CENTRO PROVINCIAL DE HIGIENE, EPIDEMIOLOGIA Y MICROBIOLOGIA

MUNICIPIO SANTIAGO DE CUBA

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA de Arbovirosis

Nombres y apellidos:

Edad: Sexo: Color de la piel:

Dirección:

Área de Salud: Pol. Finlay CMF: 2 Manzana: Consejo Popular: Los Maceos

Municipio: Santiago de Cuba Provincia: Santiago de Cuba

Ocupación:

Centro Trabajo o Estudio:

Dirección del Centro de Trabajo o Estudio:

Antecedentes Patológicos Personales de interés: (Antec dengue/fecha/clasificación):

Fecha de inicio de los síntomas: Fecha de consulta :

Fecha Ingreso Hospitalario: Fecha de Ingreso en el Hogar:

Fecha de Alta: Lugar de Ingreso :

MUESTRA:

Fecha de 1ra muestra: _______________ SUMA: ------------------

Fecha de 2da muestra: _______________ Probable: _________

Fecha de Confirmación: --------------------.

Tipo de Muestra: ----------------------- No de Muestra: --------------------------

Contacto con viajeros o colaboradores procedentes de áreas endémicas: Si----------No-----------

Fecha de Contacto: ------------------- País de Procedencia -------------- Mz: ----------------

Lugares visitados 14 días antes de la FIS (Precisar si en los lugares visitados ha habido
movimiento de febriles o casos

Resumen Clínico:
Antecedentes Epidemiológicos de interés:(Precisar situación Entomo-epidemiologica de la Mz del
caso y de las Aledañas y de los lugares visitados por el paciente para precisar posible fuente de
Infección)

Factores de Riesgo ambientales

 Recolección de desechos sólidos (envases de almacenaje/condiciones).
Basura almacenada en: -------------------------Depósitos con Tapa: Si: ---------- No: -----------
. Ciclo de recogida: Regular: ------------------ Irregular: ----------------
 Aprovisionamiento de agua :
Agua almacenada en: Cisterna________Tb: -----------Te ------------ Otros -----------
Depósitos Con tapas: -------------- Sin Tapas: --------------------

 Obstrucciones en la Mz y Mz Aledañas: Si ----------- No: -------------

 Salideros en la Mz y Mz Aledañas: Si: ------------- No: ----------------
 Zanjas en la Mz y Mz Aledañas: Si: -------No: ------- Zanja Saneada: ----------- No Saneada: ---------
 Microbasurales en la Mz y en las Aledañas: Si ------ No -------------

Condiciones de la vivienda:
Piso: ------------------- Paredes:--------------- Techo : ------------------
Higiene de la Vivienda: Buena --------------- Regular -------------- Mala ---------------
Servicio: Sanitario ---------------- Letrina-------------- Fecalismo al aire libre ----------- Otro---------------
Animales: Aves de Corral: --------- Cerdos: ------------- Perros: ------------- Gatos ----------- Otro -------------

Salideros en la Vivienda: Si ------- No --------- Obstrucciones : Si ----- No -------------

Conviventes
No
Nombres y Apellidos Edad Parentesco Ocupacion Estado de salud
.
1
2
3
4
5
7
8

Relación de Gestantes en el radio de acción

Edad
No
Nombres y Apellidos Edad Dirección Gestaci Radio de Acción
. MZ
onal
1
2
3
4
5
Casos febriles detectados en el control de foco: Si-------------No-------------
Casos febriles relacionados con el caso positivo:
Monosueros realizados a febriles detectados en el control de foco:

Historia Entomo –Epid de la Mz del caso y las aledañas:(Índice de los últimos 3 ciclos)
Manzanas Índice del Ciclo Índice del Ciclo Índice del Ciclo FIS del U/ Caso
*

Bloqueo de Caso:
Fecha del Bloqueo:----------

Encuesta larvaria
Depósitos
Manz. Viv. Viviendas Vivienda Depósitos Especie
% Inspeccionados %
Encuestadas Exist Encuestadas Positiva Positivos Colectadas.
.

Viviendas Adultos
Especie IC
Cerradas colectados.

Impresión Diagnostica: ------------------------------

Diagnostico Definitivo: --------------------------------------

Croquis
Leyenda

Focos:

Caso:

Salideros:

Microbasural:
Enyerbamiento:
 Cronopatograma

FIS:

Días

Araña Epidemiológica

Nombre y Apellidos del Medico Fecha de Confección Firma