UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

“Una Nueva Universidad para el Desarrollo”
FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (SIN COSTO)

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA

UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”

1. Apellidos y Nombres:
AGUILAR BERNUY Miguel Angel

2. Identificación:
D.N.I. N°: 71447778 Código universitario: 111.0704.051

3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: shancayan Lugar: Independencia - Huaraz

4. Otros datos:
Correo Electrónico: miguel.sw.angelito @gmail.com Nº Celular: 976891784

5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, siendo requisito para la culminación satisfactoria de mis estudios de pre-grado
en la Carrera Profesional de Ingeniería Sanitaria de la FCAM-UNASAM; solicito a usted señor
Decano la autorización para la ejecución de mis Prácticas Pre Profesionales del I Nivel,
durante el periodo del 20 de octubre al 20 de diciembre del 2019 (215 hrs. efectivas) en la
JUNTA ADMINISTRADORA AUTOGESTINARIA DE AGUA POTABLE SHANCAYAN Y
ANEXOS (JAAAPSHAN), SHANCAYAN – INDEPENDENCIA – HUARAZ - Ancash. En
efecto, agradeceré se dé trámite para la emisión de la resolución correspondiente.

6. Anexos adjuntos:
- COPIA SIMPLE DE CARTA DE ACEPTACION (admitido como practicante)
- COPIA SIMPLE DE CARTA DE PRESENTACION
- PLAN DE PRACTICAS VISADO POR EL ASESOR DE PRACTICAS

Huaraz, 22 noviembre de 2019

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ALUMNO. AGUILAR BERNUY Miguel Angel
EPIS- FCAM - UNASAM
Código: 111.0704.051