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  • Anexo 01

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    Tatiana Moreno vera
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    Este documento presenta un formulario de registro de denuncias ambientales para la Municipalidad Distrital de Jequetepeque. El formulario solicita información sobre la fecha de recepción de la denuncia, datos del denunciante y del denunciado, una descripción de los hechos denunciados, los componentes ambientales afectados, las causas del impacto ambiental, la actividad económica relacionada y cualquier documentación o evidencia adjunta. El denunciante debe firmar el formulario al final.

    Descripción original:

    sd

    Título original

    ANEXO 01

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    Este documento presenta un formulario de registro de denuncias ambientales para la Municipalidad Distrital de Jequetepeque. El formulario solicita información sobre la fecha de recepción de la denuncia, datos del denunciante y del denunciado, una descripción de los hechos denunciados, los componentes ambientales afectados, las causas del impacto ambiental, la actividad económica relacionada y cualquier documentación o evidencia adjunta. El denunciante debe firmar el formulario al final.

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    de 2

    MUNICIPALIDAD

    DISTRITAL DE
    FORMULARIO DE REGISTRO DE DENUNCIAS
    JEQUETEPEQUE AMBIENTALES

    I. ASPECTOS GENERALES

    Fecha
    Mediode
    dedenuncia
    recepción de la denuncia Código

    I. DATOS DEL DENUNCIANTE


    Autoriza el tratamiento y/o transmisión de sus datos

    Persona Natural
    Persona Jurídica
    Nombres y Apellidos

    Razón Social

    Representante Legal

    Documento de Identidad Número de RUC

    Dirección

    Departamento Provincia Distrito

    Teléfono Fijo Celular

    Correo Electrónico

    ¿Ha realizado denuncia previa? ¿Ante qué entidad?

    ¿Cuál fue la respuesta?


    ¿Obtuvo respuesta?

    II. DATOS DEL DENUNCIADO

    Nombres y Apellidos
    Persona Natural Persona Jurídica
    Razón Social

    Representante Legal

    Documento de Identidad Número de RUC

    Dirección

    III. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS


    Referencia
    Dirección

    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________

    IV. COMPONENTES AMBIENTALES

    Agua Suelo Aire Otros


    Causas del Impacto Ambiental

    1. Emisión de Gases y Humos 4. Emisión de Material Particulado

    2. Vertimiento de Efluentes 5. Generación de Ruidos

    3. Generación de Residuos Solidos

    Actividad Económica

    V. DOCUMENTACION O EVIDENCIA
    (Adjuntar de ser el caso)

    1. ____________________________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________________________
    VI. FIRMA

    DENUNCIANTE
    DNI:

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