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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA CLINICA

SEMINARIOS DE CAMPOS EMERGENTES EN PSICOLOGIA

Decano. Dr. Héctor R. Fisher

Secretario: Dr. Norberto I. Pisoni
Coordinador: Lic. Claudio M. Edelstein

“Trauma psíquico y trastornos de la personalidad”

“Conferencia dictada por el Dr. Roberto Sivak en el Curso de Abordaje Psicosocial y Clínico de
Emergencias y Catástrofes organizado por el Departamento de Psicología Clínica.”

Interés de relacionar trauma y personalidad:

 La personalidad previa es un factor pretraumatogénico que condiciona el
subtipo clínico de TEPT, la evolución y la respuesta al tratamiento
 Su estudio contribuye a un enfoque terapéutico más adecuado
 Problemas legales
 El trauma persistente puede provocar trastornos de personalidad
(borderline) o modificaciones persistentes (descriptas en el CIE 10)
Importancia clínica y social:
 El trauma psíquico y el espectro clínico de sus secuelas son la punta del
iceberg de la personalidad y sus trastornos
 Las secuelas de Vietnam, Malvinas y el Holocausto (Shoa) evidencian
los cambios persistentes de la personalidad luego del trauma
Trauma psíquico:
 Laplanche y Pontalis:
 “Acontecimiento de la vida de un sujeto caracterizado por su intensidad,
(evento)
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 la incapacidad del sujeto de responder al mismo adecuadamente

(experiencia subjetiva)
 y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la
organización psíquica” (efectos)
Eventos traumáticos:
 Inesperados
 Incontrolables
 Golpean la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo
 Ejemplos :
 -Accidentes
 -Desastres naturales –huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas,
erupciones volcánicas-
 Desempleo crónico Debacles económicas (Argentina 2001)
 -Inesperadas muertes de familiares
 -Asaltos/delitos/violaciones
 -Abusos físicos/sexuales infancia
 Acoso moral laboral o escolar
 -Torturas
 -Secuestros
 (La violencia entre humanos conlleva el mayor potencial traumático)
Concepto de Trastorno por estrés postraumático:
 Los conceptos de trastorno por estrés traumático o TEPT trascienden
su etiquetamiento como trastorno por ansiedad.
 Definición posible e integradora: Trastorno de ansiedad con afectación
de funciones cognitivas, autonómicas, del comportamiento y la
personalidad, con deterioro del rendimiento laboral, académico y vincular
a consecuencia del impacto de un hecho evidenciable con potencial
traumático en una persona vulnerable, por afectación de múltiples
sistemas de neurotransmisión y eventual daño en parte reversible en
funciones psiquicas como la memoria y reversibles del tejido neuronal.

Concepto actual: DSM-IV y CIE-10

 Exposición a un acontecimiento traumático extremo
 Conjunto característico de síntomas
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– Reexperimentación
– Evitación-embotamiento
– Aumento de la activación (arousal)
 Duración de los síntomas superior a 1 mes
 Los síntomas producen deterioro sociolaboral significativo (no
indispensable en la CIE-10)
Concepto actual
 La exposición a un acontecimiento traumático actúa como detonador
 El impacto de ese acontecimiento traumático sobre el sujeto está
determinado por:
– Factores previos de vulnerabilidad
– Factores de mantenimiento o reforzadores potentes
Acontecimiento traumático:
criterios DSM-IV
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el
que ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por:
(1) muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
(2) ha respondido con temor, desesperanza o con horror intensos
Acontecimiento traumático:
criterios CIE-10
A. El paciente ha estado expuesto a un acontecimiento estresante o
situación (tanto breve como prolongada)
(1) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica
(2) que podría causar profundo malestar a casi todas las personas
 Naturaleza del acontecimiento traumático Para el DSM-IV: muerte o
amenaza para la integridad psico-física de la persona o de los demás
 Para el CIE-10: naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica
– A pesar de los intentos de delimitar el “acontecimiento
traumático”, éste presenta límites todavía difusos
 Aceptado actualmente: Catástrofe natural, guerra,
atentado, etc.
 Para investigar: ¿Muerte de un familiar por cáncer?,
¿diagnóstico de enfermedad terminal?
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 Síntomas del TEPT

Constructo sintomatológico basado en
3 dimensiones
– Reexperimentación
– Evitación-embotamiento
– Aumento de la activación (arousal)
 Discusiones sobre el constructo: (Medina Amor, 2001)
– Demostrado en veteranos del Vietnam
– Resultados no concluyentes en adultos, víctimas de agresiones
criminales y de catástrofes naturales
– En estudio en niños (dificultad para su evaluación)
B. Síntomas: criterios CIE-10 Recuerdo continuado o reaparición del
recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias
disociativas (flashbacks), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes
o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o
relacionadas con el agente estresante
C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con el
acontecimiento traumático
C. Síntomas: criterios DSM-IV (cont.) Evitación persistente de estímulos
asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del
individuo (3 de los siguientes):
(1) evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones
sobre el acontecimiento
(2) evitación de actividades, lugares o personas que despiertan
recuerdos del trauma
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
(4) disminución marcada del interés o la participación en
actividades significativas
(5) sentimientos de distanciamiento de los demás
(6) restricción de la vida afectiva
(7) sentimientos de un futuro desolador
D. Síntomas: criterios DSM-IV (cont.) Síntomas persistentes de aumento de
la activación (arousal), indicados por 2 o más de los siguientes:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño
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(2) irritabilidad o ataques de ira

(3) dificultades de concentración
(4) hipervigilancia
(5) respuestas de sobresalto exageradas
 Otros síntomas del TEPT Además del complejo sintomático nuclear
puede aparecer también:
– Culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos
– Culpabilidad por haber sobrevivido
– Disminución de la conciencia del entorno
– Desrealización
– Despersonalización
– Agresividad
– Pérdida de autoestima
– Sentimientos de incapacidad
– Disfunciones sexuales

 Definición de personalidad Varios autores conciben a la personalidad

como un patrón complejo de características psicológicas profundamente
arraigadas, en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se
expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento
del individuo. Estos rasgos surgen de determinantes biológicos y
aprendizajes y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico
de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo
(Koldobsky, Millon)
 Definicion de trastornos de personalidad
 A diferencia de los rasgos, los trastornos de personalidad se asocian a
sentimientos subjetivos de malestar y/o a un deterioro significativo del
funcionamiento social.
 Son trastornos crónicos. Se caracterizan por presentar un patrón
permanente de experiencias interna y de comportamiento, que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Es
persistente e inflexible afectando situaciones personales y sociales. Se
manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: afectividad, actividad
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interpersonal y control de impulsos. Son estables, de larga duración y

se inician en la adolescencia o a principio de la edad adulta.
 Son persistentes e inflexibles afectando situaciones personales y
sociales. Provoca malestar significativo o deterioro social laboral Se
definen como estilos estables, rígidos, que evidencian poca estabilidad
ante situaciones de estrés, inflexibilidad adaptativa y tendencia a
promover círculos autodestructivos con deterioro académico, laboral o
vincular. (Koldobsky, Millon, DSM IV)
 Trastornos de la personalidad según DSM IV Esquizoide
 Esquizotípico
 Paranoide
 Evitativo
 Dependiente
 Límite
 Histriónico
 Narcisista
 Obsesivo Compulsivo
 Pasivo Agresivo
 Depresivo
 Subtipos TEPT Depresivo (embotamiento, anhedonia) en t. narcisistas y
depresivos
 Disociativo (amnesia, conversiones)
 Somatomorfo (en t. histriónicos) en narcisistas
 Con cambios persistentes de personalidad (en limites, paranoides y
narcisistas)
 Ansioso (hiperactivación) más en obsesivo compulsivos
 Con trastorno límite (mayor impulsividad y aparición de rasgos
antisociales)
Factores de riesgo Epidemiología-Factores de riesgo 25% de los
expuestos a eventos traumáticos
 8% de la población general
 Poco frecuente hallar el trastorno en forma completa
 En mujeres más frecuente
 Violencia de género, familiar, abuso sexual en la infancia
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Factores de riesgo para el desarrollo de TEPT

Demostrados en todos Historia psiquiátrica personal
los estudios realizados Abuso en la infancia
Historia psiquiátrica familiar

Demostrados en algunos Gravedad del trauma

de los estudios realizados
infancia
Nivel educativo bajo
Joven
Minoría étnica
Clase socioeconómica baja
Factores adversos en la
Trauma previo
Falta de soporte social
Estrés
Bajo coeficiente de inteligencia

Diagnóstico diferencial
 Reacción a estrés agudo
 Trastorno de adaptación
 Trastorno psicótico breve
 Transformación persistente de la personalidad tras experiencia
catastrófica
 Fobias específicas

EVALUACION DEL TEPT

 Evaluación del acontecimiento traumático Imprescindible registrar:
– Naturaleza del acontecimiento
– Reacción del sujeto
– Gravedad percibida
– Duración de exposición al acontecimiento
 Evaluación de la sintomatología Sintomatología frecuente
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– Culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos

– Culpabilidad por haber sobrevivido
– Disminución de la conciencia del entorno
– Desrealización
– Despersonalización
– Agresividad
 Evaluación Uso de cuestionarios de TEPT como CAPS 20 y TOP 8
(existe versión en español)
 Psicometria de personalidad (MMPI MIllon o SCI II para evaluar eje II del
DSM IV)
 Tests proyectivos
 Historia psiquiátrica
 Entrevista estructurada
 Evaluación multiaxial completa
 TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento Mejoría de los síntomas
 Aumento de la capacidad de adaptación al estrés
 Disminución del riesgo de comorbilidad secundaria al TEPT (uso/abuso
de alcohol u otras sustancias, conductas violentas, suicidio, etc.)
 Mejoría de la discapacidad (funcionamiento y participación social del
paciente)
 Mejoría de la calidad de vida del paciente
 Manifestaciones a Corto plazo Insomnio
 Sensibilidad a decepciones
 Aislamiento
 Frustración frente a la burocracia
 Formación reactiva
 Acaparamiento
 Irritabilidad
 T.psicosomáticos
 Sensibilidad narcisista
 Depresión
 Hiperactividad
 Ansiedad
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 Manifestaciones clínicas variables a largo plazo Resignación a las

pérdidas
 Ambivalencia
 Retorno a la normalidad
 Adaptación adecuada o inadecuada
 Depresión
 Cronificación del estrés postraumatico
 Aumento de tensión familiar
 Adicciones
 Alcoholismo
 Estrategias combinadas Catarsis en grupo: debriefing
 Psicoterapia cognitiva: visualizacion, desensibilizacion, distraccion
 Disminucion estres: relajacion
 Psicoterapia de orientacion psicodinamica
 Musicoterapia
 Terapia ocupacional
 Psicopedagogia
Recomendaciones ante ausencia de respuesta
Tratamiento instaurado Acción que realizar
Psicofarmacológico Añadir psicoterapia
y/o
Cambiar de medicación

Psicofarmacológico + psicoterapéutico Cambiar de medicación

y/o
Cambiar o añadir otra técnica
psicoterapéutica

 Tratamiento de mantenimiento La duración deberá prolongarse si

existen:
– Factores estresantes presentes
– Soporte social pobre
– Persistencia de algunos síntomas
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– Elevado riesgo de suicidio en el pasado

– Historia de violencia
– Comorbilidad con otro trastorno del eje I o II
 Psicoterapias Intervención precoz y prevención Inmediatamente tras el
acontecimiento
– Normalizar el malestar
– Educar al paciente y a la familia
– Relatar repetidamente el acontecimiento
– Proporcionar soporte emocional
– Aliviar los sentimientos de culpa irracionales
– Derivar a grupos de autoayuda
– Considerar medicación a corto plazo para el insomnio
 Terapia psicoanalítica Dificultada inicialmente por la hiperactivación
autonómica
 Dificultada a veces por fallas mnésicas
 Probada su efectividad en la disociación
 Factible en el mediano o largo plazo
 Técnicas cognitivo-conductuales Exposición
 Desensibilización sistemática
 Procesamiento cognitivo
 Entrenamiento en inoculación de estrés
 Terapia cognitiva
 Entrenamiento en asertividad
 EMDR
 Biofeedback
 Entrenamiento en relajación
 Terapia de exposición (basada en terapia cognitiva conductual)
Exposición PROGRESIVA a:
– Pensamientos traumáticos
– Conductas evitadas
 Técnicas de exposición:

– Imaginación

– Exposición in vivo
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– Realidad virtual

 Incluir además:

– Educación

– Respiración profunda

– Terapia cognitiva

Entrenamiento en el control de la ansiedad

 Habilidades conductuales

– Relajación

– Control de la ira

 Habilidades cognoscitivas

– Autoinstrucciones

– Distracción cognoscitiva

Técnicas psicológicas para síntomas específicos

Síntoma Técnica
Pensamientos intrusivos Exposición

Flashbacks Exposición

Miedos relacionados con el Exposición

trauma, angustia y evitación Terapia cognitiva
Tratamiento de la ansiedad
Embotamiento, distanciamiento, Terapia cognitiva
pérdida de interés

Culpa Terapia cognitiva

Irritabilidad, ataques de ira Terapia cognitiva

Tratamiento de la ansiedad

Ansiedad generalizada Exposición

(hiperactivación, hipervigilancia, Tratamiento de la ansiedad
sobresalto)

Alteraciones del sueño Tratamiento de la ansiedad

Dificultades de concentración Tratamiento de la ansiedad

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Aspectos legales: el problema de la simulación

 Introducción La simulación (exageración de síntomas o incluso armado
total de una historia de trauma ) puede responder a modalidades
patológicas de personalidad como histriónicos, narcisistas, sindrome de
Munchausen o variantes psicopáticas o antisociales)
 Los beneficios pueden ser primarios (intrapsíquicos en neuróticos),
secundarios (reaseguro afectivo) o terciarios (victimización y
perpetuación de actitudes dependientes a expensas de rentas o
subsidios sin asumir responsabilidades)
 Recaudos en las entrevistas Evaluar la importancia de la verosimilitud
del relato del damnificado
 Importancia de ejemplos clínicos de cada síntoma (cuando le ocurrio,
pedir ejemplos, preguntar por detalles como frecuencia, momentos del
día, etc)
 Utilización de instrumentos de evaluación validados
 Cuestiones legales que responder ¿Cumple el trastorno referido por el
demandante los criterios diagnósticos de TEPT?
– Utilizar los criterios de las clasificaciones oficiales
 ¿El acontecimiento traumático supuestamente desencadenante, es lo
suficientemente intenso como para producir el TEPT?
– Seguir los criterios de las clasificaciones oficiales
– Contemplar la contribución al cuadro de múltiples estresores
 Cuestiones legales que responder Investigar antecedentes psiquiátricos
del demandante, previos al incidente
 ¿El diagnóstico de TEPT se basa únicamente en el relato del
demandante?
– Utilizar otras fuentes de información
 Describir el nivel real de deterioro del funcionamiento del demandante
– Utilizar métodos estandarizados
– Expresar la discapacidad en términos cuantitativos
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 Neurosis de renta Vivencia, por parte del sujeto que ha sufrido el

acontecimiento traumático, de su insuficiencia para afrontar la vida
cotidiana y las obligaciones laborales
 No existe engaño, el sujeto obra según su sentido personal de la justicia.
Actitud reivindicativa, que exige una compensación o beneficio social
debido a su “presunta” incapacidad para desempeñar sus roles. Puede
aparecer también en otros cuadros: traumatismo craneoencefálico, otros
traumatismos, secuelas de intervenciones quirúrgicas
 Respuesta de la profesión médica: minusvaloración de las quejas del
enfermo, antipatía y malestar
Simulación del trastorno
 Consciencia del engaño, el cual suele estar motivado por la obtención de
un beneficio
 Tres conceptos de interés
– Simulación: afirmar que tiene una enfermedad que no padece
– Sobresimulación: exagerar los síntomas y la discapacidad de una
enfermedad que realmente padece
– Imputaciones falsas: atribuir falsamente el origen de una
enfermedad que padece a un determinado acontecimiento
 Simulación del trastorno: aspectos Recabar información colateral:
informes policiales, declaraciones de testigos, antecedentes
psiquiátricos del demandante.
 Entrevistar personalmente a un familiar o persona cercana
 Realizar una historia detallada del acontecimiento traumático, los
síntomas psiquiátricos del demandante, las iniciativas de tratamiento y el
estilo de vida, antecedentes delictivos y/o de demandas anteriores
Simulación del trastorno: criterios de sospecha Malos antecedentes
laborales
 Lesiones incapacitantes previas
 Discrepancia entre la capacidad para el trabajo y para las actividades de
ocio
 Pesadillas siempre iguales
 Rasgos antisociales de la personalidad
 Idealización del funcionamiento anterior al trauma
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 Respuestas evasivas
 Conclusiones Los TEPT, en los últimos años, presentan mayor
prevalencia y nivel de impacto
 Los fundamentos y hallazgos neurobiológicos identificados afectan a
varios sistemas del organismo
 La evaluación clínica y psiquiátrico-legal precisa, cada vez más, del uso
de instrumentos específicos válidos y bien adaptados
 El apoyo y la psicoeducación del sistema familiar es muy conveniente
 de la valoración
Conclusiones 2
 El TEPT es una reacción posible a una situación inusual
 Se requiere adecuado diagnóstico diferencial
 Se recomienda contener al paciente , contextualizar y legitimar el daño
 Estar disponible y elegir estrategias adecuadas
 Es fundamental el seguimiento posterior
 El arsenal terapéutico disponible en la actualidad, tanto psicológico
como psicofarmacológico, ha mejorado sustancialmente el pronóstico de
los pacientes con TEPT
 La valoración del daño psíquico de estos pacientes, presenta todavía
importantes déficits, por lo que es necesario incorporar otros elementos
con el objeto de realizar la valoración pericial deseable
 Rasgos de personalidad, reacciones al trauma y dificultades para
aceptar tratamiento La reaciion al trauma psiquico normalmente lleva a
cierta reticencia a aceptar ayuda pero esto puede agravarse por rasgos
o trastornos de personalidad. Ejemplos:
 Autoexigencia (sobreadaptación, obsesivos, narcisistas)
 Temor a reflejar debilidad o pudor (narcisistas)
 Omnipotencia negación o supresión de sentimientos como defensa
(narcisistas)
 Creencias y prejuicios sobre la asistencia psicológica (paranoides,
sensibilidad narcisista)
 Vergüenza o culpa frente a los otros damnificados (depresivos)
 Automedicación o alcohol como salida (dependientes)
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 La exploracion del eje I y el II son ineludibles en el estudio de las

secuelas del trauma psíquico de modo de prever cambios en la
terapéutica y tener elementos en cuanto al pronostico
 El eje II es fundamental en el estudio de la vulnerabilidad al trauma
psíquico
 Los tratamientos deben adaptarse a cada paciente
 Suelen ser prolongados
 Puede haber recaídas particularmente en aniversarios
 Se requiere capacitación, experiencia, plasticidad, contención y respetar
los tiempos y posibilidades de cada paciente

BIBLIOGRAFÍA:
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Sivak R. Libman J. (2007): Estrés, trauma y desastres. Ed. Akadia. Bs.As
Sivak, R. (2009): Trauma psíquico y personalidad. Clase dictada en Curso
Anual IAEPD dirigido por Dr. Néstor Koldobsky.
Van der Kolk (1996): Traumatic Stress. Washington.