SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO Código

N° revisión
CHECK LIST FATIGA Y SOMNOLENCIA Fecha Emisión 29-12-2016
Página 1 de 1

NOMBRE: FECHA:

PROYECTO:

NOMBRE EVALUADOR:

CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B=BUENO / M=MALO)

COMPLETAR POR EL OPERADOR O CONDUCTOR: MARCAR SI o NO CON UNA CRUZ (X)
N° ITEMS A REVISAR RESPUESTA
OBSERVACIÓN
1. EVIDENCIA EN EL OPERADOR O CONDUCTOR LOS SIGUIENTES ASPECTOS SI NO

1.1 Ojos rojos

1.2 Movimientos mas lentos
1.3 Dificultades para coordinar movimientos y habla
1.4 Tiempo de respuesta mas lento de lo normal (ej. Al contacto por radio)
1.5 Dificultades de atención y/o concentración
1.6 Tareas sin finalizar
1.7 Pérdida de memoria a corto plazo (olvida instrucciones)
1.8 Cabeceos

1.9 Tienen antecedentes de incidentes o accidentes a causa de somnolencia o fatiga

1.10 Irritabilidad o enojos infundados

N° ITEMS A REVISAR RESPUESTA OBSERVACIÓN

2.0 EVALUADOR LE CONSULTA AL OPERADOR Y/O CONDUCTOR DIRECTAMENTE: MARCAR SI O NO CON UNA CRUZ (X), INDICAR EN OBS CUANDO CORRESPONDA

2.1 Horas transcurridas desde su último sueño N° horas:

2.2 Cuantas horas durmió antes del turno N° horas:
2.3 Viaja mas de 3 horas para llegar a faena Horas de viaje:
2.4 Siente párpados pesados
2.5 Siente cansancio físico
2.6 Presenta dolores de cabeza
2.7 Bosteza de forma continua
2.8 Ha bebido algún liquido y/o consumido alguna comida durante su turno
2.9 Su periodo de descanso, fue satisfactorio
2.10 Tiene sueño y/o fatiga ¿ Que factores han influido?

2.11 Esta tomando algún medicamento Cual:

2.12 Requiere descansar mas tiempo
Conclusión:

FIRMA DE OPERADOR Y/O CONDUCTOR FIRMA DEL EVALUADOR

FIRMA: FIRMA: