccionado. Estos formatos se convertirán al formato más
cercano disponible.
 Versión

Excel 97-2003

Excel 97-2003