UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

“Una Nueva Universidad para el Desarrollo”
FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (SIN COSTO)

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD

NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”

1. Apellidos y Nombres:
TODUE

2. Identificación:
D.N.I. N°: 4455 Código universitario: 021.0000.123

3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar: Centenario - Independencia - Huaraz

4. Otros datos:
Correo Electrónico: sxss_234@gmail.com Nº Celular: 900300400

5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, considerando cumplir con la documentación necesaria y siendo requisito para
la obtención de mi Grado Académico de Bachiller en Ingeniería Sanitaria de la FCAM-
UNASAM; solicito a usted señor decano mi Constancia de Practicas Pre Profesionales, de
conformidad al Plan de Estudios de la Carrera Profesional de Ingeniería Sanitaria (Resolución
de Consejo Universitario - Rector N° 421-UNASAM del 10.setiembre.2018). (Resolución de
Consejo Universitario - Rector N° 511-UNASAM del 18.octubre.2018).

6. Anexos adjuntos:
Informe de Prácticas Pre-profesionales en formato impreso, incorpora: Resolución
Decanatural N° xxx-2019-FCAM-UNASAM del día.mes.año (autorización para la ejecución
de prácticas pre profesionales), Constancia de haber realizado prácticas en la DREM -
Ancash, otros de ser el caso)

1. En un CD:
 Carpeta : APELLIDOS Y NOMBRES
 Archivos : PP033_N° DNI_P.Word (Informe de prácticas pre profesionales, formato Word)
PP033_N° DNI_P.pdf (Informe de prácticas pre profesionales en formato pdf)

Huaraz, 20 de enero de 2019

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Egres. APELLIDOS Y NOMBRES
EPIA - FCAM - UNASAM
Código: XXXXXXXXXX