CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO

1.- ¿ USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA (CÓNYUGE, CONVIVIENTE, PADRES, ENTRE

OTROS) TIENE ALGUNA RELACIÓN DE PARENTESCO CON ALGÚN TRABAJADOR DEL GRUPO SAESA
?

SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR NOMBRE, PARENTESCO, GERENCIA Y LUGAR DE TRABAJO.

2.- ¿ USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA (CÓNYUGE, CONVIVIENTE, HIJOS, PADRES, ENTRE
OTROS) TIENE ALGUNA RELACIÓN DE PARENTESCO CON ALGÚN CONTRATISTA DEL GRUPO
SAESA?

SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR NOMBRE Y PARENTESCO.

3.- ¿ HA SIDO USTED, O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA, TRABAJADOR DEL GRUPO SAESA?

SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR NOMBRE, PARENTESCO, GERENCIA Y LUGAR QUE TRABAJÓ.

4.- EN QUÉ GERENCIAS, ZONAS O ÁREAS HA SIDO CONTRATISTA DEL GRUPO SAESA? (SÓLO EN
CASO DE HABER PRESTADO SERVICIOS ANTES DEL ACTUAL)

SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR SERVICIOS PRESTADOS, GERENCIA Y LUGAR.

5.- ¿HA SUFRIDO SU EMPRESA ALGÚN ACCIDENTE FATAL DE TRABAJADORES O

DEPENDIENTES?

SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR NOMBRE DEL AFECTADO, LUGAR Y AÑO DEL ACCIDENTE

6.- ¿ TIENE USTED, O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA, ALGÚN TIPO DE RELACIÓN CON
CONTRATISTA O TRABAJADOR DEL GRUPO SAESA QUE PUDIERE IMPLICAR ALGÚN CONFLICTO DE
INTERESES?

SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR NOMBRE Y PARENTESCO.

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NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE FECHA 30-05-2022