2.

DIAGNÓSTICO:

2.1. Organización de datos por dominio.

A. DIAGNÓSTICOS REALES:

DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA R/C M/P

Interrupción
Dominio 3: Incontinencia
Clase 1 de las Vías Incontinencia
Eliminación e 00017 Urinaria
Función Urinaria que Inervan Matutina
Intercambio Funcional
la Vejiga

Dominio 2: Clase 1 Deterioro de La Debilidad

00103 Vómitos
Nutrición Ingestión la Deglución Muscular

B. DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA R/C

Dominio 3: Clase 2
Riesgos de Interrupción de las
Eliminación e Función 00014
Incontinencia fecal Vías Nerviosas
Intercambio Gastroinstestinal

2.2. Priorización

DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA R/C M/P

Dominio 2: Clase 1 Deterioro de La Debilidad

00103 Vómitos
Nutrición Ingestión la Deglución Muscular

Interrupción de
Dominio 3: Incontinencia
Clase 1 las Vías que Incontinencia
Eliminación e 00017 Urinaria
Función Urinaria Inervan la Matutina
Intercambio Funcional
Vejiga
 Dominio 3: Clase 2 Riesgos de Interrupción de
Eliminación e Función 00014 Incontinencia las Vías
Intercambio Gastroinstestinal fecal Nerviosas
DATOS DE FILIACION PERSONAL: ROJAS TRAVEZAÑO, Juan
DATOS DE FILIACION INSTITUCIONAL: Hospital Regional “Daniel Alcides Carrión”
DIAGNOSTICO MEDICO: ESCLEROSIS MÚLTIPLE
DOMINIOS DIAGNOSTICOS NOC NIC FUNDAMENTO
AUTOCUIDADOS: COMER Los trastornos de la deglución, a los
Código: 0303 que se denomina disfagia, se
Dominio: Salud Funcional (I) TERAPIA DE caracterizan por la dificultad de
Dominio 2 Clase: Autocuidado (D) DEGLUCIÓN tragar alimentos, sean estos sólidos
DETERIORO DE LA o líquidos, y se suelen dar en
Nutrición Objetivos: Código: 1860
DEGLUCIÓN personas mayores, suponiendo un
Clase 1 • Mantener una nutrición e hidratación Dominio: 1 - Fisiológico:
R/C La debilidad muscular riesgo importante de malnutrición,
Ingestión adecuada. Básico.
M/P Vómitos deshidratación o el desarrollo una
• Deglución segura (disminuir el riesgo Clase: D. Apoyo neumonía por aspiración.
de complicaciones graves.) Nutricional.
• Realizar un manejo adecuado del
deterioro de la deglución.
Dominio 3 INCONTINENCIA CONTINENCIA URINARIA CUIDADOS DE LA La incontinencia urinaria es uno de los
Eliminación URINARIA FUNCIONAL Código: 0502 INCONTINENCIA síndromes geriátricos cardinales;
Clase 1 R/C Interrupción de las vías Dominio: Salud Fisiológica (II) URINARIA representa gran impacto en la salud y
que inervan la vejiga calidad de vida del anciano y la gente
Sistema urinario Clase: Eliminación (F) Código: 0610 con quien éste convive. Su etiología es
M/P Incontinencia matutina Objetivos:
Dominio: 1 - Fisiológico: multifactorial e intervienen factores
 Proporcionar los conocimientos Básico físicos, cognitivos, funcionales y
necesarios para mantener al paciente psicosociales. En la mayoría de los
Clase: B. Control de
limpio y seco, conservando la pacientes, una historia clínica y un
Evacuación
integridad de la piel. buen examen médico bastan para el
diagnóstico, requiriendo estudios
de gabinete más complejos únicamente
para la confirmación y clasificación de
la misma. Es de suma importancia para
todo médico de adultos el
 conocimiento de las nuevas opciones
terapéuticas, ahora disponibles para el
mejor manejo de nuestros pacientes.
La incontinencia fecal es la
CONTROL incapacidad de controlar las
ELIMINACIÓN INTESTINAL evacuaciones intestinales, lo que
Código: 0501 INTESTINAL
conduce a la filtración inesperada
Dominio 3 RIESGO DE Dominio: Salud Fisiológica (II) Código: 0430 de deposiciones (heces)
INCONTINENCIA Clase: Eliminación (F)
Eliminación Dominio: 1 - provenientes del recto. También
FECAL
Clase 2. Objetivos: Fisiológico: denominada incontinencia
R/C Interrupción de las vías
Función - Mantener la eliminación intestinal Básico intestinal, la incontinencia fecal
nerviosas
correcta para evitar daños funcionales en Clase: B. Control de la abarca desde una pérdida ocasional
el paciente Evacuación. de las heces cuando evacuas los
gases hasta una total incapacidad
para controlar el esfínter anal.

5. EJECUCIÓN: Resultado de las acciones según diagnóstico.

 CUMPLIMIENTO DE
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN META POR
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO

DETERIORO DE LA Paciente logra el control de Se logra controlar los

Lograr controlar la vómitos en el paciente
DEGLUCIÓN la aspiración y vómitos con
aspiración junto a los gracias al cuidado de la SI
R/C La debilidad muscular indicaciones de la enfermera
vómitos enfermera
M/P Vómitos encargada

INCONTINENCIA
URINARIA FUNCIONAL
Lograr que el paciente no Paciente logra controlas Paciente logra el
R/C Interrupción de las vías
tenge pérdidas de orina las pérdidas de las manejo de las vías de la SI
que inervan la vejiga
entre micciones micciones y orinas vejiga
M/P Incontinencia matutina

Se logra evaluar el perfil

RIESGO DE Logra controlar las de la medicación para
INCONTINENCIA deposiciones intestinales Se logra los cuidados en
determinar los efectos
FECAL incluyendo la frecuencia la incontinencia renal. SI
secundarios
R/C Interrupción de las vías consistencia y forma,
volumen y color. gastrointestinales.
nerviosas
EVALUACIÓN GENERAL:

1. VALORACIÓN:
Paciente masculino de 58 años de edad acude al hospital el día 10 de noviembre del 2020
refiriendo que tiene cansancio, problemas al observar, debilidad en algunas partes del cuerpo
en la exploración presento problemas del habla, falta que equilibrio, sensación de hormigueo
o entumecimiento, problemas de control urinario y cambios en el estado emocional. Estos
síntomas pueden afectar a los órganos como cerebro, ojos, vejiga e intestino y el sistema
reproductor.

2. DIAGNÓSTICO:
 DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN: R/C La debilidad muscular M/P Vómitos
 INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL: R/C Interrupción de las vías que
inervan la vejiga, M/P Incontinencia matutina
 RIESGO DE INCONTINENCIA FECAL: R/C Interrupción de las vías nerviosas

3. PLANEACIÓN: Los objetivos que pretendemos alcanzar con el paciente son:

• Mantener una nutrición e hidratación adecuada.
• Deglución segura (disminuir el riesgo de complicaciones graves.)
• Realizar un manejo adecuado del deterioro de la deglución.
 Proporcionar los conocimientos necesarios para mantener al paciente limpio y seco,
conservando la integridad de la piel.
 Mantener la eliminación intestinal correcta para evitar daños funcionales en el paciente

4. EJECUCIÓN: Las intervenciones que realizaremos son:

 Control del deterioro de la deglución
 Control de la incontinencia urinaria funcional
 Control de riesgo de incontinencia fecal

5. EVALUACIÓN:
 Se logra controlar los vómitos en el paciente gracias al cuidado de la enfermera
 Paciente logra el manejo de las vías de la vejiga
 Se logra evaluar el perfil de la medicación para determinar los efectos secundarios
gastrointestinales.

Evaluación total: Del 100 % de objetivos se logró completar en su totalidad todo lo

propuesto
1. SOAPIE:

Paciente refiere que “tiene cansancio, problemas al observar, debilidad en algunas

partes del cuerpo”
Diagnósticos:
S 1° Paciente refiere que “No tengo ganas de nada solo quiero dormir, toseo mucho
cuando como algo”
2° Paciente refiere que “Tengo ganas de ir al baño a cada rato”
3° Paciente refiere que “Tengo en la parte baja de la espalda”

Paciente presenta:
 Problemas del habla.
 Falta que equilibrio.
 Sensación de hormigueo o entumecimiento.
 Problemas de control urinario y cambios en el estado emocional.
1° Persona de 58 años de sexo masculino presenta babeo.
2° Persona de 58 años de sexo masculino presenta escape de orina sin previo aviso.
O 3° Persona de 58 años de sexo masculino presenta sangre en las heces.
SIGNOS VITALES:
1. FC: 76 pulsaciones por minuto.
2. FR: 18 respiraciones por minuto.
3. PA: 110/80 mmHg
4. T°: 37°
5. SPO2: 93%
Peso: 68 Kg Talla: 1.68cm.

 Deterioro de la deglución: r/c La debilidad muscular m/p Vómitos

 Incontinencia urinaria funcional: r/c Interrupción de las vías que inervan la
vejiga, m/p Incontinencia matutina
A  Incontinencia urinaria funcional: r/c Interrupción de las vías que inervan la
vejiga, m/p Incontinencia matutina

 Mantener una nutrición e hidratación adecuada.

 Proporcionar los conocimientos necesarios para mantener al paciente limpio
y seco, conservando la integridad de la piel.
P
 Mantener la eliminación intestinal correcta para evitar daños funcionales en
el paciente
  Control del deterioro de la deglución
I  Control de la incontinencia urinaria funcional
 Control de riesgo de incontinencia fecal

 Se logra controlar los vómitos en el paciente gracias al cuidado de la

enfermera
E  Paciente logra el manejo de las vías de la vejiga
 Se logra evaluar el perfil de la medicación para determinar los efectos
secundarios gastrointestinales.