Av.

Centenario Nº 200 – Teléfono (043) 640020 anexo 1103

"Año de la Universalización de la Salud"

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL
“SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
1. Apellidos y Nombres:
TORRE TAGLE MAMERTA CUSTODIA
2. Identificación:
D.N.I. N°: 00000000 Código Universitario: xxxxxxxxxxx
3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar: Independencia - Huaraz
4. Otros datos:
Correo: sxss_234xxy@gmail.com N° Celular: 900300400
5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, considerando cumplir con la documentación necesaria y la importancia del título profesional de
Ingeniero Ambiental para el ejercicio de la profesión; solicito a usted señor decano se sirva poner a
Consideración del Consejo de Facultad la APROBACIÓN DEL OTORGAMIENTO DE MI TÍTULO
PROFESIONAL DE INGENIERO SANITARIO., de conformidad al Art.48° del Reglamento General de Grados
y Títulos (Resolución de Consejo Universitario - Rector N° 761-2017-UNASAM).
6. Anexos adjuntos:
Al archivo: Exp_DNI_OTP.pdf
 Constancia de primera matrícula
 Certificado de estudios
 Constancia de egreso
 Grado de Bachiller, autenticada por la Secretaria General UNASAM
 Acta de sustentación de tesis del 20/junio/2020 (se adjunta resoluciones: designación de
asesor(a), designación de jurado, aprobación de proyecto de tesis, otros)
 Constancia de NO ADEUDO a la Facultad de Ciencias del Ambiente
 Constancia de NO ADEUDO a la Biblioteca Central UNASAM
 Constancia de NO ADEUDO a la Dirección de Bienestar Universitario UNASAM
 Documento Nacional de Identidad (DNI)
 Pago por derecho a Título Profesional, Recibo de Ingreso No 2016-051195,
Archivo: T033_DNI_T.pdf (tesis)
Archivo: F033_DNI_T.jpg (foto escaneada)
Archivo: CM033_DNI_T.pdf (constancia de primera matrícula)
Archivo: CE033_DNI_T.pdf (constancia de egreso)

Huaraz, 20 de enero de 2019

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Egres. APELLIDOS Y NOMBRES
EPIS - FCAM - UNASAM
Código: XXXXXXXXXX