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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
d

AREA

MINA

LUGAR
FECHA
HORA INICIO
HORA FINAL
NUMERO

1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:


OCUPACIN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO:


CASCO

ARNES DE SEGURIDAD

OTROS:

MAMELUCO

CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE CUERO

BARBIQUEJO

BOTAS DE JEBE

PROTECTOR DE ODOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO

LINEA DE VIDA

PROTECTOR VISUAL

ROPA DE JEBE

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION:


CARGO
RESIDENTE
INGENIERO DE SEGURIDAD
SUPERINTENDENTE DE MINA

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

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