UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CÁTEDRA DE CIRUGÍA

Integrantes:
 Rivera Fernando
 Rodríguez María Dolores
 Son defectos focales de la mucosa gástrica o
Úlceras pépticas duodenal que se extienden hasta la submucosa
o hasta la una capa más profunda

AGUDAS CRÓNICAS

Se deben a un
desequilibrio entre:

las
defensas
de la
la acción
mucosa
del ácido
péptico
 FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de la

enfermedad ulcerosa péptica

Lesión acidopéptica de la barrera de la mucosa gastroduodenal

H. pylori AINES

Predispone a la formación de Causa úlceras

úlceras por hipersecreción de predominantemente por
ácido y por afectación compromiso de las defensas
de los mecanismos de de la mucosa
defensa de la mucosa.
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
 HELICOBACTER
PYLORI
Casi 50% de la población mundial está
infectado con H. pylori

Poseen flagelos especializados y ureasa

Ureasa, convierte la urea en amoniaco y

bicarbonato, creando un ambiente
alrededor de la bacteria que amortigua
el ácido secretado. El amoniaco daña las
células epiteliales superficiales.

Altera la secreción de ácido gástrico ya

que ejerce un efecto sobre las células D
del antro que secretan somatostatina,
una potente sustancia inhibidora de la
producción de gastrina.
Los resultados finales de estos cambios son
hipergastrinemia e hipersecreción ácida
Diagrama de
los efectos
inducidos
por H. pylori
en la
patogenia de
la úlcera
duodenal
 CLASIFICACIÓN DE JOHNSON PARA ÚLCERA GÁSTRICA

Se localiza en incisura angular de la curvatura menor

TIPO 1
Secreción de ácido normal o disminuida
Relacionada con la enfermedad ulcerosa duodenal
TIPO 2 activa o latente
Secreción de ácido normal o aumentada

TIPO 3 Se ubica proximal al píloro.

Secreción de ácido normal o aumentada

TIPO 4 Cerca de la unión gastroesofágica

Secreción de ácido de ácido normal o disminuida

TIPO 5 Inducidas por fármacos y pueden formarse en cualquier

parte del estómago
 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
El uso crónico de AINES (incluido ASA) incrementa el riesgo de
enfermedad ulcerosa péptica en casi cinco veces y el riesgo de
hemorragia de tubo digestivo alto en casi cuatro veces.

El riesgo se incrementa hasta cinco veces en

pacientes mayores de 60 años

Muchos de estos pacientes se mantienen

asintomáticos hasta que aparecen estas
complicaciones que ponen en riesgo la vida
 TABAQUISMO, ESTRÉS Y OTROS FACTORES

Fumadores tienen el doble de posibilidades

de padecer EUP.
La secreción de ácido gástrico y el reflujo
duodenogástrico
producción gastroduodenal de PG y la
producción pancreatoduodenal de
bicarbonato
El estrés fisiológico y psicológico.
En 1842, Curling describió las úlceras
duodenales o duodenitis en quemados.
Cushing describió las úlceras pépticas
agudas en traumatismo craneal

Uso de cocaína pura se relacionó

con úlceras pépticas yuxtapilóricas
con propensión a la perforación. Alcohol: Se lo ha relacionado como un
factor de riesgo pero se carece de datos
que confirmen esta sospecha
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DOLOR ABDOMINAL
Por lo general no se irradia, es de tipo urente
90% y se localiza en el epigastrio

ÚLCERA DUODENAL
• Dolor 2 a 3 h después de una
comida y durante la noche
(2/3 el dolor los despierta)
• Dos veces más común en
varones
ÚLCERA GÁSTRICA
• Dolor es más común durante el
consumo de alimentos
• Incidencia igual en hombre y
mujeres. Aumenta con la edad

Prueba positiva
Distensión Pérdida
Náusea de sangre Anemia
abdominal ponderal
oculta en heces
 DIAGNÓSTICO

Dispepsia
Tratamiento
Joven
empírico Inhibidores de
Dolor
la bomba de
epigástrico
protones

Es prudente revisar con el paciente la posibilidad de un

diagnóstico alternativo, lo que incluye cáncer, incluso si los
síntomas mejoran con el tratamiento inicia
 DIAGNÓSTICO

Mayores de 45
años
sintomáticos Deben Endoscopia
Pacientes
Síntomas de
realizarse
alarma

Una vez que se ha confirmado la presencia de úlcera

• Considerar las causas posibles evidentes (Helicobacter,
NSAID, gastrinoma, cáncer).

Todas las úlceras gástricas se deben Para descartar la presencia de

someter a biopsia, al igual que la gastrinoma se debe hacer
gastritis de cualquier distribución para determinaciones de la gastrina
descartar H. pylori basal en suero.
 COMPLICACIONES

Enfermedad ulcerosa péptica

Hemorragia Perforación Obstrucción

Úlceras pépticas Las modalidades endoscópicas para hemostasia

sangrantes son la inyección de adrenalina y la
Endoscopia temprana: electrocauterización
Clínica: melena, con diagnosticar la causa y
hematemesis, o determinar la necesidad Si la hemorragia es persistente o se repite
ambas. de tratamiento después del tratamiento endoscópico es
El dolor abdominal es hemostático. indicación para intervención quirúrgica
poco frecuente
 En la pared
Las úlceras
posterior del bulbo
sangrantes
duodenal o la
profundas
curvatura menor

Se acompañan de
son lesiones de
erosión de arterias
riesgo alto
importantes

Que no es posible Se debe valorar la

corregir con intervención
tratamiento quirúrgica
médico temprana
 ULCERA PERFORADA

Primero sobreviene la
Después se transforma
Se presenta como un peritonitis química por
en peritonitis
abdomen agudo. las secreciones
infecciosa.
gástricas y duodenales

Se presenta en mal
estado y muestra Manejo: analgésicos y
signos de irritación Rx de tórax: aire libre antibióticos, se le
peritoneal (resistencia en 80% reanima con soluciones
muscular involuntaria y isotónicas
signo de rebote)
 OBSTRUCCIÓN PILÓRICA
Se debe a E. duodenal o
Menos de 5% prepilórica y puede ser: Crónica (por
aguda (inflamación o cicatrización)
disfunción peristáltica)

Clínica: vómito no El tratamiento inicial:

bilioso, a veces con aspiración nasogástrica,
alcalosis metabólica Se escucha un signo de
hidratación IV,
intensa con sucusión con el
reposición de
hipopotasemia e estetoscopio en el
electrólitos y supresión
hipocloremia. epigastrio.
de ácido.

Debe descartarse Ca
Diagnóstico:
pancreático, gástrico o
endoscopia.
duodenal.
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la base del tratamiento
También son eficaces dosis elevadas de antagonistas de los receptores H2 y sucralfato

Pacientes hospitalizados por complicaciones

• recibir IBP en goteo IV continuo y al alta debe considerarse el uso permanente

• A menos que se elimine la causa o se realce intervención quirúrgica definitiva.

Suspender el tabaco, alcohol y AINES (incluido ASA)

• Si no se puede (AINES y ASA) se debe añadir IBP

Si se comprueba infección por H. pylori se debe tratar

 En los pacientes sintomáticos con infección
persistente por H. pylori a pesar de haber
completado tratamientos previos, se podría
usar un régimen distinto.

Si la prueba inicial para H. pylori resulta

negativa y los síntomas persisten, se puede
usar un tratamiento empírico contra H. pylori.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
Indicaciones para la intervención
quirúrgica en la enfermedad
ulcerosa péptica

La mayoría de las personas que se someten a

Sangrado intervención quirúrgica se les practica sutura simple de
una úlcera hemorrágica o se les coloca un parche en una
úlcera perforada
Perforación
Tradicionalmente, las UP se tratan con
una de tres operaciones básicas:
Obstrucción
Vagotomía de células parietales (v.
superselectiva o v. proximal)
Falta de respuesta
al tratamiento
Vagotomía con drenaje
Falta de
cicatrización
Vagotomía con gastrectomía distal.
VAGOTOMÍA GÁSTRICA PROXIMAL/VAGOTOMÍA
ALTAMENTE SELECTIVA

Se secciona la
inervación a los 2/3 Donde se encuentran
proximales del las células parietales
estómago

Se conserva la Disminuye la secreción

inervación vagal al gástrica de ácido total
antro, al píloro y a las en cerca de 75% y son
vísceras abdominales poco comunes los
restantes efectos colaterales GI
 VAGOTOMÍA CON DRENAJE
Vagotomía troncal con piloroplastia y vagotomía troncal con
gastroyeyunoanastomosis

Desventaja: efectos
Ventaja: un cirujano
colaterales (10%
experimentado puede
síndrome de vaciamiento
realizarla en forma rápida
rápido considerable,
y segura.
diarrea, o ambos).

Se debe cuidar de no La vagotomía troncal

perforar el esófago, una elimina la inervación del
complicación mecanismo
potencialmente letal antropilóricois gástrica.
 VAGOTOMÍA CON DRENAJE
Vagotomía troncal con piloroplastia y vagotomía troncal con
gastroyeyunoanastomosis

La gastroyeyunoanastomosis
es una buena elección en
obstrucción pilórica o
enfermedad grave de la
porción proximal del
duodeno.
La anastomosis se realiza
entre la porción proximal del
yeyuno y la parte más baja de
la curvatura gástrica mayor

ya sea en posición antecólica La ulceración marginal es una

o retrocólica. complicación potencial.
 PILOROPLASTIA

Cicatrización limitada o focal

Es útil cuando se requiere
en la región del píloro, o
también piloroduodenotomía
cuando la
para el tratamiento de alguna
gastroyeyunoanastomosis
complicación ulcerosa
entraña dificultades técnicas.

Estas técnicas son más

extensas y complican la
La piloroplastia que se realiza
resección gástrica distal
con mayor frecuencia es la
subsecuente, incrementan su
tipo Heineke-Mikulicz
riesgo, o bien condicionan
ambas cosas a la vez.
 ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PARA
ÚLCERA PÉPTICA
Depende del tipo de úlcera (duodenal, gástrica, recurrente o marginal)

La indicación de la operación

El estado del paciente.

Condiciones intraabdominales (inflamación o cicatrización duodenal, adherencias, dificultad para la
exposición)
Características de sangrado de la úlcera

La experiencia y la preferencia personal del cirujano

Si hay o no infección por H. pylori

Necesidad de tratamiento con NSAID

Tratamiento previo y cumplimiento

 En general los procedimientos con resección,
comparados con las intervenciones sin resección
se relacionan con tasas más bajas de recurrencia
ulcerosa pero más altas de morbilidad quirúrgica y
mortalidad

En la actualidad, no se justifica una resección

gástrica para disminuir la recurrencia de la
enfermedad ulcerosa duodenal; en cambio, la
resección de una úlcera gástrica sigue siendo el
estándar por el riesgo de cáncer

La vagotomía como componente de la cirugía

urgente para úlcera es cada vez menos común.
ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE
 ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE

Causa más frecuente de

muerte relacionada con úlcera > de los pacientes hospitalizados con
úlcera gástrica o duodenal sangrante
no requiere intervención quirúrgica

La tasa de mortalidad para cirugía por

úlcera péptica hemorrágica es 10 a 20%.
 ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento

incluyen:
La úlcera gástrica requiere biopsia si no
• Ligadura del vaso mediante sutura (y biopsia en
se reseca.
el caso de úlcera gástrica)
• Ligadura por sutura y operación quirúrgica
definitiva para úlcera sin resección (HSV o V + D)
• Resección gástrica (vagotomía y escisión de la
úlcera)
 ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE

En 75% de los Todos los pacientes hospitalizados con

25% continúa o
casos, la hemorragia por úlcera péptica deben iniciarse
recurre en el
hemorragia cede la reanimación adecuada y un PPI intravenoso
hospital
con estas medidas en infusión continua.

Es importante identificar con rapidez a

este grupo de alto riesgo con base en
parámetros clínicos y endoscópicos
 ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE
La consulta quirúrgica es obligatoria; en
grupo de alto riesgo está indicado el
tratamiento endoscópico hemostático
• Cauterio
• Inyección de adrenalina
• Colocación de broches
LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS :
• Hemorragia masiva que no responde al
control endoscópico
• Necesida de transfusión de más de
cuatro a seis unidades de sangre, a
pesar de los intentos para el control
endoscópico.
Otras indicaciones Quirúrgicas
• La falta de disponibilidad de un endoscopista
terapeuta
• La hemorragia recurrente después de uno o
más intentos de control endoscópico
• La falta de disponibilidad de sangre para
transfusión
• La hospitalización repetida por úlcera
sangrante
• Indicaciones concomitantes para intervención
quirúrgica, como perforación u obstrucción,
 El manejo inicial de las úlceras gástricas
CONSIDERARSE PARA LA CIRUGÍA
sangrantes y las indicaciones para la
TEMPRANA.
intervención quirúrgica son similares a las
Los pacientes con hemorragia
de la úlcera duodenal sangrante.
masiva por lesiones de alto riesgo
ejemplo:
• Úlcera duodenal posterior con erosión
de la arteria gastroduodenal
• Úlcera en la curvatura menor del
estómago con erosión de la arteria
gástrica izquierda o una de sus ramas
 Intervención quirúrgica para la úlcera péptica
hemorrágica

Sutura de la úlcera por lo V + A.

general, sin vagotomía

• Posibilidad mayor de resangrado

• Menor mortalidad quirúrgica.

Pacientes en choque o en
condición inestable no se
deben someter a la resección
gástrica.
• Una incisión inicial de tipo piloromiotomía da
acceso a las úlceras duodenales sangrantes de la
pared posterior
• La maniobra de Kocher rápida le permite al
cirujano controlar la hemorragia con la mano
izquierda.
• Se utiliza sutura gruesa con una aguja resistente
y se coloca puntos “en ocho” o un punto en “U”
a fin de ligar el vaso sangrante en la base de las
úlceras duodenales posteriores.
• Es común que se necesiten varios puntos.
• Una vez que el cirujano está seguro de haber
logrado la hemostasia, se realiza una
piloroplastia.
• La operación se completa practicando una
vagotomía troncal.
Si se decide realizar una V + A:
• Las úlceras más pequeñas se resecan junto con la pieza
• Las úlceras duodenales sangrantes mayores se deben dejar en
el muñón duodenal.
• Si éste es el caso, se debe lograr hemostasia mediante sutura y
realizar un cierre duodenal seguro.
• La pared anterior del duodeno abierto se sutura sobre el borde
proximal o distal de la úlcera de la pared posterior una vez que
el vaso sangrante se sutura.
• El cierre del duodeno se recubre con epiplón y el duodeno se
debe descomprimir, ya sea mediante duodenostomía lateral o
con una sonda para duodenostomía retrógrada que se
introduce a través del yeyuno proximal.
• De igual manera se valora la realización de una yeyunostomía
para alimentación.
• Es aconsejable realizar una anastomosis tipo billroth II.
 Una intervención quirúrgica planificada en pacientes
con reanimación adecuada tiene una > tasa de
sobrevida posquirúrgica que una intervención de
urgencia en un paciente con nueva hemorragia y en
choque.

El procedimiento de elección en estos La segunda mejor opción es una

pacientes es la resección gástrica distal V + D con sutura y biopsia de la
que incluye la úlcera sangrante. úlcera para descartar cáncer.

La ligadura del vaso sangrante +

supresión de ácido a largo plazo en
pacientes con riesgo extremadamente
elevado.
ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE
 ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Segunda complicación > 20% de pacientes mayores de 60 años que
más común de la úlcera se presenta con úlcera perforada refiere uso
péptica. de AINES al momento de la complicación.

Tratamiento No Quirúrgico: en el paciente estable

sin peritonitis y en estudios radiológicos documentan
una perforación sellada.
 ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
Tratamiento Quirúrgico :
El cierre simple con parche : pacientes
Cierre simple con parche
con inestabilidad hemodinámica o
Cierre con parche Y HSV
peritonitis exudativa, o ambas, con una
Cierre con parche Y V + D
perforación por más de 24 h.

En todos los demás pacientes se debe valorar

la realización adicional de una operación
definitiva para úlcera (HSV o V + D)
 ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

La úlcera gástrica perforada conlleva

una tasa de mortalidad más alta
que la úlcera duodenal perforada (10
a 40%)

• La edad más avanzada

• Aumento de las enfermedades concurrentes
• Retraso en la búsqueda de atención médica
• El mayor tamaño de las úlceras gástricas.
 ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

El paciente estable sin múltiples factores de

El paciente estable o de alto riesgo, así como en
riesgo quirúrgico, el mejor tratamiento para la
aquellos con perforación en una localización
úlcera gástrica perforada es la resección gástrica
inoportuna
distal.
• El cierre por parche con biopsia la escisión
local con cierre
• La biopsia, cierre, vagotomía troncal y drenaje
Por lo general se agrega son operaciones alternativas
vagotomía para las úlceras
gástricas tipos II y III.

Debe obtenerse biopsia de todas las úlceras

perforadas, incluso las prepilóricas, si no se
extirpan en el procedimiento.
 ÚLCERA PÉPTICA OBSTRUCTIVA
La indicación menos común de operación
quirúrgica para la atención de la enfermedad
ulcerosa péptica.

Las úlceras agudas relacionadas con

obstrucción por edema o disfunción Pacientes con obstrucción
motriz, o ambas, podrían responder a significativa por ulceración
un tratamiento antisecretor intensivo y crónica requiere algún tipo de
a la aspiración nasogástrica. intervención más amplia

La dilatación endoscópica con globo

mejora en forma transitoria los
síntomas obstructivos
 ÚLCERA PÉPTICA OBSTRUCTIVA

Los procedimientos más frecuentes para La HSV con gastroyeyunosotomía es

la EUP obstructiva son V + A y V + D comparable a la V + A , es fácil de realizar
con técnicas laparoscópicas y porque no
complica la resección futura.

Con esta técnica pueden pasar

desapercibidos los cánceres gástricos o
duodenales curables
 ÚLCERA PÉPTICA INTRATABLE O QUE NO CICATRIZA
Valoración quirúrgica por una EUP que no responde al
tratamiento debería encender las señales de alarma.
Analizar de manera cuidadosa los diagnósticos
diferenciales de la úlcera que no cicatriza antes de
valorar cualquier tratamiento quirúrgico
SEÑALES DE ALARMA
• Paciente tenga un cáncer no detectado
• Quizá no cumpla con el tratamiento (no
tome el PPI prescrito, todavía tome
NSAID, aún fume)
• Tal vez el paciente tenga helicobacter
pylori a pesar de un resultado negativo o
tratamiento previo.
ÚLCERA PÉPTICA INTRATABLE O QUE NO CICATRIZA

El tratamiento quirúrgico se debe considerar en :

• Enfermedad ulcerosa péptica que no cicatriza ni responde al
tratamiento
• Recurrencia múltiple
• Ulceras grandes (>2 cm)
• Complicaciones (obstrucción, perforación o hemorragia)
• Sospecha de cáncer gástrico.

La operación definitiva, resección gástrica,

debe considerarse con mucha precaución en
individuos delgados o con nutrición marginal.
 ÚLCERA PÉPTICA INTRATABLE O QUE NO CICATRIZA

Ulcera gástrica que no cicatriza se debe valorar la práctica de una resección en

cuña con HSV, en pacientes adelgazados o debilitados.
• Se recomienda la gastrectomía distal (que incluya la zona ulcerada).

No es necesario una vagotomía en

Las úlceras gástricas tipo IV pueden
pacientes con úlceras gástricas tipo I o tipo
ser difíciles de resecar como parte de
IV porque casi siempre se acompañan de
una gastrectomía distal
hiposecreción de ácido.
 EL SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
Falta de control de la secreción de gastrina
causada por un tumor pancreático o duodenal de GASTRINOMA
tipo neuroendocrino.

20% es (80%) la enfermedad

hereditaria.
Neoplasia endocrina múltiple tipo
1 (MEN1)
Tumores de paratiroides, hipófisis
y páncreas (o duodeno)
Gastrinomas múltiples y raro
lograr su curación mediante
intervención quirúrgica
es esporádica 50 a 60% de los gastrinomas es
maligno
Tumores son solitarios y es
posible la curación quirúrgica. La sobrevida a 5 años con
enfermedad metastásica se
aprox a 40%.
> 90% de los pacientes con
gastrinoma esporádico extirpado
completo se cura.
 Los síntomas más comunes son dolor
epigástrico, reflujo gastroesofágico y
diarrea.
La presencia de úlceras con
La edad promedio de la presentación es distribución atípica (duodeno distal,
de 50 años y más de 90% de los yeyuno o úlceras múltiples) debe
pacientes con gastrinoma tiene úlcera obligar a descartar gastrinoma.
péptica.

El 80% de los tumores se localiza en el

triángulo del gastrinoma y son pequeños
(<1 cm), lo que dificulta localizarlos antes
de la intervención quirúrgica.

La ecografía abdominal es bastante

específica pero no muy sensible.
 El diagnóstico se confirma con
la prueba de estimulación con
secretina.

• Se administra un bolo de secretina (2 U/kg); la concentración de gastrina

se mide antes y después de la inyección.
• Gastrina sérica de 200 pg/ml o más sugiere la presencia de un
gastrinoma.

• Es necesario medir las concentraciones séricas de calcio y hormona

paratiroidea para descartar MEN1
• Si éste existiera, considerar la paratiroidectomía antes de la resección
del gastrinoma.
 El tratamiento en pacientes con
MEN1 es discutible porque rara vez
los pacientes se curan con cirugía y
los tumores tienden a ser pequeños
y múltiples.

La hipersecreción de ácido en La vagotomía supraselectiva podría

pacientes con gastrinoma siempre se facilitar el tratamiento en ciertos pacientes
trata con dosis altas de inhibidores y se debe valorar en quienes tienen
de la bomba de protones. gastrinoma intratable mediante cirugía o
no resecable.

En la actualidad ya no está indicada

la gastrectomía para el síndrome
de Zollinger-Ellison.