EVALUACIÓN, MANEJO Y PRONÓSTICO DEL

TRAUMATIZADO
Introducción
La evaluación es fundamental en la atención del traumatizado. Su principal
objetivo es determinar la condición del lesionado en qué estado se encuentra
en cuanto a sus probabilidades de vida. Deberán establecerse parámetros de las
condiciones respiratorias, circulatorias y neurológicas, buscar y determinar la
presencia de otras situaciones que pongan en peligro la vida e iniciar con
urgencia la resucitación. Finalmente, identificar y manejar todas aquellas
condiciones que requieran de atención previa a la movilización del lesionado.
Todo debe ser realizado con rapidez y eficiencia. En trauma multisistémico tener
en cuenta que en estado crítico el traumatizado no debe permanecer en el
escenario, a menos que se encuentre atrapado o existan otras complicaciones que
eviten el transporte (Fig. 12).

50
 Fig. 12 Manejo de la vía aérea en el traumatizado severo.
En el traumatizado crítico debe instituirse el tratamiento quirúrgico en un
período de 60 minutos a partir de que sufrió la lesión, de otra manera las
probabilidades de recuperación disminuyen. Este período se ha denominado la
hora de oro. Para lograr que estos lesionados alcancen los cuidados definitivos,
el paramédico debe ser tan eficiente como sea posible, a fin de reconocer la
gravedad del traumatizado, administrarle en el escenario solo los cuidados
tendentes a salvar la vida y prepararlo para su transporte. El tiempo de atención

51
definitiva del traumatizado en la hora de oro en la escena del accidente no debe
exceder los "diez minutos de oro".
La impresión provocada por la apariencia y características del escenario debe
influir en la evaluación integral del lesionado. Es importante evaluar el escenario
correctamente.
FACTORES PARA EVALUAR LA ESCENA
Seguridad: Evaluación de los posibles peligros y asegurarse de que no existe
ninguno.
Escena: Evaluación del número de vehículos, fuerzas que actuaron, grado y
tipo de daño.
Situación: ¿Qué ocurrió? ¿Hay interrogantes que sugieran otras posibilidades
médicas? Choque automovilístico a consecuencia de que el conductor sufrió un
infarto o paro cardíaco. Edad y número de personas involucradas (Fig. 13).

52
 Fig. 13 Maniobra de reanimación en el paro cardíaco.
La evaluación de los lesionados debe ser realizada de manera ordenada,
atender en primer término lo que pone en peligro la vida, en segundo lo que
puede causar pérdida de una extremidad y por último el resto de los problemas,
en dependencia de la severidad del daño, pueden no ser atendidos. Este proceso
es conocido como establecimiento de prioridades:
1. Protección del personal que brinda la atención de urgencia y la
protección de los lesionados para evitar que sufran mayor daño.
2. Identificar al que se encuentra en más peligro y reconocer la necesidad
de proporcionar el mayor número de cuidados a mayor cantidad de
lesionados.
3. Manejo del críticamente lesionado.

53
 La primera consideración cuando se acerque a cualquier escenario es su
propia seguridad, el socorrista no debe convertirse en víctima. Si el escenario es
inseguro, debe protegerse hasta que el escenario haya sido asegurado por el
personal de policía o de bomberos. No intentar rescates a menos que esté
entrenado.
Considerar la seguridad del lesionado. Cualquier traumatizado en una
situación de peligro debe ser desplazado a un área segura antes de la evaluación y
tratamiento.
Evaluación del traumatizado
Los traumatizados se evalúan y las prioridades se establecen sobre la base de
las lesiones sufridas, la estabilidad de los signos vitales y el mecanismo de
producción de las lesiones traumáticas. Comprende:
 Evaluación inicial o primaria rápida, resucitación y restauración de las
funciones vitales.
 Evaluación secundaria detallada.
 Atención médica definitiva.
Evaluación primaria
En el lesionado crítico por trauma es fundamental realizar la identificación y
manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. En estos casos existe la
probabilidad de que el socorrista entrenado no pueda continuar más allá de la
evaluación primaria. El 80 % de los traumatizados presentan lesiones simples y
en estos casos hay suficiente tiempo para la evaluación inicial completa, tanto la
primaria como la secundaria. Se enfatiza la evaluación rápida y transporte
temprano al hospital en el caso de los lesionados críticos. No se descarta el
hecho de administrar un cuidado prehospitalario adecuado. Esto significa: hágalo
rápido y eficientemente en camino al hospital (Fig 14).

54
 Fig. 14 Traslado de un lesionado en transporte sanitario (ambulancia).
El establecimiento de prioridades y la evaluación inicial debe ser realizada
en forma automática. Los componentes de la evaluación primaria y de la
evaluación secundaria deben ser memorizados. Debe pensarse acerca del
traumatizado en términos de la fisiopatología de sus lesiones y de sus
condiciones.
El encéfalo es como una computadora con varias terminales de acceso, cada
una de ellas puede ser evaluada. El cerebro toma esta información y la prioriza.
Los pasos del "A, B, C, D y E" son las prioridades, pero no necesariamente el
orden en el cual la información es recibida. La mayoría de los datos pueden ser
procesados en segundos. El procesamiento simultáneo de estos datos da como
resultado cuáles deben ser manejados primero.
La evaluación primaria comienza por la obtención de una idea global del
estado respiratorio, circulatorio y neurológico del lesionado e identificar

55
cualquier hemorragia externa importante. En cuanto el paramédico se aproxime
al lesionado, debe determinar si se encuentra consciente, si se sostiene por sí
mismo, si se mueve espontáneamente o si no responde. Una vez al lado del
traumatizado, puede evaluar el pulso (presencia, calidad y frecuencia), la
temperatura y humedad de la piel, preguntar ¿qué sucedió?, la respuesta verbal
habla sobre el estado de la vía aérea, si la ventilación es normal o está alterada, el
nivel del estado de conciencia y de su dinámica mental (si responde
verbalmente), de la gravedad de la situación y quizá incluye cuántas personas
estuvieron involucradas en el accidente. Preguntar ¿cómo y dónde se lesionó?, en
tanto se evalúa la coloración de la piel y el llenado capilar, esto le dará
información de si el traumatizado puede localizar dolores y auxiliarlo en la
identificación de las partes lesionadas. Revise al lesionado buscando signos de
hemorragia en tanto analiza todos los parámetros reunidos en la evaluación
primaria. Durante este tiempo debe realizarse una rápida revisión, logrando
durante los primeros segundos una evaluación completa del escenario, del
traumatizado y de la posibilidad de lesiones que amenacen la vida.
Entre 15 y 30 segundos se completa esta parte de la evaluación primaria,
determinando si el lesionado se encuentra en condiciones críticas o si es
inminente que lo estará en breve plazo. Las condiciones sistémicas son
rápidamente evaluadas. Como pueden existir aun condiciones que amenazan la
vida y que deben ser identificadas y tratadas, el resto de la evaluación primaria
debe dirigirse a la realización de un examen más profundo y a la evaluación de
las vías aéreas y funciones vitales a fin de descartar o confirmar y tratar esas
condiciones que pudiesen poner en peligro la vida (Fig. 15).

56
 Fig. 15 Evaluación primaria.

Prioridades en la evaluación inicial o primaria

A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Respiración y ventilación.
C: Circulación con control de la hemorragia.
D: Evaluación neurológica breve.
E: Exposición y examen.
A: VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Evaluar la permeabilidad de la vía aérea con el objetivo de asegurarse de que
se encuentra abierta y permeable y de que no existe riesgo de obstrucción. Si la
vía aérea se encuentra comprometida deberá ser abierta, utilizando la maniobra
de elevación del mentón o levantamiento mandibular.

57
 Al establecer la vía aérea debe ponerse atención a la posibilidad de lesión
cervical. El movimiento excesivo en un traumatizado puede causar daño
neurológico en presencia de una fractura de columna. La fractura de columna
puede no ser detectada; sin embargo, no es importante en este momento efectuar
un juicio clínico definitivo.
B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
Exponer el tórax y evaluar la mecánica ventilatoria. La oxigenación y
ventilación incluye la administración de volumen y concentración de oxígeno
(FiO2 > 0,85).
La hipoxia es una condición que pone en peligro la vida, por ello la
ventilación constituye la prioridad siguiente:
1. Corroborar la ventilación y si esta no está presente, suspender la
evaluación y pasar a maniobras de ventilación.
2. Estimar la frecuencia y profundidad de la ventilación para determinar si
el lesionado se encuentra movilizando suficiente aire. Observe los
movimientos del tórax y escuche hablar al traumatizado.
3. Si la frecuencia ventilatoria se encuentra aumentada o disminuida (por
debajo de 12 o por encima de 20), está indicado administrar oxígeno
suplementario. El paramédico debe siempre dudar de la capacidad del
lesionado para mantener una respiración adecuada y permanecer alerta
ante cualquier deterioro.
4. Si la frecuencia ventilatoria es menor de 10 o mayor de 30, está indicada
la ventilación asistida.
5. Si se sospecha problema ventilatorio debe inmediatamente descubrirse el
tórax, observarlo y palparlo, auscultar el murmullo respiratorio e iniciar
el manejo apropiado.
El paramédico debe recordar y estar muy atento que en el traumatizado con
lesión torácica existen condiciones traumáticas que comprometen la ventilación:

58
  Neumotórax a tensión
 Neumotórax abierto
 Hemoneumotórax
 Tórax batiente con componente de contusión pulmonar.
C: CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Entre las causas de mortalidad temprana en el trauma severo predomina la
hemorragia. La hipotensión después de un trauma debe hacer pensar en primer
lugar que es por hipovolemia, por lo que es fundamental en estos lesionados la
evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico.
La falla de los sistemas circulatorio y respiratorio representa una condición
que pone en peligro la vida, la evaluación de estos constituye la prioridad
siguiente.
En la evaluación inicial del traumatizado, con solo palpar el pulso, el
llenado capilar y la coloración y temperatura de la piel, puede obtenerse una
adecuada estimación del gasto cardíaco y del estado cardiovascular.
Palpe el pulso para determinar su presencia, calidad, regularidad y
estimación de la presión sanguínea. Esta evaluación rápida nos da información de
si el traumatizado tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. Puede
también darnos información acerca de la presión sanguínea. Si el pulso radial no
es palpable, se deduce que el traumatizado ha entrado en una fase de shock
descompensado, lo que representa un signo tardío de la condición crítica del
paciente.
Realizar una estimación rápida del tiempo de llenado capilar mediante la
presión sobre el lecho ungueal de los dedos de la mano puede dar información de
la cantidad de flujo sanguíneo a través de la perfusión de los lechos capilares.
Estos son las primeras áreas que disminuyen su flujo en respuesta al estímulo
simpático-mimético, desencadenado por el sistema nervioso simpático y por las
glándulas adrenales. Un tiempo de llenado capilar de más de dos segundos

59
indica que los lechos capilares no están recibiendo circulación adecuada. La
presencia de shock espinal, vasodilatadores farmacológicos, edad avanzada o
temperatura fría, pueden confundir el resultado de este examen y restarle valor
como examen de la función cardiovascular.
La coloración y temperatura de la piel son métodos útiles para efectuar una
doble corroboración de lo adecuado de la perfusión distal.
En casos de hemorragia externa importante, la aplicación de presión directa y
la elevación del miembro afectado puede controlarla, en tanto que el herido es
trasladado a un hospital adecuadamente equipado. Aunque en la escena del
accidente y como medida heroica puede usarse el torniquete; es prudente
recordar que su uso puede incrementar la pérdida sanguínea si se aplica
incorrectamente y además llegar a producir metabolismo anaerobio. No realizar
pinzado a ciegas como control provisional del sangrado. Los vendajes
compresivos, incluyendo la compresión neumática, ya sea con férula neumática
o con los pantalones neumáticos antishock son también métodos excelentes de
control de hemorragia.
Si se sospecha hemorragia interna, debe exponerse el abdomen rápidamente
y observar y palpar buscando signos de lesión. También debe palparse la pelvis.
Cualquier fractura pélvica puede presentar sangrado intraabdominal. El lesionado
debe manejarse con transportación rápida, uso de los pantalones neumáticos
antishock (PNA), si se considera adecuado, y reemplazo intravenoso de líquidos.
El uso de los PNA ha demostrado ser un método efectivo para la restauración de
la perfusión cardíaca, cerebral y pulmonar en los casos de volumen
cardiovascular bajo, aunque amerita un adiestramiento eficaz del personal para
evitar lesiones serias intracavitarias.
El objetivo del ABC es la oxigenación urgente y su mantenimiento decide la
supervivencia del lesionado.

60
 Los niños presentan patrones de lesión, respuestas fisiológicas,
particularidades y necesidades especiales basadas en su tamaño, madurez y
desarrollo psicológico.
El resultado final de los cuidados del niño en términos de muerte e
incapacidad, está determinado por la calidad de la atención prehospitalaria
proporcionada en los primeros momentos de la lesión traumática. Es decir, en
estos minutos críticos es donde el abordaje basado en el ABC y en la utilización
de un protocolo bien establecido, constituye la mejor defensa contra la falta de
detección de una lesión que pudiese ser fatal o provocar innecesaria morbilidad e
incapacidad. Al igual que en el adulto, las causas comunes de muerte inmediata
postrauma son: hipoxia, trauma del sistema nervioso central (SNC) y hemorragia
masiva. La no realización de un transporte oportuno y rápido al hospital
apropiado para su tratamiento puede complicar cualquiera de los problemas
mencionados.
El manejo inicial del niño traumatizado debe focalizarse en asegurar una vía
aérea permeable adecuada, un volumen minuto apropiado y un alto FiO 2 con
oxígeno suplementario. La confirmación de que el niño tiene la vía aérea
permeable no excluye la necesidad de ventilación asistida o de oxígeno
suplementario, especialmente en caso de estar presentes las lesiones torácicas, del
SNC o hipoperfusión.
Una vez que se ha asegurado una vía aérea, es clave evaluar la frecuencia y
profundidad de las respiraciones para asegurar una ventilación alveolar adecuada.
Si el niño tiene ventilación inadecuada, se requiere asistir la ventilación
utilizando un dispositivo de bolsa válvula mascarilla (BVM) con reservorio y alto
flujo de oxígeno.
En el caso en que la vía aérea se encuentre obstruida y no pueda ser
rápidamente permeabilizada, debe considerarse la ventilación transtraqueal
percutánea (VTP) con un alto flujo de oxígeno y a cargo de personal entrenado.

61
 Como guía para todo paramédico o socorrista, en la evaluación del estado
hemodinámico del traumatizado, tres elementos proporcionan información; y
estos son:
1. Estado de la conciencia.
2. Color de la piel.
3. Pulso.
D: EVALUACIÓN NEUROLÓGICA BREVE
El objetivo es determinar el nivel de conciencia. Este puede ser explorado si
se sigue la nemotecnia AVDI, mediante la cual se establece:
A: Alerta.
V: Responde a estímulo verbal.
D: Responde a estímulo doloroso.
I: Inconsciente (no responde a ningún tipo de estímulo).
El nivel de conciencia disminuido debe alertar sobre:
 Neumotórax a tensión
 Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia o hipoperfusión).
 Lesión del SNC.
 Sobredosis de drogas o alcohol.
 Alteraciones metabólicas (diabetes, hepatopatías, enfermedades del
tiroides).
Una parte de este examen debe incluir la investigación por medio de la
historia clínica, de si el paciente perdió la conciencia en algún momento a partir
de que ocurrió la lesión.
A continuación deben evaluarse las características de las pupilas: ¿son las
pupilas redondas y de apariencia normal?, ¿reaccionan a la luz?, o ¿están fijas y
sin respuesta?

62
 La escala de coma de Glasgow y otras pueden ser de mucho beneficio en el
manejo del traumatizado a largo plazo y deben ser aplicadas en la evaluación
secundaria.
E: EXPOSICIÓN Y EXAMEN
Es importante exponer el tórax, el abdomen y las extremidades en todo
traumatizado crítico, así como retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que pueda
enmascarar una lesión o un sitio de sangrado. La cantidad de ropa que debe ser
retirada al lesionado durante la evaluación variará dependiendo del tipo de
lesiones o condiciones encontradas. No tenga miedo de retirar las ropas si es
esta la única manera de completar apropiadamente la evaluación.
La hipotermia representa un problema en el manejo del traumatizado, el cual
debe ser expuesto dentro del ambiente de la ambulancia y volverse a cubrir tan
pronto como sea posible.
La calidad del pulso y de la respiración deben ser constantemente
reevaluados, dado que pueden presentarse cambios imprevistos. Para evitar
retrasos posteriores, siempre que sea posible, debe realizarse la obtención
cuantitativa de los signos vitales y del estado motor y sensorial en las cuatro
extremidades.
Las prioridades en la evaluación y manejo del traumatizado, deben orientarse
desde la escena del accidente y radican en:
 Mantener una vía aérea alta permeable.
 Asegurar una adecuada función respiratoria.
 Estabilizar la hemodinámica dentro de límites normales.
 Efectuar un balance completo de las lesiones, diseñando un plan lógico
de la actividad que se va a desarrollar, e incluye la detección de lesiones
en la columna cervical, neurológicas, torácicas, vasculares y
abdominales.

63
RESUCITACIÓN, MANEJO DE LA HIPOXIA Y EL SHOCK
El apoyo ventilatorio debe ser iniciado en el momento en que el problema es
identificado, al igual que los procedimientos para reanimación de paro cardíaco y
control de hemorragia. El apoyo ventilatorio debe incluir la administración, tan
pronto como sea posible, de altas concentraciones de oxígeno. Si el lesionado
muestra signos de insuficiencia ventilatoria con niveles disminuidos de
intercambio de aire, es indicativo de que es necesaria la asistencia ventilatoria de
BVM (Fig. 16).

Fig. 16 Maniobra de resucitación.

Un aspecto importante de la fase de resucitación es el restablecimiento del
sistema cardiovascular a un estado de perfusión adecuada tan pronto como sea
posible. Se logra en ruta al hospital, mediante la canalización de dos venas
periféricas con trocar grueso y el remplazo de volumen con Ringer lactato o
solución salina fisiológica Debe administrarse sangre tan pronto como sea
posible, sin embargo, esta se encuentra disponible únicamente en los servicios de
urgencias. Por tanto, constituye una necesidad absoluta realizar el transporte

64
rápido al hospital del severamente lesionado. Cuando sea necesario, deberá
administrársele 1 o 2 litros de Ringer lactato durante el trayecto al hospital.
Los pasos claves en la resucitación del críticamente traumatizado son el
control inmediato de la hemorragia externa, inmovilización rápida del lesionado
para su transporte, e iniciar en forma segura el traslado al centro hospitalario
apropiado más cercano. Lo anterior debe acompañarse del establecimiento de
medidas convencionales de tratamiento del shock, como el mantenimiento de una
adecuada temperatura corporal y de una posición apropiada (Trendelenburg
modificado).
Considerar el uso de pantalones neumáticos antishock, ya que este ha
demostrado ser un método efectivo para la restauración de la perfusión cardiaca,
cerebral y pulmonar, en los casos en que existe un volumen cardiovascular bajo,
pero hay que destacar que estos no son una herramienta para el tratamiento en la
fase prehospitalaria en nuestro medio.
En un lesionado con disminución severa del volumen sanguíneo puede ser
difícil la identificación de los vasos de las extremidades superiores y de la vena
yugular externa con fines de colocación de líneas venosas. La restauración de
volumen en las mencionadas áreas críticas mediante los PNA, puede facilitar la
colocación de trocares o catéteres para iniciar la resucitación con líquidos.
No obstante que las líneas centrales son de beneficio para monitorear el
reemplazo de líquidos, está demostrado que la velocidad de administración de
líquidos a través de catéteres largos es más lenta, además, en comparación toma
más tiempo colocar una línea central que una periférica, y por otra parte tiene una
incidencia de complicaciones del 15 %. Frecuentemente el tiempo extra que se
emplea en la inserción de la línea central hace que se descuiden otros aspectos
importantes del cuidado del traumatizado.
En el caso de que sea necesario colocar una línea venosa en un lesionado
crítico, ello debe ser realizado en ruta al hospital, ya que de otra manera se
perderá tiempo. La excepción la constituyen los casos de atrapamiento, en los

65
cuales el lesionado no puede ser movilizado inmediatamente. Por cada mililitro
de sangre que pierda, necesitará reemplazo con al menos 3 mililitro de líquido
cristaloide. Un traumatizado con una fractura costal que ha lacerado la arteria
intercostal, es capaz de perder 50 ml x min. Si el paramédico permanece en el
escenario hasta iniciar una línea venosa ello se traduce en un retraso para obtener
el control de pérdidas sanguíneas intraabdominales, intratorácicas o
intracraneanas. Los líquidos intravenosos deben iniciarse en ruta al hospital.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Consiste en una exploración del traumatizado de la cabeza a los pies. El
críticamente traumatizado no debe ser retenido en el escenario para efectuar la
evaluación secundaria. Debe ser transportado de inmediato.
Antes de iniciar la evaluación secundaria debe retirarse toda la ropa al
lesionado. Esto es más fácil y menos traumático de efectuar mediante un corte en
la parte anterior de las mangas, pantalones y porciones torácicas y abdominales
de la ropa, permitiendo la remoción de ellas lateralmente. Todo esto debe ser
realizado una vez que el lesionado se encuentra dentro de la ambulancia.
En la evaluación secundaria, el abordaje de ver, oír y sentir debe ser llevado
a cabo para evaluar al lesionado. Más que inspeccionar la totalidad del sujeto
traumatizado en un tiempo y regresar para analizar todas las áreas y
posteriormente palparlas, la identificación de lesiones y la correlación de los
hallazgos físicos deben efectuarse mediante un abordaje regional, comenzando
por la cabeza y prosiguiendo con el cuello, el tórax, el abdomen y las
extremidades, concluyendo con el examen neurológico detallado (Fig. 17).

66
 Ver

Oír

Sentir

a b
) )

Fig. 17 Evaluación secundaria: a) Valorar respiración, b) Si el lesionado yace boca abajo, el

paramédico deberá voltearlo como una unidad moviendo el cuerpo en bloque.
La evaluación de la cabeza, la cara y el cuello permite detectar contusiones,
abrasiones, laceraciones, asimetría ósea, hemorragia, defectos óseos de la cara y
cráneo, así como anormalidades de los ojos, los párpados, el oído externo y la
mandíbula.
Es importante realizar una evaluación clínica no radiológica de las lesiones
óseas, lo cual es posible lograr mediante la palpación de los huesos de la cara y
cráneo con objeto de identificar crepitación, desviación, depresión o movilidad
anormal.
La presencia de contusiones, abrasiones, laceraciones y deformidades de la
laringe, detectadas durante la evaluación visual del cuello, debe alertar al
examinador de la posibilidad de lesiones subyacentes
La palpación puede detectar enfisema subcutáneo (de origen laríngeo,
traqueal o pulmonar) o desviación de la tráquea. La crepitación de la laringe,
ronquera y el enfisema subcutáneo constituyen la tríada indicativa de fractura
laríngea.

67
 Si bien la palpación de la columna cervical en búsqueda de dolor no descarta
la posibilidad de una fractura cuando es negativa, frecuentemente puede ser de
gran utilidad para identificar su presencia cuando es positiva. La palpación debe
ser realizada teniendo especial cuidado en mantener el cuello en una posición
neutral alineada.
La caja torácica es fuerte, resistente y elástica. Por esa razón tiene la
capacidad para absorber una cantidad significativa del trauma. Debe ponerse
atención para realizar una inspección meticulosa en búsqueda de deformidades,
áreas de movilidad paradójica, contusiones y abrasiones, ya que su presencia
debe alertarnos sobre la posibilidad de lesiones subyacentes. Debe prestarse
atención al detectar poca movilidad del tórax por el paciente, movimientos
bilaterales asimétricos durante las fases inspiratoria y espiratoria, así como
abultamientos o retracciones intercostales, supraesternales y supraclaviculares.
Una contusión sobre el esternón, puede ser indicador de contusión
miocárdica. Una herida por arma blanca en el lado izquierdo del tórax puede ser
la condición que alerte la posibilidad de un taponamiento cardíaco. Una lesión
penetrante por debajo de una línea trazada desde el cuarto espacio intercostal
anterior al sexto espacio lateral y al octavo espacio intercostal posterior debe
alertar de la posibilidad de penetración del diafragma con lesión intraabdominal y
hemorragia. Una pequeña lesión costal puede representar una contusión
pulmonar subyacente severa.
La evaluación del abdomen, al igual que la de las otras partes del cuerpo,
debe iniciarse por inspección. La presencia de abrasiones y equimosis (huella
equimótica) implica la posibilidad de trauma. Debe ponerse particular atención a
la región periumbilical, buscando la presencia de una contusión típica de 4 cm de
ancho situada transversalmente a través del abdomen. Es indicativa de lesión de
tejidos blandos por el uso incorrecto del cinturón de seguridad. Deben también
buscarse signos de distensión abdominal, indicativos de sangrado.

68
 El examen del abdomen también incluye la palpación de cada uno de los
cuadrantes, evaluando dolor y presencia de tumor, incluyendo masa pulsátil que
sugiera la presencia de un aneurisma aórtico. Al efectuar la palpación, preste
atención a si el abdomen es blando o resistente. El paramédico no debe continuar
palpando una vez que ha descubierto dolor o resistencia a la palpación, ya que
haciéndolo solo provocará mayores molestias y, por otra parte no podrá obtener
más información.
La evaluación prehospitalaria no tiene como objetivo el determinar lesiones
abdominales específicas. Ello debe ser efectuado por el personal médico en el
hospital, ya que la presencia o ausencia de una lesión intraabdominal (excepto
por la posibilidad de pérdida de sangre) no cambia el tratamiento prehospitalario.
La pelvis debe ser evaluada por inspección y palpación, buscando la
presencia de abrasiones, contusiones, laceraciones, fracturas abiertas y signos de
distensión abdominal. Las fracturas pélvicas pueden producir hemorragia interna
masiva, la que provoca un deterioro rápido del lesionado.
Palpar la pelvis en búsqueda de inestabilidad, si no se hace durante la
evaluación primaria se hará durante la evaluación secundaria. Primero se aplica
presión lateral y después presión medial a las crestas ilíacas. Ante la mínima
evidencia de inestabilidad pélvica se debe sospechar la presencia de hemorragia.
Los estímulos para que el lesionado abra sus ojos (apertura ocular) son:
verbal, táctil y doloroso.
Si el lesionado está hablando, el cerebro no presenta afectación, ya que el
habla (respuesta verbal) representa la función cerebral más elevada. El lenguaje
incomprensible o la incapacidad para hablar son indicativos de disfunción
cerebral.
La respuesta de las extremidades a la aplicación de estímulos (respuesta
motora) puede indicarle diferentes datos en relación con la función cerebral.
Estas respuestas pueden ser simétricas o asimétricas, voluntarias o involuntarias.
Las respuestas voluntarias incluyen la obediencia de órdenes y el retiro de la

69
extremidad ante el dolor. Si después de aplicar un estímulo doloroso se produce
una respuesta de deflexión (postura de descorticación) o de extensión (postura de
descerebración) se debe inferir estar en presencia de lesión cerebral severa. El
tratamiento debe incluir hiperventilación, así como el transporte inmediato y
rápido.
La estimación de la capacidad y respuesta sensorial permitirá determinar la
presencia o ausencia de hiposensibilidad o pérdida de sensibilidad en las
extremidades, identificando de esta manera áreas que requieran de una
evaluación más meticulosa.
CUIDADOS EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE
Dentro de la evaluación y tratamiento se encuentran incluidas las habilidades
en la inmovilización, transportación y comunicación.
Una vez que el lesionado está adecuadamente inmovilizado y estabilizado
para su transporte al hospital, este debe realizarse tan pronto como sea posible. El
retardo en el escenario con fines de iniciar líquidos intravenosos (IV) o de
completar la evaluación secundaria produce retraso que a su vez prolonga el
tiempo previo a la atención definitiva del lesionado, en la que se le pueda
suministrar sangre y controlar la hemorragia. La reevaluación intermitente y la
continuación de las medidas de resucitación pueden ser efectuadas durante el
transporte en ruta al hospital (Fig. 18).

70
 Fig. 18 Cuidados en la escena del accidente.
Los lesionados que no se encuentran en condiciones críticas pueden recibir
atención antes de realizar el transporte, pero aún en esta situación, estos deben
ser transportados con rapidez, ya que pueden presentar una lesión oculta no
detectada al inicio y posteriormente se manifiesta y progresa hasta el punto de
provocar condiciones críticas.
El hospital elegido para llevar al traumatizado deberá determinarse por la
gravedad de las lesiones. Si son severas o existe la posibilidad de hemorragia
debe ser llevado a un hospital que pueda proporcionar cuidados definitivos tan
pronto como sea posible. El emplear 10 o 15 minutos más de transporte para
trasladar al lesionado a un hospital con un equipo de trauma en espera, de tal
manera que pueda ser llevado de inmediato al quirófano, disminuye tiempo
comparativamente a si es trasladado a un hospital en donde el equipo de trauma
no se encuentra disponible, sino que tiene que ser localizado.

71
 Los lesionados severos y urgentes deben ser remitidos desde la escena del
accidente hacia un hospital o a un centro de trauma, clasificándose estos en nivel
es I, II y III
Requerimientos de los servicios de urgencia de un hospital o centro de
trauma del nivel I:
 Guardia física de cirugía, ortopedia, neurocirugía, anestesiología e
internista de emergencia.
 Laboratorio diagnóstico y terapéutico, transfusiones e imagenología
(angiografías, ultrasonido, TAC).
 Contar con unidades de terapia intensiva.
 Organizar los sistemas de atención al trauma.
 Adecuada recolección de datos y desarrollo de investigaciones en la
esfera del traumatizado.
 Entrenamiento del personal del hospital o del centro de trauma y de la
fase prehospitalaria.
 Mantener una exigente auditoría institucional.
La comunicación con el Departamento de Urgencia se iniciará rápidamente.
Transmitir al hospital adonde será llevado el traumatizado la información acerca
de las condiciones del mismo, el tratamiento que se está administrando y el
tiempo estimado de llegada, dará la oportunidad a dicho hospital para prepararse
adecuadamente. Incluir información relativa al mecanismo de lesión,
características del escenario, número de lesionados, y cualquier información que
permita al hospital coordinar sus recursos para satisfacer las necesidades del
traumatizado.
Son importantes los registros por escrito, ya que dan al personal del hospital
la información detallada del suceso y de las condiciones del lesionado aún
cuando el paramédico haya abandonado el hospital, ayuda a asegurar el control
de calidad de todo el sistema de urgencias médicas al permitir efectuar la revisión

72
de los casos. Este reporte se convierte en parte del expediente, es un registro legal
y representa el sumario de la totalidad de las lesiones y del tratamiento
administrado. Lo que no esté en el reporte no fue hecho. Además debe reportarse
verbalmente todo al médico o enfermera que recibe al lesionado en el
departamento de urgencias. Este reporte debe ser más detallado que el realizado
por radio y menos que el escrito, pero suficiente para proporcionar un panorama
de la historia del incidente, tratamiento administrado y de la respuesta al
tratamiento. Es especialmente importante que en este momento se resalte
cualquier cambio que el lesionado pudo haber presentado a partir del momento
en que se dio el reporte por radio.
Continuar la monitorización del lesionado y evaluar los signos vitales
repetidamente mientras se encuentra en ruta. La reevaluación en la evaluación
primaria ayudará a asegurar que la evolución de las lesiones traumáticas no
comprometan sus funciones vitales.
Poner particular atención a cualquier cambio en las condiciones del
lesionado. En los casos en que las condiciones se alteren puede ser necesario
reevaluar el tratamiento administrado. De hecho, la monitorización continua
ayudará a detectar problemas que pudieron pasar inadvertidos. Es frecuente que
las condiciones del traumatizado sean evidentes y la mayor parte de la
información sea obtenida al inspeccionar y escucharlo. Cómo recabar
información no es tan importante como lo es el asegurarse de que toda la
información ha sido obtenida. La evaluación debe ser hecha tan rápido como sea
posible, pero no se debe sacrificar meticulosidad por ello.
Como resumen señalamos que la evaluación y manejo del traumatizado
comprende:
Evaluación primaria
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Respiración y ventilación.
C: Circulación con control de la hemorragia.

73
 D: Evaluación neurológica breve.
E: Exposición y examen.
Resucitación
 Manejo del shock.
 Tratamiento de las lesiones que ponen en riesgo la vida.
 Monitoreo electrocardiográfico.
Evaluación secundaria
Examen detallado de:
 Cráneo, cara y cuello.
 Tórax, abdomen y pelvis.
 Extremidades.
También realizar:
 Examen neurológico completo (escala de coma de Glasgow)
 Radiografías apropiadas, exámenes de laboratorio y estudios especiales
(de difícil realización y cumplimiento en la fase prehospitalaria)
Atención médica definitiva
La demora en trasladar a un traumatizado severo a un nivel más
especializado puede aumentar el riesgo de muerte.
Evaluación pronóstica
La evaluación pronóstica en el trauma constituye un índice de predicción de
sobrevida de pacientes con trauma. El Trauma Score y posteriormente la
Calificación Revisada de Trauma de 1989 (RTS) utiliza la escala de coma de
Glasgow, la presión sanguínea sistólica y la frecuencia respiratoria, graduando
numéricamente diferentes elementos de la condición del traumatizado. A cada
uno de esos tres componentes se les asigna un valor, desde 4 puntos (mejor) hasta
0 puntos (peor). La calificación combinada es un indicador de las condiciones del
lesionado. La calificación más baja posible, la de 0, es la más crítica; la de 12 la

74
más alta, es la menos crítica. La calificación combinada es importante para el
análisis de los cuidados al lesionado, pero no necesariamente constituye una
herramienta para efectuar triage prehospitalario. En muchos sistemas la
calificación o evaluación pronóstica (score) se registra en el hospital basándose
en la proporcionada a través del radio, pero no se exige ni se espera que los
paramédicos la realicen previamente a su arribo al hospital.
Se han desarrollado algunas modificaciones de la calificación de trauma
(trauma score), incluyéndose una para traumatizados pediátricos; sin embargo, su
utilización es igualmente más apropiada para el hospital y para la evaluación
retrospectiva que para la aplicación inmediata prehospitalaria.
La calificación de trauma pediátrico (Pediatric Trauma Score, PTS) fue
desarrollada como un instrumento de triage para víctimas pediátricas de trauma.
Consiste en un sistema de categorización en donde se otorga una puntuación a
cada uno de los seis distintos componentes o parámetros de lesión pediátrica y
sumados después dan una puntuación que es predictiva de la severidad del daño y
del potencial de mortalidad. El PTS se basa en un análisis de patrones de lesiones
pediátricas y está diseñado de forma tal que proporciona una lista protocolizada
de problemas que hay que valorar, asegurando con ello que todos los factores
principales que influyen en la evaluación de la lesión pediátrica son considerados
en la evaluación inicial del niño.
Dada su naturaleza de diseño simplista el PTS funciona como una lista de
parámetros a valorar, que permite asegurar que todos los componentes críticos en
la evaluación inicial del niño lesionado sean considerados. Puede ser empleada
tanto por personal de atención prehospitalaria como por médicos en cualquier
tipo de hospital y no solamente en unidades de trauma pediátrico.
Los parámetros del PTS reciben un valor que oscila entre +2 y -1, en
dependencia del estado de funcionamiento y de la presencia de lesiones. Este
valor del PTS resulta de la suma aritmética de cada uno de los parámetros que lo

75
configuren. A menor puntuación corresponde un peor pronóstico para el
lesionado (Tabl. 1).
Tabla 1
Trauma pediátrico

Parámetros +2 +1 -1
Peso corporal > 20 kg 10 a 20 kg < 10 kg
Vía aérea Normal Mantenible No mantenible
Presión arterial > 90 mm Hg 90 a 50 mm Hg < 50 mm Hg
sistólica
SNC (pérdida de la Despierto Atontado o En coma o
conciencia) inconsciente descerebrado
Lesión esquelética Ninguna Cerrada Expuesta o
(fractura) múltiples
Herida abierta Ninguna Menor Mayor o
penetrante
El primer parámetro, el peso está encaminado a clasificar al lesionado por
tamaño. El pronóstico primario de la categorización por tamaño dentro del PTS
es la selección del niño muy pequeño, quien está más expuesto a la morbilidad y
a la mortalidad a causa de sus limitadas reservas fisiológicas y del natural
incremento en la relación volumen-superficie corporal. De hecho se desprende
que, a menor peso corporal, menor es el valor de este parámetro en el PTS.
El estado de la función respiratoria (vía aérea) es el segundo parámetro a
tener en cuenta, no solo por su importancia primaria para la supervivencia, sino
también por la necesidad de garantizarlo desde el primer momento para un mejor
tratamiento de las lesiones de otros órganos y sistemas.
La medición inicial de la presión arterial sistólica permite realizar una
evaluación rápida del funcionamiento cardiovascular del niño traumatizado. Al
igual que en los anteriores parámetros, el peor estado cardiovascular se
manifiesta por la puntuación más baja del PTS.

76
 El niño que no ha presentado pérdida de conocimiento y su función
neurológica es normal tendrá +2; el que haya presentado pérdida del
conocimiento sin tener en cuenta el tiempo de duración +1; mientras que si no
existe respuesta neurológica se evalúa de -1.
Las lesiones óseas también son evaluadas. Un paciente que no presente
evidencias de fractura: +2; en presencia de una fractura cerrada o sospecha de la
misma: +1 y si presenta una fractura abierta o fracturas cerradas múltiples: -1.
El parámetro final que se evalúa es el estado de la piel. Si el paciente no
presenta ninguna evidencia de lesión: + 2; si presenta abrasiones o pequeñas
heridas cutáneas: + 1 y si presenta una herida penetrante o una gran avulsión o
extensa laceración: - 1. La evaluación del PTS puede ser de - 6 a + 12 puntos.
Otros sistemas de evaluación
En los últimos años se han propuesto otros sistemas de evaluación: el índice
de probabilidad de supervivencia basado en la gravedad de las lesiones
anatómicas y la escala CRAMS de Gormican (circulación, respi8ración,
abdomen y tórax, movimientos y sonidos), caracterizada por su fácil aplicación,
que permite su empleo por personal paramédico y de las ambulancias de
recogida.
El conocimiento por el personal que atiende el área de urgencia de las
técnicas de soporte vital básico y de los equipos y técnicas empleadas en la fase
prehospitalaria mejora la recepción del traumatizado en el hospital. Su
entrenamiento podrá evitar que pacientes con lesiones leves reciban atención
prioritaria, adquiriendo la escala CRAMS su mejor empleo y efectividad.
La escala CRAMS por su simplicidad, fácil memorización y sensibilidad es
recomendada en la detección de lesionados con traumatismos graves. Una
puntuación menor de 9 de la escala CRAMS, confiere carácter de traumatismo
grave, indicando su inmediata transferencia hacia salas o unidades de pacientes
graves.

77
 La escala CRAMS ofrece ventajas sobre el PTS al ser aún más simple de
aplicar por personal no médico y puntear la exploración abdominal que el PTS
pasa por alto. Los pacientes con puntuación menor de 9 en la CRAMS,
equivalentes a puntuación menor de 15 del PTS, deben considerarse con
traumatismos severos, requiriendo hospitalización en centros de traumas del nivel
I o II.
Escala CRAMS de gravedad en el traumatizado
Circulación
2 relleno capilar normal y TAS* > 99 mm Hg.
1 relleno capilar lento o TAS* entre 85-99 mm Hg.
0 ausencia de relleno capilar o TAS* < 85 mm Hg.
Respiración
2 normal.
1 anormal.
0 ausente.
Abdomen y tórax
2 abdomen y tórax no dolorosos.
1 abdomen o tórax dolorosos.
0 abdomen rígido, o volet costal o herida penetrante.
Movimientos
2 obedece órdenes (normales).
1 responde solo al dolor y no hay "posturas" anómalas.
0 no respuestas o hay "posturas" anómalas.
Sonidos
2 conversación normal.
1 respuestas confusas o inapropiadas.
0 sonidos incomprensibles o ausentes.

Puntuación total: (C + R + A + M + S)
*: TAS (Tensión Arterial Sistólica)

78
Pronóstico en el traumatizado
El propósito del triage es salvar el mayor número posible de lesionados,
determinado por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben
ser efectuadas con relación a quién recibirá tratamiento primero o de si la
recibirá. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria no
se aplican en los accidentes masivos de víctimas.
Los lesionados son clasificados en categorías con fines de atención. Se define
como un accidente masivo de víctimas cualquier situación en la cual los
requerimientos de cuidados médicos exceden la capacidad para proporcionar esos
cuidados. En esta situación los cuidados médicos deben ser racionados. Pocos
paramédicos tendrán la experiencia de un accidente masivo de víctimas, pero
muchos estarán involucrados en accidentes con 10 a 20 lesionados.
Al enfrentar una decisión entre uno con una lesión crítica, tal como un
trauma severo del cráneo y otro con sangrado intraabdominal, el curso apropiado
de elección es primero tratar al que es recuperable —la hemorragia abdominal—.
El tratar primero al lesionado con trauma craneal probablemente causará la
pérdida de ambos, la del paciente con lesión craneal no recuperable y la del
paciente con sangrado abdominal, porque los recursos de tiempo, equipo y
personal fueron utilizados en el no recuperable.
En una situación de triage, el gravemente lesionado (crítico) debe ser
considerado como segunda prioridad; debe esperar hasta que haya más equipos y
ayuda. Representa una situación difícil, pero supone una respuesta rápida y
apropiada por parte del socorrista. Es incorrecto que el equipo de cuidados
médicos empleé todos sus esfuerzos en resucitar a uno con paro cardíaco
traumático con poca o nula probabilidad de sobrevida, en tanto que otros mueren
por compromiso de la vía aérea o hemorragia externa.
ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN

79
 Establece cuatro categorías basado en las necesidades de atención y
probabilidades de sobrevida.
1. Prioridad "roja": traumatizados cuya lesión es crítica pero se puede
resolver en un mínimo de tiempo con pocos equipos, con pronóstico
bueno de sobrevida (compromiso de la vía aérea y hemorragia externa
masiva).
2. Prioridad "amarilla":
a) Retardado: con lesiones serias, pero que no requieren de manejo
inmediato para salvar su vida o su extremidad.
b) Expectante: cuya lesión es tan severa que solo tienen una mínima
posibilidad de sobrevida (paciente con quemaduras de espesor total de 90
% y lesión térmica pulmonar).
3. Prioridad "verde": con problemas menores que pueden esperar a ser
tratados o pueden incluso asistir a otros lesionados o ayudar para
delimitar el área.
4. Prioridad "negra” (muertos): no responde, sin pulso y sin respiración.
En desastres, los recursos rara vez permiten intentar la resucitación de
pacientes en paro.
La capacidad para evaluar con rapidez a un traumatizado marca la diferencia
entre un buen paramédico y uno excelente. Las destrezas de evaluación deben
practicarse a diario. No tiene ningún sentido ejecutar las destrezas
mecánicamente sin realizar una buena evaluación.
La hora de oro debe ser respetada e incluso disminuida. El paramédico
dispone de "10 minutos de oro" para evaluar al traumatizado y proporcionarle el
manejo necesario en el escenario. No hay excusa para mantener al críticamente
traumatizado en el escenario con el objetivo de proporcionarle asistencia.
Nunca deben perderse de vista tres objetivos:
1. Evaluación rápida e intervención para manejar el shock y la hipoxia.
2. Evaluación rápida de las condiciones que ponen en peligro la vida.

80
 3. Transporte rápido.
Esto no significa un cuidado pobre o atención deficiente al lesionado. Significa
atención eficiente en el escenario y durante el trayecto al hospital (Fig. 19).

Fig. 19 Vía rápida, causa de accidente.

81
Bibliografía
Alted López, E.: “Atención al paciente politraumatizado”, Medicina intensiva
práctica Librograf, España, 1992.
Álvarez, J. A., J. A. Cambronero, C. Chamorro, S. Rogero: “Atención a la parada
cardiorrespiratoria en un hospital comarcal”. Med. Clin. (Bar.), 94:358-459,
1990.
ATLS Policies and Procedures. American College of Surgeon. Chicago. 2001.
Aprahamian, C., B. M. Thompson, W. A. Finger et al.: “Experimental Cervical
Spine Injury Model: Evaluation of Airway Management and Splinting
Techniques”. Annals of Emergency Medicine, 13(8): 584-587, 1984.
Bullock, R. and G. Teasdale. “ABC of Major Trauma. Head Injuries”, Br. Med.
J., 300:1515-1518, 1990.
Butman, A. M. et al.: Advanced Skills in Emergency Care, Emergency Training;
Akron, Ohio, 1982 (Revised Edition to Press 1990).
Cales, R. H. and D. D. Trunkey: “Preventable Trauma Deaths”. JAMA, 245:
1053-1059, 1985.
Clark, D. E.: “Motor Vehicle Crash Fin the Elderly”. J. Trauma, 49: 1172, 2000.
Clemmer, T. P., J. F. Orme, F. Thomas and K. A. Brooks: “Prospective
evaluation of the CRAMS Scale for Triagining Major Trauma”. J. Trauma,
25: 188-191, 1985.
Colombani, P. M. et al.: “One-year experience in a regional pediatric trauma
center”. J. Pediatr. Surg, 20:8, 1985.
Champion, H. R., W. S. Copes, W. J. Sacco et al.: “The Mayor Trauma Outcome
Study: Stablishing National Norms for Trauma Care”. J. Trauma, 30: 1356-
1365, 1990.

82
Dorskol, P. and Skinner D.: “ABC of Major Trauma Initial Assessement and
Management”. Br. Med. J., (12): 1265-1267, 1990.
Gormican, S. P.: “Crams Scale. Field Triage of Trauma Victims”. Ann. Emerg.
Med., 11: 132-135, 1982.
Guildner, C. W.: “Resuscitation-Opening the Airway. A Comparative Study of
Techniques for Opening an Airway Obstructed by the Tongue”. Journal of
American College of Emergency Physiciens, 5: 588-590, 1986.
Portero Urquizo, A. y colaboradores: “Politraumas infantiles. Estudio de 407
pacientes”. Rev. Cub. Cir., 25: 549, 1986.
Schreiber, M. A., N. Aoki, B. G. Scott et al.: “Determinants of Mortality in
Patient with Severe Blunt Head Injury”. J. Trauma, 49: 1165, 2000.
Shockford, Makersie, R. C., J. E. Davis et al.: “Epidemiology and Pathology of
Traumatic Death Ocurrion, a level I Trauma Center in Regionalized System,
the Importance of Secundary Brain Injury”. J. Trauma, 29(10): 1392-1397,
1989.
Smith, N.: “The Incidence of Severe Trauma in Small Rural Hospitals”. J. Fam.
Pract, 25: 595-600, 1987.
Soler Vaillant, R.: Evaluación del traumatizado. Conferencia. Jornada Científica
de la Sociedad Iberolatinoamericana (SILAC), Cienfuegos, Cuba, 2003.
Soler Vaillant, R. y colaboradores: Sistema de atención al politraumatizado. Ed.
Academia. Ciudad de La Habana, 1994.
Soler Vaillant, R. y colaboradores: Índices pronósticos en el politraumatizado.
Ed. Ciencias Médicas. pp. 12 a 32, Ciudad de La Habana, 1994.
Sosa Acosta, A.: “Reanimación-shock en el politraumatizado”, en: Sistema de
atención al politraumatizado, Ed. Academia. Ciudad de La Habana, 1994.
Tepas, J. J. et al.: “The Pediatric Trauma Score as a Predictor of Injury Severity
in the Injury Child”. J. Pediatr. Surg., 22: 14, 1987.

83
Valentín Arbona, F.: Aspectos sociomédicos que influyen en el pronóstico del
paciente politraumatizado. Trabajo para optar por el grado de Doctor en
Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana, Cuba, 1998.

84
MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y LA VENTILACIÓN
EN EL LESIONADO SEVERO
Introducción
El manejo integral del traumatizado implica asegurar que cada célula del
organismo sea perfundida con la cantidad adecuada de oxígeno a fin de prevenir
el metabolismo anaeróbico y mantener el metabolismo aeróbico. Debe
establecerse un sistema de prioridades para el manejo de problemas que
interfieren con la oxigenación de los tejidos. El paso inicial es la oxigenación de
los glóbulos rojos al nivel pulmonar. Las primeras medidas las constituyen el
manejo efectivo de la vía aérea y el apoyo ventilatorio con altas concentraciones
de oxígeno inspirado.
Componentes de la ventilación:
 Frecuencia ventilatoria (FV).
 Volumen de cada respiración [volumen corriente inspirado o volumen
tidal (Vt)].
 Fracción de oxígeno inspirado (FiO2).
Una lesión traumática puede inhibir las funciones ventilatorias, esta la
constituye la expansión pulmonar disminuida por un neumotórax o la reducción
de los movimientos de la caja torácica como consecuencia de múltiples fracturas
costales. Las funciones ventilatorias también pueden estar inhibidas en pacientes
con lesiones craneoencefálicas, intoxicación alcohólica o por drogas
(hipoventilación alveolar).
La pérdida de la permeabilidad de la vía aérea puede presentarse como
consecuencia de la lesión o por la incapacidad para mantener abierta esta

85
espontáneamente. Los ejemplos incluyen el sangrado hacia la vía aérea por
lesiones maxilofaciales o la obstrucción de esta por la lengua el traumatizado
inconsciente. La causa más común de obstrucción de la vía aérea es la
obstrucción de la retrofaringe por la lengua.
A medida que se profundiza el estado de inconsciencia del lesionado, este
puede perder el reflejo nauseoso y con ello la capacidad para prevenir la
regurgitación y la broncoaspiración.
Uno de los mayores problemas relacionados con el manejo de la vía aérea de
la víctima de trauma, no está en relación con la falta de aprendizaje y habilidad,
sino en no comprender lo que significa el manejo adecuado de la vía aérea. El
problema no radica en cómo manejar la vía aérea, sino cuándo y por qué.
En este tema trataremos sobre el manejo de la vía aérea y de la ventilación,
las prioridades discutibles para manejar la vía aérea de la víctima de trauma:
cómo y en qué forma ayudar, cuándo debe ser hecho y cuál técnica en particular
funciona mejor para diferentes tipos de lesionados. Además, cómo manejar la vía
aérea de un lesionado con una columna cervical inestable o comprometida. Trata
también acerca de cuándo y cómo proporcionar apoyo ventilatorio o ventilación
asistida.
El tractus respiratorio incluye la cavidad nasal y oral, la faringe, la laringe, la
tráquea y los pulmones.
La faringe se extiende desde el paladar blando al extremo proximal del
esófago, está formada por músculos y revestida interiormente por mucosa, la
misma se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.
Al nivel de la unión de la orofaringe con la hipofaringe el tractus
aerodigestivo se divide en porción faringo-esofágica y laringo-traqueal. El
segmento superior de esta última lo constituye la laringe. Por encima de la
laringe se encuentra la epiglotis. La laringe, constituida como una fuerte caja
cartilaginosa, también contiene las cuerdas vocales. La tráquea se divide en dos
bronquios, cada uno de estos en varios bronquios primarios y estos en

86
bronquiolos, terminando en alveolos, que es donde toma lugar al nivel pulmonar
el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono.
La vía aérea es la comunicación entre el aire atmosférico y los alveolos, lo
cual permite tanto la inspiración como la espiración del aire.
La ventilación es el movimiento de aire a través de esta vía, que puede ser
ejecutada por el paciente total o parcialmente. Aún cuando la vía aérea puede
estar permeable se desarrollará un metabolismo anaeróbico, a menos que haya un
buen flujo de oxígeno. Si no hay espiración de bióxido de carbono se desarrollará
acidosis. El paramédico debe ser capaz de distinguir entre estos tipos de
ventilación y adoptar los pasos adecuados para corregir los problemas presentes.
DIFUSIÓN PULMONAR
Es el movimiento de oxígeno desde el alveolo a través de la membrana
alveolo-capilar (A-C) hasta el interior de los glóbulos rojos o el plasma. El
bióxido de carbono se difunde en dirección opuesta, comenzando en el plasma
sanguíneo y cruzando la membrana A-C hacia el alveolo. El intercambio de
oxígeno es a través de los glóbulos rojos, en tanto que el intercambio de bióxido
de carbono es del plasma hacia los pulmones.
PERFUSIÓN
Es la llegada de los glóbulos rojos oxigenados a las células, para suministrar
oxígeno y el retorno del bióxido de carbono pulmonar. Este mecanismo al nivel
celular ocurre en la dirección opuesta a como se efectúa al nivel de la membrana
A-C: el oxígeno es cedido por los glóbulos rojos a las células, y el bióxido de
carbono es recogido por el plasma para ser transportado a los pulmones.
Durante la ventilación se intercambian con cada ciclo ventilatorio
aproximadamente entre 5 y 10 ml x kg de peso de aire entre los pulmones y la
atmósfera (volumen corriente). El volumen minuto se refiere a la cantidad de aire
intercambiado en cada minuto y se calcula mediante la multiplicación del

87
volumen corriente (volumen de cada ciclo ventilatorio) por la frecuencia
ventilatoria o número de ventilaciones por minuto.
Bajo condiciones de reposo el volumen minuto es aproximadamente de 6 a 7
l x min. Reviste significación cuando el lesionado tiene un patrón respiratorio
alterado como consecuencia de trauma craneoencefálico o torácico. Un
traumatizado con fracturas costales que está respirando rápido y superficial
debido al dolor y a la lesión, puede presentar un patrón ventilatorio disminuido,
lo cual lo llevaría a una insuficiencia respiratoria.
El trauma afecta la oxigenación pulmonar en las formas siguientes:
1. Pérdida de la función respiratoria por disminución en la función
neurológica.
2. Obstrucción del flujo de aire a través de la vía aérea.
3. Expansión pulmonar disminuida.
4. Absorción de oxígeno reducida al nivel de la membrana alveolo capilar.
5. Flujo sanguíneo disminuido en los alveolos.
Los primeros tres componentes pueden manejarse mediante el mejoramiento
tanto en la vía aérea como en la ventilación asistida.
La disminución en el flujo inspiratorio del aire atmosférico a la nariz y la
boca puede ser afectada por dos condiciones clínicas relacionadas con una
reducción en la función neurológica: la flacidez de la lengua y la disminución del
estado de conciencia.
La flacidez de la lengua asociada con la depresión del nivel de conciencia,
permite que la misma se desplace. Si el lesionado se encuentra en la posición de
decúbito supino, la base de la lengua se desplazará hacia atrás y ocluirá la
hipofaringe. Todo lesionado con alteración del estado de conciencia requiere de
un manejo adecuado de la vía aérea, independientemente de si existen o no
signos de compromiso ventilatorio. Estos también requieren de aspiración
periódica intermitente.

88
 La disminución del estado de conciencia también afecta la mecánica
respiratoria y la frecuencia ventilatoria, el volumen de ventilaciones o ambos y
puede ser temporal o permanente.
La pérdida transitoria de la mecánica respiratoria y de la frecuencia
ventilatoria de origen neurológico, ocurre en los primeros 4 o 5 minutos después
del trauma craneoencefálico. La lesión hipóxica que se produce en el encéfalo
puede resultar en daño cerebral permanente, lo cual puede evitarse a través de la
prevención.
La obstrucción de la vía aérea puede ser de etiología neurológica o
secundaria a la presencia de cuerpos extraños en la hipofaringe o laringe. Las
lesiones compresivas de la laringe y el edema de las cuerdas vocales son
condiciones que deben ser consideradas.
Los "cuerpos extraños" en la vía aérea que pueden prevenir del lesionado
están constituidos por prótesis dentarias, goma de mascar, tabaco, dientes y
huesos, además de vidrio, grasa, detritus, partes automovilísticas, y en general
cualquier cosa en los alrededores de la boca en el momento del trauma. Las
lesiones pueden incluir colapso de los huesos o cartílagos con fractura de la
laringe o la tráquea, desgarros de la mucosa de la hipofaringe o lengua y daño
facial con sangre y fragmentos de huesos o tejidos con obstrucción de la vía
aérea.
Las lesiones provocadas en el tractus respiratorio o las alteraciones
secundarias a lesiones neurológicas, conducirán a insuficiencia respiratoria con
disminución del volumen ventilatorio y del volumen minuto.
El paramédico debe restaurar la adecuada oxigenación de las células
corporales mediante el restablecimiento de la ventilación, con la administración
de altos flujos inspiratorios de oxígeno y el mejoramiento de la circulación
pulmonar/sistémica a través de la restauración del volumen intravascular. La
sobre oxigenación durante un período corto de tiempo corrige algunas de las
alteraciones de la perfusión y ventilación.

89
CONTROL DE LA VÍA AÉREA
Los métodos de control de la vía aérea pueden ser:
 Manuales.
 Mecánicos.
 Transtraqueal.
Los métodos de control de la vía aérea requieren control de la columna
cervical manteniéndola en posición neutra
Métodos manuales
La caída de la lengua es la causa más común de obstrucción en el
traumatizado con alteración de la conciencia. Para resolver esto pueden utilizarse
métodos manuales. En los casos en que se sospeche trauma facial o de la cabeza
y el cuello, debe mantenerse la columna cervical en una posición neutral
alineada. La maniobra de levantamiento mandibular en trauma permite abrir la
vía aérea con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical.
La elevación del mentón en el trauma constituye otra forma de abrir la vía
aérea de un lesionado con sospecha de compromiso de la columna cervical. Este
método es ideal para resolver una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía
aérea en traumatizados que están respirando espontáneamente.
Ambas técnicas desplazan la parte baja de la mandíbula hacia adelante y
ligeramente caudal (tirando la lengua fuera de la vía aérea), provocando apertura
de la boca. Uno de estos procederes empuja la mandíbula hacia adelante y el otro
la hala. Las maniobras de levantamiento mandíbular y del mentón en trauma son
modificaciones de habilidades de levantamiento mandíbular y de elevación del
mentón. Las modificaciones permiten el movimiento de la columna cervical
mientras se maneja la vía aérea. Se coloca la cabeza manualmente en la posición
neutral alineada a diferencia de la posición de hiperextensión que se utiliza con
las técnicas convencionales cuando son utilizadas en pacientes no traumatizados.
En la modificación para pacientes con trauma, las manos del paramédico no

90
solamente elevan la mandíbula, sino también fijan y estabilizan la cabeza para
asegurar que la posición neutral alineada siga siendo mantenida y que la cabeza
no se mueva.
Métodos mecánicos
Los diferentes dispositivos utilizados para mantener permeable la vía aérea
comprenden la cánula orofaríngea, el obturador esofágico, la cánula de doble luz:
traqueal y faríngeo o combi-tubo y el tubo endotraqueal (ET). Estos se
encuentran comprendidos dentro de las categorías siguientes:
 Mantienen abierta la vía aérea superior (cánulas orofaríngeas y
nasofaríngeas).
 Obstruyen el esófago para facilitar la ventilación pulmonar.
 Mediante maniobra ciega obstruyen el esófago o bien entuban la tráquea.
 Entubar la tráquea directamente para ventilación pulmonar (tubo ET).
El dispositivo más efectivo de todos los señalados es el tubo ET para ventilar
directamente los pulmones. Esta técnica debe ser considerada como la vía aérea
de elección en los severamente lesionados y constituye la primera opción para
todos los paramédicos.
El primer paso para proporcionar una adecuada ventilación o
hiperventilación es a través de las cánulas nasofaringeas y orofaríngeas, antes de
realizar un intento de entubación endotraqueal.
Cualquiera que sea el dispositivo utilizado, la colocación incorrecta puede
interferir con el propósito de su uso. Una acción mandatoria de la técnica es la
auscultación de ambos pulmones.
La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia adelante para el mantenimiento
de una vía aérea abierta y ventilar a uno que no está respirando o que está
inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. Es la vía aérea más usada. Cuando
se coloque la lengua no debe ser empujada hacia la faringe porque causaría

91
obstrucción. Para prevenir esta complicación se debe utilizar una técnica
apropiada y evaluar la ventilación después.
Las complicaciones incluyen la inducción del vómito y la broncoaspiración
cuando el reflejo nauseoso se encuentra presente, así como obstrucción de la vía
aérea cuando es colocada en forma inapropiada.
La principal ventaja de la cánula nasofaríngea es su tolerancia por pacientes
que conservan el reflejo nauseoso. Esta vía aérea se logra a través de una fosa
nasal, siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe
posterior. Una desventaja es su pequeño diámetro. No es posible colocar a través
de su luz una cánula para aspirar vómito, sangre o secreciones. Una posible
complicación de este dispositivo es el trauma nasal. Si se llega a encontrar
resistencia en una fosa nasal el procedimiento debe interrumpirse e intentar la
introducción a través de la otra.
La entubación endotraqueal es el método de elección para lograr el control de
la vía aérea. En traumatizados con ausencia de reflejo nauseoso se utiliza para el
abordaje oral con estabilización alineada de la columna. En pacientes que
conservan intacto el reflejo nauseoso pero que requieren necesariamente de un
apropiado control de la vía aérea (trauma craneoencefálico) la entubación
nasotraqueal a ciegas es una alternativa para insertar el tubo ET. Después de
colocar este cualquiera que haya sido la vía utilizada se requiere que se realice
auscultación de los pulmones.
En un paciente no traumatizado la visualización de la laringe se logra
colocando el cuello del lesionado en la posición de olfateador. Esta maniobra
hiperextiende el cuello al nivel de C1-C2 e hiperflexiona el cuello al nivel de C5-
C6. Se debe evitar esta posición en traumatizados, dado que estas son las dos
áreas de la columna cervical más frecuentemente involucradas en las fracturas y
tanto la hiperflexión como la hiperextensión producen movilidad de la columna
cervical.

92
 El tubo ET es de plástico flexible abierto en ambos extremos, de varios
tamaños. Mediante la utilización de un adaptador colocado en el extremo
proximal se puede conectar a los dispositivos normales de presión positiva.
Justamente arriba del extremo distal se encuentra un balón inflable que sirve para
sellar la vía aérea. Existe una guía que colocada en su luz se utiliza para
estabilizar la forma del tubo y facilitar su inserción.
Los primeros intentos deben efectuarse sin la guía, debido a que condiciona
rigidez del tubo lo cual puede provocar desgarros mucosos de las paredes
laterales de la faringe. Sin embargo, puede ser necesario en entubaciones
difíciles.
Las complicaciones asociadas con la entubación endotraqueal son:
 Entubación del esófago.
 Inserción del tubo endotraqueal dentro del bronquio principal derecho,
provocando que solo se ventile ese pulmón.
Después de efectuar la entubación, debe siempre auscultarse los campos
pulmonares. Verificar la presencia del ruido respiratorio bilateral y de ausencia
de movimiento de aire en el estómago, asegurándose que la colocación del tubo
ha sido apropiada.
Los errores antes señalados pueden reducirse si se realiza la entubación con
la técnica apropiada y un examen visual cuidadoso del tórax con auscultación de
los campos pulmonares. Es importante percatarse rápidamente de la presencia de
las complicaciones de forma tal que puedan instrumentarse las medidas
necesarias para resolver el problema.
El bronquio principal derecho se encuentra en línea con la tráquea en
comparación con el bronquio izquierdo. Si el tubo endotraqueal es avanzado más
allá de lo adecuado, su extremo distal se introducirá en el bronquio principal
derecho y el aire irá a ese pulmón, provocando una sobredistensión del pulmón
derecho y ausencia de aireación del izquierdo. El resultado será una disminución

93
en la oxigenación de la sangre arterial, dado que solo la mitad del volumen
sanguíneo circulante tiene intercambio de oxígeno.
Previo a la entubación se deben auscultar los campos pulmonares para
establecer un parámetro de base en cuanto a la presencia y características de los
sonidos a dichos niveles, para posteriormente comparar y evaluar la correcta
colocación del tubo endotraqueal.
Cuando después de la entubación el murmullo respiratorio se escucha en el
lado derecho, pero no en el izquierdo, se debe retirar el tubo suavemente un
centímetro, y repetir de nuevo la auscultación de los campos pulmonares. Si
continúa la misma situación se repite el procedimiento hasta que el murmullo
respiratorio sea escuchado con igual intensidad en ambos campos pulmonares.
La entubación esofágica debe preverse mediante la entubación bajo visión
directa, observando el tubo ET pasar a través de las cuerdas vocales, y auscultar
los campos pulmonares. La recolocación de un tubo ET debe también ser
evaluada por auscultación de ambos campos pulmonares.
Si se escuchan ruidos aéreos sobre el estómago debe extraerse
inmediatamente el tubo y ventilarse al paciente con BVM (bolsa-válvula-
mascarilla) antes de efectuar un segundo intento de colocación del tubo.
Un error frecuente es intentar entubar tempranamente, por lo que debe
hiperventilarse mediante un dispositivo de BVM y administrar altas
concentraciones de oxígeno y después, entubar. Uno de los problemas que se
presenta cuando se realiza la entubación inmediata sin realizar previamente la
hiperventilación con alto flujo de oxígeno es el desencadenamiento de respuesta
vagal al estimular la faringe con el extremo distal del tubo. Esto produce
bradicardia y disminuye aún más la circulación. El problema grave es prolongar
la hipoxia durante la colocación del tubo, no importa qué tan rápida sea, pues
siempre se produce un período de hipoxia. Esta puede ser tolerada por un
paciente que tiene una PaO2 adecuada, obtenida por la hiperventilación, pero es
pobremente tolerada por un paciente hipóxico.

94
 El método alternativo para la inserción del tubo ET en un lesionado con
ventilación espontánea es la "entubación nasotraqueal a ciegas". Se avanza el
tubo dentro de la fosa nasal mientras se escucha el movimiento del aire para
identificar la inspiración, introduciéndolo progresivamente hasta escuchar un
"soplido de aire" a través del tubo endotraqueal y observar el "empañamiento"
del mismo por la salida de aire a través de su luz. El empañamiento persistente
del tubo es un buen signo, pero requiere auscultar ambos campos pulmonares.
El sangrado es una complicación ocasional durante la colocación del tubo o
durante su mantenimiento endotraqueal. Usualmente es el resultado de intentos
bruscos para colocar un tubo grueso a través de la fosa nasal o por no seguir la
curvatura del piso de la cavidad nasal.
No obstante, el procedimiento aunque pueda ser tolerado por un paciente
totalmente presente, el paso del tubo a través de la fosa nasal es doloroso y la
presencia de este en la faringe posterior y en la laringe causa tos violenta. Puede
requerirse sedación en el caso de que no exista depresión del estado de
conciencia.
Ventajas de la entubación endotraqueal
 Permite una ventilación con oxígeno al 100 %. En tanto que
simultáneamente se previene la aspiración de vómito, sangre o sustancias
extrañas.
 Proporciona una vía aérea directa a la tráquea.
 Elimina la necesidad de utilizar máscara y de mantener el sellado
continuo de la misma a la cara.
 El control de la vía aérea permite obtener hiperventilación cuando se
requiera.
Durante los intentos de entubación no se debe interrumpir la ventilación
durante más de 15 o 20 segundos y bajo ninguna circunstancia interrumpir la
ventilación por más de 30 segundos.

95
 Las complicaciones incluyen: mala colocación del tubo, lesión de la faringe,
neumotórax o neumomediastino, lesión de las cuerdas vocales, hipoxia
secundaria por intentos prolongados de entubación y lesión de la médula espinal
debido a una inmovilización inadecuada de la columna cervical durante la
entubación.
Los tubos con obturador esofágico se utilizan solamente en lesionados
apneicos e inconscientes sin reflejo nauseoso. Con los mismos, los volúmenes
ventilatorios que se obtienen están por debajo de los deseable, pudiendo ser hasta
un 50 % menos de los obtenidos con un tubo ET. Uno de los componentes en el
problema está representado por la dificultad para mantener un sellado adecuado
de la máscara en la cara.
El tubo con doble luz faringotraqueal no ha sido por todos aceptado. Las
razones consisten en la dificultad para decidir cuál debe ser utilizado para
ventilación, al mismo tiempo que su uso rutinario condicionaría un deterioro para
la aplicación de otras habilidades. El dispositivo es insertado en la faringe a
través de la boca y a continuación se infla el balón.

96