FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

ESCUELA DE POSTGRADOS FUERZA AÉREA

ESTUDIO DE CASO: BOEING 737 MAX

MY CELIS CESAR AUGUSTO

MY TABARES WILLIAM ANDRES
MY (RA) SAAVEDRA M LUIS

TOMA DE DECISIONES
MAESO IV

DOCENTE:
CR (RA) ALVARO MOLANO VALBUENA

2020
1. En la toma de decisiones efectuada por parte de Boeing en relación con el programa B-737
MAX. ¿La compañía tomo decisiones apegadas a sus principios y valores? ¿Eso es bueno para
la confianza de la opinión publica?

Una compañía con la trayectoria de más de 100 años como lo es Boeing, se convierte mas que
en una empresa con principios y valores constituidos, es un referente del progreso de una
nación. Genera una sensación de seguridad incluso para sus connacionales, quienes adquieren
a lo largo de los años pertenencia por una imagen corporativa. De ahí que este evento
adquiera unas proporciones de magnitudes incluso globales.

Entonces son propuestos por la compañía unos principios y valores ligados a su visión en los
que no se ve la relación con la toma de decisiones para hacer pasar al 737MAX como una mas
de las versiones del 737 y no de uno con modificaciones dignas de recertificación y
entrenamiento diferencial para sus tripulaciones. Sencillamente sus decisiones subnormales
caen en lo ilegal en lo que al mundo de la aviación actual respecta.

Seis de sus siete valores son vulnerados en este caso, y cinco de sus siete comportamientos
estándar son dejados de lado para permitir que se produjera un fallo sistémico, en la
reingeniería de la aeronave, el aseguramiento de la calidad, el control interno de la compañía,
las directivas, entre otros escalones administrativos y operacionales.

Esta catástrofe corporativa, dio lugar a una restructuración de los principios y valores que
finalmente en el 2020 se establecen tratando de transformar la cultura corporativa
incentivando en todos los niveles de la organización a levantar la voz para evidenciar actos en
contra de esos mismos preceptos éticos. (Codigo de conducta de Boeing, 2020) Esto desde un
punto de vista externo, como un intento desde la parte directiva de la empresa por cambiar
una falencia estructural de la compañía que puede afectar incluso su existencia.
 Aunque no se encontró evidencia de un cambio en la forma de manejo del riesgo en la
compañía posterior al accidente de las dos aeronaves, si se evidencia que hay un
involucramiento de la parte directiva que influye potencialmente en el proceso. (Boeing
Compliance Risk Management)

2. ¿Cuál fue la causa principal para que la Boeing tomara las decisiones que tomó en relación
con el desarrollo del B737 MAX como lo hizo? Explique su respuesta.

La causa principal de todo lo acontecido con el proyecto 737 MAX fue una decisión
organizacional, donde las presiones económicas y las apremiantes ventajas que acontecía el
lanzamiento del A320 Neo a la industria aeronáutica (como la eficiencia de sus motores y el
bajo consumo) desplazaría de manera inmediata a la Boeing en todo el mundo.

La Boeing tuvo el gran error de apostarle a una mejora del prototipo 737 con el fin de ahorrar
años en procesos de certificación (como ocurrió con las Aeronaves 777 y 787) y apuntándole a
entregar ventajas de mejor eficiencia en cuanto a consumo de combustible con sus nuevos
motores que, aunque si consumían 8% menos de combustible, eran más pesados y más
grandes, lo que generaría principalmente dos cambios sustanciales en la aeronave.

 Los motores generarían una sustentación no prevista en los controles de vuelo y los pilotos
debían conocer los sistemas que contrarrestaría esa característica.
 La distancia de los motores al piso sería inferior a 18 pulgadas lo cual generaría cambios
sustanciales en la estructura del tren de nariz.

Adicionalmente, se promociona la aeronave como un “Type Certificate”, lo cual, entre otros

muchos aspectos, NO generaría un entrenamiento adicional para los pilotos. Punto muy
atractivo para las compañías aéreas que ahorrarían tiempo y dinero en el entrenamiento de
sus tripulaciones. Pero algo fatal para el proyecto.

Todo este tipo de acontecimientos fueron el resultado de una presión organizacional que
buscaba adelantar una estrategia para ganarle a los franceses en diseño, economía y eficiencia
la renovación de las flotas de una gran cantidad de compañías aéreas para la época.

Las proyecciones iniciales en pedidos para BOING fueron por más de 200 billones de dólares.
(Estaban logrando su objetivo).

3. Teniendo como referencia el proceso de toma de decisiones visto en clase, a su juicio

¿Dónde se equivoco Boeing? ¿Dónde se equivocó la FAA? ¿Dónde se equivocó Lion Air?
Del análisis de todas las fuentes, podemos decir que para cada paso del proceso de toma de
decisiones Boeing, la FAA y la empresa Lion Air, faltaron en varios aspectos representados de
la siguiente manera:

a. Definición del Objetivo:

 Boeing: Hubo una mala interpretación del objetivo de contrarrestar la amenaza de la
competencia, su deseo por cumplir llevó a saltarse pasos para el desarrollo tecnológico
que pretendía ofrecer al mercado una aeronave rentable, sin tener en cuenta que desde
su concepción en la década de los años 70 el diseño tenia una curva de prestaciones y que
por mas modificaciones que se le hicieran, en algún momento se tendría que pensar en
una aeronave completamente nueva.
FAA: La figura del objetivo de la FAA (La función de la FAA es la Regulación de la aviación
civil para promover la seguridad) se vio completamente desfigurada, por culpa de los
inspectores encargados de realizar el control al proyecto. Intereses personales dieron lugar
a omisiones en el proceso de certificación.
LionAir: Una compañía creciente que también se equivoca en la selección de su objetivo
principal primando las ganancias sobre la cultura de la seguridad, colocando pilotos sin
experiencia en aeronaves con sistemas complejos. Si bien es cierto la tripulación
accidentada ya acumulaba miles de horas de vuelo, el ambiente de falta de control de la
aviación en Indonesia fue aprovechado para cometer varias irregularidades por parte de la
compañía.

b. Recolección de la Información Relevante:

Boeing: Los ingenieros fallan principalmente al menospreciar las consecuencias que
tendría la instalación del MCAS, un sistema que interfería con el control de la aeronave en
situaciones anormales y la desinformación a los operarios. La falla en simulador nunca iba
a ser evidenciada a menos que se indujera una falla en el sensor AOA.
FAA: Instancias superiores de control en la FAA, anularon informes de algunos inspectores
que revelaban información relevante sobre los fallos del sistema electrónico, o
necesidades de revisión mas minuciosas.
LionAir: Al entrenar de manera deficiente a sus tripulaciones, de alguna manera los pilotos
no eran capaces de interpretar la falla como una excursión del trim, algo que se soluciona
con la acción del elevador y dos interruptores eléctricos. De una manera directa la
empresa afecta la capacidad de los pilotos de interpretar la información que el entorno
estaba suministrando.

c. c. Generación de opciones factibles:

Boeing: En el momento en que se concibe la configuración de la aeronave y la solución al
problema de estabilidad en el eje lateral, se debió tener como alternativa, el documentar
la existencia del MCAS, entrenar al personal de pilotos para afrontar su eventual activación
con una adición al entrenamiento recurrente, así esto influyera en las decisiones de
posibles compradores por un incremento en los costos de entrenamiento. De cualquier
manera, el costo de la recertificación y los posibles desistimientos de compra por esta
causa hubieran sido menores que las pérdidas de la compañía por los dos accidentes, la
parada total de la flota a nivel mundial y los compradores que cancelaron pedidos a
posteriori.
FAA: La supervisión y control no tiene alternativas. En seguridad, el ente regulador, debe
cumplir con su papel principal sin dar lugar a ambigüedades.
 LionAir: Una posibilidad del explotador siempre es controlar el crecimiento de manera
responsable. Incluso en expansiones en donde las condiciones económicas parecen
favorables, muchas compañías aéreas han desaparecido por no saber escalonar su
crecimiento, desbordando capacidades y dando lugar a que los riesgos se materialicen.

d. Toma de la decisión:
Boeing: Tomó un cúmulo de malas decisiones, insistir con el mismo diseño del 737,
haciendo modificación tras modificación. Elegir ocultar información para no entrar en
costos de recertificación y vender un diseño como los anteriores cuando se estaba
hablando de una maquina con características de vuelo diferentes. Presionar a sus
ingenieros en búsqueda de soluciones rápidas entre otras.
FAA: Desviarse de su función principal es una decisión que podría ser el eje central del
problema. No obstante, el fabricante puede realizar cualquier tipo de cambio, el ente
certificador es la ultima palabra antes de que esos diseños son masificados y puestos en
servicio comercial.
LionAir: La decisión de realizar un crecimiento desproporcionado a toda costa y
aprovechándose de la fata de regulación aeronáutica y el ambiente descontrolado de
Indonesia, anteriormente descrito.

e. Implementación y evaluación:
Boeing: Para el caso analizado, este se convierte en un punto de no retorno, en donde las
circunstancias ya estaban dadas para que un accidente se presentara, sin embargo, hubo
alarmas que se encendieron en los sistemas de seguridad de la aviación. Hablando en
términos generales, una acción pronta de Boeing a los primeros fallos relacionados con los
motores, y que llevaron a una revisión tomada a la ligera por la empresa la cual en 8 días
realizo los vuelos y correcciones que estimo pertinentes, manteniéndose en la idea de
dejar un software que operaria de forma oculta.
LionAIr: Aunque no eximia de que otro incidente ocurriera, el mantener operativo el avión
accidentado a pesar de haber tenido fallas en las indicaciones de vuelo en el día anterior,
en una de las principales causas de este accidente puntual.

4. Indique tres (03) lecciones aprendidas en cuanto a la toma de decisiones aplicables a futuros
desarrollos de aeronaves por parte de la Boeing y cualquier otro tipo de fabricante.
Acuerdo a formatos Anexos.