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CHECK LIST FATIGA Y SOMNOLENCIA Páginas: 1 de 1

NOMBRE COMPLETO: RUT:

AREA TRABAJO: CARGO:

SUP/MONITOR A CARGO: FECHA:

Preguntas Sí No Preguntas Sí No
¿Siente pesadez en la cabeza? ¿Esta somnoliento?
¿Siente rigidez o torpeza en los
¿Siente el cuerpo cansado? movimientos?
ITEM 1

¿Tiene cansancio en las piernas? ¿Siente la cabeza aturdida, atontada?

¿Se siente poco firme e inseguro al estar
¿Tiene deseos de bostezar?
de pie?
¿Siente la vista cansada? ¿Tiene deseos de acostarse?
Resultado ITEM 1: 6 o más respuestas = FATIGA
Preguntas Sí No Preguntas Sí No
¿Siente dolor de cabeza? ¿Tiene la voz ronca?

¿Siente los hombros entumecidos? ¿Se siente mareado?

ITEM 2

¿Tiene dolor de espalda? ¿Le tiemblan los párpados?

¿Tiene temblor en las piernas o en los
¿Siente opresión al respirar?
brazos?
¿Tiene sed? ¿Se siente mal?
Resultado ITEM 2: 6 o más respuestas = FATIGA
Preguntas Sí No
¿En las últimas semanas ha tenido problemas personales en casa o con alguien en el trabajo?
ITEM 3

¿Previo al turno usted durmió menos de 5 horas?

¿Usted está tomando algún tipo de medicamento? Indique su uso:

¿Usted ha realizado actividad física más de lo habitual previo a su turno de trabajo?

Resultados
Item 1 e Item 2 = Fatiga -> NO DEBE CONDUCIR
Item 1= No Fatiga e Item 2= No Fatiga -> PUEDE CONDUCIR
Item 1= Fatiga e Item 2= No Fatiga -> NO DEBE CONDUCIR
Item 1= No Fatiga e Item 2= Fatiga -> NO DEBE CONDUCIR
Item 3= Si tiene dos o más respuestas afirmativas -> NO DEBE CONDUCIR
Supervisor/Monitor Trabajador Asesor en Prevención de Riesgos
Nombre Nombre Nombre

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