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“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD


NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
1 Apellidos y Nombres:
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TORRE TAGLE MAMERTA CUSTODIA
2 Identificación:
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D.N.I. N°: 00000000 Código universitario : xxxxxxxxxxx
3 Domicilio:
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Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar : Independencia - Huaraz
4 Otros datos:
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Correo: scuriosom@unasam.edu.pe N° Celular : 900300400
5 Motivo o asunto:
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Solicita: Que, habiendo concluido con la formulación de mi Proyecto de Tesis en la línea de
investigación XXXX y sub Línea de investigación XXXX (Resolución de Consejo Universitario -
Rector N° 443-2018-UNASAM del 10/setiembre/2018), titulado “XXXXXXXX” y con el informe
favorable de mi asesora XXXXX (Resolución Decanatural N° XX-2018-UNASAM-FCAM del
día/enero/.año); solicito a usted señor decano disponer a quien corresponda la designación del
Jurado Evaluador de mi Proyecto de Tesis y en delante de mi Tesis, de conformidad al Art. 29°
del Reglamento General de Grados y Títulos (Resolución de Consejo Universitario - Rector N°
761-2017-UNASAM), por consiguiente la emisión de la Resolución correspondiente.
6 Anexos adjuntos:
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 Archivo: 2. D033_DNI_JT.pdf
 Informe de conformidad del proyecto de tesis concluido (avalado por asesor(a))
 Resolución Decanatural N° XX-2020-UNASAM-FCAM (designación de asesor)
 Pago por designación de Jurado Evaluador, Recibo de Ingreso No 13-01625
 Archivo: 3. J033_DNI_JT.pdf (proyecto de tesis para ser evaluado por el jurado)

Huaraz, 29 de febrero de 2021

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Egres. APELLIDOS Y NOMBRES
EPIX - FCAM - UNASAM
Código: XXXXXXXXXX

INSTRUCCIONES SOLO PARA CONSOLIDAR SU EXPEDIENTE


(una vez consolidado su expediente, esta hoja debe ser eliminada)

Para tramitar DESIGNACIÓN DE JURADSO, su expediente debe ser organizado y presentado en


formato digital en los siguientes Archivos:
 1. FUT_DNI_JT.pdf
Es el FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT), modificar y/o completar como corresponde todo lo
resaltado en verde

 2. D033_DNI_JT.pdf
Son los documentos que están precisadas en el FUT

 3. J033_DNI_JT.pdf
Es el PROYECTO DE TESIS PARA SER EVALUADO POR EL JURADO en formato pdf

Nota: En todos los archivos, reemplazar DNI, con el número de su DOCUMENTO NACIONAL DE
IDENTIDAD (DNI)

Firma en color azul