Recién nacido de alto riesgo Todo neonato que
tiene elevado riesgo de morir o desarrollar una
deficiencia física, mental o social que sea capaz
de interferir con su normal crecimiento y
desarrollo y con su capacidad de aprendizaje,
como resultado de condiciones o enfermedades
maternas, placentarias, fetales o del parto mismo.
Se consideran condiciones de alto riesgo para el
neonato, las siguientes:
− Nacimiento antes del término de la gestación
(Pretérmino o prematuro).
− Crecimiento intrauterino retardado (desnutrición
o hipotrofia).
− Nacimiento Postérmino.
− Macrosomía.
− Gemelaridad.
− Enfermedades maternas: Rh negativo
sensibilizada, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, infecciones, cardiopatía, epilepsia,
colagenosis y otras.
− Alcoholismo y/o drogadicción materna.
− Presentaciones anómalas.
− Fiebre intraparto.
− Rotura de membranas (18 h o más antes del
parto).
− Asfixia perinatal.
− Traumatismos al nacer.
− Malformaciones congénitas mayores y
enfermedades genéticas o metabólicas.
− Deficiencia mental o sensorineural de la madre.
− Condiciones socioeconómicas deficientes de la
madre.
Los recién nacidos de alto riesgo requieren
atención especializada. Esta se les ofrece de
manera integral y de un modo más óptimo en el
Servicio de Neonatología, el cual consta con
terapia intensiva, terapia intermedia y cuidados
mínimos.
Recién nacido Pretérmino y de bajo peso. El
término prematuro ha sido utilizado hace mucho
tiempo en medicina y solo ha servido para causar
confusión.
Verdaderamente debe hablarse de recién nacido
Pretérmino, que identifica a los que nacen antes
de las 37 semanas de gestación, y de recién
nacido de bajo peso, denominación que abarca a
los que hayan nacido a término o no, con peso
inferior a 2 500 g. El índice de bajo peso expresa
en tanto por ciento el número de neonatos de
bajo peso. Los países desarrollados poseen
índices de bajo peso inferiores a 6 % y de este
total aproximadamente las 2 terceras partes son
Pretérmino.
Así, aunque 2 neonatos pesen menos de 2 500 g,
si uno de ellos es Pretérmino y el otro no, se
diferenciará no solo en las posibles
complicaciones del período neonatal, sino
también en la evolución ulterior, ya que su
crecimiento y desarrollo serán diferentes y, por
ende, no podrán ser sometidos a valoraciones
con iguales criterios para su crecimiento físico y
desarrollo, porque esto podría acarrear errores
diagnósticos y de tratamiento.
Para conocer la verdadera edad gestacional de
un recién nacido existen métodos clínicos y
Paraclínicos, estos últimos resultan solo de
utilidad limitada dada su complejidad. Los
métodos clínicos basados en las características
externas y neurológicas, por medio de sistemas
de puntajes, casi siempre son los más difundidos
y utilizados.
Se ha relacionado el parto pretérmino con la
edad muy joven de la madre, la sucesión rápida
de los embarazos, la dilatación permanente del
cuello uterino y distintas enfermedades o
complicaciones del embarazo.
El crecimiento intrauterino retardado se ha
relacionado con desnutrición materna, factores
ambientales, sociales, pobreza y distintos
factores socioeconómicos.
En ocasiones puede ser considerado como un
efecto generacional.
El hábito de fumar incide tanto en el parto
Pretérmino como en el crecimiento intrauterino
retardado. Así, existe un conjunto de factores que
pueden resultar causantes de recién nacidos de
bajo peso, entre los cuales son más frecuentes
en Cuba los siguientes:
− Embarazo en la adolescente.
− Desnutrición en la madre: peso inferior a 100 lb,
talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y
ganancia insuficiente de peso durante la
gestación.
− Hábito de fumar.
− Antecedentes de niños con bajo peso previos.
− Abortos provocados previos.
− Hipertensión durante el embarazo.
− Incompetencia ístmica-cervical.
− Embarazos gemelares.
− Anemia.
− Sepsis cervicovaginales.
Características clínicas y biológicas del recién
nacido Pretérmino. Desde el punto de vista
antropométrico, las características difieren según
la edad gestacional, la proporción entre la
longitud del tronco y los miembros es mayor que
en los niños a término. El cabello no es grueso,
resulta difícil separar uno de otro, es fino como
pajuza. La oreja está constituida por escaso
cartílago, lo que dificulta su retorno a la posición
normal una vez que se le flexiona sobre su eje
longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia
abundante lanugo. Las areolas están pobremente
pigmentadas y no hacen relieve, el botón
mamario es menor que 0,5 cm.
El color de la piel es rosado uniforme, su textura
es fina y suave y en los Pretérmino inmaduros
(menores de 30 semanas) la piel es de aspecto
gelatinoso, de un color rojo intenso. La
transparencia de los vasos abdominales es más
evidente en el Pretérmino que en el niño a
término. Los genitales de la niña se caracterizan
por la protrusión de los labios menores, ya que
los labios mayores no cubren bien el introito, en
tanto que en los varones los escrotos están poco
pigmentados, con escasas arrugas y los
testículos no están totalmente descendidos.
Los pliegues plantares son escasos, con
predominio en el tercio anterior. Las uñas están
poco desarrolladas, no alcanzan el borde del
lecho ungueal.
Estos recién nacidos son poco activos, con tono
muscular disminuido y reflejo de succión pobre o
ausente. La postura en decúbito es con menos
flexión de los miembros que en el niño a término.
Es indiscutible que su respuesta neurológica
depende de la madurez alcanzada en el útero.
Las principales afecciones del recién nacido
Pretérmino son:
− Asfixia perinatal.
− Hipotermia.
− Trastornos metabólicos: hipoglicemia,
Hipocalcemia, hiponatremia, hiperbilirrubinemias.
− Enfermedad de membranas hialinas.
− Hemorragia intraventricular.
− Persistencia del conducto arterioso.
− Anemia.
− Infecciones con natales y adquiridas.
La leche materna es el alimento de preferencia,
la que se suministra por diferentes técnicas al
neonato hasta que tiene suficiente madurez en su
reflejo de succión para ser colocado directamente
al seno materno. El aporte calórico a través de
este alimento natural se va incrementando en la
medida en que la tolerancia digestiva así lo
permita.
El pronóstico a corto y a largo plazo depende de
las complicaciones perinatales. Al evaluarse el
neuro desarrollo, deberá considerarse con su
edad gestacional corregida durante los primeros
2 años de la vida.
La participación de la madre en los cuidados del
Pretérmino desde los primeros momentos del
nacimiento resulta de gran utilidad y facilita mejor
evolución ulterior, a través de la estimulación
temprana, en estos niños de alto riesgo.
Características clínicas y biológicas del recién
nacido hipo trófico. Por definición, un recién
nacido
Hipo trófico es aquel cuyo peso está por debajo
de la segunda desviación estándar para su edad
gestacional, aunque ya cuando está por debajo
del décimo percentil de la curva de crecimiento
intrauterino existe un retraso moderado.
El crecimiento fetal desviado puede tener lugar
en cualquier momento de la gestación, por lo que
un recién nacido hipotrófico o con crecimiento
intrauterino retardado (CIUR) puede ser a término
o no.
Son considerados simétricos o proporcionados
los que presentan trastorno del peso, talla y
circunferencia cefálica, en tanto que los que
tienen afectadas 1 o 2 de dichas variables se
denominan asimétricos o
Desproporcionados. Los posibles trastornos
clínicos dependen de la severidad de la
malnutrición y sus causas.
En general, en el CIUR existe un aumento de la
morbilidad y mortalidad neonatal.
Las principales afecciones del recién nacido hipo
trófico son:
− Asfixia perinatal.
− Síndrome de aspiración meconial e
hipertensión pulmonar persistente neonatal.
− Hipotermia.
− Trastornos metabólicos: hipoglicemia,
Hipocalcemia, hiperbilirrubinemias, etc.
− Policitemia e hiperviscosidad.
− Malformaciones congénitas.
− Infecciones prenatales (grupo TORCH) y
perinatales.
Los requerimientos hídricos son mayores que los
del recién nacido normal a término, así como las
calorías necesarias para que pueda lograr una
ganancia de peso adecuada en el período
neonatal. Si el grado de desnutrición es ligero y
se trata de un recién nacido a término con buena
succión, puede nutrirse directamente al pecho.
En niños con succión débil se recomiendan
diversos procedimientos de alimentación para
suministrar leche materna con suplementos o no,
y valorar estrechamente su evolución nutricional.
Cuando se trata de un niño hipo trófico a término,
su mayor capacidad gástrica permite volúmenes
mayores de leche en cada toma, si se le compara
con un niño de igual peso, pero pretérmino.
En general, el pronóstico es mejor en los
asimétricos, que solo tienen poco peso para su
edad gestacional, pero que tienen talla y
circunferencia cefálica apropiadas.
Cuando se trata de un pretérmino con
crecimiento intrauterino retardado, el riesgo de
morbilidad y mortalidad es doble, existe en ellos
también elevada incidencia de malformaciones
congénitas.
Es importante que la madre también participe en
los cuidados dispensados a su hijo desde el inicio
de la vida, con la finalidad de adiestrarla y
permitirle que no se sienta extraña ni ajena ante
este en el momento del alta, pues esto favorece
su recuperación a través de una estimulación
temprana bien orientada.
Resumen. En general, puede afirmarse que tanto
los recién nacidos pretérminos como los
hipotróficos a término tienen en los primeros días
de la vida las causas básicas de muerte
siguientes:
− Infecciones: connatales y adquiridas. Asfixia
perinatal.
− Insuficiencia respiratoria (enfermedad de
membrana hialina o síndrome de aspiración
meconial).
− Hemorragia intraventricular y hemorragia
pulmonar.
− Malformaciones congénitas letales.
La perinatología contemporánea ha permitido
mayor sobrevida de estos neonatos de alto riesgo
con menor número de complicaciones y secuelas
a largo plazo. No obstante, la prevención de la
prematuridad y de la malnutrición intrauterina es
lo fundamental para menor mortalidad neonatal y
menor morbilidad a corto y a largo plazo.
Recién nacido de madre diabética. El hijo de
madre diabética que también se considera como
recién nacido de riesgo, presenta características
propias, constituyendo un ejemplo característico
de niño Macrosómico, que al momento del
nacimiento presenta un peso superior a los 4 000
g.
En el hijo de madre diabética su aumento de
peso está determinado por la hiperglucemia
materna, que favorece como mecanismo
compensatorio el hiperinsulinismo fetal. La
insulina actúa como hormona anabólica primaria
del embarazo, favoreciendo los depósitos de
glucógeno y grasas en los tejidos periféricos y
algunas vísceras e incrementando la obesidad
fetal.
Los aspectos clínicos que permiten identificar al
hijo de madre diabética son:
− Son niños macrosómicos (con un sobrepeso
hasta
20 %).
− Presentan abundante panículo adiposo.
− Ligera hipotonía muscular.
− Ligera motilidad.
− Somnolencia.
− Inmadurez fisiológica.
− Temblor fino de miembros.
Las complicaciones más frecuentes del hijo de
madre diabética son:
− Peso elevado.
− Traumatismos al nacer.
− Trastornos metabólicos (hipoglucemia,
Hipocalcemia).
− Ictericia fisiológica agravada.
− Asfixia perinatal.
− Síndrome de dificultad respiratoria.
− Infecciones.
− Malformaciones congénitas.
Atención específica del recién nacido de madre
diabética:
− Todos estos niños requieren un examen físico
detallado y encaminado a la detección precoz de
complicaciones, malformaciones congénitas y
traumas al momento del parto.
− Se deben indicar exámenes de laboratorio
indispensables con la finalidad de corregir
cualquier desequilibrio metabólico existente y
mantener una vigilancia estricta y
determinaciones seriadas de glicemia en las
primeras 24 h.
− Comenzar su alimentación (lactancia materna)
de forma precoz.
− En los casos de pacientes sintomáticos o con
complicaciones se deben tratar la afección
concomitante.
Pronóstico. Está en dependencia de la magnitud
de las complicaciones, no obstante, en su
seguimiento requieren la valoración continuada
de sus progresos en el desarrollo físico y
psicomotor por su médico de la familia.
Asfixia perinatal
El feto que crece y se desarrolla normalmente
durante todo el embarazo está bien preparado
para soportar el estrés del parto y las
alteraciones fisiológicas que durante este se
presentan. En el período final del parto existe,
casi siempre, muy leve grado de asfixia inherente
al proceso normal de la separación materno-fetal.
La asfixia es un estado clínico originado por una
disminución de la hematosis de intensidad
suficiente como para implicar de forma rápida la
muerte, si no se revierte la situación que la
provoque. Se acompaña siempre de hipoxemia e
hipercapnia, seguida de isquemia, hipoxia tisular
y acidosis láctica con todas las alteraciones
funcionales y estructurales que se derivan de
todo esto, donde la afección puede comprender
órganos tan disímiles como pulmón, corazón,
riñón, hígado y SNC (Cuadro 7.1).
Etiología. La asfixia perinatal, que está vinculada
a mayor mortalidad y afectación del SNC en el
recién nacido a término, ocurre en 90 % de los
casos antes del momento del nacimiento, pues
solo un 10 % es de origen posnatal. Sus causas
son muy variadas
La causa posparto tiene más importancia en el
recién nacido Pretérmino de muy bajo peso,
porque este tipo de neonato presenta siempre
mayor morbilidad por este conjunto de afecciones
en el período neonatal.
Diagnóstico. Se debe distinguir la depresión
neonatal al momento del parto de la asfixia
perinatal. La depresión neonatal se diagnostica
frente a todo neonato que presenta apnea o un
esfuerzo respiratorio no adecuado en los
primeros minutos de la vida extrauterina. Esto
puede acompañarse de bradicardia, cianosis y
diferentes grados de depresión al nivel del SNC.
La asfixia perinatal es más difícil de diagnosticar.
Existen varias pruebas que se realizan antes del
parto para evaluar el bienestar fetal, entre estas
tienen mucha importancia la flujometría con
efecto Doppler y el denominado perfil biofísico
fetal. Si estos están alterados, el feto tiene riesgo
mayor de presentar asfixia durante el trabajo de
parto. La existencia de oligoamnios hace pensar Complicaciones del neonato asfíxico
en la posibilidad de una hipoxemia más bien
sostenida. Sistema nervioso:
Durante el trabajo de parto existen 3 signos − Encefalopatía hipóxico-isquémica
fundamentales: − Depresión del centro respiratorio
− Presencia o intensificación de la tinción de − Depresión del centro vasomotor
meconio en el líquido amniótico. − Parálisis vesical
− Existencia de alteraciones de la frecuencia Sistema respiratorio:
cardíaca fetal. − Edema pulmonar
− Bajos valores de pH en las muestras de sangre − Hipertensión pulmonar
tomadas del cuero cabelludo fetal (valores − Déficit de surfactante
inferiores a 7,25, pero sobre todo, a 7,15). − Aspiración de líquido amniótico meconial
Desde el punto de vista clínico, la asfixia perinatal − Escape de aire de los espacios alveolares
en el neonato puede presentar manifestaciones (neumotórax)
evidentes de falla multiorgánica al nivel de Sistema circulatorio:
aparato respiratorio, sistema cardiocirculatorio, − Miocardiopatía hipóxico
función renal, sistema digestivo, alteraciones − Insuficiencia cardíaca congestiva
metabólicas, endocrinas y del SNC. − Estado de choque
Los requisitos esenciales para poder afirmar con − Lesión del endotelio capilar
certeza que ha existido una asfixia perinatal que Sistema urinario:
puede vincularse a secuelas posteriores en la − Nefropatía hipóxico-isquémica
esfera del neurodesarrollo, son: Sistema digestivo
− Valores de pH de sangre arterial del cordón − Intolerancia digestiva
umbilical menores que 7,0 debido a una acidosis − Enterocolitis necrosante
metabólica o mixta. − Hepatopatía hipóxico-isquémica
− Puntuación de Apgar de 0 a 3 puntos a los 5 Alteraciones metabólicas:
min de vida. − Hipoglicemia e hiperglicemia
− Presencia de disfunción neurológica (signos de − Hipocalcemia
encefalopatía hipóxico-isquémica). − Hipomagnesemia
− Falla multiorgánica (pulmonar, − Hiponatremia e hipernatremia
cardiocirculatoria, renal, digestiva, hemática). − Hipotermia
Pronóstico. La evolución y el pronóstico Alteraciones endocrinas:
dependen de las complicaciones que se − Secreción exagerada de hormona antidiurética
presenten. Lo más preocupante siempre es el − Diabetes insípida neurógena
pronóstico neurológico a largo plazo, el cual está
relacionado con el tiempo que se demora la Causas de asfixia perinatal
recuperación inicial del paciente al momento del
nacimiento. Otros factores vinculados con el Etapa Causa
pronóstico son el estado fetal previo al episodio Ante parto Hipertensión arterial
asfíctico, su causa, así como su intensidad y Diabetes mellitus
duración. Crecimiento intrauterino
Prevención. Debe estar dirigida a eliminar, retardado
siempre que sea posible, los factores causales. Intraparto Alteraciones del cordón umbilical
Tratamiento. Debe emprenderse cuando sea y de la placenta Disdinamias
factible la reanimación fetal intrauterina del uterinas
producto asfíctico por parte del obstetra. Es Desproporción cefalopélvica
fundamental seguir adecuadamente todos los Traumatismos al nacer
pasos de la reanimación neonatal ante el neonato
deprimido al momento del parto. La secuencia Posparto Cardiopatías congénitas con
durante esta será: evaluación, decisión, acción y hipoxemia
evaluación. El reanimador siempre estará atento o bajo gasto cardíaco
a 3 signos fundamentales: esfuerzo respiratorio, Enfermedades respiratorias
frecuencia cardíaca y coloración. Una vez graves
recuperado, el neonato debe ser trasladado de Apnea recurrente y prolongada
inmediato, del mejor modo posible, al Servicio de Choque séptico con afección
Neonatología, donde se realizarán algunas cardiovascular
investigaciones indispensables y se aplicará
tratamiento ante cada complicación detectada.