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INSTRUMENTO DE VALORACION DEL MODELO DE DOROTEA OREM

FACTORES CONDICIONANTES BSICOS


A)

INFORMACIN DE IDENTIFICACIN:

Iniciales del Nio:


Nombre de la madre o persona responsable del cuidado del nio:
Religin:
Poblacin:
Ciudad:
Domicilio:
Afiliacin a una institucin de Salud:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Peso:
Longitud o talla:
Circunferencia craneal(si es adecuado):
Alergias:

Municipio:

B) ORIENTACION SOBRE SU ESTADO ACTUAL DE SALUD:


1.-Para todos los nios:
a) Cmo es la salud de su hijo en general?
b) Cmo esta de salud su hijo hoy?
c) Qu hace para que su hijo se mantenga bien?
Nutricin.
Oportunidades para el ejercicio y juego.
Cuidado sanitario profesional.
Vacunacin.
Algn medicamento habitual? Que es? Para que sirve?
2.- Para el nio hospitalizado o enfermo:
a) Por qu ingreso su hijo en el hospital?
Qu le produjo la enfermedad/lesin?
Cundo empez la enfermedad?
b) Qu tratamiento se le esta dando a su hijo?
Como entiende el propsito de tratamiento?
Cmo piensa que esta funcionando el tratamiento?
c) Ha sido hospitalizado antes su hijo? Por qu razn? Cmo fue para usted y su hijo?
d) Qu expectativas tiene hacia esta hospitalizacin?
e) Prev algn problema para cuidar a su hijo cuando vaya a casa? Que problemas prev?
3.-Para nios sanos como enfermos. (Aplicar este rubro a todos los nios que tengan menos de 24
meses de edad con problemas de salud, como ejemplo incapacidades en el desarrollo,
complicaciones por ser prematuro, etc.)
a) Tuvo la madre cuidado prenatal? Cuanto tiempo?
b) Tomo la madre alguna medicacin durante el embarazo?
c) Hubo algunas complicaciones durante el embarazo?
d) Cul fue el peso y longitud del nio al nacer?
e) Cunto duro la gestacin?
f) Hubo alguna complicacin con el nio durante su primer mes de vida?

C) CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA
Tipo de familia:
Nuclear______ Extensa____________ Compuesta________Integrada_________Desintegrada________
Nmero de Integrantes: __________
Comunicacin:
a) Desarrollo del lenguaje
Cundo empez el nio a arrullar? A balbucear? A decir palabras? Frases? Oraciones? A
utilizar pronombres? (Hacer las preguntas adecuadas a la edad del nio y sus capacidades de
desarrollo.)
Utiliza el nio el lenguaje adecuado para su edad?
Tiene alguna preocupacin sobre el desarrollo del leguaje de su hijo o sobre las caractersticas
del discurso?
b) Qu idioma se habla en casa?
2.- RELACIONES:
a)Describa la vida familiar:
Composicin del ambiente en casa (miembros de la familia , edades)
Panorama cultural
Roles
Panorama laboral y cultura de los adultos
Patrones de toma de decisiones
Patrones de comunicacin
Disciplina
Problemas (por ejemplo: econmicos, violencia familiar, problemas con los padres , problemas
matrimoniales)
b) Relaciones con los compaeros:

Juega con los otros nios? Describa la calidad del juego de nio(por ejemplo, es solitario,
paralelo, interactivo, cooperativo, agresivo)
Tiene el nio un mejor amigo del mismo sexo? Pertenece a alguna pandilla?
Prefiere el nio los compaeros de juego de la misma edad, mayores, ms jvenes?
tiene el nio compaeros de juego imaginario?
Tienen alguna preocupacin sobre las relaciones de su hijo con los dems?

D) CARACTERISTICAS DEL AMBIENTE:


Vivienda
propia__________________ rentada_______ Otra_______
Ventilacin______________
Tipo de construccin:
Piso: Mosaico__________ tierra_______ Cemento_______ otros_____________
Paredes: Concreto_______ lamina_________ asbesto_________ otros_______No. De cuartos_______
Techo: Concreto______ Lamina_______ Asbesto_________Otros______________________________
Tipo de combustible para cocinar:
Gas_______________ Petrleo_________________________ lea _____________ Otros____________
Agua______ entubada________ Hidrante Publico______________ Pozos_________________________
Tratamiento de agua para su consumo______________________________________________________
Cuenta con: Letrina_________________ W.C_____________________________ ras de suelo________
Convivencia con animales: Si__________ No________________________ tipo de animal___________
Fauna nociva: ________________________________________________________________________
Tipo de industrias cerca de la vivienda: ___________________________________________________

E) CARACTERISTICAS DE LA COMUNIDAD:
Pavimentacin: Si____ No____ Iluminacin: Si___ No____ Banquetas: Si________ No___________
Recoleccin de basura: _____________ Vigilancia: Si_____ No_____ Telfonos Pblicos__________
Medios de transporte: Autobuses_______ Taxis______ otros__________________________________
Centros educativos: Kinder____ Primaria____ Secundaria____ Preparatoria_____Otros_____________
Espacios recreativos: __________________________________________________________________
Tratamiento de basura:
Incinera___________________ entierra_________________________ otros_______________________
Cuenta con drenaje?__________________________________________________________________
AIRE
A) Se realiza higiene de fosas nasales?___________________________________________________
B) Esta usted expuesto a gases nocivos?__________________________________________________
REVISION DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
Aparato Respiratorio: FC_________FR_______T/A________Temperatura________________________
Nariz:
Deformacin: ________ Obstruccin____________ desviacin_____ Epistaxis _____ Secrecin_______
Trax y Pulmones: forma y simetra________________________________________________________
Sibilancias___________________________________________ estertores_________________________
Tos ___________ productiva___________ dolor ____________ describir_________________________
Resfriados frecuentes_______________ ronquera_____________ Asma______________ TBP______
DISNEA: de esfuerzo___________ en reposo________________ no presenta____________________
Comentarios__________________________________________________________________________
REVISION DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Angina____________ arritmias _______________ soplos__________________ edema______________
Palpitaciones______ dolor torcico_____ IM ________AVC______ aneurisma___ hipertensin_______
Pulso: fuerte_________________ dbil_______regular_________________ irregular _______________
Pulso en la arteria pedia derecha: fuerte____________ dbil_________ ausente______________
Pulso en la arteria pedia izquierda: fuerte____________ dbil_________ ausente_____________
Sistema vascular perifrico: extremidades superiores y plvicas (temperatura, color y llenado capilar,
varicosidades, uas, edema): _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Comentarios:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
AGUA
a) cantidad de ingesta al da:_________________________ especifica tipo de lquidos:______________
b) Preferencia en cuanto a la temperatura de los lquidos______________________________________
c) Estado de Hidratacion_________________________________________________________________
d) Lquidos parenterales: ________________________________________________________________
ALIMENTOS
1.-Cmo es el apetito del nio?
2.-Describa un da tpico para su hijo, en trminos de lo que consume y bebe en las comidas y como
aperitivos:
a) Alimentacin materna
Con que frecuencia?
Cunto tiempo en cada toma?
Algn problema?
Planes para continuar o destetarlo
b) Tipo de Formula
Numero de tomas en 24 horas
Cantidad tomada en cada toma
c) Alimentos slidos:
Cuando empez

Grupos de alimentos que toma el nio


Cantidades aproximadas en cada comida
Describa una merienda tpica despus del colegio
d) General:
Existe alguna restriccin alimentaria o dieta especial debida a alergias intolerancias, otros
problemas de salud o prcticas religiosas?
Qu vitamina y/o suplementos toma el nio?
Cunta leche bebe el nio en 24 horas?
Utiliza el nio la botella o una taza?
3.- Qu comidas en especial le gustan y disgustan al nio?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.- Con que frecuencia va el nio a restaurantes de comida rpida? Que pide normalmente?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5.- Cuntos caramelos, otros dulces, aperitivos preparados y gaseosas toma el nio?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6.- Tiene alguna preocupacin sobre el apetito de su hijo , su conducta alimentaria o dieta?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
REVISION DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL.
Historia de diabetes? Si___No____ Analiza la presencia de azcar? Si_____ No______
En Sangre__________ En Orina__________
Controla con dieta_________ Insulinodependiente___________ Hipoglucemiantes orales_________
Numero de aos___________ educacin diabetolgica previa: Si_____ No______
BOCA: Dolores dentarios, sangrado de encas, ulceras en la lengua u otros sitios de la cavidad
oral, prdida del gusto, halitosis, dificultad para masticar, presencia de caries, adoncia parcial o
total: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
GARGANTA: Dolor, disfagia, antecedentes estreptococias_______________________________
_________________________________________________________________________________
APARATO DIGESTIVO: Nauseas, vomito, anorexia, polifagias, eructos frecuentes, dolor
abdominal indigestin por acidez: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Capacidad del paciente para comer:
Independiente______ Con ayuda________________
Especificar: ______________________________________________________________________
Cambios pondrales en los ltimos 6 meses: sin cambios___________ perdida de ________ Kg.
Aumento de _________ Kg.
Peso Actual: ________________
Tiene nauseas o vmitos? Si________ No_________Relacionados con_____________________
Anorexia________________________ Polifagias________________________
Abdomen: Blando___________________ No doloroso______ No distendido_________________
Duro______ Distendido____________ Doloroso_________________________________________
Sonidos abdominales: Presentes________________ Ausentes_____________ Ardores_________
ELIMINACION:
1.-Intestino:
a) Cuntas deposiciones hace su hijo(a) al da?
b) De que color, cantidad y consistencia?
c) Sabe utilizar el retrete?

d) Necesita laxantes, enemas o supositorios alguna vez? Con que frecuenta? Cmo decide
si necesita de lo anterior?
e) Cul es el cuidado normal de su colostoma/ileostomia (si es aplicable)
2.- VEGIGA
a) Tiene su hijo algn problema con la miccin
Moja la cama (enuresis)
Escozor y otra disuria
Goteo
Oliguria
Poliuria
Retencin urinaria
b) Se utiliza algn sistema de ayuda?
Sondaje intermitente
Sonda vesical
Estoma para el drenaje urinario describa los cuidados rutinarios.
c) Sabe el nio como utilizar el retrete?
Durante el da
Durante la noche
Accidentes?
3.- PIEL
a) Tiene algn problema su hijo con la piel alguna vez (por ejemplo: picor, hinchazn, rash, llagas,
acne o cambios en el color temperatura)? Descrbalo________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
REVISION DEL SISTEMA REPRODUCTOR:
1.- Qu inters tiene su hijo hacia la sexualidad/funcin sexual?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.- Qu piensa sobre ello?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.- Como trata la curiosidad y la conducta del nio?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ACTIVIDAD Y REPOSO
1. Capacidades motoras groseras.
a) Cundo empez su hijo a rodar sobre si mismo? A sentarse a solo? A caminar solo? A subir
escaleras? A montar en triciclo? (etc.) (Obtener informacin adecuada a la edad del nio y
capacidades de desarrollo.)
b) En que deportes /ejercicios participa el nio y le gustan?
c) Tiene alguna preocupacin sobre las capacidades del nio en estas reas?
2.-Capacidades motoras finas
a) Alcanza a las cosas su hijo? Agarra? Cambia los objetos de una mano a otra? Utiliza los
dedos para coger las cosas? Come solo las galletas? Utiliza la cuchara?
b) Qu entretenimientos tiene su hijo?
c) Tiene alguna preocupacin sobre la capacidad del nio para utilizar las manos?
3- Capacidades o actividades de autocuidado
a) Qu independencia tiene su hijo para alimentarse Describa la ayuda que necesita si la necesita
b) Cuanta ayuda necesita su hijo para ir al retrete? Si se sutilizan sistemas de ayuda es
independiente el nio o necesita ayuda? Descrbalo. Utiliza el nio paales, una silla con orinal o el
retrete?
c) Cunta ayuda necesita el nipp0 para vestirse (botones, lazos, zapatillas, etc.)?

d) Cunta ayuda necesita el nio con las practicas higinicas (baarse, lavarse los dientes, etc.?
Prefiere el bao a la ducha?

REPOSO SUEO
1.- Cuntas horas duerme el nio de cada 24 horas?
a) por la noche
b) Siestas
2.- Cul es la rutina del sueo normal del nio?
a) A la hora de acostarse
b) A la hora de la siesta
c) Rituales (cuentos, bebidas, etc.)
d) Objetos que le den seguridad.
3.- Tiene algn problema en relacin con el sueo?
a) Pesadillas
b) Dificultad para dormirse
c) Rehsa acostarse
d) Se despierta durante la noche
INTERACCION SOCIAL
1.- Tiene el nio alguna deficiencia en la percepcin sensorial (audicin, olfato, vista, tacto)?
Describalo._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.- En que curso esta el nio?
______________________________________________________________________________
a) Cmo le va en el colegio?_______________________________________________________
b) Qu problemas, si los hay, se perciben por parte de los padres, profesor o por el nio
respecto al logro escolar?___________________________________________________________
c) Como le ha hecho sentirse la enfermedad de su hijo? ____________________________
d) Qu es lo que mas le preocupa?___________________________________________________
e) Para los nios en edad escolar y adolescentes: Cmo te hace sentir tu enfermedad/lesin?
f) Por qu estas mas preocupado?___________________________________________________
g) Para nios mayores en edad escolar y adolescentes. Que piensas sobre ti mismo?_________
_________________________________________________________________________________
PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR
HUMANO.
Practicas de seguridad personal.
Conoce medidas de prevencin de accidentes:
En la calle__________________________ En el Hogar___________________________________
Ha sufrido alguna alteracin fsica que haya alterado su autoimagen?_________________
Es alrgica a algn medicamento?__________________________________________________
Ha tenido alguna alteracin con su sistema inmunolgico?______________________________
Ha tenido intervenciones quirrgicas? Si_____ No______ Especifica______________________
Lo han trasfundido?______________________________________________________________
Concepto de si misma (actitud, efecto, estado de animo)__________________________________
HISTORIA PREVIA DE DESVIACIN DE LA SALUD
Enfermedades de la infancia_________________________________________________________
Hospitalizaciones__________________________________________________________________
Actualmente esta tomando algn medicamento? Si___ No___ Cual(es)?__________________
_________________________________________________________________________________
Preescrito por el medico____ recomendado por alguna persona___ auto-recetado____________

Desde cuando sufre la enfermedad?________________ La presenta en este momento?______


Tiene que cuidarse de forma distinta a como lo hacia antes?___________________________

HISTORIA FAMILIAR DE SALUD


Familiares fallecidos: Si___ No____ Causas____________________________________________
Presencia de enfermedades hereditaria (diabetes, hipertensin, cardiopatas) _______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ha habido alguna perdida o cambio en su vida en el pasado? (por ejemplo: traslado muerte de
una persona allegada o mascota, perdida de trabajo del padre) __________________________
A quien le pide apoyo cuando se siente con estrs?_____________________________________
Cmo controla el cuidado del nio, el trabajo de la casa y las otras responsabilidades?
________________________________________________________________________________
Qu puede hacer la enfermera para ayudarle durante su hospitalizacin?
_________________________________________________________________________________
Cul es su afiliacin o preferencia religiosa?
_________________________________________________________________________________
Hay alguna persona o practica religiosa que deseara durante su hospitalizacin? (Dieta, libro,
ritual).___________________________________________________________________________
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO SEGN LAS ETAPAS DEL DESARROLLO
Defectos al nacimiento: ___________________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo y/o parto_______________________________________
Lactancia materna: ______________________________________________________________
ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO:
Fecha________________________ BH__________________QS__________EGO__________
USG___________________________TRATAMIENTO___________________________________
________________________________________________________________________________

VALORACION FISICA
1.- Aspecto general
2.-Temperatura (anotar si es oral, rectal o
axilar)
3.-Piel

Color

Temperatura

Turgencia

Lesiones

Edema

Excoriaciones
4.-Cabeza

Tamao ,forma

Fontanelas y suturas craneales


5.-Cuello

Piel

Ganglios

Traquea

Ingurgitacin yugular
6.-Ojos

Pupilas (tamao, iguales, reactivos a


la luz)

Visin
7.-Boca y faringe

Mucosas(color, humedad ,lesin)

Dientes (numero, primarios y/o


secundarios, estado, aparatos de
ortodoncia)

Faringe(enrojecido ,exudado,
amgdalas
8.-Odos (aspectos, drenaje)

Audiometra

Responde a estmulos auditivos

Utiliza aparatos auditivos


9.- Pulsos (radial, apical, perifrico)

Frecuencia

Ritmo

Calidad
10.- Presin arterial (anotar si se toma por
palpacin, Doppler)

11.-Respiraciones

Frecuencia

Calidad(incluyendo signos de
compromiso respiratorio)

Sonidos respiratorios
12.- Abdomen:

Ruidos abdominales

Cicatrices

Prtesis
13.-Genitales

Tamao

Coloracin

Descenso de los testculos

secrecin
14.-Capacidad funcional (motivilidad y
seguridad)

Presencia/ausencia de reflejos
primarios

Capacidad motora gruesa y fina

Mano dominante

Movilidad y uso de las cuatro


extremidades

Fuerza, agarre

Uso de aparatos (silla de ruedas,


prtesis, muletas)
15. Estado mental

Orientacin

Nivel de conciencia

Dolor (presencia ,localizacin,


descripcin)

Uso del idioma(capacidad y


cantidad)

Capacidades personales sociales


(por ejemplo: autocuidado,
comunicacin no verbal)

Crecimiento y desarrollo
Desarrollo cognitivo
Desarrollo psicosocial