INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

BAJO LA TEORIA DE AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FECHA:

NOMBRE:

EXPEDIENTE: EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:

SEXO:

DOMICILIO:
_________________________________________________________________________

TELEFONO: TELEFONO CELULAR:

LUGAR DE NACIMIENTO: CUIDADOR PRIMARIO:

ALERGIAS: SERVICIO:

FECHA DE INGRESO: DIAGNOSTICO:

TIPO DE ENTREVISTA: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ) MIXTA ( )

II. FACTORES BASICO CONDICIONANTES

EDAD: __________ SEXO:______________

ESTADO DE DESARROLLO:

ANTECEDENTES PRENATALES:
PESO AL NACER:_________________ TALLA AL NACER:____________
GESTA:_______ PARTOS:___________ ABORTOS: ___________
CESAREAS :__________ EDAD DE LA MADRE DE SU PRIMER EMBARAZO:
_________ EDAD DE LA MADRE DE SU ULTIMO EMBARAZO:
__________CONTROL PRENATAL CADA MES: ( ) FRECUENCIA: ________
INGESTA DE MULTIVITAMINICOS: NO ( ) SI ( )
CUALES:_______________________ ALIMENTACION DURANTE EL
EMBARAZO:_______________________________________ ULTRASONIDOS:
NO ( ) SI ( ) CUANTOS:____________ INFECCION DE VIAS URINARIAS: (
) SANGRADO VAGINAL: ( ) ENFERMEDAD
DURANTE EL EMBARAZO: PRECLAMPSIA ( ) DIABETES ( ) OTRA:_______

________ TRAUMATISMO DURANTE EL EMBARAZO: NO ( ) SI ( ) CUAL:

_______________

ANTECEDENTES PERINATALES

TIPO DE PARTO: DISTOCICO ( ) EUTOCICO ( ) SEMANAS DE

GESTACION :______ HUBO COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: NO ( )
SI ( ) CUAL:______________ APGAR:__________ SILVERMAN:________
LLORA Y RESPIRA AL NACER: __________ AMERITO MANIOBRAS DE
REANIMACION: NO ( ) SI ( ) CUALES:_______________ OTRO
ESPECIFIQUE:___________________ SITIO DONDE NACE: HOSPITAL ( )
CASA ( ) OTRO:________________ VACUNAS COMPLETAS: SI ( ) NO ( )
MENCIONE CUAL:________________________

ANTECEDENTES POST NATALES

ENFERMEDADES QUE PRESENTO AL NACER:

___________________________________ INCUBADORA ( )

DESARROLLO PSICOMOTOR

MOTOR FINO

ACTIVIDAD EDAD
PINZA FINA
TIRO OBJETOS CUANDO USTED SE LOS DABA
COMIO CON CUCHARA
TOMO UN CRAYON Y REALIZO RAYAS
COLOREO
ESCRIBIO

MOTOR GRUESO
ACTIVIDAD EDAD
SOSTEN CEFALICO
RODAMIENTO
SEDESTACION CON AYUDA
SEDESTACION SIN AYUDA
GATEO
CONTROL DE ESFINTERES
BIPEDESTACION
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
BRINCAR EN DOS PIES
BRINCAR EN UN PIE

LENGUAJE

ACTIVIDAD EDAD
SONIDOS GUTURALES
MONOSILABOS
BISILABOS
FRASES DE 3 PALABRAS
LENGUAJE FLUIDO
COMPRENSION DE COSAS ABSTRACTAS

SOCIAL

ACTIVIDAD EDAD
SONRISA SOCIAL
ANGUSTIA DE SEPARACION
JUEGO EN PARALELO
JUEGO EN GRUPO
SE RELACIONA CON SUS COMPAÑEROS Y FAMILIA

ALIMENTACION

ACTIVIDAD EDAD
SENO MATERNO
FORMULA
ABLACTACION
INTEGRACION A LA DIETA
FAMILIAR
DENTICION

ESTADO DE SALUD
REALIZA UN RESUMEN SOBRE EL INICIO DE SU PATOLOGIA, SU
DESARROLLO Y ACTUALMENTE COMO ES SU PROGRESO.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ORIENTACION SOCIO CULTURAL

RELIGION:_______________ PERTENECE ALGUN GRUPO

ETNICO:____________ GRADO ESCOLAR:______________ TIENE AMIGOS:
( ) ACTIVIDADES RECREATIVAS: NO ( ) SI ( ) CUAL:________ PRACTICA
DEPORTE: NO ( ) SI ( ) CUAL:_______ TIENE ALGUNA RELACION
SENTIMENTAL: ( ) TE GUSTA IR A FIESTAS: SI ( ) NO ( ) PORQUE:
________________________________________________________________
TOMA BEBIDAS ALCOHOLICAS: SI ( ) NO ( ) FUMAS: SI ( ) NO ( )
DROGAS: NO ( ) SI ( ) CUAL:_______________ RELACIONES SEXUALES:
NO ( ) SI ( ) UTILIZA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO: NO ( ) SI ( )
CUAL:_______________ EMBARAZOS: ( ) ABORTOS: ( ) HIJOS ( )
(ANTECEDENTES PERINATALES) QUE PIENSA DE LA
SOCIEDAD:_______________________________________________ TE
SIENTES SOLO (A) CON FRECUENCIA: ( ) QUE PIENSA DE EL
(A):_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________ QUE CAMBIARIA DE SU
FISICO:_______________________________________________

LE GUSTA SU
VIDA:_________________________________________________________
TIENES ALGUN PROBLEMA QUE TE CAUSA ANGUSTIA, ESTRÉS O GANAS
DE LLORAR ( )
CUAL:____________________________________________________________
________ TE CAUSA CONFLICTO TOMAR DECISIONES ( )
PORQUE:_________________________________________________________
________ QUE PIENSA DE LA MUERTE:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________ TIENE ALGUN MOTIVO QUE LE HAGA PENSAR EN EL
SUICIDIO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________ QUE PIENSA DEL
AMOR:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________ COMO SE VE A FUTURO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________

FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADOS DE SALUD.

LLEVO CONTROL DEL NIÑO SANO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
SARAMPION: ( ) VARICELA: ( ) PAPERAS: ( ) TUBERCULOSIS:( )
HEPATITIS A: ( ) CONVULSIONES: ( ) OTRAS:
______________________________________________ HOSPITALIZACIONES
PREVIAS: NO ( ) SI ( ) FECHA:_______ CAUSA:_____________
ENFERMEDADES
ACTUALES:__________________________________________________
TRATAMIENTO:____________________________________________________
________ ALERGIAS NO: ( ) CUAL:_____________ TRASFUSIONES: ( )
TIPO DE SANGRE:_____ CIRUGIAS PREVIAS: ( ) TRAUMATISMOS: ( )
CUALES:__________________________ FRACTURAS ( )
LOCALIZACION:______________ PERDIDA DEL CONOCIMIENTO: NO ( )
SI ( ) CAUSA:____________________________________________________

DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNOSTICO
MEDICO:_____________________________________________________
MODALIDAD DE
TRATAMIENTO:____________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________

FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR.

NUME NOM ED SE ESCOLA OCUPA PARENT A APORTA

RO BRE AD XO RIDAD CION ESCO P CION
POR P ECONO
EDAD MICA
SI-----
NO

RUTINA FAMILIAR DE
CONVIVENCIA:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________

GENOGRAMA

TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) INTEGRADA ( )

DESINTEGRADA ( ) QUE TAL SE LLEVA CON SU FAMILIA: BIEN ( ) MAL
( ) MAS O MENOS ( ) A QUE INTEGRANTE DE LA FAMILIA LE TIENE MAS
CONFIANZA: ________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

ENFERMEDAD PARENTESCO
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSION ARTERIAL
CANCER
HIPOTIROIDISMO
CARDIOPATIAS
PSIQUIATRICO
OTROS:

PATRON DE VIDA

DESCRIBE UN DIA
COTIDIANO:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________

QUE REALIZA EN SU TIEMPO LIBRE:

__________________________________________________________________
______
HABITOS HIGIENICOS
CADA QUE SE BAÑA: ________________ CAMBIO DE
ROPA:_____________________ LAVADO DE DIENTES:TRES VECES AL
DIA( )UNA VEZ AL DIA( ) OCASIONALMENTE( ) CADA QUE SE LAVA LAS
MANOS:DESPUES DE IR ALBAÑO ( ) ANTES DE COMER ( ) ANTES DE
PREPARAR ALIMENTOS ( )

ALIMENTOS QUE CONSUME

CARNE_________POR SEMANA LECHE:__________POR SEMANA

VERDURAS:__________POR SEMANA FRUTA:________POR SEMANA
CEREAL:_______ POR SEMANA OLEGINOSAS :_____________ POR
SEMANA LEGUMINOSAS:_______________POR SEMANA COMIDA
CHATARRA:_______________ CUANTAS VECES COME AL
DIA:_____________ HORARIOS:____________________

FACTORES AMBIENTALES

AREA GEOGRAFICA: URBANO( ) SUB URBANO( ) RURAL( ) MARGINADA

( ) VIVIENDA: PROPIA( ) RENTADA ( ) OTRA:
__________________________ TIPO DE
CONSTRUCCION:TECHO:CONCRETO ( ) LAMINA ( ) MADERA( )
OTROS:__________ PISO:CEMENTO( ) LOSETA( ) TIERRA( ) MIXTO( )
OTRO:_________ No DE HABITACIONES:_________ VENTILACION E
ILUMINACION: SI( ) NO ( ) BAÑO PROPIO: SI ( ) NO ( ) COCINA: SI( )
NO ( )
ANIMALES DOMESTICOS:PERROS ( ) GATOS ( )
OTROS:_____________________ SE ENCUENTRAN: FUERA( ) A DENTRO(
) FAUNA NOCIVA: NO( ) SI( ) CUAL:___________

SERVICIOS.
AGUA ( ) LUZ ( )INTERNET ( ) DRENAJE ( ) LETRINA( )
PAVIMENTACION ( ) TIPO DECOMBUSTION PARA COCINAR: GAS ( )
PETROLEO( ) LEÑA ( ) OTRO ( ) DESECHO DE BASURA:
CAMION DE LA BASURA( ) FRECUENCIA:_______ LA QUEMA ( ) LA TIRA A
LA CALLE ( ) LA ENTIERRA ( ) EXISTEN FABRICAS O INDUSTRIAS
SERCANAS: NO( ) SI ( ) CUALES:__________________

DISPONIBILIDAD Y ADECUACION DE LOS RECURSOS

SERVICIOS DE SALUD: PRIVADO( ) PRESTACION( ) POPULAR( )

NINGUNO ( ) INGRESO MENSUAL
APROXIMADAMENTE:_____________________________ LOS UTILIZA
EN:

SERVICIO CANTIDAD
ALIMENTACION
VIVIENDA
LUZ
AGUA
TRANSPORTE
ESCUELA
SALUD
VESTIDO
RECREACION
TELEFONO
GAS
OTROS:

III REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

Guía de exploración física por aparatos y sistemas

Cráneo:
Forma:
________________________________________________________________

Simetría:
______________________________________________________________

Implantación de cuero cabelludo:

__________________________________________

Características del cabello:

_______________________________________________

Piel:
Coloración: ____________________ Hidratación: _________________________
Afecciones cutáneas: barros:_________ Espinillas: ___________ Acné:
____________
Mucosa oral: ____________ No. Piezas dentales: _____ Caries:
__________________
Amígdalas: Características:
________________________________________________

Ojos:
Simetrías:
______________________________________________________________

Cejas:
_________________________________________________________________

Pestañas:
______________________________________________________________

Parpados:
______________________________________________________________

Conjuntivas:
___________________________________________________________

Esclerótica:
____________________________________________________________

Cornea:
________________________________________________________________

Pupilas:
_______________________________________________________________

Agudeza visual:
_________________________________________________________

Nariz:

Simetría___________________________________________________________
_____

Mucosas:__________________________________________________________
_____

Oído:

Implantación:_______________________________________________________
____

Simetría:___________________________________________________________
____

Audición:__________________________________________________________
____
Boca:

Mucosas:
______________________________________________________________

Labios:
________________________________________________________________

Encias:
________________________________________________________________

Dientes:
_______________________________________________________________

Lengua:
_______________________________________________________________

Paladar:
_______________________________________________________________

Amigdalas:
_____________________________________________________________

Cuello:

Tipo:
__________________________________________________________________

Movilidad:
_____________________________________________________________

Adenomegalias :
________________________________________________________

Tórax:

Respiración
:___________________________________________________________

Movimientos toraco
abdominales:__________________________________________
Columna vertebral:
______________________________________________________

Campos pulmonares
:_____________________________________________________

Estertores:_________________________________________________________
_____

Auscultación cardiaca:

Focos
cardiacos:_________________________________________________________

Ruidos
cardiacos:________________________________________________________
Abdomen :

Regiones:

Hipocondrios_______________________________________________________
____

Epigastrio:_________________________________________________________
_____

Flancos:___________________________________________________________
_____

Hipogastrio:________________________________________________________
____

Movimientos:_______________________________________________________
____

Peristalsis:_________________________________________________________
_____

Percusiones de
cuadrantes:_________________________________________________

Palpación de
masas:______________________________________________________
Palpación de borde
hepático:_______________________________________________

Palpación de asas
intestinales:______________________________________________

Miembros superiores

Simetría:___________________________________________________________
____

Piel:______________________________________________________________
_____

Tono
muscular:__________________________________________________________

Articulaciones:______________________________________________________
____

Movimientos:_______________________________________________________
____

Manos

Pliegues:
__________________________________________________________________
____

Llenado
capilar:_________________________________________________________

Uñas:_____________________________________________________________
_____

Miembros inferiores:

Simetría
._______________________________________________________________

Piel:______________________________________________________________
_____

Tono
muscular:__________________________________________________________
Articulaciones:______________________________________________________
____

Movimientos:_______________________________________________________
____

Pelvis:____________________________________________________________
_____

Rodillas:___________________________________________________________
____

Genitales:

Hombre:
Pene
Implantación:_______________________________________________________
____
Testículos
______________________________________________________________

Mujer:
Vulva:_____________________________________________________________
____
Periné:
________________________________________________________________

Labios mayores y
menores:________________________________________________

Ano y recto:

Forma
:________________________________________________________________

Esfínter:___________________________________________________________
____

Exploración neurológica:

Conciencia:________________________________________________________
_____

Estado
emocional:________________________________________________________
Intelecto:__________________________________________________________
_____

Exploración de pares craneales::

I.-
Olfatorio:__________________________________________________________
__

II.-
Optico:____________________________________________________________
__

III.-Motor ocular
común:__________________________________________________

IV.-Patético-:_________________________________________________

V.-
Trigémino:_________________________________________________________
__
VI.-Motor ocular externo
VII.-Facial
:;____________________________________________________________

VIII.-Estado
acústico:_____________________________________________________

IX.-
Glosofaríngeo:______________________________________________________
_

X.-
Neumogastrico:_____________________________________________________
__

XI.-
Espinal:___________________________________________________________
__

XII.-
Hipogloso:_________________________________________________________

REQUISITOS UNIVERSALES

1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE.

FREC RESP________ FREC CARDIACA:_________ PRESION
ARTERIAL:___________ CIANOSIS: ( ) SATURACION________
TEGUMENTOS_________ ALETEO NASAL: ( )

CARACTERISTICAS FISICAS DE LA
NARIZ:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________DIFICULTAD AL RESPIRAR POR LA NARIZ: NO( ) SI ( )
CAUSA:__________________ PRESENCIA DE: SANGRE ( )
ENROJECIMIENTO ( ) INFLAMACION ( ) OBJETOS EXTRAÑOS ( )
ESPECIFIQUE:____________________________________________ POLIPOS (
)NODULOS ( ) ABSCESOS ( ) RONQUIDO: ( ) DEFORMIDADES: ( )
SECRECION NO ( ) SI ( )
CARACTERISTICAS:____________________________ SONDAS: NO ( ) SI (
) ESPECIFIQUE :____________ CANULA ENDOTRAQUEAL: NO ( ) SI ( )
NUMERO:_______ NUMERO DE FIJACION :_____ DOLOR A LA PALPACION:
NO ( ) SI ( ) ESPECIFIQUE:_________________
OTRO:____________________________________________________________
_______

CARACTERISTICAS DE LA
BOCA:_____________________________________________
CARACTERISTICAS DE LA
LENGUA:___________________________________________ RESPIRA POR
LA BOCA:NO( ) SI( ) CAUSA:_________________________________ TOS:
NO( ) SI( ) TIPO:_______ DOLOR:NO( ) SI( )
ESPECIFIQUE:___________ PRESENCIA DE:SANGRE ( ) INFLAMACION( )
OBJETOS EXTRAÑOS( ) NO( ) SI ( ) ESPECIFIQUE:_______________
SONDAS:NO ( ) SI( ) ESPECIFIQUE:____________ CANULA
ENDOTRAQUEAL:NO ( ) SI ( ) NUMERO:_____ NUMERO DE FIJACION: ____
COLORACION:______________ ESTADO DE LA MUCOSA:____________
HALITOSIS: ( ) HERIDAS ( ) ULCERACIONES ( ) TUMORES ( )
REFLEJO NAUSEOSO ( ) AMIGDALAS: INFLAMADAS ( )
HIPERTROFICAS ( ) ULCERAS ( ) OTRO:_________ FARINGE:
INFLAMADA ( ) HIPERTROFICA ( ) ULCERAS ( ) CUELLO:
FORMA DEL CUELLO:______________HOMBRES:DESARROLLO DEL HUESO
HIOIDES:( ) HIPER PIGMENTACION ( ) ERUPCIONES ( ) HERIDAS ( )
CICATRICES ( ) TUMORES: ( ) OTROS:_________HIPERTROFIA
MUSCULAR ( ) DOLOR AL MOVIMIENTO( ) TORTICOLIS ( )
MOVIMIENTO A LA DEGLUCION: ( ) DOLOR A LA PALPACION ( ) PULSO
ARTERIAL. CAROTIDA : FRECUENCIA:_______ INTENSIDAD:__________
RITMO:________ DUREZA:( ) TEMBLOR CATARICO: ( ) PULSO
YUGULAR. FRECUENCIA:___________ INTENSIDAD:__________
RITMO:______ PALPACION DE GANGLIOS: ( ) MOVIMIENTO DE LA
TRAQUEA : ( ) DOLOR: ( ) TRAQUEOSTOMIA ( )
TORAX: PERIMETRO TORACICO:_______PRESENCIA DE DOLOR: ( )
SITIO:__________ INTENSIDAD:_________ DURACION:_________
LIMITACIONES DEL MOVIMIENTO: ( ) CUAL:_______________ DISNEA DE
ESFUERZO: ( ) DISNEA DE DECUBITO: ( ) PALPITACIONES:( ) TOS: ( )
TIPO: ____________ SE ACOMPAÑA DE VOMITO:( ) ESPECTORACION( )
COLOR:____________ OLOR:__________ CANTIDAD:__________
CONSISTENCIA:_____________ PRESENCIA DE BURBUJAS ( ) SANGRE
( ) PUS ( ) RESTOS PULMONARES ( ) VOMICA ( ) HEMOPTISIS ( )

INSPECCION: TIPO DE TORAX: CONICO: ( ) CILINDRICO: ( ) RAQUITICO (

) INSPIRATORIO PERMANENTE ( ) ESPIRATORIO PERMANENTE ( )
ZAPATERO ( ) INFUNDIBULIFORME ( ) PRESENCIA DE
HIPERPIGMENTACION: ( ) HERIDAS: ( ) CICATRICES ( ) TUMORES ( )
ABSCESOS ( ) DEFORMACIONES ( ) ERUPCIONES ( ) CUERPO
EXTRAÑO ( ) SONDAS:________ DRENAJE PLEURAL: SI ( ) NO ( )
DRENAJES ( ) NEBULIZACIONES: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:___________________________________________OTROS:___
_______ TIPO DE RESPIRACION: ABDOMINAL ( ) TORACICO ( ) MIXTO (
) MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: FRECUENCIA:_________
RITMO:___________ AMPLITUD:___________ TIROS
INTERCOSTALES:__________ RETRACCION XIFOIDEA ( ) DISNEA ( )
BRADIPNEA ( ) TAQUIPNEA ( ) APNEA ( ) POLIPNEA ( ) QUEJIDO
ESPIRATORIO ( ) SOMNOLENCIA ( ) CRISIS CONVULSIVAS ( )
GLANDULAS
MAMARIAS:________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________ VENTILACION MECANICA : NO ( ) SI ( )
MODO DE
VENTILACION:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________PALPACION: AMPLIACION ( )
AMPLEXACION: ( ) PULSOS. ‘’’’’’’SUBCLAVIO: NO ( ) SI ( )
FRECUENCIA:______ INTENSIDAD:_______ RITMO:_________ AXILAR:
NO ( ) SI ( ) FRECUENCIA:________ INTENSIDAD:_________
RITMO:__________ GLANDULAS
MAMARIAS:________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________
PERCUSION:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________ AUSCULTACION: MURMULLO VESICULAR
( ) ABOLICION ( ) ESTERTORES SECOS: RONCANTES ( ) SILVANTES
( ) CRUJIDOS ( ) ESTERTORES HUMEDOS: CREPITANTES ( )
SUBCREPITANTES ( ) CAVERNOSOS ( ) RUIDOS CARDIACOS.
FRECUENCIA: TAQUICARDIA ( ) BRADICARDIA ( ) INTENSIDAD:
DISMINUIDA ( ) AUMENTADA ( ) ABOLIDA ( ) RITMO: RITMICO ( )
ARRITMICO ( ) CHASQUIDOS VALVULARES ( ) RUIDO DE GALOPE ( )
SOPLOS ( ) FOCOS CARDIACOS. AORTICO ( ) PULMONAR ( )
TRICUSPIDEO ( ) MITRAL ( ) ATELECTASIA ( ) NEUMOTORAX ( )

MEDICAMENTOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________PLACA DE TORAX: NO ( ) SI ( )
INTERPRETACION:_________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________

ELECTROCARDIOGRAMA: NO ( ) SI ( )
INTERPRETACION:_________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________

LABORATORIO:

GASOMETRIA:
BIOMETRIA HEMATICA:
QUIMICA SANGUINEA:
OTROS:

OBSERVACIONES
ESPECIFICAS:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________

2.3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA Y

ALIMENTOS

PESO:_______ TALLA:_______ IMC:_________ PERIMETRO

ABDOMINAL:__________ TIPO DE
DIETA:_________________________________
LIQUIDOS:_____________________ AYUNO: ( )

PERCENTILAS

EL PACIENTE HABLA: SI( ) NO ( ) PRESENTA ALGUNA LIMITACION O

INCAPACIDAD PARA COMUNICAR SUS NECESIDADES DE AGUA Y
ALIMENTO NO ( ) SI ( ) CUAL:_______________ LE AGRADA LOS
ALIMENTOS QUE LE PROPORCIONAN EN AL HOSPITAL: SI ( ) NO ( )
CUANTOS LITROS DE AGUA TOMA EN 24 HRS. ______________ PRESENTA
ALGUN PROBLEMA DIGESTIVO O METABOLICO: SI( ) NO ( )
CUAL:__________________________________________________ ALERGIAS
A ALIMENTOS: NO ( ) SI ( )
CUAL:_______________________________________ PRESENTA PERDIDA DE
INTERES EN COMER Y BEBER: SI ( ) NO ( ) ANOREXIA: ( ) DAÑO
NEUROLOGICO: ( ) NAUSEA ( ) VOMITO: NO ( ) SI ( )
CARACTERISTICAS:______________________________________
REGURGITACION ( ) RECHAZO A LOS ALIMENTOS ( ) BULIMIA ( )
INTERVIENE SU ESTADO DE ANIMO CON LA ALIMENTACION: NO ( ) SI ( )
POLIFAGIA ( ) POLIDIPSIA ( ) COPROFAGIA ( )

BOCA.
MUCOSAS:_______________ COLORACION:____________ PRESENTA
SANGRADO AL LAVARSE LOS DIENTES: SI ( ) NO ( ) DENTADURA
COMPLETA: SI( ) NO ( ) HIGIENE BUCAL: SI( ) NO ( ) PRESENTA
ALGUN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA: NO ( ) SI ( )
CUAL:_________________________ PROBLEMAS A LA MASTICACION: NO
( ) SI ( ) CUAL:________________ PROBLEMAS A LA DEGLUCION: SI
( ) NO ( ) ANOMALIAS EN LA BOCA QUE IMPIDA INGERIR ALIMENTO
Y LIQUIDOS ( ) DOLOR AL INGERIR ALIMENTO O LIQUIDO ( ) TUMORES
EN BOCA ( ) ESTOMATITIS ( ) TUMORES EN LENGUA ( ) DOLOR EN LA
LENGUA ( ) DOLOR AL MASTICAR ( ) GINGIVITIS ( ) FISURAS DE LA
LENGUA ( ) ABSCESOS ORALES ( ) INCAPACIDAD PARA ABRIR O
CERRAR LA BOCA ( ) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: NO ( ) SI (
) CUAL:_____________

OBSERVA EL ESQUEMA Y SEÑALA SI HAY PRESENCIA DE CARIES ,

AUSENCIA DENTAL O ALGUN OTRO PROBLEMA ODONTOLOGICO SEGÚN
SU LOCALIZACION.

DEBILIDAD AL MASTICAR ( ) FATIGA AL MASTICAR ( ) PARALISIS ( )

DESHIDRATACION CORPORAL ( ) MICROGLOSIA ( ) AGLOSIA ( )
MACROGLOSIA ( )

ESOFAGO.

ESOFAGITIS ( ) HERNIA HIATAL ( ) NEOPLASIAS ( ) INTUBACION ( )

ANESTESIA ( ) HIPO PROLONGADO ( ) ULCERA ESOFAGICA ( )
VARICES ESOFAGICAS ( ) CUERPO EXTRAÑO ( ) REFLUJO ( )
SONDAS: NO ( ) SI ( ) CUAL:__________________________________
OTRO:__________________________

ESTOMAGO.

GASTRITIS ( ) VARICES GASTRICAS ( ) TUMORES ( ) DOLOR ( )

HEMATEMESIS ( ) OTRO:________________________

SOLUCIONES INTRAVENOSAS: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________
ALIMENTACION ENTERAL: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________

ALIMENTACION PARENTERAL: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________ ESTUDIOS
RELACIONADOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________ OBSERVACIONES
ESPECIFICAS:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________

4. PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE

ELIMINACION Y LOS EXCREMENTOS.

CUANTAS VECES EVACUAS DURANTE EL DIA:__________

CARACTERISTICAS: COLOR:_________ OLOR:_________
CONSISTENCIA:___________ SANGRE EN LA EVACUACION ( ) DOLOR
AL EVACUAR ( ) ESTREÑIMIENTO ( ) DIARREA ( ) TU ENTORNO TE
PROPORCIONA INTIMIDAD PARA LA EVACUACION INTESTINAL: SI( ) NO
( ) MELENA ( ) PARASITOS ( ) FLATULENCIAS ( )
CAMBIOS EN EL PATRON NORMAL DE MICCION: NO ( ) SI ( )
CUAL:_____________________ DISMINUCION EN LA MICCION ( ) DOLOR
AL MICCIONAR ( ) INCONTINENCIA ( ) HEMATURIA ( ) PROTEINURIA
( ) ORINA: COLOR:____________ OLOR:___________
CONSISTENCIA:_______________ ESPUMA ( )
OTROS:________________________________

CAMBIOS EN LOS PATRONES NORMALES DE SUDORACION: NO ( ) SI ( )

ESPECIFIQUE:_____________________________________________________
__________ AUMENTO DE SUDORACION ( ) NO HAY SUDORACION ( )
OTROS:___________________________________________________________
____________

CAMBIO DEL PATRON NORMAL DE LA MENSTRUACION: NO ( ) SI ( )

ESPECIFIQUE:_____________________________________________________
____________ AUMENTO ( ) DISMINUCION ( ) AUSENTE ( ) DOLOR (
) COAGULOS ( )
OTROS:___________________________________________________________
___________

ABDOMEN.

PERIMETRO ABDOMINAL:__________ COLORACION:____________

MANCHAS ( ) ERUPCIONES ( ) ESTRIAS ( )
PIEL:_______________________ ESTADO DE
HIDRATACION:_____________________ ASCITIS ( ) RED VENOSA
MARCADA ( ) METEORISMO ( ) MOVIMIENTOS PERISTALTICOS
INTESTINALES: AUMENTADOS ( ) DISMINUIDOS ( ) AUSENTES ( )
NORMALES ( )
OTROS:___________________________________________________________
_____________

DESCRIBIR PALPACION Y AUSCULTACION SEGÚN EL AREA:

DESCRIPCION:

PALPACION:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________AUSCULTACION:________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________

MEDICAMENTOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________ESTUDIOS
RELACIONADOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________

OBSERVACIONES
ESPECIFICAS:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________
5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL
REPOSO.

DEBILIDAD ( ) APATIA ( ) INSOMNIO ( ) COMA ( ) SEDANTES: NO

( ) SI ( ) ESPECIFIQUE:_______________________ INCAPACIDAD: NO (
) SI ( ) CUAL:______________INACTIVIDAD O INMOVILIDAD PRESCRITA
CON PROPOSITO TERAPEUTICOS:_______________________ DISNEA DE
ESFUERZO ( ) LUMBALGIA ( ) DOLOR ( ) MALESTAR CONTINUO ( )
REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD RECREATIVA EN EL HOSPITAL: NO ( )
SI ( ) CUAL:________________ DE EDUCACION: NO ( ) SI ( )
EL ENTORNO TE DIFICULTA EL REPOSO: NO ( ) SI ( ) EL ENTORNO TE
DIFICULTA EL SUEÑO: NO ( ) SI ( ) CUAL: FRIO ( ) CALOR ( )
RUIDO ( ) LUZ ( ) OBSCURIDAD ( ) MIEDO ( ) ANSIEDAD ( )
PREOCUPACIONES ( ) DEPRESION ( ) EL PERSONAL DE SALUD ( )

REALIZA MOVIMIENTOS PASIVOS ( ) VOLUNTARIOS ( ) INVOLUNTARIOS

( ) MARCHA:_________________________________________ PARESIAS
( ) PARALISIS ( ) FRACTURAS: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:_________________________
REFLEJOS:________________________________________________________
________________ INCORDINACION ( ) EQUILIBRIO ( ) ATAXIA ( )
INSPECCION DE MIEMBROS
SUPERIORES:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________

PULSOS:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________COLORACION:____________ DOLOR ( )
MANCHAS ( ) HERIDAS ( ) ACCESOS VENOSOS ( ) HEMATOMAS ( )
QUEMADURAS ( ) PIEL:_______________________ OTROS:_________
INSPECCION DE MIEMBROS
INFERIORES:______________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________
PULSOS:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________COLORACION:_________ DOLOR ( )
MANCHAS ( ) HERIDAS ( ) ACCESOS VENOSOS ( ) HEMATOMAS (
) QUEMADURAS ( ) PIEL:______________ OTROS:___________________
MEDICAMENTOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________

ESTUDIOS
RELACIONADOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________

OBSERVACIONES
ESPECIFICAS:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________

6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA

INTERACCION SOCIAL.

EDAD CRONOLOGICA:__________ EDAD DE DESARROLLO:____________

AISLAMIENTO: NO ( ) SI ( ) TIPO:_________ INDIFERENTE AL MEDIO (
) AISLADO ( ) APATICO ( ) ENOJADO ( ) EMPATICO ( ) ALEGRE
( ) SOCIABLE ( ) INTROVERTIDO ( ) EXTROVERTIDO ( ) TRISTE ( )
OTRO:___________ PERMITE EL CONTACTO FISICO ( ) PONE
ATENCION ( ) TEMOR: DE ESTAR SOLO ( ) HOSPITALIZADO ( )
CON OTRAS PERSONAS ( ) ANSIEDAD: DE ESTAR SOLO ( )
HOSPITALIZADO ( ) CON OTRAS PERSONAS ( ) DETERIORO
SENSORIAL ( ) HABILIDAD INADECUADA DE COMUNICACIÓN ( ) LE
GUSTA LA SOLEDAD: NO ( ) SI ( )
PORQUE:_________________________________________________
MEDICAMENTOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________

ESTUDIOS RELACIONADOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________

OBSERVACIONES ESPECIFICAS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________
7. PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL
BIENESTAR HUMANO.

TEMPERATURA:____________ VALORACION DE RIESGO DE RIESGO DE

CAIDAS:____________ VALORACION DE
ULCERAS:_________________________

GLASGOW:____________________

ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE ( ) INCONSCIENTE ( )

LETARGICO ( ) ESTUPOR ( ) COMA ( ) ALERTA ( ) SOMNOLENCIA (
) DEBILIDAD ( ) OTROS:_____________________

EXPLORACION DE NERVIOS
CRANEALES:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________
FIEBRE ( ) FEBRICULA ( ) TRAUMATISMO: NO ( ) SI ( )
TIPO:________________________ SANGRADO: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:____________________ ALERGIAS: NO ( ) SI ( )
CUALES:_______________ HEMORRAGIAS ( ) CHOQUE: NO ( ) SI ( )
TIPO:_____________ ACCESO VENOSO ( )
CARACTERISTICAS:_____________________________________ FECHA DE
INSTALACION:______________ CATETER ( )
CARACTERISTICAS:________________________________________________
_____________ FECHA DE INSTALACION:________________ SONDA ( )
CARACTERISTICAS: ___________________________________ FECHA DE
INSTALACION HEMODIALISIS ( ) DIALISIS ( ) QUIMIOTERAPIAS ( )
RADIACIONES ( ) TRASFUNCIONES DE HEMODERIVADOS ( )
DRENAJES ( ) HERIDAS ( ) HERIDAS QUIRURGICAS ( ) ZONAS DE
PRESION ( ) SECRECIONES ( ) CARACTERISTICAS Y
SITIO:_________________________________________OTROS:_____________
____________________________________________________ COMO
CONSIDERAS A TUS PADRES EN TU CUIDADO: INDIFERENTES ( ) SOBRE
PROTECTORES ( ) EQUILIBRADOS ( ) TE SIENTES ABANDONADO: SI (
) NO ( ) PORQUE:_______________________________________________
HAY SITUACIONES QUE TE HACEN PENSAR QUE ABUSAN DE TI: NO ( )
SI ( ) FISICO ( ) PSICOLOGICO ( ) SEXUAL ( )

MEDICAMENTOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________ESTUDIOS
RELACIONADOS:___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________ OBSERVACIONES
ESPECIFICAS:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________

VIII PROMOCION DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO

DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL
HUMANO, LAS LIMITACIONES HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO
DE SER NORMAL.

ASISTE A LA ESCUELA: NO ( ) SI ( ) GRADO:___________________

PROMEDIO:___________ TRABAJA: NO ( ) SI ( )
ESPECIFIQUE:____________________ REALIZA TAREAS DE ASEO EN
CASA: NO ( ) SI ( ) MENCIONE 3 ACTIVIDADES
:_____________________________________ LE GUSTARIA ESTUDIAR
PROFESIONALMENTE: NO ( ) SI ( ) ESPECIFIQUE:___________________
TIENE ALGUN LIMITANTE PARA REALIZARSE EN ALGUN AMBITO: NO ( ) SI
( ) CUAL:_________
REALIZA ACTIVIDADES RECREATIVAS: NO ( ) SI ( )
CUALES:_____________________________ LE AGRADARIA FORMAR UNA
FAMILIA A FUTURO: NO ( ) SI ( ) HAY ALGUN FACTOR DENTRO DE SU
VIDA QUE LE HAGA PENSAR QUE NO ES “
NORMAL”:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________

OBSERVACIONES
ESPECIFICAS:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________

III REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO

3.1 DESARROLLO FISICO

TALLA________ PESO:___________
PERCENTILAS.

ESTATURA BLANCO FAMILIAR

IMC

TANNER
MUJERES

FECHA DE MENARCA:______________ FECHA DE ULTIMA

MENSTRUACION:__________________

CUANTOS DIAS DURA LA MENSTRUACION:___________ RITMO DE

MENTRUACION: CADA 28 DIAS ( ) CADA 20 DIAS ( ) CADA 2 MESES
( ) OTRO ( ) COLICOS NO: ( ) SI: ( ) TOMA MEDICAMENTO NO: (
) SI: ( ) CUAL:_________

PRESENTA COAGULOS NO( ) SI ( )

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA NO: ( ) SI: ( ) CUANTAS
PAREJAS:________ UTILIZA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO NO: ( )
SI: ( ) CUAL:__________________A ESTADO EMBARAZADA NO:( ) SI (
) CUANTAS VECES:________ ABORTOS NO: ( ) SI ( )
CUANTOS:________

SE HA REALIZADO PAPANICOLAO NO: ( ) SI: ( ) ULTIMA

FECHA:________________

HOMBRES

CAMBIOS DE VOZ: SI( ) NO ( )

HA PRESENTADO SUEÑOS HUMEDOS NO: ( ) SI: ( )

FRECUENCIA:_____________

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: SI ( ) NO ( ) CUANTAS PAREJAS

SI( ) NO ( ) UTILIZA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO: NO ( ) SI (
) CUAL:_________________

3.2 DESARROLLO AFECTIVO

SE HA SENTIDO ENOJADO SIN CAUSA: NO ( ) SI ( )

FRECUENCIA:_________ COMO RESUELVE SUS DIFERENCIAS: CON
GOLPES ( ) GRITANDO ( ) DIALOGANDO ( ) CUMPLE LO QUE
PROMETE: SI( ) NO ( ) A VECES ( ) PIENSA QUE NADIE LO QUIERE:
SI ( ) NO ( ) A VECES ( ) PIENSA QUE NADIE LO COMPRENDE: SI (
) NO ( ) A VECES ( ) LE GUSTARIA SER INDEPENDIENTE: SI ( ) NO
( ) A SUS AMIGOS LOS CRITICAN SUS PADRES: SI ( ) NO ( ) A
VECES ( ) LE HAN PROHIBIDO AMISTADES: SI ( ) NO ( ) A VECES (
) PREFIERE ESTAR CON SUS AMIGOS QUE CON SU FAMILIA: SI ( ) NO (
) A VECES ( ) SE HA IDO DE SU CASA: SI ( ) NO ( ) CUANTAS
VECES:________ CUANTO TIEMPO:___________ TE ATRAEN OTRAS
PERSONAS SENTIMENTALMENTE: SI ( ) NO ( ) DEL SEXO OPUESTO
( ) DEL MISMO SEXO ( ) AMBOS ( )

3.3 DESARROLLO SOCIAL

TIENES MEJORES AMIGOS: SI ( ) NO ( ) TIENES MUCHOS AMIGOS:

NO ( ) SI ( )

QUE CAMBIARIAS DE LA SOCIEDAD:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________

ASISTES A LA ESCUELA: SI( ) NO ( ) COMO TE LLEVAS CON TUS

COMPAÑEROS: BIEN ( ) MAL ( ) MAS O MENOS ( ) TE GUSTA
ASISTIR A LA ESCUELA SI ( ) NO ( ) PERTENECES A ALGUN GRUPO
SOCIAL O RELIGIOSO : SI ( ) NO ( ) OTRO: _______________________

QUIEN ES LA AUTORIDAD PARA

TI:____________________________________________________

TE IMPORTA LO QUE PIENSEN DE TI: SI( ) NO ( ) SE COMPARA

USULMENTE CON ALGUIEN: NO( ) SI ( )

DESARROLLO PSICOLOGICO:

LE GUSTA SU PERSONA: SI ( ) NO ( ) LE GUSTA SU FISICO NO ( ) SI (

)

TIPOS DE PERSONALIDAD

ELIGE UNA RESPUESTA:

REFORMADOR ( Racional, idealista, de solidos principios, controlado y

perfeccionista) ( )

AYUDADOR ( generoso, demostrativo, complaciente y posesivo)

( )

TRIUNFADOR ( adaptable, sobresaliente, ambicioso)

( )

INDIVIDUALISTA (sensible, reservado, expresivo, dramático y temperamental)

( )

INVESTIGADOR ( penetrante, perceptivo, innovador, reservado y aislado)

( )

LEAL ( seguridad, encantador, responsable, nervioso y dessconfiado)

( )

ENTUSIASTA (activo, divertido, espontaneo, ambicioso y disperso )

( )
DESAFIADOR ( poderoso, dominante, seguro de si mismo, decidido, voluntarioso
y retador)
( )

PACIFICADOR ( modesto, receptivo, tranquilizador, agradable y satisfecho)

( )

IV REQUISITO DE DESVIACION DE LA SALUD

MOTIVO DE CONSULTA

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__________________

MOTIVO DE INGRESO

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____

EVOLUCION DEL PADECIMIENTO

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