Universidad Popular Autónoma del estado de Puebla

Alumna: Serafín Vera Rosalba Joselyn

Clínica Integral II

Grupo:5
Equipo: 3

Catedrático: Dra. Liliana Rocha Domínguez

Fecha de entrega:
2 de septiembre del 2020
 Nota de Ingreso a Urgencias
Nombre: Galdina Irais Bonilla López Número de afiliación: 7647478
Edad: 20 Sexo: Femenino
Hora: 17:40 Fecha: 3 de septiembre del 2020
Signos Vitales:
T/A: T: FR: FC: Oximetría: Peso: Talla: IMC:
119/75 36.6 C 20 75 lpm 96 58 kg 1.50 cm 25

Motivo:
Paciente femenino de 20 años es atropellada por un Auto que venía en alta
velocidad.
Resumen de Interrogatorio:
Paciente femenino de 19 años, consciente, que acude a urgencias por presentar
dolor en tórax, a altura de t1-t2, presenta eritema, equimosis y erosión de
epidermis en esa zona, presenta Mialgia, Artralgia, deformidad y equimosis en
la zona afectada.
La paciente igualmente refiere Mialgia y Artralgia en la zona cervical de C6-
C7, la paciente presenta equimosis en la zona afectada.
Exploración Física:
La paciente está consciente, orientada.
La paciente refiere dolor en el tórax a la altura de costillas 6ª y 7ª costilla,
dolor intenso a la palpación, edema, hematoma y equimosis en zona afectada
En la zona de las cervicales se observa abundante edema, equimosis, Mialgia,
artralgia, no se puede observar a simple vista deformidad ósea.
Falta exploración física completa por aparatos y sistemas, aún sin tener otra
sintomatología agregada, recuerda que un casi médico legal debe estar
asentado en tu nota para que compruebes que en verdad se revisó aunque no
refiera dolor en algún otro aparato o sistema que no haya referido en su
padecimiento actual.
Resultados de Estudios Auxiliares:
Radiografía de Tórax

Radiografía de cuello

Diagnóstico:
Fractura de la 6ª y 7ª Costilla.
Luxación en vértebras cervicales C6 y C7
Tratamiento:
 Tratamiento farmacológico:
Morfina a dosis de 0.05 mg/kg, IV, a primera instancia, posteriormente
se le administrará bolos e 0.0125 mg/kg cada 30 minutos, sin límite de
tiempo, dependiendo la evolución de la paciente.
 Tratamiento No farmacológico:
Comenzar fisioterapia pulmonar, manejo de secreciones respiratorias.
Ferulización neumática (ventilación mecánica) para evitar
complicaciones asociadas a alteraciones neurológicas.

Pronóstico:
La paciente no presenta datos de Neumotórax, Hemotórax o
Neumohemotórax, por lo que el pronóstico es bueno, si sigue manteniendo el
reposo necesaria, sigue las recomendaciones el doctor, como el reposo
absoluto y sigue con una buena cooperación.
Médico Tratante: Serafín Vera Rosalba Joselyn 9010799