“FORMULARIO CONTROL FATIGA Y

SOMNOLENCIA”
FECHA REVISIÒN CÒDIGO
13-03-2017 0 BN-SGI-021

Importante, este chequeo debe ser realizado por los propios conductores de la empresa INSERCOELEC.

Nombre del conductor:

Fecha y hora de salida:
Tipo de vehículo:
Lugar de salida:
Lugar de destino:
Número de pasajeros:
Preguntas: SINO
1. ¿El traslado a faena superan las 2,5 horas de conducción?
2. ¿Ha ingerido medicamentos durante el día que le puedan inducir al sueño?
3. ¿Se siente en condiciones óptimas para conducir a su destino?
4. ¿Cuenta con numero celular? Si es así escríbalo:
5. ¿Lleva agua para beber?
6. ¿Ha dormido lo suficiente para realizar una buena conducción?
7. ¿Conoce los puntos de control en la carretera?
8. ¿En caso de sentir sueño, usted sabe que debe hacer?
9. ¿El vehículo cuenta con radio y aire a condicionado?
10. ¿El vehículo cuenta con rastreador GPS?
11. ¿Realizo el Check List de su vehículo?

Firma conductor Toma de conocimiento

Nombre:

Cargo:
Fecha:

Firma:
Firma

MANTENCIONES MECANICAS Y ELECTRICAS.