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Centenario Nº 200 – Teléfono (043) 640020 anexo 1103

"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad"

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD


NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
1 Apellidos y Nombres:
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TODUE
2 Identificación:
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D.N.I. N°: 4455 Código universitario : 445.6454.012
3 Domicilio:
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Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar : Independencia - Huaraz
4 Otros datos:
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Correo Electrónico: sxss_234@gmail.com N° Celular : 646475757
5 Motivo o asunto:
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Solicita: Que, habiendo concluido con la formulación de mi plan tesis en la línea de investigación
XXXX y sub Línea de investigación XXXX (Resolución de Consejo Universitario - Rector N° 443-
2018-UNASAM del 10.setiembre.2018), titulado “XXXXXXXX” y con el informe favorable de mi
asesora XXXXX (Resolución Decanatural N° XX-2018-UNASAM-FCAM del día.mes.año); solicito
a usted señor decano disponer a quien corresponda la designación del Jurado Evaluador de
Tesis, de conformidad al Art. 29° del Reglamento General de Grados y Títulos (Resolución de
Consejo Universitario - Rector N° 761-2017-UNASAM), por consiguiente la emisión de la
Resolución correspondiente.
6 Anexos adjuntos:
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Pago por derecho de designación de Jurado Evaluador de Tesis, Recibo de Ingreso N o 13-01625
Copia de Resolución Decanatural N° XX-2018-UNASAM-FCAM (designación de asesor)
Informe de conformidad del plan de tesis concluido, avalado por el asesor, y
03 ejemplares impresos del plan de tesis en folder manila

Huaraz, 20 de enero de 2019


Av. Centenario Nº 200 – Teléfono (043) 640020 anexo 1103

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Egres. APELLIDOS Y NOMBRES
EPIA - FCAM - UNASAM
Código: XXXXXXXXXX

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