"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad"
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE
SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD
NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO” 1 Apellidos y Nombres: . TODUE 2 Identificación: . D.N.I. N°: 4455 Código universitario : 445.6454.012 3 Domicilio: . Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar : Independencia - Huaraz 4 Otros datos: . Correo Electrónico: sxss_234@gmail.com N° Celular : 646475757 5 Motivo o asunto: . Solicita: Que, habiendo concluido con la formulación de mi plan tesis en la línea de investigación XXXX y sub Línea de investigación XXXX (Resolución de Consejo Universitario - Rector N° 443- 2018-UNASAM del 10.setiembre.2018), titulado “XXXXXXXX” y con el informe favorable de mi asesora XXXXX (Resolución Decanatural N° XX-2018-UNASAM-FCAM del día.mes.año); solicito a usted señor decano disponer a quien corresponda la designación del Jurado Evaluador de Tesis, de conformidad al Art. 29° del Reglamento General de Grados y Títulos (Resolución de Consejo Universitario - Rector N° 761-2017-UNASAM), por consiguiente la emisión de la Resolución correspondiente. 6 Anexos adjuntos: . Pago por derecho de designación de Jurado Evaluador de Tesis, Recibo de Ingreso N o 13-01625 Copia de Resolución Decanatural N° XX-2018-UNASAM-FCAM (designación de asesor) Informe de conformidad del plan de tesis concluido, avalado por el asesor, y 03 ejemplares impresos del plan de tesis en folder manila
Huaraz, 20 de enero de 2019
Av. Centenario Nº 200 – Teléfono (043) 640020 anexo 1103
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