Av.

Centenario Nº 200 – Teléfono (043) 640020 anexo 1103

"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad"

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD
NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
1. Apellidos y Nombres:
TODUE
2. Identificación:
D.N.I. N°: 4455 Código universitario : 445.6665.021
3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar.: Independencia - Huaraz
4. Otros datos:
Correo Electrónico: sxss_234@gmail.com N° Celular: 9756464646
5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, considerando cumplir con la documentación necesaria y habiendo sido declarado
por el Jurado Evaluador de Tesis, APTO el Dictamen del Informe Final de mi Tesis
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX; solicito a usted señor decano disponer a quien corresponda se
programe (fecha, hora y lugar) para la sustentación y defensa de mi tesis, de conformidad al Art.
77° del Reglamento General de Grados y Títulos (Resolución de Consejo Universitario - Rector N°
761-2017-UNASAM)
6. Anexos adjuntos:
Acta X: Dictamen del informe final de tesis del día.mes.año (aprobación del borrador de tesis).
Incluye: Resolución de Consejo de Facultad N° xxx-2018-UNASAM-FCAM del xx.mayo.2018
(inscripción tema de tesis, designación de aesor y designación de jurado), Resolución de Consejo
de Facultad N° xxx-2018-UNASAM-FCAM del xx.mayo.2018 (aprobación plan de tesis), Y otras
resoluciones en orden cronológico relacionados al proceso de desarrollo de la tesis
Pago por derecho de sustentación de tesis, Recibo de Ingreso No 13-19714
Pago por derecho de uso de auditórium de la FCAM, Recibo de Ingreso No 13-19714, y
04 Ejemplares del borrador de tesis (aprobado por el jurado y firmados por el asesor)

Huaraz, 20 de enero de 2019

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Egres. APELLIDOS Y NOMBRES
EPIA - FCAM - UNASAM
Código: XXXXXXXXXX