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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Ago 2020 10:40 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 98668902
Nombre : LUIS ESTEBAN ESCOBAR TOLEDO Fecha Nacimiento : 05 Abr 1979
Dirección : VRD SABANETA PARTE BAJA Telefono :5744169
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Copacabana
Telefono Celular : 3115561799 E-Mail : cyberluises@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA MEDELLIN Nit : 816001182 Código : 8161
Dirección : CL 55 46 14 LC 109 110 PERU CON AV Telefono : 2510230
ORIENTAL
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Sep 2020
Diagnosticos :F20.0 Nap Anterior : 31305-2019892874
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08252020045251
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

3001 60 (CMD 10)-PAROXETINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 25 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 278 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SoryMR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES