Montajes Manuel Diaz Gormaz EIRL Versión: 01

Permiso de Trabajo en Espacio Fecha: 22 de Octubre 2021

Confinado

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Empresa: Obra: Lugar de trabajo
Montajes Industriales Manuel Montaje equipos planta
Días Gormaz. Maxagro.

Fecha: Hora Inicio: Hora Termino:

Nombre Cedula I. Cargo Firma

Descripción del trabajo a realizar

Tipos de trabajo confinado a realizar:

Herramientas a utilizar:

Metros cuadrados aproximados en donde se va a desarrollar la actividad:____m2

Medidas de prevención y protección

 Montajes Manuel Diaz Gormaz EIRL Versión: 01

Permiso de Trabajo en Espacio Fecha: 22 de Octubre 2021

Confinado

Sistema
Elevador de Se involucran otras Si__
de acceso Andamio Escalera Espacio Confinado Trabajo en caliente
personal tareas No__
a utilizar
Elementos de protección personal
Línea de Eslinga de
Si__ Sí__ Sistema Si__ Arnés de Si__ Si__
vida posicionamient Guantes
No__ No__ de anclaje No__ cuerpo entero No__ No__
vertical o

Línea de
Si__ Si__ Casco con Si__ Señalización Si__ Si__
vida Eslinga Gafas
Horizontal
No__ No__ barboquejo No__ del área No__ No__

Verificaciones medidas preventivas Si No N/A

Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar la
tarea.
Superficie plana, en condiciones adecuada de mantenimiento, no deslizante ni
resbaladiza.
Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo.
El área está libre de gases, presión, sustancias químicas, toxicas, combustibles e
inflamables.
Existe una ventilación general adecuada.
Existe iluminación adecuada y suficiente en el área de trabajo.
En el área de trabajo se dispone de extintor.
El trabajador usa adecuadamente todos los elementos de protección personal
requeridos.
Los elementos de protección personal necesarios son adecuados y se encuentran en
buen estado de mantenimiento y conservación.
Se cuenta con un observador permanente, fuera del espacio confinado.
Personal calificado para la tarea: conoce las medidas preventivas y riesgos, uso de los
equipos.
Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área
de trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo.

Autorizaciones Respectivas
Firma solicitante Firma Supervisor Firma Jefe de Obra

Nombre: Nombre: Nombre: