UNIVERSIDAD MAYOR REAL Y PONTIFICIA DE

SAN FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA

FACULTAD DE CIENCIAS DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

CARRERA DE ENFERMERIA

PLAN NACIONAL DE MATERNIDAD Y NACIMIENTO

SEGUROS- PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
PRENATAL NORMAS TÉCNICAS DE ATENCIÓN INTEGRAL
A LA MUJER EN EL EMBARAZO

DOCENTE: Lic. Nancy Manjon Calvimontes

UNIVERSITARIOS: Arancibia Claudia

Cabrera Pinto Yulisa

Colque Colque Veronica Adelaida

Chambi Yale Delmi

Ramos lucrecia

Ruiz Ordoñez Danitsa

 Torricos Carvajal Veronica

Sucre-Bolivia-2018

I. INTRODUCCIÓN
II. JUSTIFICACIÓN
III. MARCO CONTEXTUAL

ANÁLISIS DE INDICADORES PRIORIZADOS DEL CONTROL PRENATAL EN

AMÉRICA LATINA, BOLIVIA, CHUQUISACA, SUCRE Y CHILE

III.1 Análisis de las mujeres embarazada en Latinoamérica, Bolivia, Chuquisaca y

Sucre (número de población)
III.2 Análisis de los indicadores de riesgo de las mujeres embarazadas en Bolivia,
Chuquisaca y Sucre

a) Estilos de vida
b) Multiparidad
c) Alcoholismo
d) Tabaquismo
e) Anteriores Cesáreas
f) Edad
g) Falta de Información sobre uso de métodos de anticonceptivos
h) Violencia sexual
III.3 Análisis de los indicadores de Daño: morbilidad y complicaciones durante el
embrazo en Bolivia, Chuquisaca y Sucre
III.4 Análisis de las Causas de la morbilidad de las mujeres embarazadas en
Bolivia, Chuquisaca y Sucre
III.5 Análisis de los indicadores de Mortalidad de las mujeres embarazadas en
Bolivia, Chuquisaca y Sucre
III.6 Análisis de tres casos de Vigilancia de la mortalidad materna en relación a
las tres demoras en Bolivia, Chuquisaca y Sucre
III.7 Análisis de las Determinantes sociales que influyen en los factores de riesgos
y daños a la salud de las mujeres embarazadas
III.8 Análisis de los indicadores del PRIMER, SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO
CONTROL PRENATAL (número y cumplimiento de actividades) de la mujer
embarazada en Bolivia, Chuquisaca y Sucre
III.9 Análisis de la COBERTURA DE CONTROL PRENATAL de la mujer
embarazada en Bolivia, Chuquisaca y Sucre.
III.10 Análisis de Indicadores de Información, educación y comunicaron en salud
para la embarazada y control prenatal.
 III.11 Análisis de la cobertura de parto institucional a en Bolivia, Chuquisaca-
Sucre
III.12 Análisis de la cobertura de parto Domiciliario a en Bolivia, Chuquisaca-
Sucre
III.13 Análisis de Atención a la Mujer Embarazada y la cobertura de atención en
Chile.

IV. MARCO TEORICO/CONCEPTUAL DE PLANES Y PROGRAMAS DE

SALUD.

IV.1 BASES CONCEPTUALES DE PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD

IV.1.1 Concepto de Plan

IV.1.2 Concepto de un plan de salud
IV.1.3 Tipos de Planes: Normativo. Operativo y Estratégico
IV.1.4 Elementos y líneas estratégicas de los planes estratégicos
IV.1.5 Concepto de programas de salud
IV.1.6 Elementos de un programa de salud
IV.1.7 Seguimiento y monitoreo de programas de salud
IV.1.8 Concepto de la Programación en salud publica
IV.1.9 Elementos de la programación en salud publica
IV.1.10 Normas , Protocolos y Guías técnicas de atención en salud
IV.1.11 Elementos de protocolos-normas de atención de salud

IV.2 BASES CONCEPTUALES DEL EMBARAZO Y CONTROL

PRENATAL

IV.3 Concepto de Mujer no Gestante

IV.4 Concepto de Mujer Gestante
IV.5 Concepto de Embarazo
IV.6 Tipos de embarazo son dos ( ectópico y molar )
IV.7 Signos de Probabilidad, Presunción y Certeza
IV.8 Signos y Síntomas del Embarazo
IV.9 Cambios Generales y Locales en el Embarazo
IV.10Concepto de Control Prenatal
IV.11Características del Control prenatal
IV.12Control prenatal: primero, segundo, tercero y cuarto control prenatal
y actividades a cumplir en cada control
IV.13El enfoque de atención a la mujer y recién nacido en el continuo del
curso de la vida – cuadros de procedimiento.
 IV.14Registros de Enfermería en cuidado de la Mujer Gestante: Técnica
correcta de registro de la historia clínica perinatal y del carnet de
salud de la mujer gestante.
IV.15Seguimiento y monitoreo de las actividades
IV.16Normas, Protocolos y Guías técnicas de atención en el Control
Prenatal
IV.17Normas y vigilancia epidemiológica de la Muerte materna
IV.18Las tres Demoras y su importancia
IV.19El control prenatal en domicilio , métodos, tecinas y procedimientos y
normas de atención
IV.20Complicaciones del Embarazo en el primer, segundo y tercer
trimestre.
IV.21Concepto de planificando mi parto
IV.22Concepto de atención al recién nacido
IV.23Programación de actividades en salud pública del control prenatal
IV.24Seguimiento y monitoreo del cuaderno de monitoreo en el control
prenatal en los centros de atención primaria de salud (CAPs)
IV.25Beneficios sociales de la mujer embarazada y el control prenatal
IV.26Referencia y contra referencia del CAPs A otros niveles.

V. CARACTERIZACION DEL PLAN NACIONAL DE MEJORAMIENTO DE

LA ATENCION A LA MUJER Y RECIEN NACIDO Y PROGRAMA DE
CONTROL PRENATAL - NORMAS TECNICAS Y GUIAS DE ATENCION
DEL CONTROL PRENATAL EN BOLIVIA, CHUQUISACA Y SUCRE.

V.1 Caracterización del Plan Nacional de mejoramiento de la atención a la

mujer y recién nacido en Bolivia.
V.2 Caracterización del programa de control prenatal - normas técnicas y
guías de atención del control prenatal en Bolivia, Chuquisaca y Sucre.
V.3 Normas de Vigilancia de la mortalidad materna en Bolivia
V.4 Caracterización de la Norma técnica Nacional Reglas, Protocolos y
Procedimientos para la Detección y Control de cáncer de mama
V.5 Caracterización del cuaderno de monitoreo del programa de control
prenatal.

VI. CONCLUSIONES
VII. BIBLIOGRAFIA
3.1 Análisis de las mujeres embarazada en Latinoamérica, Bolivia, Chuquisaca y
Sucre (número de población)

IV.MARCO TEORICO/CONCEPTUAL DE PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD.

4.1 BASES CONCEPTUALES DE PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD

4.1.1 concepto de plan.

Documento que completa en forma ordenada y coherente las metas, estrategias,

políticas directrices y tácticas y tiempo y espacio, así como los instrumentos,
mecanismos y acciones que se realizaran para llegar a los fines deseados. Un
plan es un instrumento dinámicos sujeto a modificaciones en sus componentes en
función de la evaluación periódica de sus resultados.

4.1.2 Concepto de un plan de salud.

Es un conjunto de servicios y prestaciones médicas que se otorga a las personas

en espacios públicos tanto para aquellos que poseen un trabajo y sus
consecuentes obra social como para aquellos desempleados que solo puedan
atenderse en lugares gratuitos. El estado debe proporcionar a los diferentes
grupos sociales atención en salud en aspectos básicos como las vacunaciones,
campañas de prevención, reparto de bienes y productos básicos.

4.1.3 Tipos de planes:

Normativo: trata de enfrentar lo rutinario en base a la opinión o de las
necesidades administrativas. Este enfoque maneja los propósitos, la
conceptualización en el resultado fines perseguidos y consecuencias, objetivo
satisfactorio, resultados para continuar un trabajo cotidiano.
Operativo: es diseñado con el fin de determinar con anterioridad cual es el rol
particular de cada individuo en las unidades operacionales donde trabajará.
Algunas cuestiones remarcables de este tipo de planes son:
1. Son llevadas a cabo y dirigidas por jefes de las instituciones donde serán
llevadas a cabo.
2. Las reglas y métodos son determinados de manera muy minuciosa.
3. Respeta las orientaciones dadas por los planes tácticos y estratégicos.
4. Su propósito principal es la búsqueda de eficiencia.
5. Estos planes son para realizarlos en corto tiempo
Estratégico: se encuentra orientada a metas que competen a una determinada
institución o empresa. Intentará determinar cuáles son los parámetros de
orientación y las limitaciones. Para ello se establecen cuáles son los propósitos,
los recursos que se emplearán y cuáles serán guías a la hora de administrar los
mimos.
Algunas cuestiones importantes para remarcar sobre éstos son: Estos planes son
llevados a cabo y guiados por aquellas personas que se hallan en las cúpulas
jerárquicas de la institución,
1. La información manejada suele ser ajena a la organización.
2. Es el plan original. A partir de este surgirán los demás, que tratarán temas o
cuestiones más reducidas o específicas.
3, Estas planificaciones son realizadas para ser aplicada en largos lapsos de
tiempo.
4. Su objetivo principal es hallar efectividad.
5. Las guías que determina no son detallados ni minuciosos, son más bien
generales.
6. Son planificados sin poseer certezas.
4.1.4 Elementos y líneas estratégicas de los planes estratégicos.
Elementos:
Misión: es el propósito o motivo por el cual existe una institución. La misión es el
carácter permanente.
Visión: es el enunciado del estado deseado en el futuro para la organización
Objetivos estratégicos: son los resultados específicos que se desean alcanzar
Líneas estratégicas:

4.1.5 Concepto de programa de salud

Un Programa de Salud es el Instrumento Técnico-Administrativo que tiene por objeto
dar respuesta a la Problemática de Salud de la Población en sus Dimensiones
Individual, familiar y colectiva.

Desde su perspectiva administrativa un programa se asume como un proceso

sistematizado, coherente y lógico, cuyos componentes o fases (planeación-
ejecución-control y evaluación) están íntimamente interrelacionados.

4.1.6 Elementos de un programa de salud.

Los elementos de un programa de salud son los siguientes:

1.- Introducción:

Resume el contenido general del programa, señalando sus propósitos, objetivos,

procedimientos, y los beneficios esperados con su ejecución.

Se debe presentar en no más de una cuartilla y por lo general se elabora al final del
Diseño del Programa, una vez que se tiene una idea global y clara de todo el
proceso.
2. Antecedentes:
Refiere los antecedentes que dieron origen al programa, se describen aspectos
geográficos, históricos, económico sociales y culturales. Todos estos aspectos
relacionados al programa en cuestión.

 Una fuente básica es el diagnostico de salud realizado en la zona o área

donde se pretende operar el programa.
 En ocasiones se describen aspectos teóricos, conceptuales y
metodológicos del problema o problemas que el programa pretende
atender.
3.- Justificación:
Se describe el por qué y para qué del programa. En general se construye a través de
cuatro elementos: magnitud del problema(s), trascendencia, vulnerabilidad y
factibilidad.

 Se entiende por magnitud del problema al tamaño que tiene este en términos
cuantitativos y de acuerdo a las características demográficas de la población.
 Trascendencia se entiende como el impacto social que dicho problema(s)
está causando en la población a nivel individual, familiar O COLECTIVO
 Vulnerabilidad aquí se hace referencia a que si con los conocimientos y la
tecnología disponible es posible resolver el problema o partes de él.
 Factibilidad en este aspecto se debe referir si se cuenta con los recursos
humanos, materiales y financieros suficientes para operar el programa de
salud en cuestión.

4.- Objetivos

Este componente es uno de los más importantes en un programa de salud, pues son
estos los que definen los logros que se pretenden alcanzar con la operación del
programa, por lo tanto deben ser planteados e la manera más clara y sencilla
posible.

 Dentro de las características mas importantes de un objetivo es que estos

señalan el qué, cómo, cuándo y dónde de las acciones a realizar,
 Deben ser observables y medibles para facilitar la evaluación y su grado de
cumplimiento; son diseñados iniciando con un verbo en infinitivo que señala la
acción fundamental (identificar, determinar, evaluar, etc.).
5.- Metas:

En términos sencillos son la traducción cuantitativa de los objetivos, así un objetivo

puede derivar en la definición de una o más metas; se suelen expresar en números
absolutos o porcentuales.
 Cuando se plantean metas de tipo cualitativo se debe prever la manera de
transformarlos a representaciones numéricas o a descripciones cualitativas
concretas.
 Una consideración complementaria en el diseño de los objetivos y metas, es que
en ocasiones estos se plantean con visión más política que técnica para
satisfacer intereses ajenos a los de la propia comunidad donde se aplican. Sin
embargo no es fácil distinguir el trasfondo sino a través de la práctica y con una
visión crítica.
6.- Universo:

En este apartado se define la población objetivo a la que está dirigido el programa,

generalmente distingue las poblaciones en riesgo de enfermar o morir por el
problema de salud que pretende atender el programa.

7.- Límites:

Este componente suele agregarse en el de universo, pero para los fines de este
documento se presenta por separado.

 Los límites tienen dos componentes:

o los límites de tiempo se refieren a la delimitación temporal del programa,
es decir cuál será su duración, aquí cabe señalar que aún cuando son de
aplicación permanente los programas se evalúan y rediseñan año con
año;
o los límites de espacio determinan el lugar o lugares donde se operará el
programa.

8.- Organización:

En este componente se describen los diferentes niveles jerárquicos de la institución

que en mayor o menor medida participan en el diseño, operación y evaluación del
programa.
 Generalmente suele presentarse un esquema del organigrama de la institución
partiendo de los niveles jerárquicos más altos y con cuadros y flechas se señalan
los niveles participantes hacia abajo.
 Luego del esquema se describen de manera general las principales funciones
que deberán desempeñarse en cada nivel.
 Es importante observar la coherencia entre la organización y las funciones con
los objetivos y las metas y la justificación del programa para corroborar que los
niveles participantes son los idóneos en la operación del programa.

9.- Recursos:

Este componente tiene por objeto señalar con la mayor precisión posible los
recursos humanos, materiales y financieros necesarios para operar el programa.

 Los recursos financieros se refieren a detallar de cuánto dinero se requiere para

operar el programa. Aquí se incluye el costo por salarios del personal, de los
materiales, equipos e insumos que es necesario adquirir.
10.-Actividades:

Este es otro de los componentes más importantes de un programa, pues es aquí

donde se materializan todos los demás componentes, además de constituirse en el
punto de contacto más inmediato y cercano entre los servicios de salud y la
población beneficiaria.

 También las actividades deberán ser programadas en un límite de tiempo para lo

cual generalmente se presenta un cronograma que puede detallar las actividades
por día, semana o mes según el nivel donde se realicen y de las necesidades
específicas de cada programa, generalmente se incluye al fin del programa.

11.- Información:

Habitualmente este apartado junto con la supervisión y la evaluación se presentan

dentro del componente denominado control. Aquí se separan con fines descriptivos.
 El sistema de información es de gran trascendencia ya que es a través de éste
que es posible realizar el seguimiento y monitoreo de las actividades que
cotidianamente realiza el personal que participa en el programa.

 En general para cada programa se diseñan una variedad de instrumentos o

formatos que registran las actividades cotidianas que realiza el personal. La
cantidad de formatos varían de institución a institución y del tipo de programa de
que se trate; igualmente el nivel de detalle es variado.
 Existen además formatos concentración de actividades para cada nivel dentro de
la organización de cada institución con diversas formas de manejo y
procesamiento, desde el manual hasta el computarizado.
 La confiabilidad y validez de la información depende fundamentalmente de la
fuente primaria donde se obtiene, por lo que las posibilidades de evaluar
adecuadamente los alcances y limitaciones de un programa dependen en gran
medida de la eficacia del sistema de información en el nivel local.
12.- Supervisión:

Supervisar regularmente las actividades que se realizan en los distintos niveles

organizativos de la institución para cada programa de salud tiene por objeto
identificar los puntos de falla o desviaciones en su operación y aplicar las medidas
correctivas más pertinentes.

 De acuerdo a las normas técnicas establecidas para cada programa los

supervisores diseñan Guías de observación para verificar su cumplimiento y
posibles desviaciones.
 Así su función fundamental es la de asesorar y capacitar al personal operativo en
su ámbito de trabajo.
13.- Evaluación:

Aunque este componente está implícito en todo el proceso del programa su

orientación fundamental está dirigida a determinar en qué medida se alcanzaron los
objetivos y las metas del programa, así como medir el impacto logrado en la
población.
 Este componente correlaciona todos los componentes del programa y propone
las modificaciones y adecuaciones necesarias para su perfeccionamiento.
14.- Cronograma:

Un cronograma es una representación gráfica y ordenada con tal detalle para que un
conjunto de funciones y tareas se lleven acabó en un tiempo estipulado y bajo unas
condiciones que garanticen la optimización del tiempo.

15.- Bibliografía:

En este apartado se deben señalar todas las fuentes bibliohemerográficas

consultadas para la elaboración del trabajo.

16.- Anexos:

Generalmente en este apartado se presentan entre otros, los formatos e instructivos

que componen el sistema de información del programa, además de otros
documentos de apoyo necesarios para la operación del programa.

4.1.7 Seguimiento y monitoreo de programas de salud

4.1.8. Concepto de la programación en salud publica

Programación en la salud pública es el conjunto, coherente e integrado de

actividades, servicio, simultáneamente con los recursos necesarios y con finalidad
de alcanzarlos objetivos determinados en relación con los problemas de salud
precisos para una población determinada.
4.1.9 Elemento de la programación en salud publica

 Población: es la estimación de la población total en un ámbito

geográfico.va ser determinado para establecer actividades realizar los
recursos requeridos.
  Cobertura: el índice de cobertura presenta un porción de la población total
la que debe otorgar una determinada actividades puede determinar cómo
cobertura alcanzada.
 Meta: es la cuantificación de actividades para conseguir los objetivos y se
logra obteniendo un porcentaje de la población.
 Concentración: es el número de veces que se repite una actividad en una
misma persona y un periodo dado.
 Instrumento: es la cantidad de hora q se requiere para cumplir con el total
de actividades.
 Disponer y determinar recursos: todos los programas requieren para
cumplirlas diferentes actividades
 Recursos humanos: se determina personal capacitado de acuerdo de
número de actividades.

4.1.10 Normas protocolos y guías técnicas de atención de salud

4.1.11 Elementos de protocolo-normas de atención de salud

4.2 BASES CONEPTUALES DEL EMBARAZO Y CONTROL

4.3 Concepto de mujer no gestante

Se entiende a la atención a la mujer no gestante que se realiza a una mujer antes

de un embarazo con objetivos de corregir conductas, factores de riesgo
reproductiva, o patológicos que pueden alterar la evolución normal de una futura
gestación.

4.4. Concepto de mujer gestante

Se denomina gestación como embarazo o gravidez que transcurre entre la

fecundación en las trompas, y en momentos antes de inicio de parto.

Comprende todos los procesos fisiológicos de la implantación, crecimiento y

desarrollo en el feto en el interior del feto
Comprende también, los significativos cambios fisiológicos, metabólicos e incluso
morfológicos que se produce en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permite
el desarrollo del feto, como la interrupción de los ciclos menstruales o el aumento
del tamaño de las mama para preparar la lactancia

4.5 Concepto de embarazo

El embarazo es un estado en el cual la mujer por la posibilidad que le brinda su

sistema reproductivo puede albergar dentro de su útero rodeado de líquido
amniótico, que este contenido en el saco amniótico, a un nuevo ser producto de la
fecundación del ovulo por parte de un espermatozoide masculino.

También podemos decir que el embarazo es un periodo de tiempo que comprende

desde la fecundación del ovulo por el espermatozoide, hasta el momento del
parto. En este se incluye los procesos físicos de crecimiento y desarrollo del feto
en el útero de la madre y también los importantes cambios que experimenta de
morfológicos y metabólicos.

El embarazo dura 40 semanas, que equivale a 9 meses desde la fecha de la

última menstruación de la mujer.

4.6 tipos de embarazo son dos (ectópico y molar)

Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico es un embarazo que se desarrolla fuera del útero,

usualmente en las trompas de Falopio, esta situación es amenazante para la vida
de las mujeres puesto que, a medida que el embarazo crece las trompas podrían
llegar a explotar.

Los factores de riesgo que llevan a un embarazo ectópico pueden ser:

 Inicio temprano de relaciones sexuales

  Fumadora
 Infertilidad
 Infecciones genitales previas
 Infertilidad
 Drogadicción
 Múltiples compañeros sexuales

Esta situación puede ser tratada con una operación o medicamentos

Embarazo molar

Definición

Es una anomalía de la placenta causada por un problema cuando el ovulo y el

espermatozoide se unen en fecundación.

Es el error genérico durante el proceso de fertilización que conduce el crecimiento

de tejidos anormales dentro del útero.

Un embarazo molar se produce cuando la placenta crece de forma anormal

durante los primeros meses y se convierte en una masa de quistes (llamada mole
hidatidiforme) que se parece a un racimo de uvas blancas. El embrión no se llega
a formar o se forma mal y no puede sobrevivir. Es muy raro aproximadamente uno
de cada 1.500 embarazos es molar.

Sintomas

 Sangrado vaginal de color rojo brillante o marrón

 Náuseas y vómitos intensos
 Algunas veces, eliminación por via vaginal de quistes con forma de uva
 Dolor pélvico

Factores de riesgo

 Edad de la madre
Un embarazo molar es probable en mujeres mayores de 35 años y menores de 25
años.

 Embarazo molar anterior

Si has tenido un embarazo molar, eres más propenso a tener otro

4.7 Signos de probabilidad presunción y certeza

Signos de probabilidad

 Amenorrea: ante cualquier mujer en edad fértil sana y con periodos

regulares que presenta un atraso en la aparición de la menstruación, debe
pensar que está embarazada.
 Modificaciones uterinas: el tacto por la vía vaginal combinado con la
palpación externa permite reconocer los signos más seguros. la forma del
útero se hace más globulosa, los fondos de saco vaginales se hacen
convexos y su consistencia disminuye.

Signos de presunción

Estos signos son inconstantes variables pueden faltar o ser muy atenuados
aparecen al final de la cuarta semana de embarazo y desaparecen alrededor de la
18 semana.

Los signos de presunción de embarazo son las primeras sospechas y alertan a la

mujer de que puede estar embarazada.se trata de manifestaciones subjetivas y
objetivas:

 Amenorrea
 Náuseas y vómitos
 Dolor premenstrual
 Aumento de las ganas de orinar (polaquiuria)
 Cansancio y sueno
 Cambio de gustos
 Mareos y desmayos
  Modificaciones en las mamas (turgencia)

Signos de certeza

Todos ellos son dados por la presencia del embrión o feto, por lo tanto la
constatación de latidos cardiacos fetales, así como la visualización del embrión o
feto a través de la ecografía nos da la certeza de una gestación.

4.8 Signos y síntomas del embarazo

Los síntomas de embarazo difieren de mujer a mujer y embarazo a embarazo, uno

de lo más significante síntomas de embarazo es un periodo retrasado o perdido.

 Manchado: el sangrado de implantación puede ser uno de los más

temprano signos de embarazo sobre 6 -12 días después de la concepción.
 Periodo retrasado o perdido : un periodo perdido es lo más común síntoma
de embarazo llevando a una mujer probar para el embarazo
 Los senos hinchados o sensibles: los senos hinchados son un síntoma de
embrazo el cual puede empezar tan pronto como 1-2 semanas después de
la concepción.
 Fatiga o cansancio: sensación de cansancio o fatiga es un síntoma de
embarazo el cual puede empezar también tan pronto como la primera
semana después de la concepción.
 Nauseas:
 Dolores de la espalda: puede ser un síntoma lo que ocurre temprano en el
embarazo.
 Dolores de cabeza: el repentino aumento de las hormonas en su cuerpo
puede hacer que usted tenga dolores de cabeza al principio del embarazo
 Urinacion frecuente: sobre los 6-8 semanas después de la concepción,
usted puede encontrar si mismo haciendo algunos viajes adicionales al
baño.
 Oscurecimiento de las areolas: la piel alrededor de los pezones puede
conseguir más oscura.
  Los antojos o aversiones de alimentos muchas mujeres tienen antojos
cuando están embarazadas esto puede durar durante todo el embarazo,
algunas mujeres desarrollan aversiones a ciertos tipos de alimentos
también puede durar todo el embarazo.

4.9 Cambios generales y locales en el embarazo

Durante el embarazo se lleva a cabo una serie de cambios en el cuerpo, todo el

organismo materno participa en estos cambios de adaptación.

CAMBIOS GENERALES:

Aparato circulatorio:

Durante el embarazo el corazón aumenta su trabajo hasta el punto de que el gasto

cardiaco se incrementa un 30% desde el tercer mes. Pero a la vez que aumenta el
gasto cardiaco, el corazón se encuentra en peores condiciones funcionales debido
a la horizontalizacion que sufre, por el desplazamiento que a través del diafragma
ejercen las vísceras abdominales. al mismo tiempo la hipovolemia que se produce
y el aumento del árbol circulatorio que supone al área útero-placentaria pones a
prueba la reserva cardiaca un corazón sano supera prueba sin dificultades, pero
un corazón lesionado puede fracasar.

Aparato respiratorio:

Al aumentar el contenido abdominal, el diafragma se eleva, lo que contribuye a

disminuir la capacidad vía pulmonar que se compensa mediante el aumento del
número de movimientos respiratorios.

Con gran frecuencia la gestante tiene disnea, que tolera perfectamente, si bien en
ocasiones contribuye a agravarla la anemia.

Riñón y vías urinarias:

La mujer en el embarazo orina con más frecuencia. Esta polaquiuria es debida a
la comprensión de la vejiga por el útero, que empieza a crecer y, al final del
embarazo la presentación comprime la vejiga disminuyendo su capacidad.

Los uréteres. Se dilatan por hipotonía de su musculatura, lo mismo que la pelvis.

Aparato digestivo:

En el primer trimestre del embarazo son muy frecuentes las náuseas y algún
vomito. A veces existe un apetito especial por algunos alimentos, rechazando
otros.

La hipersecreción salivar acompaña en ocasiones a eses trastornos.

Es frecuente el estreñimiento y la aparición de hemorroides. La evacuación

estomacal se retrasa, existe una hipotonía de las vías biliares y la vesícula se
vacía lentamente, lo que favorece la producción de cálculos. El hígado disminuye
en parte su capacidad funcional.

Piel:

Durante el embarazo se produce una hiperpigmentacion que afecta sobre todo a

los pezones, línea alba del abdomen y zona peri umbilical. En la cara aparecen
manchas en forma de mascara de embarazo que reciben el nombre de cloasma
gravídico y que desaparecen después del parto.

Son muy frecuente las estrías en la piel abdomen glúteo y mamas sin más
importancia que la estética. Las glándulas sudoríparas aumentan su actividad
durante el embarazo, lo que a veces preocupa a la mujer.

Metabolismo

Las modificaciones metabólicas del embarazo son debidas, en gran medida a los
cambios endocrinos que se producen.
Los hidratos de carbono se consumen en gran cantidad durante el embarazo; la
hiperfunción pancreática facilita el rápido metabolismo de los hidratos de carbono
no es infrecuente que la glucemia disminuya.

El metabolismo especifico de las grasas durante el embarazo, determina un

aumento de grasa neutra y también de fospo lípidos y colesterol. El metabolismo
de las proteínas durante el embarazo crea una situación en la que se retiene
nitrógeno por parte de la madre tiene importancia para el momento en que se
establece la lactancia.

Las necesidades de minerales están aumentadas al final del embarazo el feto

necesita mayores cantidades de calcio y es entonces necesario un aporte
suplementario para la madre.

Durante el embarazo se produce un incremento en la retención de agua motivado

en parte por la acción de los estrógenos, aldosterona y hormona antidiurética
aumentados durante la gestación.

CAMBIOS LOCALES:

Cambios en el útero:

Durante el embarazo el útero experimenta un extraordinario crecimiento con

aumento de tamaño y volumen que se produce por la hipertrofia de las fibras
musculares existentes y por hiperplasia de ellas es decir aumentan de tamaño y
además se forman nuevas fibras musculares que producen de las células
mesenquimatosas.

Este aumento de tamaño se traduce también en un aumento de peso pues de 30 a

50 g que pesa el útero no grávido al termino del embarazo a un; peso que puede
oscilar entre 1.000 y 1.500g libre de su contenido.

El cuello uterino también participa de estas modificaciones pero no son tan

llamativas se resplandece adquiere una coloración azulada y su conducto se
ocupa por el “tapón mucoso cervical” debido a las secreciones mucosas
abundantes de las glándulas cervicales hipertrofiadas. Este tapón cervical defiene
a la cavidad uterina de la entrada de gérmenes durante todo el embarazo.

Cambios de la vagina

La vagina aumenta su anchura y longitud adquiere una coloración violácea es

característica y aumenta su exudado de color blanco lechoso marcadamente
acido.

Los frotis vaginales presentan unas características peculiares formándose

agrupamiento y plegamientos en los grupos celulares.

Cambios en la vulva

La vulva participa de la coloración violácea de la vagina, los labios mayores y

menores están más abultadas y también hay un aumento en la secreción de sus
glándulas.

Cambios en las trompas de Falopio:

Las trompas de falopio sufren también procesos de hiperplasia e hipertrofia

aunque participan en mucho menor grado del aumento general de volumen así
como de la congestión.

Cambios en los ovarios:

Los ovarios cesan en su proceso de maduración folicular y ovulación durante la

duración del embarazo, manteniéndose en uno de ellos el cuerpo amarillo que
disminuye después de la primera mitad del embarazo

4.10 Concepto de Control Prenatal

Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de

la embarazada .con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la
evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la
crianza.
4.11 Características del Control prenatal

Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:

Precoz

La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer

trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud que constituye la razón
fundamental del control. Además, torna factible la identificación temprana de los
embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar
eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención
obstétrica que debe recibir.

Periódico

La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que

presenta la embarazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5
controles.

Completo

Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de

las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

Amplia cobertura

En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es

que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la
morbimortalidad

Objetivos:

El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:

• Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.

• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.

• Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.

• Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.

• Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.

• Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.

En general, para realizar un control prenatal efectivo no se precisan instalaciones

costosas, aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero si requiere el
uso sistemático de una Historia Clínica que recoja y documente la información
pertinente y el empleo criterioso de tecnologías sensibles que anuncien
tempranamente la existencia de un riesgo mayor al esperado. El control prenatal
adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado acorde al
riesgo contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de
medicina y preventiva

4.12 Control prenatal: primero, segundo, tercero y cuarto control prenatal y

actividades a cumplir en cada control

Primer control prenatal: Lo ideal sería que la primera visita se realice durante el
primer trimestre o Preferentemente antes de la semana 12 de embarazo. Sin
embargo, Independientemente de la edad gestacional en el momento de la
primera Consulta, todas las embarazadas que llegan al Centro de salud y serán
Examinadas de acuerdo a las normas para la primera visita y las visitas
Subsiguientes. Se espera que la primera visita dure de 30 a 40 minutos. Como Se
dijo anteriormente, es importante determinar los antecedentes clínicos y
Obstétricos de las mujeres con el objetivo evaluar la elegibilidad de la mujer Para
seguir el componente básico del nuevo modelo de la OMS. En promedio, Se
espera que un 75% de las mujeres sigan el componente básico. En esta Visita,
mientras la confección de la historia del caso cumple con los estándares
Tradicionales e incluso los supera, los exámenes físicos y los análisis Bioquímicos
son pocos y exigen menos recursos que aquéllos comúnmente Recomendados en
los programas estándar.
Ciertos factores, tales como una carga de trabajo extenuante, pueden identificar A
las mujeres en riesgo de desarrollar complicaciones del embarazo. El trabajo
Físicamente arduo, que exige estar de pie durante un período prolongado o
Implica estar expuesta a agentes teratogénicos (metales pesados, químicos
Tóxicos, radiación ionizante) podrían afectar adversamente los resultados
Maternos y neonatales. Se debe aconsejar a las mujeres sobre estos riesgos y

Además se les debe suministrar información para que reduzcan o suspendan

dichas tareas. Existen otros problemas que es necesario identificar y que quieren
ayuda económica, entre ellos: pobreza, edad temprana de la madre, mujeres que
sufren violencia familiar y mujeres que viven solas.

Contenido de la primera visita:

a) Obtener información sobre:

- Antecedentes personales

Nombre.

Edad (fecha de nacimiento).

Domicilio y número de teléfono.

Estado civil.

Consumo de tabaco (fumar o masticar) o uso de otras sustancias nocivas

•Vivienda: tipo, tamaño, número de ocupantes.

•Condiciones sanitarias: tipo de baño, fuente de agua.

•Electricidad o fuente de calefacción e iluminación

•Instalaciones de cocina

•Sabe leer y escribir

• Nivel educativo: primario, secundario, universidad.

• Recursos económicos: ¿empleada? (¿asalariada o temporal?).

•Tipo de trabajo y posición de la paciente y el esposo.

Historia clínica

Enfermedades y patologías específicas:

- tuberculosis, cardiopatía, nefropatía crónica, epilepsia, diabetes Mellitus.

- Enfermedades de transmisión sexual.

- Estado de VIH, si se conoce.

- Otras patologías específicas que dependen de la prevalencia en el lugar donde

se realiza el estudio (por ejemplo hepatitis, malaria, anemia drepanocítica).

- otras enfermedades, previas o crónicas. Alergias.

- cirugías además de cesárea.

- transfusiones de sangre. Anticuerpos Rhesus (D).

- uso actual de medicamentos. Especificar.

- período(s) de infertilidad: ¿Cuándo? Duración, causa(s).

Antecedentes obstétricos

•Número de embarazos previos.

•Fecha (mes, año) y resulta o de cada acontecimiento (nacido vivo, nacido muerto,
aborto, ectópico, mola hidatiforme). Especificar, si corresponde y es posible
(validar nacimientos prematuros y tipo de aborto).

•Peso al nacer (si se conoce).

•Sexo.
•Períodos de lactancia exclusiva: ¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo?

•Complicaciones maternas particulares y acontecimientos en embarazos previos;

especificar qué embarazo(s), validar por registros (si es posible):

- aborto temprano recurrente.

- aborto inducido y cualquier complicación asociada.

- trombosis, embolia.

- hipertensión, pre-eclampsia o eclampsia.

- desprendimiento placentario.

- placenta previa.

- presentación podálica o transversa.

- obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia.

- desgarros perineales de tercer/cuarto grado.

- hemorragia excesiva del alumbramiento.

- sepsis puerperal.

- diabetes gestacional.

Operaciones obstétricas.

- Cesárea (indicación, si se conoce).

- Extracción por fórceps o ventosa.

- Asistencia manual/instrumental en el parto de nalga vaginal.

- Alumbramiento manual de la placenta.

Complicaciones perinatales especiales (fetales, neonatales) y acontecimientos en
embarazos previos; especificar qué embarazo(s), validar por medio de registros (si
es posible):

- gemelares o embarazo múltiple de mayor orden.

- bajo peso al nacer: <2500 g.

- retardo de crecimiento intrauterino (si se confirma).

- enfermedad de anticuerpos Rhesus (eritroblastosis, hidropesía).

- niño malformado o cromosómicamente anormal.

- recién nacido macrosómico (>4500 g).

- reanimación u otro tratamiento neonatal.

- muerte fetal, neonatal o infantil (también: muerte posterior).

- antecedentes del embarazo actual.

- fecha última menstruación (FUM); certeza de fechas (por regularidad, precisión

en el recuerdo u otra información relevante).

- hábitos: tabaquismo o mascar tabaco, alcohol, drogas (frecuencia y cantidad).

- cualquier acontecimiento inesperado (dolor, sangrado vaginal, otros: especificar).

- antecedentes de ataques de paludismo.

b) Realizar el examen físico

- Examinar si se presentan signos de anemia severa: palidez en piel, uñas,

conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua, y falta de aire.

- Registrar peso (en kilos) y altura (en centímetros) para evaluar el estado
nutricional de la madre (15).

- Medir la presión sanguínea.

- Auscultar tórax y corazón.

Las mejores prácticas en salud reproductiva

- Medir altura uterina (en centímetros). Se debería usar una tabla para graficar la
altura uterina.

- Considerar el tacto vaginal (utilizando un espéculo), especialmente si cualquiera

de las patologías o trastornos enumerados a continuación bajo el título "Evaluar
para derivación" son positivos e indican que es necesario realizar una prueba de
Papanicolaou.

Valores de la altura uterina por semanas de gestación

c) Realizar las siguientes pruebas:

-Orina: prueba de tiras reactivas múltiples para bacteriuria y proteinuria a todas las
mujeres.

- Sangre: reacción para sífilis (prueba rápida) mientras espera en la clínica.

Si es positiva, tratar.

-Tipificación de grupo sanguíneo (ABO y Rhesus) [BC].

- Hemoglobina (Hb): sólo si hay signos de anemia severa.

d) Evaluar para derivación

- Determinar la fecha probable de parto basada en la FUM y cualquier otra

información relevante. Usar la regla de los 280 días (FUM + 280 días).

Algunas mujeres se referirán a la fecha del primer período de falta cuando les
pregunten sobre la FUM, lo cual puede llevar a un error de cálculo de la edad
gestacional de cuatro semanas.

Altura uterina (cm)

Semanas de gestacional
•Diabetes: derivar; debe tener cuidado continuo de nivel superior.

•Cardiopatía: derivar; continuar de acuerdo al diagnóstico del especialista.

•Nefropatía: derivar; continuar de acuerdo al consejo del especialista.

• Epilepsia: dar consejo sobre medicación continua.

•Abuso de drogas: derivar para cuidados especializados.

•VIH positivo: asesorar sobre la práctica de sexo seguro y sobre el riesgo para el
bebé y el compañero; y derivar para tratamiento y prevención de la transmisión
vertical del VIH.

Antecedentes familiares de enfermedad genética: derivar.

Primigrávida: aconsejar sobre los beneficios del parto que tiene lugar en el centro
de salud.

•Mortinato previo: derivar; continuar de acuerdo al consejo del especialista.

Neonato previo con retardo de crecimiento (RCIU validado): derivar al nivel de

atención superior y continuar según consejo del especialista.

Internación por eclampsia o preeclampsia: derivar; continuar según consejo del

especialista.

•Cesárea previa: remarcar que el parto debe ser hospitalario.

•Presión sanguínea alta (>140/90 mm Hg): derivar para evaluación.

Índice de Masa

Corporal (IMC) (peso en kg/altura m²): derivar para evaluación nutricional si

IMC <18,5 ó 32,3 kg/m². Tener en cuenta que estos puntos de corte pueden
requerir validación.

Si se dispone de una tabla de referencia local de peso para altura, puede

incorporarse a los procedimientos clínicos. Si no es el caso, se recomienda el
peso materno previo al embarazo para la evaluación del estado nutricional de la
paciente durante la primera visita prenatal.

e) Implementar las siguientes intervenciones:

- Suplementación de hierro y folato para todas las mujeres: un comprimido de 60

mg de hierro elemental y 250 microgramos de folato una o dos veces por día. Si
Hb <70 g/l: duplicar la dosis.

- Si la prueba rápida de sífilis es positiva: tratar [BC].

- Toxoide antitetánico: primera dosis.

- En áreas endémicas de paludismo: sulfadoxina/pirimetamina, tres comprimidos

una vez durante el segundo trimestre y repetir en el tercer trimestre (verificar las
recomendaciones actuales para dosificación y momento de administración).

- Derivar los casos de alto riesgo según el diagnóstico hecho anteriormente en

Evaluación y Derivación.

f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta.

- Dar consejos sobre sexo seguro. Enfatizar el riesgo de adquirir VIH o una

ITS en caso de no usar preservativos [BC].

- Dar consejos a las mujeres para dejar de lado el consumo de tabaco

(tabaquismo o mascar tabaco), alcohol y otras sustancias dañinas.

- Consejos sobre la lactancia [BC]:

•Cuándo y cómo suspender la lactancia del bebé anterior.

•Cuándo y cómo comenzar la lactancia del bebé que se espera.

- Dar consejos sobre a quién llamar o dónde concurrir en caso de sangrado, dolor
abdominal o cualquier otra emergencia o cuando se necesite consejo.

Esto debería ser confirmado por escrito en la ficha prenatal.

- Pedirle a la mujer que registre cuando nota los primeros movimientos fetales.

- Dar consejos sobre planeamiento de lugar de nacimiento, incluyendo transporte

especial hacia la institución donde se atenderá el parto.

- Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre.

- Aconsejar a la mujer que invite a su pareja (o miembro de la familia o amiga) a

las siguientes visitas de CPN para que puedan involucrarse en las actividades y
aprendan cómo apoyar a la mujer a lo largo del embarazo.

- Programar el turno: segunda consulta, a las 26 semanas (o cerca): fecha y hora

de la consulta. Esto debería escribirse en la ficha prenatal y en el libro de turnos
de la clínica.

g) Mantener los registros completos

-Completar la historia clínica.

Segunda control prenatal:

La segunda visita debería programarse cerca de la semana 26 de embarazo. Se

estima una duración aproximada de 20 minutos. Los exámenes y las pruebas se
limitan a medir la presión sanguínea y la altura uterina y a realizar la prueba de tira
reactiva múltiple para bacteriuria. La prueba de proteinuria sólo se debería realizar
en mujeres nulíparas y en quienes tengan antecedentes de hipertensión o pre-
eclampsia/eclampsia. Se debería realizar un análisis de sangre para determinar la
hemoglobina, si corresponde clínicamente.

Contenidos de la segunda visita:

Ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico.

Ingesta de hierro: controlar el cumplimiento.

Antecedentes obstétricos
Revisar los temas relevantes de los antecedentes obstétricos registrados en la
primera visita.

a) Obtener información sobre:

Antecedentes personales

•Cambios desde la primera visita.

- Historia clínica

-Revisar los temas relevantes de la historia clínica tal como se registraron en la

primera visita.

-Tener en cuenta las enfermedades intercurrentes u otras patologías desde la

primera visita.

-Tener en cuenta la visita.

Embarazo actual

- Registrar los síntomas y acontecimientos desde la primera visita: por ejemplo,

dolor, sangrado, flujo vagina, signos y síntomas de anemia severa.

-Otros síntomas o acontecimientos específicos.

- Tener en cuenta los cambios en las características corporales o en la capacidad

física (por ejemplo: edemas periféricos, disnea), observados por la misma mujer,
por su pareja u otros miembros de la familia.

- Movimientos fetales: Tener en cuenta el momento del primer reconocimiento en

la historia clínica.

- Control de los hábitos: tabaquismo, alcohol, otros.

b) Realizar el examen físico

-Medir la presión sanguínea.

-Valores de altura uterina

-Edema generalizad

-Otros signos de alarma de enfermedad: disnea, tos, otros.

Tacto vaginal: realizarlo únicamente en caso de no haberlo hecho en la primera

visita. Si la paciente está sangrando, no realizar tacto vaginal; derivar al hospital.

c) Realizar las siguientes pruebas:

Orina: repetir el análisis de tira reactiva múltiple para detectar infección del tracto
urinario.

Sangre: repetir Hb sólo si la Hb en la primera visita (determinada por indicación

médica) estaba por debajo de 70 g/l o se detectan signos de anemia severa en el
examen.

d) Evaluar para derivación

Síntomas inesperados: derivar como se requiera. Hb <70 g/l en la primera y en la

actual (segunda) visita: derivar.

-Si hay sangrado o pérdida: derivar como se requiera.

- Evidencia de pre-eclampsia, hipertensión y/o proteinuria: derivar a un nivel

superior de atención o a un hospital.

-Sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo del
percentil o derivación al hospital para evaluación

-La mujer no percibe movimientos fetales: usar Doppler manual para la detección
de los latidos cardíacos fetales; si es negativo, derivar al hospital.

e) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta.

Repetir todos los consejos que se dieron en la primera visita.

Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre.

Dar consejo sobre a quién llamar o dónde ir en caso de sangrado, dolor
abdominal o cualquier otra emergencia.

Programar el turno: tercera visita, a las 32 semanas.

Tercera control prenatal:

La tercera visita debería tener lugar a las 32 semanas de embarazo o alrededor

de esa fecha y su duración se estima en 20 minutos. Si no asistió a la segunda
visita, la tercera visita también debería incluir todas las actividades de la segunda
visita y la duración debería extenderse tanto tiempo como sea necesario. Los
exámenes y las pruebas se limitan a medir la presión sanguínea, la altura uterina,
realizar un análisis de tira reactiva múltiple para detectar bacteriuria y hemoglobina
de rutina. Algunas mujeres tendrán su parto antes de la siguiente visita
programada. Por lo tanto se debe prestar atención extra al proporcionar
información y consejos acerca del comienzo del trabajo de parto (por ejemplo, qué
hacer en caso de dolor abdominal o pérdida de líquido amniótico) y asegurar la
presencia de una partera altamente capacitada en el momento del nacimiento. Las
instrucciones escritas deberían reafirmar el consejo verbal y se deberían revisar
los planes con instrucciones para llegar al hospital.

Contenidos de la tercera visita

a) Obtener información sobre:

Antecedentes personales

- Tener en cuenta cualquier cambio o acontecimiento desde la segunda visita.

Historia clínica

- Revisar los temas relevantes de la historia clínica como se registró en la primera

y segunda visita.

- Tener en cuenta las enfermedades intercurrentes, lesiones u otras patologías

desde la segunda visita.
- Tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico.

-Ingesta de hierro: cumplimiento

Embarazo actual

- Síntomas y acontecimientos desde la segunda visita: dolor abdominal o lumbar,

sangrado, flujo vaginal .Otros síntomas o acontecimientos específicos.

Cambios en las características corporales o la capacidad física, observados por la

misma mujer, su pareja u otros miembros de la familia.

-Movimientos fetales.

- Control de los hábitos: tabaquismo, alcohol, otros.

b) Realizar el examen físico

•Medir la presión sanguínea.

• Valores de altura uterina: registrar en gráfico

•Palpar el abdomen para la detección de embarazo gemelar.

•Latidos cardíacos fetales: usar un Doppler manual sólo si no se observan

movimientos fetales, la mujer percibe menos movimientos fetales o si lo solicita.

• Edema generalizado.

•Otros signos de alarma de enfermedad: disnea, tos, etc

c) Realizar las siguientes pruebas:

•Orina: repetir el análisis de tira reactiva múltiple para detectar infección urinaria

•Sangre: Hb a todas las mujeres.

d) Evaluar para derivación

•Re-evaluar el riesgo basado en la evidencia desde la segunda visita y las
observaciones hechas en la visita actual.

•Síntomas inesperados: derivar como se requiera.

•Si hay sangrado: derivar como se requiera.

•Evidencia de pre-eclampsia, hipertensión y/o proteinuria: derivar a una unidad

especial en la clínica o a un hospital.

• Sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo de

lo esperado o indicativos de retardo de crecimiento tal como se evidencia en la
tabla): derivar.

•Sospecha de embarazo gemelar: derivar para confirmación y determinar el lugar

del parto.

Controlar el crecimiento fetal, la presión sanguínea y la posibilidad de proteinuria.

Si en la nueva consulta se detectan anormalidades en el crecimiento fetal o la
presión sanguínea o si se encuentra proteinuria: derivar.

e) Implementar las siguientes intervenciones:

•Hierro: continuar con todas. Si la Hb es <70 g/l, derivar.

•Toxoide antitetánico: segunda dosis.

f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta.

•Repetir el consejo brindado en la primera y segunda visita.

•Dar consejo sobre las medidas a tomar en caso de trabajo de parto (o amenaza).

•Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre.

• Volver a confirmar la información escrita sobre a quién llamar y dónde ir

En caso de emergencia o cualquier otra necesidad.

•Planes para asegurar que haya algún medio de transporte disponible en caso de
que fuera necesario durante el trabajo de parto.

• Brindar recomendaciones sobre lactancia, anticoncepción y la importancia de la

visita post parto

•Programar el turno: cuarta visita, a las 38 semanas (o cerca).

g) Mantener los registros completos

•Completar la historia clínica.

Cuarto control prenatal

La cuarta debería ser la visita final que tendría lugar entre las semanas 36 y 38.

En esta visita, es extremadamente importante detectar aquellas mujeres con fetos

en presentación podálica para su derivación a un nivel superior para evaluación
obstétrica y versión cefálica externa. Se debe intentar una versión cefálica externa
en el hospital pero cuando se sospecha una desproporción céfalo-pélvica, se debe
considerar la realización de una cesárea electiva. Toda la información sobre qué
hacer, a quién llamar y dónde ir (a qué servicio de salud) cuando comienza el
trabajo de parto o en caso de otros síntomas, se confirmará por escrito y se
comunicará no solo a la paciente, sino también a los miembros de su familia y/o
amigos. Se debe aconsejar a las mujeres que, si no han tenido su parto para el
final de la semana 41 (41 semanas completas o 290 días) se les debe aconsejar
que vayan directamente al hospital/maternidad para ser sometidas a una
evaluación y posible inducción del trabajo de parto utilizando el mejor método
disponible.

a) Obtener información sobre:

Antecedentes personales

Tener en cuenta los cambios y los acontecimientos desde la tercera visita.

•Historia clínica
Revisar los temas relevantes de la historia clínica como se registró en las tres
primeras visitas.

- Tener en cuenta las enfermedades intercurrentes, lesiones u otras patologías

desde la tercera visita.

-Tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico.

- Ingesta de hierro: cumplimiento.

- Tener en cuenta las consultas médicas, internaciones o licencias por enfermedad

en el embarazo actual desde la tercera visita.

Antecedentes obstétricos

•Revisión final de los antecedentes obstétricos respecto a cualquier complicación

en el parto previo.

Embarazo actual

•Síntomas y acontecimientos desde la tercera visita: dolor, contracciones,

sangrado, flujo vaginal. Otros síntomas o acontecimientos específicos.

• Cambios en las características corporales o capacidad física observados por la

mujer, por su pareja u otro miembro de la familia.

• Movimientos fetales.

b) Realizar el examen físico

•Medir la presión sanguínea.

•Valores de altura uterina: registrar en el gráfico.

•Detectar embarazo gemelar.

•Situación (longitudinal, transversa) y posición fetal (cefálica, podálica).

•Latidos cardíacos fetales: usar un Doppler manual sólo si no se observan

movimientos fetales, si la mujer percibe menos movimientos fetales o si lo solicita.
•Edema generalizado.

•Otros signos de enfermedad: disnea, tos, etc.

•Si hay sangrado o pérdida: derivar al hospital.

c) Realizar las siguientes pruebas:

•Orina: repetir la prueba de tira reactiva múltiple para detectar infección del tracto
urinario.

d) Evaluar para derivación

•Re-evaluar el riesgo basado en la evidencia desde la tercera visita y las

observaciones realizadas en la visita actual.

•Síntomas inesperados: derivar como se requiera.

•Si hay sangrado vaginal: derivar.

•Evidencia de pre-eclampsia: derivar a una unidad especial en la clínica o a un

hospital.

• Sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo de

lo esperado): derivar.

•Sospecha de embarazo gemelar: disponer para el parto en el hospital.

•Sospecha de presentación podálica: derivar para evaluar la versión cefálica

externa. Parto obligatorio en hospital.

e) Implementar las siguientes intervenciones:

•Hierro: continuar con todas.

f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta.

•Repetir el consejo de las visitas previas.

•Dar consejos sobre las medidas que se deben tomar en caso de comenzar
el trabajo de parto o tener pérdida de líquido amniótico.

•Dar consejos sobre lactancia.

•Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre.

•Volver a confirmar la información escrita sobre a quién llamar y dónde ir (lugar del
parto) en caso de trabajo de parto o cualquier otra necesidad.

•Programar el turno: si no tuvo su parto para el final de la semana

• Programar el turno para la visita postparto. Brindar recomendaciones sobre

lactancia y anticoncepción.
4.13 el enfoque de atención a la mujer y recién nacido en el continuó del
curso de La vida-cuadros de procedimientos

4.14 registro en enfermería en cuidado de la mujer gestante: técnica correcta

de registro de la historia clínica perinatal y del carnet de salud de la mujer
gestante
CABECERA DE LA HISTORIA

Figura 1

Clínica Se anotará el número de la historia clínica que se abre en el

establecimiento, utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando
todos los casilleros que queden en blanco con ceros. Es importante que esta
forma de anotación del número de historia clínica sea estandarizada para todos
los miembros del equipo de salud.

En esta área se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la
connotación de ALERTA y los recuadros que están pintados en rojo requieren
SEGUIMIENTO CONTINUO.

Sección Filiación Y ANTECEDENTES

APELLIDO Y NOMBRES:

Anotar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese orden.

Establecimiento:

Escribir el nombre del establecimiento en donde en donde se esta atendiendo en

paciente, enfatizando en el centro de salud.

ESTABLECIMIENTP DE ORIGEN

Anotara el nombre de establecimiento donde se procesara o una transferencia o

sea realizado controles prenatales en la presente gestación en el caso que la
gestante se esté controlando en el establecimiento o viene de otro lugar sin
control.

Autogenerado: Se anotará el número autogenerado siguiendo las normas que el

Ministerio de Salud determine para tal efecto, ya sea para el Seguro Escolar,
Seguro Materno Infantil u otro
Dirección: Anotar con claridad el nombre de la calle y el número del domicilio de
residencia actual de la gestante:

Localidad:

Se anotará el nombre del barrio, urbanización, asentamiento humano, comunidad,

centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la
gestante.

Departamento: Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante

Provincia: Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante.

Distrito: Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante

Teléfono: Anotar el número telefónico si es posible, donde se pueda ubicar a la

gestante

Ocupación: Se detallará el tipo de ocupación que tiene la gestante

Edad: Anotar la edad actual de la gestante en años cumplidos. Marcar con un

aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 años o mayor
de 35.

Estudios:

Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudios más avanzado alcanzado

por la gestante.

Años aprobados: Anotar el último año de estudios aprobado por la gestante

Estado Civil: Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la

gestante

Padre RN: Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN, en ese orden

Antecedentes Obstétricos:
Se anotará el número de gestaciones previas a la gestación actual (la actual no se
considera por no ser antecedente). Anotar el número de abortos previos; el
número de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el
número de gestaciones previas es O, si es más de 3, si hay el antecedente de un
recién nacido con un peso menor a 2,500 g, si la gestante ha tenido una o más
gestaciones múltiples y/o si ha tenido un parto con un recién nacido menor de 37
semanas.

Anotar el número de partos vaginales y el número de partos por cesárea.

Asimismo anotar el número de nacidos vivos y el número de nacidos muertos, Del
grupo de nacidos vivos registrar cuántos hijos viven, cuántos fallecieron durante la
primera semana de vida y/o cuántos fallecieron después de la primera semana de
vida, si la gestante fuera primer gestante llenar todos los casilleros con "ceros"
(O) y marcar con un aspa el casillero O o +3

En Gestación Anterior

Se requiere señalar los datos de los últimos partos o aborto de la gestante

TERMINACION:

Anotar la fecha de término del ultimo parto o aborto considerando el formato

año/mes/día.

Marcar con un aspa el correspondiente diagnóstico de terminación de la gestación

anterior.

El "No aplica" se marcará cuando 'a gestante es primigesta no habiendo

antecedentes de gestación previa.

Tipo de Aborto:

Si la gestación anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnóstico

del tipo de aborto
El "No aplica" se marcará cuando la gestante es prímlgesta no habiendo
antecedente de gestación previa.

RN > peso (Recién nacido con mayor peso)

Anotar el peso en gramos del recién nacido que haya tenido el mayor peso al
nacer

Captada:

Marcar con un aspa el casillero "Si", si la gestante acude al control prenatal

producto de una intervención directa realizada a nivel comunitario por el personal
de salud (visitas domiciliarías, charlas, etc.). Si la gestante acude por otra razón en
la que no haya intervenido el equipo de salud, se marcará el casillero "No"

Referida por agente comunitario

Marcar con un aspa el casillero "Sí", si la gestante que acude al control prenatal o
a la atención al parto es remitida o transportada por un agente comunitario. Si la
gestante acude por otra razón en la que no haya sido remitida o transportada por
un agente comunitario, se marcará el casillero "No"

Antecedentes familiares

Marcar con un una x el casillero correspondiente a la presencia de algunos

antecedentes descritos (uno o mas particulares cercanos a la gestante o su
pareja).
Antecedentes personales

Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los

antecedentes descritos (uno o más) en la gestante

SECCIÓN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL

Peso y Talla

Figura 7

PESO HABITUAL:

Anotar en kilogramos (kg) el peso de la gestante tenía antes de iniciar la gestación

actual, de preferencia los últimos tres meses previos a la gestación.

Este dato es importante dado que en base a este se podrá evaluar el incremento
de peso materno. De no contarse con esta información usar la tabla de peso por
talla y por edad gestacional.

TALLA:

Se anotara la medida de la talla que excede al metro en centímetro (cm) medida

por el personal de salud en el control prenatal.

Antitetánica (Vacuna Antitetánica)

Previa:

Anotar el número de vacunas antitetánicas que la gestante haya recibido

previamente durante los últimos 10 años.

Dosis:

Anotar el mes de gestación en el cual se le está colocando la 1ra. y 2da. dosis de

la vacuna antitetánica en la gestación actual. Seguir normas establecidas para
inmunizaciones por el

Programa Mujer Niño del Ministerio de Salud.

Tipo de Sangre

Grupo: (Grupo Sanguíneo):

Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante

Rh (Factor Rh):

Marcar con un aspa el factor Rh. Si es Rh negativo señalar si la gestante está

sensibilizada

(Test de Coombs indirecto), según sea el caso:

Rh (+) Presencia de factor Rh.

Rh (-) Sen Desc No factor Rh, sensibilización desconocida.

Rh (-) Sen Desc No factor Rh, no sensibilizado.

Rh (-) Sen No factor Rh, sensibilizado

Fuma
Anotar el número de cigarrillos promedio que la gestante fuma por día. Si no fuma
anotar O.

F.U.M. (Fecha de Última Menstruación)

¿Conocida?: Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es.

Duda:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no, respecto a

la fecha de la última menstruación.

Fecha de la última menstruación:

Se anotará la fecha del inicio de la última menstruación considerando el formato

año/mes/ día.

Escrituras de Valores Numéricos, Fechas y Horas"

Ecografía:

En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se
tomará en cuenta el resultado de la ecografía y se anotará la semana de gestación
en la que se realizó Se anotará la fecha de la ecografía considerando el formato
año/mes/dia

El no aplica se usara en el caso en que no sea necesario realizar la ecografía para

determinar la edad gestacional aproximada.
De acuerdo a la edad gestacional encontrada se anotara la longitud cefálica-
caudal o el diámetro. cualquier dato de alguna ecografía

Se podrá registrar en este recuadro cualquier dato de alguna ecografía realizada

dentro de la gestación considerado a la fecha en que se realizo

FECHA PROBABLE DE PARTO:

Esta es la fecha considerando el año/mes/día.

Hospitalización

Hospitalización: Se marcará un aspa en el casillero "Si", si en algún momento

durante el control de la gestación la gestante es hospitalizada por algún motivo
diferente a la hospitalización para el parto.

Se marcará una aspa en "No", si la gestante culmina la gestación y no fue

hospitalizada por ningún otro motivo que no fuera el parto o la terminación de la
gestación.

Fecha:

Se anotará la fecha de la hospitalización considerando el año/mes/día

Diagnóstico: Se anotará el Diagnóstico motivo de la hospitalización, si la gestante

es hospitalizada. SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado
ningún diagnóstico, se marcara con un aspa en el casillero "No aplica"

Emergencia:
Emergencia 1:

Se anotará el Diagnóstico de la emergencia, excepto si es por motivo del trabajo

de parto.

Fecha:

Se anotará la fecha considerando el formato año/mes/día

SI no acude a Emergencia durante la gestación se marcará con un aspa en el

casillero "no aplica".

Emergencia 2:

Se anotará el Diagnóstico de la emergencia, así sea por la misma causa que

originó la primera visita a emergencia (Emergencia 1), u otra causa excepto si es
por motivo del parto.

Fecha:

Se anotará la fecha considerando el formato año/mes/día

Si no acude a Emergencia durante la gestación se marcará con un aspa en el

casillero "No aplica".

Serología Luética

Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL o RPR,
positivo ó negativo, tanto en la primera muestra como en la segunda (es
recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que
el segundo despistaje pueda hacerse en el tercer trimestre".

En caso que la prueba noche realice marcar con un aspa

HEMOGLOBINA:

Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de

hemoglobina tanto en el primer examen como en el segundo.

Fecha:

Se anotará la fecha, considerando el formato año/mes/día

En caso de que la prueba no se realice se marcará un aspa en "No se hizo",

Psicoprofilaxis:

Figura 16

Se anotará el número de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su

control prenatal.

Exámenes:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente en el resultado o en la
prueba (normal, patológico, anormal o sin examen) según corresponda.

Colposcopía:

Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcará "No aplica"
cuando el examen de cérvix sea "normal" y el examen de Papanicolaou sea
"normal".

Se marcará "Sin examen" cuando el examen de cérvix sea "anormal" y/o el

examen de Papanicolaou sea "Anormal" y no se haya realizado el examen de
colposcopía.

BK en esputo:

Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcará "No aplica"
cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC
pulmonar y/o no existan signos o síntomas sospechosos de TBC en la gestante
(tosedora habitual, hemoptisis, esputo hemoptoico, fiebre vespertina).

Se marcará "Sin examen" cuando existiendo antecedentes familiares o personales

de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o síntomas sospechosos de
TBC en la gestante (tosedora habitual, hemoptisis. esputo hemoptoico. fiebre
vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo.

TORCH:

Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcará "No aplica"
cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o
no existan signos o síntomas sospechosos de enfermedad relacionada a
Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes 1. 11 Y Rubéola 1.
Se marcará "Sin examen" cuando existiendo antecedentes personales de abortos
recurrentes o habituales o existan signos o síntomas sospechosos de enfermedad
relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes 1,11 y Rubéola 1, no se
realiza el examen de TORCH.

Sección controles prenatales

Fecha de CPN:

Se anotará la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando

el formato año/mes/día

Edad Gestacional. (Edad Gestacional):

Se anotará la semana de gestación en la que acude al control prenatal

correspondiente

Peso madre (Peso de la madre):

Se anotará el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal

correspondiente tratando de que sea en la misma balanza y con los criterios de
calibración pertinentes.

Temperatura:

Anotar la temperatura de la gestante en grados centígrados (º) oral o axilar

tomada en el control prenatal correspondiente

Presión arterial (Tensión Arterial):

Se anotará la tensión arterial máxima y mínima en milímetros de mercurio,
obtenida en cada control prenatal

Altura Uterina:

Anotar en centímetros la altura uterina medida en el control prenatal

correspondiente. Se recomienda utilizar la técnica descrita por el CLAP con la
cinta obstétrica del CLAP.

Presentación:

Anotar si la presentación es cefálica (C), pélvica (P) o transversa (T) al momento

del examen.

El "No aplica" (NA) se escribirá cuando no es posible aún determinar por examen
físico la presentación.

F.C.F. (Frecuencia Cardiaca Fetal):

Anotar el número de latidos cardiacos fetales por minuto.

El "No aplica" (NA) se anotará cuando aún no sea posible determinar latidos
fetales por auscultación o ultrasonido.

Movimiento Fetal (Movimiento fetal):

Se anotará +, ++. +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que

refiera a la madre.

El "No aplica" se anotará cuando la gestación sea menor de ocho (8) semanas

detectar movimientos fetales por ecografía entre siete y nueve semanas).

El "Sin Movimiento a la madre refiera Que no siente el movimiento del feto y

constate por examen clínica

Instructivo de datos de la Historia Clínica Materno Perinatal

El "No aplica" (NA) se anotará cuando aún no sea posible determinar los
movimientos fetales.

Edema:

Se anotará +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad del edema.

El "Sin Edemas" (SE) se anotará cuando no se constate el edema por examen

físico.
Pulso materno:

Anotar el número de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a

su control prenatal.

Perfil Biofísico:

Anotar el resultado de la prueba de perfil biofísico cuando este se realice (4/10,

6/10,8/10, 10/10) según sea el caso

El "No se Hizo" (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no
se realiza.

El "No aplica" (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de
gestación adecuado (menos de 28 semanas de gestación) o cuando no se
necesita de la prueba por no existir signos de alto riesgo en la gestación.

Cita:

Anotar' la techa de la próxima cita considerando el año/mes/día

Visita Domiciliaria:

Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control

en la fecha correspondiente

El “no aplica” (NA) se anota cuando la gestante acude a sus controles y nno
requiere una visita domiciliaria.

Establecimiento de la atención (Establecimiento de la atención):

Poner el nombre del establecimiento donde se realice el control permanente en

caso en establecimientos homónimos especificar el lugar.

Responsable del control'

Anotar el nombre del profesional que realiza el control correspondiente.

Observaciones:

A la observación que se consideren importa es que han sido obtenidas en

cualquier momento durante el control prenatal, indicando en primer lugar la fecha
en que se realiza la observación.

Indicaciones:
Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes, indicando
la fecha en primer lugar.

Patologías Maternas

Se deberán anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento

durante el proceso del control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 días,
consignando la fecha del diagnóstico y considerando el formato año/mes/día de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Perú Ley Nº 23560 "Reglas
de Escrituras de Valores Numéricos, Fechas y Horas".

En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y más

frecuentes patologías relacionadas con la gestación, parto y puerperio y sus
códigos correspondientes. Cuando se detecte una patología se deberá anotar el
nombre de la patología siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en
que se detecta el problema.

Si la patología que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opción de

utilizar dos espacios para colocar los códigos de aquellas patologías de acuerdo a
la CIE10, de este modo podemos agregar patologías no listadas, por ejemplo si la
gestante presenta fiebre tifoidea, se pondrá el Diagnóstico "Otras Patologías
Maternas (09999)" y se podrá especificar la patología, en este caso Fiebre tifoidea
y el código A01 .0 de acuerdo al libro de códigos de la CIE 10 que existe en SJ
establecimiento.

SECCIÓN PARTO O ABORTO

Estado (Estado de la historia clínica):

HCMP:
Se marcará con un aspa el momento del período gestacional en que se encuentra
la paciente en el servicio, ya sea en control prenatal, en aborto o en parto.

Producto de la concepción:

Se pondrá un aspa en el casillero correspondiente a hijo único si la gestante está

aún en control prenatal o si se produjo un parto único.

Se marcará embarazo múltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de

un recién nacido.

Se pondrá el aspa en el casillero de aborto si la gestación culminó en un aborto.

Ingreso

Fecha y Hora:

Se anotará la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato

año/mes/dia

Temperatura:

Se pondrá en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la

gestante presente a la hora del Ingreso.

Edad Gestacional:

Se anotará la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la

última menstruación a la edad determinada por la ecografía. Se Ssugiere utilizar el
genograma de CLAP.

Presentación:

Se marcará con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de presentación

fetal al momento del ingreso.

Tamaño fetal acorde:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente la altura uterina determinada
por el examen clínico al momento de ingreso correspondientes o no con la altura
uterina calculada a la fecha de última menstruación.

Inicio:

Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del inicio

del trabajo de parto, teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo
de parto iniciado con el empleo de ocitócicos (no se considera en este rubro a
aquellos casos en que se usa ocitócicos para estimular o acentuar las
contracciones uterinas en un trabajo de parte, iniciado espontáneamente)

Se marcará con un aspa "cesarea electiva" cuando dicha intervención es

programada

Memb. al ingreso (Estado de las membranas al ingreso):

Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnióticas al

momento del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen
considerando el formato año/mes/día de acuerdo al Sistema Legal de Unidades
de Medida del Perú Ley Nº 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numéricos,
Fechas y Horas" y se agregará la hora y minuto.

Liquido. Amniótico (Líquido amniótico):

Observar el color del líquido amniótico al momento que ocurre la ruptura de

membranas espontánea o artificial mediante amnioscopía y marcar en el casillero
correspondiente con un aspa

Medicación en el Parto.

Medicación:

Anotar el tipo de medicación que se use durante el trabajo de parto o parto para lo
que se utilizará la tabla de medicación que se inserta en la parte posterior y final
de la historia clínica. Se marcará "Sin Medicación" cuando no se use en el trabajo
de parto o parto ninguna medicación.

Medicamentos:

Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para

lo que se utilizará la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y
final de la historia clínica.

Terminación

Fecha:

Anotará la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato año/mes/día

de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Perú Ley Nº 23560
"Reglas de Escrituras de Valores Numéricos, Fechas y Horas" y se agregará la
hora y el minuto.

Terminación:

Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminación del

parto.

Duración del trabajo de parto:

En base al análisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas
de alerta del CLAP), marcar con un aspa en el casillero correspondiente la
duración del trabajo de parto.

El “no aplica” se marcará cuando la gestación termina en cesárea o en aborto

espontáneo.

Muerte intrauterina:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si ocurrió o no muerte

intrauterina y en caso de haber ocurrido determinar en el momento.

En aborto marcar "Durante el embarazo"

INDIC. PRINC. PARTO OPER. O INDUCC. (Indicación principal del parto

operatorio o Inducción):

Anotar cual fue la causa principal por la que se realiza la cesaría. Un parto
instrumentado o la inducción del parto utilizar listado que se detalla en la parte de
la historia clínica.

Episiotomía:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente sí se hizo episiotomía o no. El

"No aplica" se marcará cuando la gestación termina en cesárea o en aborto.

Desgarros:

Marcar con un aspa sí se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado

de desgarro.

El "No aplica" se marcará cuando la gestación termina en cesárea o en aborto

Nota: El desgarro cervical se anotará directamente en Patologías Maternas.

Alumbramiento.

Se marcará con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento

Placenta:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsó

completa o no.

Atención
Nivel de atención:

Marcar con un aspa el nivel de atención donde se realizó la atención del parto o
del abono

Para evitar confusiones de nomenclatura se considerará nivel primario a la

atención producida en un Puesto de Salud. Secundario en un Centro de Salud y
Terciario en un Hospital.

Se marcará "Otro" cuando la atención se da en otro lugar diferente a los anteriores

(Ambulancia, Patrullero. vía pública. etc).

Parto o legrado:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizó

la atención del parto o el legrado uterino.

Neonato:

Marcar con un aspa el tipo de personal que realizó la atención inmediata del recién
nacido.

Anotar el nombre de la persona que atendió el parto y de la persona que atendió al

recién nacido.

N° HC RN (Número de Historia Clínica del Recién nacido): Anotar el número de la

Historia del recién nacido, pues todo niño debe contar con una historia clínica.

Nombre del RN:

Se anotará los apellidos y nombres del recién nacido.

SECCIÓN RECIÉN NACIDO

Recién Nacido

Sexo:

Marcar con un aspa el sexo del recién nacido

Peso:

Anotar el peso en gramos del recién nacido. SI su peso es menor de 2,500 gr.
marcar un aspa en el cuadrado amarillo. si el peso es menor de 1.500 gr marcar el
aspa en el cuadrado

Talla:

Anotar la talla del recién nacido en milímetros

P. Cef. (Perímetro cefálico):

Anotar el perímetro cefálico del recién nacido en milimetros

Temp. (Temperatura):

Anotar la temperatura en grados centígrados que presenta el recién nacido.

Edad por Ex. físico (Edad por examen físico):

Anotar la edad por examen físico determinado por la persona que atendió el parto.
Se recomienda usar el test de Capurro.

Peso por edad gestacional:

Se marcará con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o

no para la edad gestacional de acuerdo al método que se aplique. Se recomienda
usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP .

APGAR:

Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5

minutos. El margen va hasta APGAR 10. Marcar con un aspa en el cuadrado
amarillo si el APGAR está entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si
el APGAR está entre O a 3.

Examen VIH

Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recién nacido. Se

marcará "No se hizo" cuando la prueba no se efectuó.

Reanimación respiratoria:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanimación
de recién nacido con el uso de bolsa y máscarilla o con intubación endotraqueal.

S. Luética RN: VDRL/RPR:

Marcar con un aspa el resultado la prueba de VDRL o RPR en el recién nacido se

marcará "No se hizo” cuando la prueba no se efectuó

Examen Físico:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recién nacido

se encuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal.

Alojamiento Conjunto:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recién nacido queda en

alojamiento conjunto con la madre o no. Es posible que un RN pueda estar en
alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalización en cuyo caso se marcan
ambas alternativas

Hospitalización:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien nacido se

hospitaliza por algún problema clínico.

Necropsia:

En caso que el recién nacido falleciera, marcar con un aspa en el casillero

correspondiente si se realiza necropsia o no.

El "No aplica" se marcará si el recién nacido no fallece

Contacto piel a piel:

Indicar si o no según el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre. Marcar

"Sin dato" cuando se desconoce si hubo contacto piel a piel.

Tipo de Sangre
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguíneo
del recién nacido

Rh: (Factor Rh):

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto' Rh del Recién

nacido. En ambos casos se marcará "No se hizo" cuando se realiza la prueba.

Profilaxis del recién nacido.

Vil. K (Vitamina K): Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la

administración o no de vitamina K al recién nacido

Profilaxis ocular:

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profiláctico

ocular u otro antibiótico oftálmico: amínoglicocidos, sulfas (Nitrato de plata
solución de Crede)

Vacunas RN

BCG: Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicación o no de la

vacuna BCG al recién nacido.

Polio: Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicación o no de la

vacuna anti poliomielítica al recién nacido.

Patologías Neonatales
Se deberá anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento
durante la vida del recién nacido hasta los 28 días después del parto así como la
fecha del diagnóstico considerando el formato año/mes/día.

En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas

frecuentes patologías relacionadas con el recién nacido y sus códigos
correspondientes. Cuando se detecte una patología se deberá anotar el nombre
de la patología siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se
detecta el problema.

Si la patología que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opción de

utilizar dos espacios para colocar los códigos de aquellas patologías de acuerdo a
la CIE 10, de este modo podemos agregar patologías no listadas, por ejemplo si el
recién nacido presenta Labio Leporino unilateral, se pondrá el Dx Labio Leporino
Unilateral y el código Q36.9 de acuerdo al libro de códigos de la el CIE 10 que
existe en su establecimiento.

SECCIÓN PUERPERIO

PUERPERIO

Se anotará las horas o días post parto o post aborto, la temperatura en grados
centígrados, el pulso en latidos por minuto, la presión arterial en milímetros de
mercurio, la evolución de la Involución uterina, las características de los loquios y
el estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesárea) o perineal
(episiotomía o desgarro) en cada control.

En observaciones se anotará algún proceso de importancia durante el control del

puerperio.

SECCIÓN EGRESOS Y REINGRESOS

INGRESO RN (Egreso del recién nacido)

Fecha:

Se anota la fecha de egreso del recién nacido considerando el formato

año/mes/día.

Egreso:

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recién
nacido a momento del egreso.

Dx Fallecim. (Diagnóstico de Fallecimiento):

En el caso de fallecimiento consignar el diagnóstico de la causa basica.el “no

aplica” marcará cuando el recién nacido no fallece.

Dx. Traslado (Diagnostico de traslado).

En el caso de que el recién nacido fuera trasladado a otro establecimiento se

consignara diagnóstico que motivo el traslado el "No aplica" se marcará cuando el
recién nacido fue trasladado.

Establ. trasl. (Establecimiento de traslado):

En el caso que el recién nacido requiera ser trasladado. Se anotará el nombre del
establecimiento a donde se envía al recién nacido. El "No aplica" se marcará
cuando el recién nacido no es trasladado.

Alimento (Alimentación al alta):

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de alimentación que

recibe el recién nacido al egreso.
Peso (Peso al egreso):

Anotar el peso en gramos (g) del recién nacido tomado al momento del egreso.

REINGRESO RN (Reingreso del Recién nacido)

Se considerará reingreso a los RN que son hospitalizados después que han sido
dados de alta.

Fecha:

Se anotará la fecha del Reingreso del recién nacido considerando el formato

año/mes/día

Reingreso:

Marcar con una aspa el casillero correspondiente SI el recién nacido reingresa a

hospitalizarse por algún motivo o no reingresa.

Diagnóst. (Diagnóstico de reingreso):

En el caso de que el recién nacido reingresara por algun motivo, se consignará el

diagnóstico que motivó el reingreso.

Fecha egreso:

Se anotará la fecha del (del reingreso) del recién nacido considerando el formato

año/mes/día.

Egreso (Egreso del reingreso):

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recién
nacido al momento del egreso (del reingreso).
Dx Fallecimiento (Diagnóstico de fallecimiento en el reingreso):

En el caso de fallecimiento en el reingreso. Consignar el diagnóstico de la causa

básica. El No aplica" se marcará cuando el recién nacido que ha reingresado no
fallece.

Dx Traslado (Diagnóstico ce traslado en el reingreso):

En el caso de que el recién nacido que reingresó fuera trasladado a otro

establecimiento se consignará el diagnóstico que motiva el traslado. El "No aplica"
se marcará cuando el recién nacido que reingresó no es trasladado.

Establ. Trasl. (Establecimiento de traslado en el reingreso):

El caso de que el recién nacido fuera trasladado a otro establecimiento se

consignará el nombre del establecimiento El "No aplica" se marcará cuando el
recién nacido no es trasladado.

Se anotara en el casillero correspondiente sien recién nacido es trasladada a su

control dentro de los 7 días dentro del periodo de los 28 días.

Fecha de control:

Se anotará la fecha del control del recién nacido, considerando el formato

año/mes/día

EGRESO MATERNO
Fecha: Se anotará la fecha de Egreso de la madre considerando el formato
año/mes/día.

Egreso:

Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la

madre al momento del egreso.

Dx. Fallecim.(Diagnóstico de fallecimiento)

En el caso de fallecimiento consignar el diagnóstico causal. El "No aplica" se

marcará cuando la madre no fallece.

Dx Traslado (Diagnóstico de traslado)

En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignará

el diagnóstico que motiva el traslado El "No aplica" se marcará cuando la madre
no es trasladada.

Establ. trasl. (Establecimiento de traslado)

En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignará

el nombre del establecimiento El "No aplica" se marcará cuando la madre no es
trasladada.

Anticonceptivos:

Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que

se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta.

REINGRESO

Fecha: Se anotará la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato

año/mes/día.

Diagnóst. (Diagnóstico de reingreso):

En el caso de que la madre reingresara por algún motivo, se consignará el
diagnóstico que el motivo de reingreso.

Fecha egreso: se anotará la fecha del Egreso (del reingreso) de la madre

considerando el formato año/ mes/día.

Egreso (Egreso del reingreso):

Se marca con una aspa en el casillero correspondiente el establecimiento de salud

de la madre al momento del egreso (del reingreso)

Dx Fallecim. (Diagnóstico de fallecimiento en el reingreso,:

En caso de fallecimiento en el reingreso. Consignar el diagnostico, el “no aplica”

se marcara cuando la madre que reingresa no fallece

Establo trasl. (Establecimiento de traslado en el reingreso): En el caso de que la

madre fuera trasladada a otro establecimiento, se consigna nombre del
establecimiento El "No aplica" se marcará cuando la madre no es trasladada

Control puerperal: Marcar con un aspa en el casillero y respondiente si la madre

viene a su control puerperal.

Fecha:

Se anotará la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato

año/mes/día

INDICACIONES AL ALTA Se anotarán las indicaciones que se dan a la puérpera

al momento del alta, especificando medicación.

Firma del responsable: Se consignará la firma y el nombre, el profesional

responsable del alta.

EPICRISIS Se elaborará una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnósticos

principales.

En la parte final de la Historia encontrará el listado de las indicaciones principales

del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o inducción.
Del mismo modo tendrá a su disposición un listado con la medicación y los
medicamentos empleados durante el trabajo de parto, parto o aborto

ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS

EN EL CARNÉ DE CONTROL MATERNO PERINATAL

El carné de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la

HCMP que se a diseñado con el propósito de que las usuarias de los servicios
obstétricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y
registre los aspectos más importantes Je las atenciones, ante la eventual situación
de que las gestantes, por decisión propia o de terceros, acudan a un proveedor de
servicios de otro establecimiento diferente al del origen.

El Carné consta de 02 páginas impresas en las que se presenta en la disposición

de tríptico las siguientes secciones:

• Encabezado: Incluye datos del establecimiento, de la paciente, citas de Control y

mensaje de información básica sobre signos de peligro.

• Cuerpo principal: Resumen de la HCMP, Incluye: Filiación y Antecedentes,

Datos basales del embarazo actual, Patologías Maternas, Parto y Recién Nacido.

• Registro del CPN: Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de
los CPN que se realiza a la gestante

• Gráficas de Curvas Obstétricas: Incluye la gráfica de, a relación altura uterina y

semanas de amenorrea y la gráfica incremento de peso materno en relación a las
semanas de amenorrea.

Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carné: modo formato

de recolección de datos requiere de definiciones estándares para el adecuado
llenado de los mismos (definiciones operativas), este requerimiento es mayor
cuando los encargados de llenar el formato son varias personas. El Carné tiene
las siguientes definiciones operativas:

Encabezado

Establecimiento: Colocar el nombre completo del establecimiento que apertura el

Carné.

Consignando distrito, provincia y departamento.

Apellidos y nombres: Colocar dichos datos con letra imprenta mayúscula legible.
No. HC (Número de Historia Clínica) El dato debe ser registrado de forma clara y
legible.

Cita de Control: Recuadros donde se registran las fechas (año/mes/dia) de cada

una de las citas realizadas a la gestante.

Resumen de la HCMP Dado que esta sección es un resumen de la HCMP, las

definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la señalada
para la HCMP.

Registro de los Controles Prenatales

Los controles prenatales están mostrados en el cuadro de seguimiento, el

personal que utiliza el Carné tiene la opción de colocar los datos correspondientes
de hasta un total de 9 CPN. Igual que en la sección anterior. Las definiciones
operativas de registro aquí consideradas son las mismas que las señaladas en la
HCMP.

Gráficas de curvas obstétricas

Gráfica Relación Altura uterina y Semanas de Amenorrea: Esta gráfica presenta

curvas en las que se relaciona la medición de la altura uterina en centímetros (Eje
vertical) en relación a las semanas transcurridas de amenorrea (Eje horizontal). La
idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la
intersección de ambos ejes en la curva. Si dicha intersección se sitúa entre las
curvas de los percentiles P1 OY P90 estamos dentro de lo aceptado. Realizar el
análisis e interpretación considerando además la evolución de los puntos de
intersección de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN.
4.16 Seguimiento y monitoreo de las actividades

4.17 normas Protocolos y Guías técnicas de atención en el Control Prenatal

Norma: es un documento establecido, por consenso y aprobado por un organismo

reconocido, que provee para un uso común o repetido, reglas, lineamientos o
características para actividades o sus resultados, garantizados un óptimo grado de
orden en un contexto.

Protocolos: es un procedimiento estandarizado de la conducta. En la

planificación de las actividades que se va llevar a cabo en un programa de
salud, la elaboración de protocolos que recoja las diferentes actitudes que se
debe realizar con las normas de actuación a seguir por los diferentes
profesionales, las respuestas a problemas que pueda surgir durante su
ejecución, distribución de responsabilidades y tareas, es un instrumento útil
para conseguir el éxito en el desarrollo del programa.

Normas y vigilancia epidemiológica de la Muerte materna

La muerte materna es un evento de notificación obligatoria como parte del sistema

de normas y vigilancia y vigilancia epidemiológica pues se considera la maternidad
uno de los sucesos significativos en la vida de la mujer sin embargo el embarazo
el parto y el puerperio se puede convertir en un evento negativo, si las condiciones
de subsistencia relacionados con la maternidad, es especial mente las sociales y
de atención de salud, no son las adecuadas por tanto una muerte materna es
considerada como un problema de salud pública y social. Estas circunstancias
hacen parte de los elementos que se debe vigilar. De ahí que este protocolo de
mortalidad materna permite adherirse a pautas en el manejo de una maternidad
segura

4.18 El control prenatal en domicilio, métodos, técnicas y procedimientos y

normas de atención
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CULTURALMENTE ADECUADOS DURANTE
EL EMBARAZO

A.REGISTRO DE CONTROL PRENATAL

1.El control prenatal podemos realizarlo en el establecimiento de salud o en el

domicilio de la embarazada; en estos lugares se puede concientizar y motivar a las
mujeres embarazadas, a su pareja y familia sobre la necesidad de hacer el control
pre-natal.

Para ganarse la confianza de la embarazada y su familia hay que respetar y

valorar sus costumbres y conocimientos.

2. En el primer contacto y control de la embarazada es importante que generemos

confianza para que ella acepte los futuros controles. Nosotros debemos cuidar la
autoestima, respetar la cultura, la condición socio-económica y las prácticas
médicas sobre maternidad que la embarazada y su familia tengan.

3. En los controles de la embarazada, en su domicilio o en el establecimiento de

salud, debemos garantizarle un ambiente privado y seguro.

4. Debemos explicarles a la embarazada y su familia con mucha calma y detalle

los procedimientos del examen clínico que se hará: en el control prenatal, en el
parto, en el puerperio y al recién nacido, en especial a las mujeres que se
embarazaron por primera vez (primigestas).

5. Como personal de salud debemos llenar el Carnet de Salud de la madre y la

Historia Clínica Perinatal, para tener información en los futuros controles o en caso
de referencia o contrareferencia.

B. PESO Y NUTRICIÓN MATERNA

La embarazada tiene que portar el carnet de control prenatal y parto y presentarlo

donde se lo pidan

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CULTURALMENTE ADECUADOS DURANTE

EL EMBARAZO

6. También tenemos que evaluar el estado nutricional de la madre y el incremento

de su peso, utilizando la curva de incremento de peso del Carnet de Salud, o
mediante el cálculo del Índice de Masa Corporal (ver: Norma Boliviana de Salud,
2005:49). 7. Por otro lado, debemos explicar a la embarazada y a sus familiares la
importancia de la alimentación equilibrada, el aumento de peso de la embarazada
y cómo esto contribuye al crecimiento de la wawa.
8. Como personal de salud debemos prevenir y tratar la anemia durante el
embarazo, informando y orientando sobre los riesgos para la wawa y la madre.
También hay que darle durante 90 días, en forma diaria y vía oral, un comprimido
que contiene 200mg de sulfato ferroso, 0,40mg de ácido fólico y 150mg de
Vitamina C. En caso de que la embarazada ya tenga anemia hay que darle el
doble de dósis hasta que termine el post-parto.

C. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

No olvidemos informar sobre la importancia de la alimentación e indicar a la

embarazada acerca de los alimentos que contengan más hierro (acelga, hígado,
habas secas, apio y otros) que existan en la zona.

9. Tenemos que averiguar si la embarazada tiene problemas de hipertensión

(presión alta) previa o inducida durante el embarazo. Hay que evaluar el riesgo de
enfermedades hipertensivas: hipertensión arterial crónica, pre-eclampsia y
eclampsia e iniciar las medidas necesarias (ver: Norma Boliviana de Salud, 2005:
73 y 83). 10. Por otro lado, debemos detectar tempranamente proteinuria
(presencia de proteínas en la orina con ácido acético) y/o edemas en la
embarazada (ver: Norma Boliviana de Salud, 2005: 52).

D. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CULTURALMENTE ADECUADOS DURANTE

EL EMBARAZO

Es importante orientar a la madre sobre el cuidado y la limpieza de los dientes

durante el embarazo.

11. El examen clínico general es necesario e importante. Para hacerlo hay que
preguntar y explicar a la embarazada y su familia, y dejar que su familia le
acompañe si así ella lo desea. Tenemos que hacer este examen con mucha calma
y atención, cuidando de no poner al descubierto las partes íntimas de la
embarazada.

12. Como personal de salud, realizamos el examen clínico general para prevenir,
averiguar e identificar signos y síntomas de riesgo que puedan afectar a la madre
y la wawa, informando a la madre y su familia el estado de la wawa y la
embarazada

E. EXAMEN DE MAMAS

13. Para detectar alteraciones en la salud de la madre, hay que motivar la

realización del examen de mamas.
F. INSPECCIÓN DENTAL

14. Debemos promover la interconsulta: odontología y control prenatal. Por eso es

fundamental que los odontólogos de los establecimientos de salud de la zona
recorran, realicen consultas y hagan un seguimiento mensual por las
comunidades, como lo dice el SUMI.

G. DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

15. Es necesario que realicemos maniobras de medición del abdomen (altura

uterina). Para esto, hay que pedir permiso y explicarle a la embarazada y a sus
parientes sobre la importancia de este procedimiento.

H. DIAGNÓSTICO DE LA VITALIDAD FETAL

16. En el momento de realizar el diagnóstico de vitalidad fetal, evaluemos los

movimientos fetales y la frecuencia cardiaca fetal. Hay que preguntar y explicar a
la embarazada sobre este procedimiento y dejar que sus familiares le acompañen.
También debemos enseñar a la embarazada y a su familia a vigilar los
movimientos fetales.

I. DIAGNÓSTICO DE PRESENTACIÓN FETAL

17. Debemos detectar la parte fetal (cefálica o pélvica) que está en contacto con la
pelvis, capaz de desencadenar el trabajo de parto. 18. Detectar presentaciones
fetales anómalas (presentación pélvica, situación transversa) en fechas cercanas
al parto.

J. EXAMEN GÍNECOOBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA PELVIS

19. Un procedimiento con el cual tenemos que tener mucho cuidado es el tacto
vaginal. Para saber si la presentación fetal ha encajado o no. Debemos explicar y
consultar a la embarazada y a su familia si está de acuerdo con el tacto; de lo
contrario la embarazada puede sentirse afectada en su intimidad corporal.

20.Los exámenes de ecografía sólo debemos pedir en casos necesarios y

tenemos que hacerlo con el consentimiento de la embarazada y sus familiares. 21.
Para que hagamos las maniobras de Leopold tenemos que explicar para qué
sirven estas maniobras y pedir permiso a la embarazada y a sus familiares.

22. Si existe presentación fetal y/o situaciones anómalas y la madre es multípara,

hay que conversar con ella sobre la posibilidad de un cambio natural y adecuado
de la presentación, o realizar maniobras de acomodamiento (suave balanceo) que
debe realizarlo una partera experimentada, con el acompañamiento del personal
de salud. Este procedimiento se recomienda realizar hasta el octavo mes de la
gestación. Si no se logra el acomodamiento natural, se debe referir a la
embarazada.

K. EXAMEN GENITAL

23. Tenemos que detectar tempranamente patologías ginecológicas e infecciones

de transmisión sexual (ITS).

24. También debemos tomar muestras de citología cervico vaginal y flujo vaginal
pero antes es necesario explicar, tener el consentimiento de la embarazada y
dejar que su familia le acompañe durante el procedimiento si es que ella así lo
desea. 25. Por último, es importante que le indiquemos y expliquemos sobre el
tratamiento médico, tanto a ella como a su pareja.

L. EXAMENES DE LABORATORIO

26. En las culturas andinas existe el mito de que la extracción de muestras de

sangre tiene que ver con la muerte, con los kharisiris o llik’ichiris que serían seres
que roban grasa y líquidos vitales a la gente. Por eso es muy importante, al
momento de pedir y tomar muestras de laboratorio que expliquemos y tengamos el
consentimiento de la embarazada y además dejemos que su familia se quede
junto a ella durante la toma de la muestra. 27. También existe la suposición de que
la aplicación de inyectables durante el embarazo hace que las mujeres en edad
fértil se vuelvan estériles. Por eso no se puede inyectar toxoide tetánico sin previa
explicación de la importancia de esta vacuna y el consentimiento de la
embarazada.

28. Como personal de salud debemos relacionarnos con las parteras para tener un
contacto anticipado, oportuno y fluido para coordinar acciones sobre la probable
fecha del parto.

4.19 Complicaciones del Embarazo en el primer, segundo y tercer trimestre.

Primer trimestre:
Aborto: el aporto es la pérdida de un feto y de causas espontáneos antes de
las 20 semanas de embarazo
Vómitos excesivos: el exceso de vómitos durante el embarazo, a diferencia
de las habituales nauseas matutinas es la presencia de vómitos
extremadamente graves que causas deshidratación e inanición.
Embarazo ectópico: ocurre cuando el feto se desarrolla fuera del útero ya
sea en la trompa de falopio, en el canal cervical o en la cavidad pélvica o
abdominal.
 Anencefalia: es un defecto de nacimiento congénito grave. Los bebes con
anencefalia nacen con partes faltantes, del encéfalo (formado por cerebro,
tallo y cerebelo) el cráneo.
Segundo trimestre:
Preeclampsia: una afección que comienza después de las 20 semanas de
embarazo que ocasiona hipertensión y problemas en los riñones y otros
órganos también llamado toxemia.
Placenta previa: ocurre cuando la placenta se sitúa por si solo delante de la
cabeza del bebe y tapa el orifico del cuello del útero esta situación es
frecuentemente hasta las 20 semanas de embarazo.
Anemia: es una disminución de concentración de la hemoglobina en la
sangre
Embarazo múltiple: se considera de mayor riesgo porque se asocia a parto
prematuro y desarrollo de pre eclampsia
Diabetes gestacional: exceso de los niveles de azúcar en la sangre durante
el embarazo. Las hormonas de la placenta pueden desarrollar en la época del
embarazo
Hidrocefalia: se caracteriza por un incremento anormal de líquido céfalo
raquídeo en los espacios ventricular del cerebro.
Tercer trimestre:
Desprendimiento de la placenta: antes que él bebe nazca la placenta puede
desprenderse de la pared del útero como consecuencia de una hemorragia en
la zona.
Rotura prematura de la bolsa: consiste en la pérdida del líquido amniótico
por los genitales sin estar del parto.
Incompatibilidad de RH entre madre y feto: es la incompatibilidad del grupo RH
entre la sangre de la madre y de su feto como resultado la mujer puede producir
anti cuerpos contra los glóbulos rojos del feto.

4.20 Concepto de planificando mi parto

El personal de salud debe orientar a la mujer gestante que desde los siete meses
debe planificar su parto lo habitual es qué el parto se produzca entre las 37 y 42
semanas.

Enseñar a la mujer gestante a prepararse para el momento del parto y para la

llegada del recién nacido y así para evitar preocupaciones.

La mujer debe elegir el hospital más cercano, debe organizar el trabajo, organizar
la familia, organizar la casa para la vuelta con el recién nacido.

Es importante saber dónde está el hospital lo ideal esque sea cercado y conocido.
Es importante que su parto sea atendido en una institución por el equipo de salud
para evitar la muerte materna, la muerte neonatal y mayores complicaciones.

Concepto de atención al recién nacido

Son los cuidados y acciones que el personal de salud que atiende al recién nacido
debe conocer y realizar para brindar una atención neonatal optima en el momento
del parto, sea este en el domicilio o en el establecimiento de salud.

INCIDENCIA
El 85% - 90% de los recién nacidos requieren atención normal y el porcentaje
restante asistencia especializada.
FACTORES DE RIESGO
Antes del nacimiento es importante conocer los siguientes factores de riesgo:
 Factores Pre-parto
 Edad materna > 35 años ó < 15 años.
   Obesidad o desnutrición.
    Anemia.
      Diabetes: Mellitus o gestacional
 Hipertensión arterial inducida por la gestación.
 Hipertensión arterial crónica.
 Sensibilización Rh previa (madre Rh negativo)
 Hemorragia en el 2do. ó 3er. Trimestre de gestación.
 Fiebre
 Infección maternal: infección urinaria, vulvovaginitis, neumonía, etc.
 Infecciones intrauterinas crónicas
 Polihidramnios (líquido amniótico >2000 cc)
 Oligohidramnios (líquido amniótico <400 cc)
 Antecedente de muerte fetal.
 Gestación Post-término (42 semanas o mas)
 Gestación múltiple (2 o más fetos)
 Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto).
 Placenta previa
 Gestación pretérmino (de 22 a 36 semanas EG)
 Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU)
    Macrosomia fetal (>4000 g)
Factores de riesgo intra parto
 Cesárea electiva o de emergencia
 Presentación anormal (de pie, cara, nalgas)
 Trabajo de parto prematuro (de 22 a 36 semanas EG)
 Ruptura de membranas (fuente) mayor de 24 horas
 Líquido amniótico:
  Meconial (verdoso)
 Fétido o maloliente

o Programación de actividades en salud pública del control

prenatal

o Seguimiento y monitoreo del cuaderno de monitoreo en el

control prenatal en los centros de atención primaria de salud
(CAPs)
Beneficios sociales de la mujer embarazada y el control prenatal
Referencia y contra referencia del CAPs A otros niveles.

Sistema de Referencia- contra referencia

Cada Red de Salud debe diseñar su “Mapa de Red” donde se describe los
establecimientos que la conforman, su complejidad y el alcance de sus carteras de
Servicio que deben ser complementarias y dar respuesta a las necesidades de
salud de la población beneficiaria.

Para que este diseño funcione tiene que contar con un sistema de comunicación
que permita que este beneficiario fluya en forma segura y eficiente a través de
esta Red.

Este mecanismo técnico administrativo recibe el nombre de Referencia y Contra

referencia.

Sistema de Referencia y Contra referencia: Es el conjunto de actividades

administrativas y asistenciales, que definen la referencia del usuario de un
establecimiento de salud de menor a otro de mayor capacidad resolutiva y la
contra referencia de este a su establecimiento de origen, a objeto de asegurar la
continuidad de atención y cuidado de su salud.

Referencia (sinónimo de derivación): Es la solicitud de evaluación diagnóstica

y/o tratamiento de un paciente derivado de un establecimiento de salud de menor
capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, con la finalidad de asegurar la
continuidad de la prestación de servicio.

Contra referencia: Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional del

establecimiento o Servicio Clínico de origen del paciente, respecto de la
interconsulta solicitada. Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al
paciente al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad
del caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente el requerimiento. Este
procedimiento debe incluir la respuesta del especialista respecto de la
interconsulta solicitada.

La Contrarreferencia incorpora dos momentos:

1.- La respuesta inicial o Retorno: Cuando el paciente recibe su primera

atención (consulta nueva), donde se informa al establecimiento de origen que el
paciente fue atendido, se confirma o descarta la hipótesis o duda diagnóstica y el
plan de tratamiento.

2.- El momento de alta del paciente del establecimiento de mayor complejidad,

donde se informa al establecimiento referente que el paciente está dado de alta de
la patología por la cual fue derivado o que fue estabilizado y requiere continuidad
de la atención con un plan terapéutico definido.

Situaciones especiales:

a) En el caso excepcional que el origen de la referencia sea el Servicio de

Urgencia la contrarrefrencia será remitida al establecimiento de APS donde está
inscrito el beneficiario.
b) Aquellas situaciones en que la solicitud sea una consulta y/o procedimiento con
carácter de tamizaje también requerirán una respuesta del resultado al referente.

c) En el caso de programas de Crónicos, donde el control del paciente es

compartido entre APS y nivel secundario o terciario con acciones definidas en
cada nivel, en esta situación debe existir un mecanismo de comunicación expedito
entre ambos establecimiento que asegure la continuidad del cuidado.

El documento de contra referencia debe contar con los siguientes datos:

1.- Datos del paciente: Nombre, Rut, edad

2.- Datos del establecimiento que contrarrefiere.

3.- Datos del establecimiento de referencia.

4.- Diagnóstico.

5.- Tratamiento realizado

6.- Plan o indicaciones para APS.

7.- Datos del médico especialista que contra refiere Nombre, Rut y especialidad.

8.- Fecha.

Protocolo de Referencia y Contra referencia:

Son instrumentos de aplicación, eminentemente práctica que determinan los

procedimientos administrativos y asistenciales requeridos para efectuar la
referencia y contrarreferencia de los usuarios entre establecimientos de la red
asistencial, que deben ser elaborados y validados por la Red asistencial donde se
aplican.

Pertinencia: Derivación de acuerdo a los protocolos de referencia y

contrarreferencia de la red.

Se pueden identificar dos tipos de No Pertinencia:

1.- No pertinencia por no cumplir con las reglas de derivación: esta ocurre cuando
la derivación no cumple con los criterios definidos en los flujos de derivación
(Normas de Referencia y Contrarreferencia) sobre el establecimiento especialidad
a la cual derivar. 2.- No pertinencia por no respetar los criterios clínicos de
Inclusión o exclusión del problema de salud causante de la derivación.

VIII. CARACTERIZACION DEL PLAN NACIONAL DE MEJORAMIENTO DE

LA ATENCION A LA MUJER Y RECIEN NACIDO Y PROGRAMA DE
CONTROL PRENATAL - NORMAS TECNICAS Y GUIAS DE ATENCION
DEL CONTROL PRENATAL EN BOLIVIA, CHUQUISACA Y SUCRE.

VIII.1Caracterización del Plan Nacional de mejoramiento de la

atención a la mujer y recién nacido en Bolivia.
VIII.2Caracterización del programa de control prenatal - normas
técnicas y guías de atención del control prenatal en Bolivia,
Chuquisaca y Su

VIII.3Normas de Vigilancia de la mortalidad materna en Bolivia

Capítulo 1 LA MORTALIDAD MATERNA COMO PROBLEMA
Un problema es un conflicto puntual, una situación difícil que debe ser
resuelta. Por tanto, requiere ser identificado, delimitado, definido y formulado.
Al margen de su magnitud, la mortalidad materna es una injusticia social y una
violación del derecho a la vida. Representa la terminación prematura del ciclo
vital de mujeres cuyo inicio de vida probablemente ya presentaba un
hándicap, por pertenecer a grupos sociales desprotegidos. De acuerdo con la
ENDSA 2003 (8), la razón promedio nacional de mortalidad materna era de
229 defunciones por 100 mil nacidos vivos, cifra que es posible situarla
alrededor del año 2000. Hoy, 13 años después, podría estar según
estimaciones entre 150 y 180 (9).
El Plan Estratégico Nacional para mejorar la Salud Materna, Perinatal y
Neonatal en Bolivia 2009-2015, presenta un modelo conceptual sobre las
determinantes, condicionantes y causas biológicas de mortalidad materna.
Causas estructurales, como el bajo empoderamiento de la mujer, se sitúan en
la base; condicionantes, como la falta de acceso a servicios de salud, se
ubican en el centro, en tanto que causas directas, como hemorragias y
eclampsia, están en la cúpula (3).
Las defunciones de mujeres embarazadas están presentes prácticamente en
todo el territorio nacional, aunque en 2010 solamente el 50% de los
establecimientos de salud notificaron casos, y el 52% en 2011 (10).
Representa un problema nacional, pero que afecta más a mujeres de grupos
sociales excluidos de las ciudades, periferia y área rural. Por contexto, los
departamentos altiplánicos son los más afectados.
Además del marco conceptual contenido en el plan estratégico de referencia,
la mortalidad materna puede ser analizada desde otras perspectivas, como:
(a) el campo de salud, (b) las tres demoras y (c) las determinantes sociales de
la salud.
El campo de salud
En el campo de salud, un problema, en este caso la mortalidad materna,
recibe la influencia de cuatro esferas, cada una con riesgos y potencialidades,
sean individuales o sociales. Los riesgos constituyen una realidad
desfavorable para resolver el problema, en tanto que las potencialidades
actúan positivamente (figura 1).
La biología humana tiene que ver con la persona que enfrenta la posibilidad
de sufrir el problema (mortalidad materna). El medio, que rodea a la persona y
sobre el que no es fácil actuar por la acción individual, contiene viabilizadores
de diversa naturaleza puestos a disposición de la colectividad, pero también
presenta barreras. El estilo de vida es una suerte de prácticas habituales
individuales y sociales, positivas y negativas. El cuarto elemento, el sistema
de servicios de salud, es la oferta sanitaria ofrecida por el Estado a la
colectividad, con sus propias barreras y viabilizadores, valores y
contravalores.
El concepto del campo de salud presenta las siguientes ventajas: (i) permite
establecer el modo que cada esfera afecta el grado de salud, o el problema
particular analizado, (ii) ayuda a identificar las necesidades y, (iii) al mismo
tiempo la forma de satisfacerlas. En razón a que un problema de salud puede
ser causado por uno de los componentes del campo de salud o por una
combinación de dos o más, con frecuencia la organización de la atención de
salud ya no está en el centro de la solución del problema (11).
Figura 1. Campo de salud y mortalidad materna

Las tres demoras

Cualquier demora en la atención de una mujer embarazada, en trabajo de
parto, parto o después del parto que atraviesa una complicación grave puede
causarle la muerte o una discapacidad severa. Igual peligro enfrentan el feto y
el recién nacido/a.
La demora, que constituye un impedimento, un obstáculo o un bloqueo, puede
ocurrir en la familia, en la comunidad donde reside la mujer, o en la red de
establecimientos de salud al que acude. Así, la demora
• Espaciamiento gestacional
• Paridad
• Índice de masa corporal
• Presión arterial preconcepcional
• Antecedente familiar eclampsia
• Antecedente personal complicación obstétrica
• Nivel de hemoglobina
• Centro de salud cerrado/abierto •Medico disponible/no disponible
• Planta física
• Equipamiento
• Suministros y medicamentos
• Capacidad resolutiva
• Medios de subsistencia
• Exclusión/inclusión en salud
• Valoración de la mujer y de la maternidad
• Medios de comunicación y transporte
• Distancia hasta instalación de salud
• Apoyo comunitario en caso de emergencia obstétrica
• Uso anticoncepción moderno
• Demanda cuidado prenatal
• Demanda atención del parto
• Trabajo físico excesivo
• Reconocimiento complicaciones
• Demora en buscar ayuda
MORTALIDAD MATERNA
Se perfila como un factor fundamental en la ocurrencia de muertes maternas,
perinatales y discapacidades.
La figura 2 muestra los aspectos que pueden tener que ver con cada tipo de
demora, y que permiten comprender que la morbilidad obstétrica grave y su
peor consecuencia, la mortalidad materna y perinatal, no son acontecimientos
estrictamente biológicos sino expresiones particulares de las condiciones de
vida, que repercuten en el desarrollo de los procesos psíquicos y físicos (12).
Figura 2. Las tres demoras que pueden ocasionar mortalidad materna y
perinatal

Las tres demoras facilitan la comprensión de los factores por los que ocurre
cada muerte materna. Mientras mayor sea el número de defunciones
estudiadas y analizadas, mayor será la comprensión del problema y tanto los
operadores como los administradores de programas podrán definir mejor, en
el marco del campo de salud,
• No reconocer las señales de peligro durante el embarazo, parto y post
parto. • No reconocer la complicación que amenaza la vida • No saber dónde
acudir por ayuda
• Bajo status de la mujer
• Distancia, falta de transporte, erogaciones
• Baja reputación del establecimiento de salud
• Distancia hasta el establecimiento de salud
• No disponibilidad de transporte, o deficiente, o caro
• Vías de comunicación no expeditas.
• Comunidad no organizada para traslado de emergencias
• Establecimiento más cercano con baja capacidad resolutiva
• Personal de salud no disponible, o no capacitado
• Medicamentos y suministros escasos o no disponibles
• Planta física y equipamiento no adecuados
• Establecimiento de salud mal organizado, no actúa con prontitud ni eficacia
estrategias para la prevención de la morbilidad materna grave y la mortalidad
materna.
Las determinantes sociales de la salud
Este aspecto siempre enunciado, pero no resuelto para las mayorías
nacionales como fundamental en la contribución a la morbilidad y mortalidad
en general, y de la materna y perinatal específicamente, demanda de un lado
la incorporación dentro de la política de salud como está planteado en la
política SAFCI y de otra la acción política colectiva que permita enfrentar la
desigual distribución de riqueza, poder y conocimiento, a favor de la vida tanto
humana como planetaria y en contra de las condiciones que generan
enfermedad y muerte de segmentos importantes de la población y deterioro
de los recursos naturales (21).
Avanzar en esta dirección de acción política, demanda dos aspectos, de un
lado hacer entendible el discurso de las determinantes sociales de la salud, en
tanto es un discurso complejo, que permita incorporarlo en la agenda de los
sectores sociales y en el diseño y puesta en operación de políticas públicas.
De otro lado para que logre mayor aceptación y potencia política debe ser
claramente articulado a la lucha por el derecho a la salud, orientando la lucha
política por configurar sociedades que detengan las inequidades e injusticas
en salud (21).
De esta manera la perspectiva de las determinantes sociales de la salud se
convierte en una herramienta útil para comprender los aspectos estructurales
que tienen que ver con la realización de la salud y dota de mayor contenido
político al discurso del derecho a la salud, dejando claro que su garantía pasa
por cambios estructurales en los modos de producción y por una distribución
equitativa de los recursos económicos (21).
Desde esta triple perspectiva, es posible formular las siguientes interrogantes.
• ¿Qué evita que las mujeres embarazadas con una complicación obstétrica
que amenaza su vida reciban el tratamiento que les salvara la vida?
• ¿La comunidad en general, las mujeres embarazadas y sus familiares,
reconocen signos de peligro, buscan ayuda y acuden oportunamente a un
establecimiento de salud?
• ¿La comunidad local es consciente de la problemática que plantean las
muertes maternas?
• ¿Cómo está organizada la comunidad para que las mujeres embarazadas
con una emergencia obstétrica no permanezcan en su domicilio corriendo el
riesgo de morir?
• ¿Hay planes de emergencia locales para trasladarlas hasta un
establecimiento de salud con capacidad resolutiva?
• ¿Cómo funciona la red de establecimientos de salud para la referencia y
solución de las emergencias obstétricas?
• ¿Está mejorando la atención y solución de las emergencias obstétricas en
los establecimientos de salud?
• ¿Se está realizando correcta y oportunamente los diagnósticos sobre
complicaciones obstétricas así como la codificación de las muertes maternas?
• ¿La comunidad es consciente de la problemática que plantea trabajar en las
determinantes sociales de la salud para mejorar la salud de la población en
general y de contribuir a la prevención de muertes maternas?
Capítulo 2 LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA COMO ESTRATEGIA PARA
MEJORAR EL CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
Uno de los escollos en la medición del progreso en mortalidad materna es la
no comprensión de la diferencia entre las encuestas y la vigilancia
epidemiológica. Las primeras, muy costosas, proporcionan solo una
radiografía o una foto, en ocasiones bastante borrosa, sobre la magnitud de la
mortalidad materna, debido a su gran limitación traducida en la imposibilidad
de realizar desagregaciones suficientes del indicador, de suerte que sirvan
para la planificación, proceso que requiere datos frescos.
Por el contrario, la vigilancia epidemiológica es un proceso continuo, dinámico
y correctivo, que detecta los problemas, propone soluciones locales y facilita
el seguimiento, acomodándose a las características del entorno social e
institucional donde ha sucedido el acontecimiento, sin consecuencias
punitivas ni repercusión legal que son aspectos de otros procesos
administrativos y judiciales totalmente diferentes. Por supuesto que solo se
desarrolla en la medida que los actores locales y de los diferentes niveles de
gestión se comprometen de manera seria y sostenida para solucionar los
problemas. Pero, la vigilancia epidemiológica sin participación comunitaria o
social no es viable. Se limita a contar unas cuantas defunciones, porque la
mayoría pasa desapercibida. La pirámide que aparece a continuación (figura
3), muestra tres niveles en los que es posible ubicar los diferentes escollos
que en la actualidad enfrenta la VEMM en Bolivia2.
La principal barrera que enfrenta la VEMM actualmente es la falta de
compromiso y motivación del personal de los diferentes componentes de
atención de redes de servicios de salud todavía teóricas que deben cambiar a
funcionales. Esta carencia genera a su vez una insuficiente y deficiente
organización de las redes de información institucionales sin considerar la
importancia y efectividad de las redes comunitarias. En ausencia o
precariedad de estas, más la falta de Comités Técnicos de la Vigilancia de la
Mortalidad Materna - CTVMM o su funcionamiento parcial o inapropiado,
dejan muy poco para estudiar y analizar, y por tanto la gestión de los recursos
para llegar hasta los lugares donde ocurren los decesos, no es un asunto
importante. Finalmente, si el proceso tiene fugas o brechas en las primeras
dos etapas, la necesidad de conocer los aspectos normativos y prácticos de la
VE pasa a segundo plano.
Para superar el principal escollo, situado en la base de la pirámide, está el
hecho real, verificado a nivel internacional, que la vigilancia epidemiológica
otorga conocimiento sobre el problema a todos aquellos que le regalan su
tiempo y atención. Facilita el acercamiento institucional con la sociedad con el
valioso aporte de la participación comunitaria en la planificación, ejecución –
administración y seguimiento – control social en la Gestión Participativa en
Salud - GPS en los distintos espacios de deliberación intersectorial de la salud
- EDIS; que favorece el crecimiento personal por la reflexión constante sobre
la situación, y contribuye al desarrollo de los cuidados obstétricos mediante la
referencia y contrareferencia oportuna por la necesidad de estar en alerta
permanente, además que a través de la información recabada es posible el
abordaje y transformación de las determinantes sociales de la salud que
involucran a la presencia de la mortalidad materna como tal de manera
intersectorial.
Figura 3. Tres niveles de problemas que enfrenta la VEMM en Bolivia

OBJETIVO DE LA VEMM
Conocer las características sociales y biológicas de la mortalidad materna,
mediante la interpretación de los datos recolectados, el reporte de los
hallazgos y la evaluación del sistema mismo de VE, a fin de contribuir, en
labor conjunta con las personas, familias y comunidades, a la prevención y
control de la morbilidad grave y mortalidad maternas.
Así, la VE permite conocer la magnitud (medida a través de varios
indicadores) (ver el cuadro 1) y la estructura (características de las mujeres,
causas, distribución, por ejemplo) de la mortalidad materna. Sin embargo,
para que esto pueda ser factible hay un requisito básico: que la cobertura del
sistema sea de al menos el 80% de las defunciones (mejor si es de 90% o
más)3.
Cuadro 1. Indicadores para medir la mortalidad materna
Si la cobertura es menor, realidad que está presente en la mayoría de las
redes de servicios y municipios del país, en tanto se la logre4 hay que
renunciar a medir la magnitud (pero no a proseguir la VE) y hacer un serio y
sistemático esfuerzo para detectar, estudiar y analizar los casos de muerte
materna, tanto los que ocurren en el sistema de servicios de salud (como
recomienda la comunidad científica internacional) (7,13-16) como los que
acontecen en domicilio.
Estudiando los primeros, es posible sacar a luz las deficiencias asistenciales y
necesidades de los establecimientos de salud y su personal, y estudiando las
muertes domiciliares, para averiguar los factores, barreras o demoras
involucradas en cada caso, cuyo estudio, análisis y toma de decisiones debe
hacerse conjuntamente los niveles de la estructura social de la gestión
participativa en salud.
Si se procede a realizar lo anterior, la información generada por la VEMM
servirá para la acción, y no solamente para contar las muertes y calcular la
magnitud del problema mediante indicadores.
OBJETIVOS DE LA NORMA NACIONAL DE VEMM
1. Organizar (o reorganizar) la VEMM, conjuntamente las instancias
operativas institucionales, con la participación de los niveles de la estructura
social en salud y de los espacios de deliberación intersectorial, de los
componentes de atención y de gestión participativa de la política SAFCI, a
partir de los lineamientos contenidos en la norma nacional, con miras a una
mejor detección, notificación y estudio de las muertes maternas, para su
análisis, toma de decisiones, acciones y seguimiento.
2. Fortalecer la organización y funcionamiento de los Comités Técnicos de
Vigilancia de la Mortalidad Materna, a fin de que mejore el proceso de VEMM
en sus diferentes etapas.
3. Proporcionar a los niveles municipal, (locales y/o de redes de servicios),
asistencia técnica y seguimiento en la VEMM, a partir de los lineamientos
contenidos en la norma nacional, a fin de que el proceso alcance un desarrollo
óptimo.
DEFINICIONES DE CASO
La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud, Decima Revisión (17), de la Organización Mundial
de la Salud, contiene las definiciones necesarias para que, el personal de
salud, las personas que estudian las defunciones y los miembros de los
Comités Técnicos de Vigilancia de la Mortalidad
26
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Materna, puedan identificar, clasificar y codificar apropiadamente cada
defunción materna (ver el cuadro 2).
Para propósitos de esta norma nacional, las definiciones de muerte materna
han sido agrupadas en tres.
1. Definición “típica “, que sirve para el seguimiento del ODM-5 y que por tanto
es la utilizada para comparación internacional entre países.
2. Definiciones complementarias, destinadas a mejorar la identificación de
muertes maternas, porque incorporan causas biológicas de muerte
adicionales y amplían el periodo de referencia.
3. Definición ampliada, incorporada en la norma nacional desde su segunda
versión, en 1997, que resume todos los tipos de defunción materna.
Definición típica5
Defunción materna
“La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo,…”
“…independientemente de la duración y el sitio del embarazo,…”
“…debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo
mismo o su atención,…”
“…pero no por causas accidentales ni incidentales”.
En esta definición es posible advertir tres componentes: temporal, topográfico
y causal.
“El componente temporal está contenido en el primer párrafo y en la primera
parte del segundo. Establece el termino máximo de 42 días para que la
defunción de una mujer embarazada pueda ser considerada como muerte
materna típica. En el segundo párrafo se aclara que no interesa la duración
del embarazo;…” (12).
“El componente topográfico figura en la segunda mitad del segundo párrafo.
Quiere decir que cumplido el requisito de temporalidad descrito en el párrafo
precedente, no interesa si el embarazo es eutócico o ectópico” (12).
“El componente causal, presente en el tercer y cuarto párrafos, establece que
las causas biológicas pueden ser las afecciones propias del embarazo, o
afecciones generales previas, pero agravadas por el embarazo. También deja
en claro que las causas pueden estar relacionadas con el proceso asistencial
(complicaciones anestésicas o quirúrgicas, por ejemplo). El último párrafo
aclara que no ingresan en la definición típica de muerte materna las
defunciones por causas accidentales (accidentes de tránsito, caídas y otros),
ni las debidas a causas incidentales (homicidios y suicidios)” (12).
En relación con lo anterior, hay que tener en cuenta que la definición típica
está dividida en dos:
Defunciones obstétricas directas
“Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y
puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de
una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias
mencionadas” (CIE-10ª).
Defunciones obstétricas indirectas
“Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del
embarazo, o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no
debidas a causas obstétricas directas, pero si agravadas por los efectos
fisiológicos del embarazo” (CIE-10ª).
Definiciones complementarias
Contienen variaciones en las causas biológicas de defunción y/o en el periodo
de referencia. Como quedo dicho, ayudan a mejorar la detección de
defunciones maternas no consideradas “típicas”, que según la Encuesta
PostCensal (18), representaron el 25 por ciento del total de decesos maternos
correspondientes al año 2000.
Defunción materna tardía
“Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas
después de los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo”
(CIE-10ª).
Defunción relacionada con el embarazo
“Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de
la defunción” (CIE-10ª).
Muerte materna hospitalaria
La que ocurre en cualquier momento o en cualquier lugar de un hospital o
establecimiento de salud, independientemente del tiempo transcurrido entre la
llegada de la mujer y su fallecimiento. La muerte de una mujer en tránsito
hacia un hospital o establecimiento de salud será considerada muerte
hospitalaria si es que ocurre en una ambulancia o vehículo de la institución.
La defunción será asignada al establecimiento de salud que refiere, excepto
cuando la ambulancia o vehículo pertenezca al hospital o establecimiento de
salud de referencia.
Definición ampliada
Defunción materna ampliada
Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o hasta antes de un año
(364 días) de la terminación del embarazo, independientemente de la causa
de defunción.
Cuadro 2. Definiciones internacionales de mortalidad materna7
Otras definiciones
Las siguientes definiciones también corresponden a la CIE-10ª, y sirven para
la codificación de las causas de muerte, generales y específicas.
Causa básica de defunción
“La causa básica de defunción es: (a) la enfermedad o lesión que inicio la
cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la
muerte, o (b) las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la
lesión fatal” (CIE-10ª).
Causa directa de defunción
 Es la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente,
antes de que ocurra el paro cardiorrespiratorio.
Capítulo 3 COMO ORGANIZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Con la VEMM se busca mantener actualizado el registro y correspondiente
conocimiento sobre la situación del problema, para la toma de decisiones
apropiadas y oportunas. Esto requiere abordar tres aspectos: (a) las
responsabilidades por nivel de gestión, (b) las redes de informantes y, (c) la
procedencia de los datos sobre muertes maternas.
Responsabilidades por nivel de gestión
Hace referencia a las responsabilidades y funciones compartidas entre las
instancias institucionales y sociales, en todos los niveles del componente de
gestión participativa en salud, tal como aparece en el cuadro 3.
Redes de informantes
Para que funcione en forma permanente y regular toda la VE, es fundamental
la detección y notificación de decesos maternos y más aun con la propuesta
actual de detectar y notificar las defunciones de mujeres de 10 a 59 años con
sospecha de probables muertes maternas hasta estudiarlas, por lo que es
necesario conformar o fortalecer dos tipos de redes de información,
preferentemente de manera simultánea, a partir de la estimación de la
situación inicial, aplicando el modelo que aparece en el anexo 3.
Hay que tener en cuenta que para lograr una buena cobertura en la
identificación de defunciones maternas estudiadas, en la segunda versión de
la norma nacional (18) quedo definido que el grupo objetivo para seguimiento
estaba constituido por mujeres fallecidas entre 12 y 54 años8, pero en el taller
nacional del 2011 se ratificó la situación planteada en el Certificado Médico de
Defunción de 10 a 59 años, a fin de lograr de una buena vez la credibilidad del
SVEMM y para detectar defunciones maternas encubiertas por deficientes
diagnósticos, como los siguientes:
Hemorragia (a secas), Hemorragia genital

Anemia aguda, Choque hipovolemico Sepsis (a secas) Pelvi

peritonitis Crisis convulsiva Edema agudo de pulmón Embolia pulmonar
Coagulación intravascular diseminada Infarto de miocardio Accidente
vascular cerebral Insuficiencia renal aguda Insuficiencia respiratoria Abdomen
agudo Causa desconocida Paro cardiorrespiratorio

Cuadro 3. Responsabilidades principales de los niveles de gestión del sector

salud y de la comunidad en la VEMM
(a) Redes de establecimientos de salud
Es la red conformada por todos los establecimientos de salud del sector como
red de servicios de salud funcional (públicos, de la seguridad social, ONG y
privados), que incluye a los que ofrecen atención ambulatoria (consultorios,
puestos de salud, centros de salud y policlínicos), a los que tienen camas de
tránsito y a los hospitales y clínicas, y que por supuesto contempla a las
unidades asistenciales de instituciones con funciones de salud delegadas,
como las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional.
En los hospitales generales y especializados, la vigilancia de la mortalidad
materna incluye todos los servicios, como emergencias, terapia intensiva,
gastroenterología, y no solamente los de ginecología y obstetricia.
El desempeño de esta red en cuanto a la notificación de defunciones
maternas, debe seguir los lineamientos y flujos establecidos para la
información por el Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia
Epidemiológica (SNIS-VE).
Esta red está afectada por la sub notificación, tal como fue establecido por la
Encuesta Post-Censal de Mortalidad Materna, que detecto un sub registro del
50% (18) en el año 2000. Las causas de la sub notificación tienen que ver con
dos aspectos: por un lado, el temor del personal de salud a recibir sanciones
administrativas, en razón a que las muertes maternas en instalaciones de
salud tienen cada vez mayores repercusiones y, por el otro, a la decisión de
no reportar para no tener que estudiar el caso; ambas causas están
vinculadas. Pero actualmente está influyendo mucho mas la confusión y mala
interpretación de parte de algunas autoridades regionales de salud y
especialmente judiciales que consideran la VEMM como parte de procesos
administrativos o legales, situación nada cierta y que no tiene ninguna
relación, porque son totalmente diferentes y está desvirtuando el proceso de
la VEMM
En esta red debe tener lugar todo el proceso de VEMM, en coordinación y
cooperación con la red comunitaria: notificación y registro de todo caso de
muerte probablemente materna; estudio de la defunción; análisis del caso,
identificación de problemas y toma de decisiones; seguimiento de las
decisiones adoptadas; difusión de los resultados; evaluación de las
actividades locales e institucionales de vigilancia epidemiológica.
Los problemas de esta red deben tener eco en las instancias propias del
componente de atención y deliberativas del componente de gestión
participativa en salud, que aparecen en el cuadro 4.
(b) Red comunitaria de informantes
Está constituido por personas de representación y participación de las
comunidades urbanas (Autoridades Locales de Salud, Comités
Locales de Salud, juntas de vecinos organizaciones sociales, ONG,
defensorías, sindicatos, clubes de madres), y rurales por Autoridades Locales
de Salud (ayllus, marcas tentas capitanías, jathas), OTBs. Juntas vecinales,
organizaciones sociales y otros), que como activa participación comunitaria
dentro el principio de la SAFCI a través de sus representantes legítimos en
salud participan corresponsablemente en el proceso de la VEMM. Su
estructura y magnitud depende tanto de la gravedad local del problema como
de las actividades de abogacía en favor de la salud de las mujeres que
realicen los equipos de salud y las autoridades locales de salud.
La tarea debe ser asumida corresponsablemente también por agentes
comunitarios o voluntarios de salud (vigilantes), líderes locales, autoridades
naturales y administrativas, médicos y parteras tradicionales, párrocos,
maestros rurales, responsables de cementerios, oficiales de registro civil y
personas particulares.
Cuadro 4. La SAFCI a través de los modelos de atención y gestión
Es en este contexto que dentro la política SAFCI en el componente de gestión
participativa en salud se generan espacios de deliberación intersectorial de la
salud, que de acuerdo al grado de organización y funcionamiento es el
espacio donde se van a tomar decisiones de manera corresponsable en
cuanto a la gestión de la salud en general y de la mortalidad materna en
particular, mediante la planificación, ejecución – administración, seguimiento y
control social tanto en el nivel local, municipal, departamental y nacional.
Para dar inicio a la conformación de una red de informantes comunitarios, o
reactivarla, puede ser aconsejable dar los siguientes pasos, en el orden de
importancia que la realidad local lo establezca:
• Identificación de la magnitud del problema (aplicar el modelo municipal para
estimar el número de defunciones maternas).
• Preparación de argumentos y materiales que permitan mostrar la situación
tanto a la comunidad como al personal de salud. Si la población municipal es
muy pequeña (menos de 5.000 habitantes) y no hay defunciones maternas
esperadas, esta red podría asumir la responsabilidad de detectar
embarazadas en emergencia obstétrica10, aunque esta debe ser una
responsabilidad global de todas las redes, tanto institucionales como
comunitarias.
• Socialización de la problemática social de la mortalidad y morbilidad
maternas, y la necesidad de actuar en coordinación y cooperación entre los
equipos de salud y la estructura social en salud de la sociedad civil local a
partir de los diferentes espacios de deliberación intersectorial de la salud.
• Estructuración de la red comunitaria, con instituciones que registran hechos
vitales (registro civil, cementerios) e informantes clave (maestros rurales,
párrocos, secretario de salud del sindicato agrario).
• Definición de compromisos, actividades, tareas, responsables y plazos
(debe quedar por escrito).
• Acuerdos sobre la modalidad del reporte de muertes maternas (verbal, por
escrito, teléfonos o utilizando algún formato como se presenta algunos
ejemplos en el anexo 4), la frecuencia y el lugar donde será realizada la
notificación.
• Elaboración de material educativo que ayude a la mejor comprensión de los
conceptos y procedimientos de la vigilancia epidemiológica, a fin de garantizar
la oportunidad, claridad y veracidad de la información proporcionada11.
• Reuniones periódicas de seguimiento y realización de acuerdo al grado de
organización de los Espacios de Deliberación Intersectorial de la Salud.
• Es fundamental aprovechar la conformación de esta red para la elaboración
de planes locales de emergencia que permitan trasladar embarazadas con
complicaciones, y también para organizar una red de transporte y
comunicación.
Los problemas de esta red deben tener eco en los diferentes espacios de
deliberación intersectorial de salud de la gestión participativa en salud que
aparecen en el cuadro 4.
Procedencia de los datos
Los datos relacionados con las defunciones de mujeres de 10 a 59 años con
sospecha de probables muertes maternas proceden de dos espacios:
1. Defunciones de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables
muertes maternas ocurridas en establecimientos de salud, de cualquier nivel
de atención (puestos y centros de salud, consultorios, policlínicos, hospitales,
clínicas e institutos), y de todos los subsectores (público, seguridad social,
ONG y privados). En este contexto deben ser incorporados los decesos de
mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables muertes maternas
ocurridas en el proceso de referencia y contrarefencia, de acuerdo con la
definición de “muerte materna hospitalaria”.
2. Defunciones de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables
muertes maternas ocurridas en domicilio. Deben ser incluidas las muertes
domiciliares sin atención de salud, y también las que recibieron asistencia de:
familiares, vecinos, parteras, otros médicos tradicionales, incluido el personal
de salud (auxiliar de enfermería, enfermera, medico). También, los que
tuvieron lugar fuera de los domicilios (vía pública; en vehículos que no
pertenecen a establecimientos de salud; instalaciones que no son de salud,
como alojamientos).
Capítulo 4
ETAPAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD
MATERNA12
La VEMM tiene seis etapas. El modelo funciona bastante bien si son
desarrolladas a plenitud las cuatro primeras, pero si todas y todos
entendemos el proceso como vigilancia de salud pública, no deben quedar al
margen las dos últimas, ya que permiten establecer la efectividad del sistema
de salud en cuanto a su misión social de otorgar seguridad a las madres
durante el embarazo, parto y a los recién nacidos/as en el momento de su
nacimiento.
Etapa I: Detección, notificación y registro de muertes maternas
Esta etapa es la más importante de todo el sistema y depende mucho de esta
las subsecuentes cinco etapas, actualmente del SVEMM no se cumple a
cabalidad esta etapa, y siendo la principal existe mucho sub registro y por
tanto las demás etapas no se cumplen a cabalidad y es con mucha certeza la
causa de la situación en la que nos encontramos actualmente en lo que se
refiere a la información sobre la mortalidad materna en el país.
Ha sido una de las etapas más discutidas y que ha recibido importantes
sugerencias y variaciones durante los talleres nacionales de evaluación
realizado en octubre del 2011, y consensuado y aprobada en el taller nacional
de Julio del 2013, para lograr el cometido de la VE
La principal y más importante conclusión y aprobación unánime es que deben
ser notificadas, registradas y estudiadas todos los casos de sospecha de
probables muertes maternas en mujeres de 10 a 59 años, para llegar a una
definición o descartar el caso, como muerte materna evidente o confirmada
mediante los CTVMM.
Todas las defunciones de mujeres de 10 a 59 años especialmente durante el
proceso reproductivo deben ser registradas con sospecha de probables
muertes maternas y corresponde notificarlas. Notifica cualquier miembro de la
comunidad o del personal de salud en lo que va del año, aunque hubieran
transcurrido semanas o incluso meses desde la defunción.
Lo ideal es que se de aviso lo más pronto posible, por lo que se dispone la
notificación inmediata de las defunciones de mujeres de 10 a 59 años con
sospecha de probables muertes maternas detectadas, es decir tan pronto se
tenga conocimiento de que ocurrieron, y deben ser registradas en la planilla
de seguimiento que obligatoriamente debe acompañar al formulario 302 del
SNIS - VE.
El requisito indispensable para el cumplimiento pleno de esta etapa es la
conformación, funcionamiento y seguimiento de las dos redes de información:
la comunitaria y la de establecimientos de salud, para evitar el sub registro
tanto de los decesos ocurridos en domicilios como en cualquier institución
prestadora de servicios de salud, respectivamente.
Esta etapa tiene dos partes: una es la detección y reporte, es decir enterarse
y dar aviso, y la segunda es el registro, es decir su inscripción en el SNIS-VE
Si bien los casos pueden ingresar al sistema departamental por cualquiera de
las dos vías, la comunicación y coordinación entre ambas es fundamental,
para lograr la mayor cobertura en lo posible de todas las defunciones de
mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables, así como también
registrar las muertes maternas evidentes o confirmadas de todas las
detectadas que se diferenciaran claramente con las nuevas columnas del
Formulario 302 semanal del SNIS – VE, donde se registraran todas las
notificadas así como después las confirmadas para evitar confusiones en los
datos como sucedía antes13.
En esta etapa con la modificación en el Formulario 302 del SNIS – VE, tienen
vigencia dos aspectos importantes:
(a) La detección y reporte obligatorio de las defunciones de mujeres entre 10 y
59 años con sospecha de probables muertes maternas detectadas, a partir de
los diagnósticos de sospecha listados en páginas anteriores.
(b) la detección, reporte y registro (previa confirmación mediante el estudio de
los CTVMM Departamentales) de defunciones maternas seguras, evidentes o
confirmadas.
Las defunciones de mujeres de 10 a 59 años que ocurren en establecimientos
de salud quedan anotadas en las historias clínicas, en los libros de registro de
los servicios en general y especialmente de ginecología y obstetricia,
emergencias y/o de quirófano; algunas instituciones llevan libros de defunción.
En cambio, el conocimiento de la ocurrencia de muertes de mujeres de 10 a
59 años con sospecha de probables muertes maternas en domicilio es más
complejo, y requiere, como quedo dicho, en la conformación de redes
comunitarias de información, compuestas por: (a) Comité Local de Salud e
instituciones (parroquias, policía local, oficialías de registro civil, cementerios
locales), y (b) informantes clave (autoridades locales de salud, maestros,
agentes voluntarios de salud, vigilantes, entre otros).
La identificación de las que ocurren en domicilio, para que no pasen
desapercibidas, a partir de los hogares, deben ser notificadas al
establecimiento de salud más cercano, y éste, a su vez, también de forma
inmediata a la Coordinación de la Red de Servicios de Salud correspondiente.
También, es posible notificarlas a los equipos móviles de Salud Familiar
Comunitaria e Intercultural - SAFCI, que por su condición itinerante toman
contacto con poblaciones alejadas de establecimientos de salud.
Las defunciones de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables
muertes maternas en establecimientos de salud de primer y segundo nivel, de
cualquier institución pública, privada, ONG o de la seguridad social, serán
notificadas de inmediato y en forma obligatoria a la cabecera municipal,
coordinación de la red de servicios de salud. Las que ocurren en hospitales
departamentales y especializados, de las Fuerzas Armadas, de la Policía
Nacional o de cualquier otra institución, de inmediato al Servicio
Departamental de Salud - SEDES.
La notificación comunitaria serán realizadas al personal del establecimiento de
salud más cercano y este a su vez, también de forma inmediata a la cabecera
municipal y/o coordinación de la red de servicios. La notificación puede ser
realizada de forma verbal, en un papel o mediante los diferentes formatos,
fichas o formularios utilizados como lecciones aprendidas que se presentan
en el anexo 4. También, puede ser por radio o teléfono, sea fijo o celular.
Asimismo, la situación es diferente en las capitales de departamento, que en
las ciudades intermedias y en las pequeñas localidades y territorios dispersos.
En estos dos últimos, la red social de información comunitaria es más
importante que la institucional, debido a que es más probable que la mayoría
de decesos ocurra en los domicilios. De igual manera, en los contextos
territoriales más pequeños, por la poca población, es posible que en un año
no ocurran muertes maternas, pero al siguiente, sí.
Identificada una muerte de mujer de 10 a 59 años con sospecha de probable
muerte materna14, corresponde notificarla. Notifica cualquier miembro del
equipo de salud y de la comunidad. La notificación será de las defunciones de
mujeres de 10 a 59 años ocurridas durante el año que corre, aunque hubiera
transcurrido semanas, incluso meses, desde la defunción.
Lo ideal es que se dé aviso lo más pronto posible: (a) en las siguientes 24
horas, si el deceso ha ocurrido en ciudades capital o en ciudades intermedias
y, (b) en las siguientes 48 horas, en contextos más pequeños y dispersos.
Cumplido esto, hay que proceder con la notificación semanal obligatoria,
establecida por el SNIS-VE, en la nueva columna de muerte materna de
acuerdo al grupo etareo que corresponde, en vista de que se trata de un
evento para vigilancia epidemiológica.
Esta etapa de la VEMM está relacionada con la cobertura del proceso y, por
tanto, con la posibilidad o no de obtener indicadores, es decir estadígrafos
que permitan describir tanto la magnitud del problema como su estructura,
que son el propósito mismo de la vigilancia epidemiologia.
Con una cobertura menor del 80%, incluso 90% es muy arriesgado construir
indicadores de magnitud, pero es posible elaborar, con el número de muertes
estudiadas y confirmadas como evidentes muertes maternas (cifras
absolutas), la estructura de la mortalidad, que será tanto menos confiable
cuanto menor sea la cobertura del sistema.

Para el efecto se ha restituido el formulario mensual de notificación de

defunciones como planilla de seguimiento de las defunciones de mujeres
entre los 10 y 59 años con sospecha de probables muertes maternas, donde
deben colocarse todos los datos solicitados o en caso de no existir muerte de
mujer de 10 a 59 años durante el mes, debe reportarse sin novedad, el
formato se encuentra en el anexo 1 de esta Norma, y debe ser utilizada y
adjuntada en forma obligatoria al formulario 302 en el Informe Mensual de
Producción de Servicios del SNIS – VE.
En las Coordinaciones de Redes se llevará la misma planilla de
seguimiento15 de todas las defunciones de mujeres de 10 a 59 años con
sospecha de probables muertes maternas, desde que son notificadas con una
causa probable de defunción. El propósito de la planilla está explicitado en la
etapa de estudio de casos, porque con ella se pretende establecer el número
total de muertes detectadas y notificadas en la forma más rápida posible, por
cualquier medio indicado anteriormente, por las planillas de seguimiento
mensual de los Establecimientos de Salud o por medio del Certificado Médico
de Defunción – CEMED, para ser registradas en las nuevas columnas del
formulario semanal 302 de NOTIFICACION PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA del SNIS – VE, como muerte materna probable detectada
y ser procesada solamente como tal por el SNIS – VE.
Todas estas defunciones notificadas en la planilla de seguimiento deben ser
estudiadas con las Fichas Epidemiológicas del SVEMM parte I y II o ambas
según corresponda, para que los CTVMM correspondientes de la VEMM,
definan de acuerdo al Informe de Conclusiones parte III si es o no una
evidente muerte materna de acuerdo a las definiciones clasificatorias y recién
autorizar ser registrada en la columna de muerte materna confirmada del
formulario semanal del SNIS – VE las que así correspondan. El análisis y
definición de muerte materna es responsabilidad de los CTVMM de la VEMM
no del SNIS - VE.
Estas muertes maternas confirmadas por los CTVMM Departamentales de la
VEMM serán las únicas registradas en la planilla mensual cuyo formato se
encuentra en el anexo 1, en la que deben estar registradas todas las
defunciones que mediante el estudio del caso se confirmó como tal, esta
planilla tiene el propósito de establecer cuantas defunciones de mujeres de 10
a 59 años con sospecha de probables muertes maternas notificadas en la
planilla de seguimiento han sido estudiadas y confirmadas y serán las que se
registraran en la columna de muerte materna confirmada en el formulario 302
del SNIS – VE.
La misma planilla será empleada en los SEDES, para consolidar los datos de
todo el departamento. Esta planilla deberá ser remitida cada tres meses a la
Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad, para consolidarlos como
departamentales y nacional.
Como referencia en el siguiente cuadro 5 hay datos absolutos de cuatro años
relacionados con probables defunciones maternas en servicios de salud y
fuera de ellos, y que solo en algunos casos fueron estudiados y evidenciados
como muertes maternas, pero ya no fueron registradas como tales, y nos da
una idea de la cobertura de los casos notificados a nivel departamental por el
SNIS – VE, y nótese la diferencia en relación a la Encuesta Post Censal 2000,
por lo que se puede asegurar el sub registro existente.
Cuadro 5. Número de muertes maternas, dentro y fuera de los
Establecimientos de Salud, según dos fuentes de datos Bolivia, 2000 y 2009,
2010 y 2011
En esta etapa corresponde aplicar el modelo municipal para estimar el
número anual de muertes maternas, como un punto de referencia para
comparar con lo que sucede a lo largo del año. El cálculo debe ser realizado
al comenzar cada año. Igual tarea les corresponde a los SEDES, aplicando el
modelo departamental. En el anexo 3 figuran ambos modelos.
Etapa II: Estudio de las defunciones maternas notificadas

La etapa de estudio de las defunciones permite documentar cada caso de

sospecha de probable muerte materna, mediante dos fichas epidemiológicas
de muerte materna (ver en anexo 1), aplicadas mediante la técnica de
entrevista individual estructurada:
• Ficha Epidemiológica de la Muerte Materna - Parte I (autopsia verbal), para
defunciones tanto domiciliares como en establecimientos de salud;
• Ficha Epidemiológica de la Muerte Materna Parte II (autopsia institucional)
solamente para defunciones ocurridas en establecimientos de salud.
La aplicación de ambas fichas epidemiológicas puede estar a cargo de un
médico, una enfermera o una auxiliar de enfermería, que conozcan en detalle
el proceso de llenado de los instrumentos y que tengan habilidades para
comunicarse con los informantes familiares e institucionales.
La persona encargada del estudio del caso debe entrevistar a las personas
relacionadas con la difunta (familiares que estén en condiciones de
proporcionar información), y al personal de salud que participo en la atención
(médico tratante y personal de enfermería).
También, la entrevista para llenar la parte I (autopsia verbal) puede ser
realizada por una Trabajadora Social, o por algún agente de salud comunitario
que reúna las condiciones suficientes y haya sido capacitado/a para el efecto,
también se puede recurrir como acompañante al personal comunitario,
especialmente en los casos detectados por ellos o ellas, de muertes
domiciliarias o para la entrevista con familiares de muertes institucionales
conocidas solo en la comunidad, para complementar con el respeto a los usos
y costumbres de la comunidad.
En caso de defunción en un establecimiento de salud, hay que revisar el
expediente clínico en todas sus secciones (historia clínica, exámenes
auxiliares, hojas de enfermería, hojas de evolución, protocolo quirúrgico y
otros).
Esta etapa de la VEMM requiere contar con presupuesto, por cuanto si la
defunción ha ocurrido a cierta distancia de la base de trabajo, la persona
encargada de realizar el estudio tendrá que movilizarse a otra comunidad y,
en ciertos casos, pernoctar.
Ya se vio que la falta de recursos es un escollo intermedio para el desarrollo
pleno de la VEMM (ver la figura 3). Por tanto, las instancias de la gestión
participativa local en salud a nivel municipal (Reuniones locales, CAI
comunales, Mesas Municipales de Salud), pueden ayudar en este cometido
resaltando la importancia de la prevención de la mortalidad materna como
tema prioritario a ser abordado a través de su inserción en la Estrategia
Municipal de Salud y su operativización con recursos del POA Municipal (ver
el cuadro 4).
El estudio de cada caso de defunción de mujer de 10 a 59 años con sospecha
de probable muerte materna notificada será realizada de acuerdo con el lugar
de la defunción y la complejidad del establecimiento de salud, según lo que
señala el cuadro 616. La persona que estudia el caso no tiene que ser
necesariamente miembro de un CTVMM como se dijo anteriormente y en
algunas redes de servicios existen personas especialmente capacitadas para
el efecto.
Cuadro 6. Estudio de muertes maternas notificadas según lugar de ocurrencia
y tipo de establecimiento de salud

Puede ser aconsejable no realizar la entrevista a la familia con la Ficha

Epidemiológica de la Muerte Materna (parte I: autopsia verbal) de forma
inmediata a la ocurrencia del fallecimiento, para darles un tiempo a los
dolientes más cercanos para que procesen el hecho y se estabilicen
emocionalmente; también si el caso resulta conflictivo o está en proceso
administrativo o judicial. Dos o tres semanas de espera puede ser un tiempo
prudente. Si el fallecimiento ocurrió tiempo atrás, no es necesario esperar.
Cuando la defunción es reciente y ha ocurrido en un establecimiento de salud,
pero la difunta y sus familiares no pertenecen a la localidad donde ocurrió el
hecho, hay que realizar la entrevista, o asegurarse de que será posible ubicar
a algún miembro de la familia en los próximos días o semanas.
Para aplicar la Ficha Epidemiológica de la Muerte Materna - parte II (autopsia
institucional), es mejor no dejar pasar el tiempo17, excepto si el caso resulta
conflictivo y se ha dado inicio a un proceso administrativo o judicial. En estos
casos, es preferible que la VEMM entre en un compás de espera, porque de
lo contrario es posible que las fichas sean requeridas por la autoridad
administrativa o judicial, que no es pertinente ya que el estudio es para VE y
no punitivo.
Asimismo, no deben involucrarse en el estudio exclusivo para la VEMM, otras
instituciones, como la Policía con la Fuerza Especial de Lucha contra el
Crimen o de Violencia, ni las Defensorías, distorsiones del proceso que fueron
comentadas durante los últimos talleres nacionales de evaluación.
Con el resultado del estudio de caso todavía no es posible establecer si la
muerte fue o no materna, aunque exista un informe preliminar de conclusiones
del CTVMM Hospitalario que concluya de esa manera, lo importante de la
presente edición de la norma es que debe ser ratificada o confirmada por el
CTVMM Departamental, después de cuyo proceso el dato recién debe ser
registrado en la nueva columna de muerte materna confirmada del SNIS-VE,
una vez comunicada esta conclusión final al lugar o establecimiento de salud
de procedencia.
A partir del nuevo diseño de los formularios del SNIS - VE se deben registrar
en la columna de Muertes Maternas Notificadas, todos los casos de muertes
de mujeres entre 10 a 59 años con sospecha de probables muertes maternas
en cada uno de los establecimientos de salud donde fue reportada o
notificada, una vez que son estudiadas en los CTVMM respectivos (Municipal
u hospitalario) las copias de las fichas epidemiológicas deben ser enviadas al
CTVMM Departamental donde las Fichas Epidemiológicas de Muerte Materna
– parte III: Informes de Conclusiones serán ratificadas y confirmadas como
evidentes muertes maternas dentro las definiciones de la clasificación
internacional, y serán comunicadas al Establecimiento de Salud de origen
donde deberán ser registradas en la nueva columna del SNISVE como Muerte
Materna Confirmada y serán las que se utilicen tanto a nivel local, regional y
nacional para informes de compromisos internacionales y para la publicación
de resultados18.
Lo ideal para una información cruzada y de calidad de los datos es que en los
CAI institucionales y en las instancias de la estructura social de salud de todo
nivel se informe del total de probables muertes maternas detectadas de 10 a
59 años, cuantas son evidentes muertes maternas, cuantas dentro la
definición ampliada y cuántas muertes maternas relacionadas con el
embarazo.
Etapa III: Análisis de las muertes maternas estudiadas y toma de decisiones
Esta etapa del proceso es clave porque tiene que ver con la existencia y
funcionamiento apropiado de los CTVMM, cuyos objetivos, funciones,
composición y otros aspectos, están detallados en el capítulo siguiente.
Los CTVMM, luego de que sus miembros han recibido por anticipado las
fichas epidemiológicas de cada defunción, valoran la calidad de la
información, la estudian, individualmente y luego de un concienzudo análisis
como equipo de trabajo, finalmente emiten un informe técnico de consenso,
en cuanto a las causas de la defunción y factores involucrados, en la ficha
epidemiológica de Informe de Conclusiones – Parte III del SVEMM.
El análisis debe hacerse en el marco del campo de salud (ver la figura 1) de
las tres demoras (ver la figura 2) y de las determinantes sociales de la salud
(política SAFCI), que constituyen modelos de análisis situacional que permiten
ubicar el problema, en este caso una muerte materna, en el ámbito individual,
familiar, comunitario y de la atención de salud. Los factores negativos o
barreras identificados, ayudaran a entender cada defunción más allá de la
atención de salud, que incluso pudo haber estado ausente.
Asimismo, la metodología de detección de eslabones críticos en la prevención
de mortalidad materna, es una herramienta gerencial para mejorar la calidad y
la oportunidad de los procesos de atención clínica (anexo 5). Los CTVMM
tienen la oportunidad de convertir la información sobre mortalidad materna en
conocimiento estratégico, y transitar desde el análisis enfocado en las
complicaciones, al escrutinio de las fallas del sistema de atención o traslado.
También, es posible analizar los procesos organizacionales críticos para la
calidad y la oportunidad de la atención (ver el resumen en el anexo 5 y
también se puede consultar la metodología completa en Google).
Las fichas epidemiológicas deberían estar acompañadas, siempre que sea
posible (las personas que estudian las defunciones deberán hacer los
esfuerzos del caso para que así sea), de fotocopias de: historia clínica general
y perinatal, CEMED y alguna otra documentación pertinente (por ejemplo,
hojas de evolución o de enfermería, del expediente clínico y otros), en la que
este consignada información relevante o esclarecedora. La participación en
este tipo de CTVMM requiere de motivación, para conseguir que funcionen de
manera regular. Sus miembros, designados formalmente pero con carácter
voluntario, deben descubrir, a partir del trabajo que realizan (buscar
información, reflexionar, leer, consultar), el efecto que tiene en su crecimiento
personal y/o profesional el analizar defunciones maternas cuya trascendencia
familiar y social es indiscutible, y donde va jugar un rol importante el
CTMVMM
Cuadro 7. Indicadores de salud para análisis por los Comités
Los CTVMM no deben limitarse a reuniones entre cuatro paredes para analizar las
muertes de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables muertes
maternas y una vez estudiadas definir y confirmar las muertes maternas evidentes.
Deben también realizar trabajo hacia afuera, por ejemplo incorporando a la red de
servicios diferentes servicios fuera de ginecología y obstetricia, buscando en ellos
defunciones probablemente maternas. Cumplen también funciones de
capacitación y de análisis de otros indicadores de salud, como por ejemplo los que
aparecen en el cuadro 7.

El número de miembros de un CTVMM es fundamental. Pocos integrantes pueden

restarle estímulo al trabajo; muchos, lo desnaturalizan, y se corre el riesgo de que
el CTVMM se convierta en una asamblea donde todos hablan pero nadie es
responsable de nada. Cuando la VEMM carece de CTVMM, o estos funcionan de
manera irregular y sin entusiasmo, lo que en realidad sucede es que se está
procediendo al simple conteo de muertes maternas, que resultaba intrascendente
por la baja cobertura de notificación, que proponemos cambie el proceso debiendo
estudiar todas las muertes de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de
probables muertes maternas.

Informe de conclusiones

La opinión técnica emitida por un CTVMM se llama Informe de Conclusiones, que

es la parte III de la Ficha Epidemiológica de Muerte Materna que se encuentra en
el anexo 1 y 2. Esta parte será llenada siempre y cuando el CTVMM esté
satisfecho con la información contenida en las partes I y II; caso contrario
dispondrá la repetición del estudio o su complementación, pero emitiendo las
observaciones del caso.

Se trata de una opinión seria y meditada, confidencial de VE de carácter correctivo

y preventivo y no con fines punitivos (administrativos ni judiciales), sobre las
causas biológicas y sociales de muertes de mujeres de 10 a 59 años en general y
especialmente de las muertes maternas confirmadas, que permite establecer
responsabilidades no para sancionar, sino para corregir errores y mejorar, en el
marco de un proceso de atención, auto reflexión y educación destinado a la
adopción de decisiones y acciones que sean puestas en práctica y seguimiento
posterior. La idea es actuar en forma preventiva, tal como lo hace la auditoria.

Los CTVMM no deben limitarse a emitir el informe de conclusiones. Este debe

estar respaldado por un Plan de Acción para todas las muertes maternas
confirmadas, para ser ejecutado en la comunidad, en el establecimiento de salud
donde ocurrió la defunción, o en ambos. La complejidad del plan dependerá de
dos aspectos: (a) cuando se trata de solo una defunción, (b) cuando hay más de
un deceso analizado.

Las recomendaciones (en realidad se trata de actividades e intervenciones), que

deben ser precisas y factibles (que, quien, como, cuando, con que, incluso donde).
Las generalizaciones, imprecisiones, abstracciones y ambigüedades, es decir los
“saludos a la bandera”, son una forma muy sutil de eludir responsabilidades y
compromisos. Una vez establecidas, deben ser comunicadas para su ejecución y
posterior seguimiento. Si se requiere presupuesto, hay que realizar las gestiones
del caso (ver el cuadro 8).

Cuadro 8. Formato modelo para elaborar el plan de acción

Este mismo formato debe ser aplicado por los CTVMM Departamentales, a partir
de un número determinado de defunciones estudiadas, en la modalidad de taller,
tal como está precisado en el capítulo correspondiente.

Custodia de la documentación

Tanto los estudios de caso realizados con sus respectivos informes de

conclusiones, así como las actas del CTVMM, los planes de acción y otros
aspectos que hacen a la VEMM, deben estar adecuadamente documentados y
responsablemente archivados y custodiados, no solamente por la confidencialidad
del proceso, sino para evitar confusiones o uso en procesos administrativos o
judiciales que no corresponden, incluso de auditoría interna o externa que también
son otros procedimientos; También para que sea posible cumplir las siguientes
tres etapas.

Etapa IV: Seguimiento

El seguimiento a las decisiones, actividades e intervenciones establecidas es la
cuarta etapa del proceso. Seguir quiere decir “ir detrás de algo”; implica
continuidad19. El objeto de seguimiento es el plan de acción, que contiene
actividades para diferentes niveles de gestión institucional y de gestión
participativa en salud, y para la institución y/o la comunidad donde ocurrió el
deceso notificado y estudiado. Ese mismo seguimiento debe ser realizado por los
SEDES, al plan de acción desprendido del conjunto de las muertes maternas
analizadas cada cierto tiempo.

El seguimiento, que junto con la supervisión es parte del proceso global de

evaluación, es fácil de realizar pero al mismo tiempo concita poco interés.

Muchas de las barreras, cuellos de botella o eslabones críticos están presentes en

la institución donde ocurrió el deceso, por lo que es lógico que la mayoría de
acciones estén destinadas al propio establecimiento; donde el accionar de la
participación comunitaria por medio del verdadero control social descrito en la
gestión participativa de salud de la política SAFCI se hace fundamental con la
participación de los representantes comunitarios tanto de las acciones
institucionales conjuntamente las autoridades y el personal institucional, en todos
los niveles de la gestión participativa en salud, pero fundamentalmente para el
seguimiento – control social de las actividades institucionales y comunitarias para
la prevención de otras muertes maternas por las mismas causas.

Además de dar seguimiento al plan de acción, los CTVMM deben hacer lo mismo
con:

(a) Los indicadores de salud que figuran en el cuadro 7, porque ayudan a lograr
una visión macro de la situación.

(b) El “estado del arte” de cada defunción materna confirmada, es decir si ya han
sido estudiadas y si existe el informe del CTVMM. Si hay retrasos o dificultades,
cuales son y cómo sería posible resolverlas. El seguimiento será realizado
mediante la planilla mensual, que además sirve para realizar la sexta etapa del
proceso.
Etapa V: Difusión de información sobre muertes maternas

Esta etapa consiste en dar a conocer información relativa a la situación de la

mortalidad materna, de la morbilidad obstétrica grave y la producción de servicios
obstétricos, a los auditorios que sea posible identificar, en los formatos,
modalidades, lenguaje y tiempos más apropiados. Los públicos están constituidos
por las diferentes instancias de los componentes de atención y de gestión
participativa en salud de la política SAFCI, sus niveles administrativos y los
espacios de deliberación. También, la población en general debe ser destinataria
de la información socializada en los diferentes espacios de deliberación
intersectorial de la salud (reuniones, CAI, Mesa Municipal de Salud, Asamblea
Departamental de Salud y Asamblea Nacional de Salud).

La vigilancia epidemiológica, además de proceso educativo, es una estrategia que

genera información para la acción. Esto quiere decir que los resultados de los
casos estudiados tienen que ser difundidos cada cierto tiempo. Para esto, hay que
contar con presupuesto y convertir la difusión en una actividad periódica.

En los niveles departamentales, la etapa de difusión es más global, y tiene que ver
mucho con la abogacía. Tanto esta instancia como la nacional, utilizaran la
información disponible para generar procesos comunicacionales, educativos y de
gestión destinados a mejorar el desempeño de programas de salud materna, de
salud sexual, salud reproductiva, y de sus servicios. También, será empleada para
buscar financiamiento.

Los CTVMM son los encargados de la difusión de la información en las etapas de

la gestión participativa en salud y administrativas del sistema de salud vinculada al
problema, que además deben gestionar presupuesto para apoyar su
funcionamiento.

Boletines, bipticos y trípticos, artículos en revistas científicas y en periódicos

locales, conferencias, entrevistas en radio y televisión, folletos, informes anuales,
banners, posters y otros recursos comunicacionales, deberán formar parte del
proceso de difusión, pero siempre adecuados y en lenguaje apropiado a los
destinatarios de la información.

En estos medios siempre de acuerdo al público que está dirigido, estará registrada
o expresada, información estadística comprensible y de rápida interpretación
lógica, historias de caso, preguntas para la reflexión, el impacto de las tres
demoras, de las determinantes sociales de la salud, también datos sobre
producción de servicios obstétricos y morbilidad materna grave, y con esta
modalidad de VEMM se puede tener información general sobre la situación de la
mortalidad de la mujer de 10 a 59 años y con mucho detalle sobre la mortalidad
materna de acuerdo a las definiciones planteadas en este manual.

Etapa VI: Evaluación de la VEMM

La evaluación de la VEMM como proceso (es decir en sus seis etapas), último
paso, que será realizado en los niveles que corresponda o sea necesaria,
valorando el grado de desarrollo de cada etapa y sus dificultades. Es decir, la
evaluación puede ser realizada en la comunidad, municipio, hospital, red de
servicios de salud, en los SEDES, y en el nivel nacional (URSSyC/MSD).

Sin embargo, como la evaluación debe ser realizada por el CTVMM respectivo, el
territorio de evaluación de la VEMM debe corresponder al del CTVMM que
además trabajara lado a lado con la instancia de gestión participativa de la
comunidad y administrativa correspondiente del sistema nacional de salud. En
tanto los CTVMM no funcionen apropiada y regularmente, no habrá evaluaciones,
o serán realizadas solo por las instancias técnicas de los SEDES o del MSD.

La evaluación permite comparar los objetivos de un programa o proyecto con los

resultados. En razón a que se pretende evaluar las etapas de la VE (ver los tres
objetivos de esta norma), este tipo de evaluación es de proceso. Es decir, no se
pretende evaluar el impacto de la VEMM que tiene en la salud materna

Cuadro 9. Indicadores para evaluación de la VEMM por etapas

Por el consenso logrado en el taller nacional de evaluación de la VEMM
(octubre 2011), la primera etapa tiene un valor de 50% y las restantes cinco,
10% cada una; cuya suma representa el 100 por ciento. Para lograr estos
porcentajes, en la fórmula de cada indicador figura la constante de
multiplicación: X 50 en la primera etapa, y por 10 en la segunda, cuarta y
quinta; en la tercera etapa hay que sacar un promedio sobre 10 de los 4
 indicadores. Para lograr el porcentaje de la sexta etapa, hay que realizar un
taller de evaluación, que será el que asigne el puntaje correspondiente.
El cuadro 9 contiene los indicadores básicos para evaluar el proceso en los
niveles, local y municipal, que es donde la VE esta en operación. Los SEDES
y los hospitales no pueden aplicar este mismo procedimiento, en los
hospitales porque no tienen un número estimado de muertes maternas
esperado, por lo que no podrían valorar la etapa I y, los SEDES, porque el
proceso es básicamente local o pueden aproximarse con estimaciones
globales de la región descrito más adelante.
En los hospitales, la VEMM solo consta de cinco etapas, de la segunda a la
sexta. Cada una tendrá el valor de 20%. En las fórmulas de las etapas
segunda a la quinta, la constante de multiplicación será X 20. La sexta etapa
será evaluada en un taller, que le otorgara el porcentaje que corresponda.
En los SEDES y el nivel nacional, la evaluación se hará de las seis etapas,
con los mismos porcentajes asignados para el nivel local, en las etapas II a VI,
excepto la etapa I, que será calculada de la siguiente manera.
Para estimar las muertes maternas y valorar la etapa I, el SEDES aplicara el
modelo departamental que figura en el anexo 3. Así, el numerador estará
constituido por las MM confirmadas en el nivel local, y el denominador por las
muertes maternas estimadas para todo el departamento. Esta relación tendrá
un valor de 25%. La otra mitad (para completar el valor de 50% asignado para
La etapa I), será completada con el siguiente indicador y su fórmula:

En el nivel nacional, se utilizara la planilla mensual remitida por los SEDES cada
tres meses para tener el numerador, en tanto que el denominador estará
compuesto por las MM estimadas a nivel nacional. El valor de esta relación será
25%. La otra mitad corresponde al siguiente indicador y su fórmula:

Las etapas II y III siguen el mismo proceso señalado para el nivel local, en tanto
que las etapas, IV, V y VI corresponderán a actividades propias de los SEDES y
del nivel nacional.

La etapa IV implica la valoración de las actividades programadas en los SEDES y

en el nivel nacional para apoyar la VEMM. Se aplicara el mismo indicador y su
fórmula que figura en el cuadro 9.

La etapa V valorara las actividades de comunicación, información y abogacía

realizadas por los SEDES y el nivel nacional. Solo que esas actividades serán un
mínimo de 10 en vez de seis. Se aplicara la misma fórmula y su indicador.

La etapa VI será valorada por un taller, departamental, para los SEDES y,

nacional, para la Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad

Capítulo 5 LOS COMITÉS TECNICOS DE VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD

MATERNA - CTVMM

La mortalidad materna es un indicador de la realidad socioeconómica de un país,

de la calidad de vida de su población y de las acciones de salud colectivas y
sociales desarrolladas por el Estado Plurinacional.

Se asume que como consecuencia de esta modalidad de VE y del accionar de los

Comités Técnicos de Vigilancia de la Mortalidad Materna, habrá un mejoramiento
en cantidad y calidad en el registro de defunciones, hoy afectada por sub
información (por diagnósticos de defunción que no vinculan la muerte con la
presencia de embarazo) y sub registro (falta de notificación).
CARACTERISTICAS

Los CTVMM son una organización de naturaleza interinstitucional y

multiprofesional, que aglutinan representantes institucionales y de la sociedad civil.
Su accionar es técnico y confidencial, en el ámbito de la salud materna. Se
dedican a la identificación de las defunciones de mujeres en edad de 10 a 59 años
con sospecha de probables muertes maternas y proponen medidas de
intervención para su reducción, en el ámbito territorial de su competencia.

Están integrados por un grupo de personas encargadas no solamente de obtener

información, analizarla, estudiarla y emitir informes y recomendaciones a las
instancias respectivas, sobre cada muerte materna confirmada de todas las
muertes de mujeres de 10 a 59 años estudiadas, y asumir las acciones que les
corresponda. Constituye también una instancia donde se analiza la problemática
de la salud de las mujeres y los recién nacidos/as, y constituyen un importante
instrumento de acompañamiento y evaluación permanente de las políticas de
asistencia a la salud de la mujer (14).

En la actualidad, además del sub registro y la sub notificación, la conformación y

funcionamiento de estos CTVMM, constituye uno de los eslabones más débiles de
la VEMM, por lo que actualmente se está considerando en este Manual la
conformación de Comités Técnicos Municipales de Vigilancia de la Mortalidad
Materna - CTMVMM por la mayor importancia territorial que significan; sin dejar de
lado algunos Comités Técnicos de Redes de Servicios de Salud que han
funcionado y están funcionando por lo que los mismos tratarían de tomar un
carácter municipal o de mancomunidad de municipios según sea su realidad local.
Si sus miembros no están capacitados ni motivados, si desconocen sus funciones
y se reúnen esporádicamente y no cuentan con un reglamento interno, es
probable que contribuyan poco para mejorar la situación.

Hay que procurar que los CTVMM no adopten la modalidad de asamblea, que
puede darse cuando está conformado por muchas personas, que hablan pero no
aceptan responsabilidades ni tareas.
Su funcionamiento debe estar sujeto a un reglamento interno, cuya elaboración
será una de las primeras tareas a realizar. Si el CTVMM ya está conformado,
siempre es conveniente revisar el reglamento, que deberá abarcar por lo menos
los siguientes aspectos.

 Componentes del CTVMM y forma de nominación y designación

 Modalidad de elección del presidente y secretario. Duración del mandato
 Funciones del presidente, secretario y miembros en general
 Periodicidad de las reuniones, lugar y forma de citación de los participantes
 Modalidad de trabajo y duración de las reuniones

TIPOS DE COMITES

La organización tiene que acomodarse a la estructura administrativa del territorio

nacional. Por tanto, habrá:

 Comité Técnico Nacional de Vigilancia de la Mortalidad Materna (uno)

 Comités Técnicos Departamentales de Vigilancia de la Mortalidad Materna
(nueve)
 Comités Técnicos Municipales de Vigilancia de la Mortalidad Materna
 Comités Técnicos Hospitalarios de Vigilancia de la Mortalidad Materna
(hospitales básicos, generales y especializados)

Para que su accionar sea efectivo y continuo, estos CTVMM deben elaborar un
plan de acción anual, con presupuesto exclusivo o incorporando actividades en un
plan más global, del Municipio, del SEDES o de la Unidad de Redes de Servicios
de Salud y Calidad. Los CTVMM Hospitalarios, según su ubicación territorial,
deben incorporar actividades en el plan de la red o municipio correspondiente, en
el departamental o en el nacional.

OBJETIVOS DE LOS COMITES

1. Mejorar el conocimiento disponible sobre los niveles de la mortalidad materna y

sus causas biológicas y sociales; en los contextos, nacional, departamental,
municipal y/o de red y hospitalario.
2. Asegurar la comparabilidad de los datos sobre mortalidad materna en los
niveles, nacional, departamental, municipal y hospitalario, fortaleciendo los
sistemas de registro estadístico disponibles, a fin de hacer posible el análisis de
tendencias y la identificación de los territorios y poblaciones más vulnerables.

3. Promover la inclusión de la mortalidad materna como tema prioritario a ser

abordado en los procesos de gestión participativa en salud para la transformación
de sus causas tanto biológicas como sociales para la prevención de la mortalidad
materna.

4. Estudiar la morbilidad obstétrica grave, el efecto de las intervenciones clínicas

sobre la misma, así como la calidad de la atención a las mujeres durante el
proceso reproductivo, en el contexto de los establecimientos de salud.

5. Recomendar las acciones más adecuadas en beneficio de la salud de las

mujeres, que se reflejen en aspectos como, la distribución de recursos, la
organización de los servicios, la formación de recursos humanos y su
actualización, en la legislación y en la participación social.

6. Concientizar a formuladores de políticas, administradores de programas,

personal de salud, autoridades locales de salud, estructura social de salud y
comunidad, sobre la gravedad de la mortalidad materna y la morbilidad obstétrica
grave, sus efectos familiares y sociales, así como sobre las formas de evitarlas.

FUNCIONES GENERALES DE LOS COMITES TECNICOS DE VIGILANCIA DE

LA MORTALIDAD MATERNA – CTVMM

 Planificación, formulando un plan de acción anual, a partir de la experiencia

del año anterior y con la posibilidad de ser modificado a medio año, con la
participación de la sociedad civil organizada a partir de la estructura social
de salud.
 Estudio y Análisis, desarrollando las seis etapas de la VEMM (estudio de
las defunciones, análisis, toma de decisiones, seguimiento, información y
 evaluación) en el territorio de su competencia. Estudio de casos de
morbilidad obstétrica grave en hospitales.
 Educación, promoviendo la discusión de casos clínicos en el nivel
hospitalario; debatiendo en el territorio de su competencia, sobre la
magnitud de la mortalidad materna (en especial si se mantiene elevada);
promoviendo el debate sobre la problemática de la mortalidad materna y
morbilidad obstétrica grave; discutiendo programas de educación continua y
la producción de material para el adiestramiento y difusión.
 Prevención, formulando propuestas de intervención para la reducción de la
morbilidad y mortalidad materna en el territorio de su competencia, a partir
del análisis de las muertes estudiadas.
 Movilización, Promoviendo encuentros entre instituciones y sociedad civil
en general, con la finalidad de asegurar la ejecución de medidas de
prevención, promoción e intervención, adecuadas al territorio de su
competencia. Por la experiencia adquirida y las lecciones aprendidas de las
anteriores ediciones al proponer solo la conformación de Comités Técnicos
de Red de Servicios, Distritos o Áreas que no funcionaron, habiendo
adquirido protagonismo algunos a la cabeza del municipio y que
demostraron funcionalidad es que se deja abierta la posibilidad de la
conformación de los mismos de acuerdo a la experiencia anterior y/o su
fortalecimiento; como grupo de personas de un municipio y/o
mancomunidad de municipios, y de la comunidad, motivadas y
comprometidas.

En los municipios grandes donde está la capital de departamento y en la ciudad de

El Alto por ejemplo, por la existencia de mayor número de redes de servicios se
descuenta la conveniencia de conformar uno en cada red con la participación de la
estructura social de salud, procurando que su proliferación no desnaturalice el
proceso o, lo que es peor, que no sean conformados. También, hay que prevenir
que entren en competencia con el CTVMM Departamental en la representación
institucional y social.
La composición y número de participantes en estos CTMVMM depende de la
realidad local. Si bien hay autonomía en este aspecto, se recomienda entre 8-10
personas como máximo, distribuidas de manera paritaria entre representantes de
la comunidad y municipio. Hay que evitar las asambleas.

Los representantes de las organizaciones sociales locales deben ser

apropiadamente capacitados en la temática y recibir la documentación técnica del
caso. No se pretende que conozcan los aspectos clínicos, pero si los sociales e
institucionales vinculados a la problemática.

El CTMVMM en un grupo de personas de la red o de las redes de servicios de

salud y de la comunidad de la instancia territorial que corresponde, todos muy
motivados y comprometidos con el problema, conformados de la siguiente
manera:

a) Representación de la comunidad

La representación puede corresponder a algunas de las siguientes agrupaciones

sociales:

 Autoridades Locales de Salud

 Comité Local de Salud
 Directorio Local de Salud
 Consejo Social Municipal de Salud
 Consejo Social Departamental de Salud
 Consejo Social Nacional de Salud
 Junta de vecinos
 Manzaneras, vigilantes u otros agentes de salud comunitarios
 Sindicatos agrarios
 Organizaciones de mujeres de la comunidad
 Representante de la medicina tradicional del lugar
 Otra organización social propia del lugar

b) Representación del Municipio y/o Redes de Servicios

 o La autoridad máxima de salud del territorio de influencia del CTVMM
(Municipio o mancomunidad de municipios), o de la red de servicios, o
su representante.
o Dos médicos de la red, uno clínico y otro epidemiólogo o salubrista, si es
posible
o Un representante del hospital básico (cuando en ese establecimiento
sean atendidos menos de 500 partos al año)
o Enfermera de la red
o Auxiliar de enfermería de la red
o Trabajadora social de la red Responsabilidades
 Además de las funciones generales descritas con anterioridad, le corresponde
realizar lo siguiente:
 Seguimiento a la notificación y registro de defunciones de mujeres de 10 a 59
años con sospecha de probables muertes maternas
 Estudia los casos de muertes de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de
probables muertes maternas y confirma preliminarmente las evidentes
ocurridas en su área de influencia, acaecidas en domicilios, en
establecimientos de salud y en los hospitales básicos con menos de 500 partos
al año, aplicando las fichas epidemiológicas
 Verifica o promueve la extensión del CEMED en cada caso de muerte de
mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables muertes maternas,
incluidas las domiciliares
 Elabora el Informe de Conclusiones de cada muerte materna estudiada,
analizando las circunstancias, personales, familiares, sociales y de los
establecimientos de salud que tienen participación en esa defunción
 Propone, adopta, canaliza y/o gestiona soluciones prácticas y factibles,
surgidas del estudio de cada caso y del conjunto de decesos estudiados,
traducidos en un plan de acción20, institucional y comunitario
 Da seguimiento a las soluciones propuestas en los planes, influyendo para que
sean cumplidas en el lugar y tiempo previstos tanto de la parte institucional
como de la parte comunitaria
 Estudia la morbilidad obstétrica grave en los hospitales básicos con menos de
500 partos al año
 Presenta informes sobre la situación de la salud materna, la morbilidad y
mortalidad materna de los establecimientos de salud y de la comunidad al
personal de salud de la red de servicios, Coordinación de la Red, Autoridades
Locales de Salud, Comité Local de Salud, Consejo Social Municipal de Salud,
por escrito y en los diferentes espacios de deliberación intersectorial de la
salud.
 Toma conocimiento de las recomendaciones emitidas por el CTVMM
Departamental y establece los mecanismos de aplicación.
 Evalúa cada año en un taller, el progreso de la VEMM en el municipio y/o red o
redes de servicios de salud Se trata de un equipo técnico institucional y
multidisciplinario cuya principal labor es la prevención de muertes maternas en
el hospital, en todos los servicios y no solamente en los de ginecología y
obstetricia, y emergencias. Deberá ser organizado en los hospitales básicos de
las capitales de departamento, en los hospitales generales y en los hospitales
especializados en ginecología y obstetricia. También, en hospitales básicos de
municipios no capitalinos que atienden 500 o más partos al año. En su
composición, no deberán participar directores ni jefes de servicio.

Dependiendo de la cantidad de servicios, podrá tener entre seis y ocho miembros,

entre médicos, enfermeras y otro personal pertinente. Si en el hospital hay gestor
de la calidad y epidemiólogo, deberán ser parte del CTHVMM, al igual que la
Trabajadora Social. Incorporar uno o dos representantes de otros servicios. En las
ciudades capitales, podrán conformar estos CTHVMM un representante de la
sociedad local de obstetricia y ginecología. En los hospitales básicos no
capitalinos con 500 partos o más, un representante de la red.

Responsabilidades.

 Seguimiento a la notificación y registro de las defunciones de mujeres de 10

a 59 años con sospecha de probables muertes maternas
  Estudia todas las defunciones de mujeres de 10 a 59 años con sospecha de
probables muertes maternas ocurridas en el hospital (en todos los
servicios), aplicando las fichas epidemiológicas
 Verifica o promueve la extensión del CEMED en cada caso de muerte de
mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables muertes maternas
 Elabora el Informe de Conclusiones de cada muerte materna evidente,
analizando las circunstancias, personales, familiares, sociales, asistenciales
e institucionales que participaron en esa defunción
 Propone, adopta, canaliza y/o gestiona soluciones prácticas y factibles,
surgidas del estudio de cada caso y del conjunto de decesos estudiados,
traducido en un plan de acción21
 Estudia la morbilidad obstétrica grave hospitalaria y promueve reuniones de
análisis y ser parte de las sesiones clínicas del hospital donde se presente
los casos. Propone soluciones
 Da seguimiento a las soluciones propuestas (mortalidad y morbilidad),
influyendo para que sean cumplidas en el lugar y tiempo previstos
 Presenta informes sobre la situación de la producción de servicios
obstétricos y la morbilidad y mortalidad materna en el hospital a: personal
de salud del hospital y de la red, Coordinación de la Red, Autoridades
Locales de Salud, Consejo Municipal de Salud, instancias técnicas
departamentales y nacionales, por escrito y en los diferentes espacios de
deliberación intersectorial de la salud.
 Toma conocimiento de las recomendaciones emitidas por el CTVMM
Departamental y establece los mecanismos de aplicación.
 Evalúa cada año en un taller, el progreso de la VEMM en el hospital

Es un equipo técnico multidisciplinario e interinstitucional, conformado por

profesionales de varias instancias del Servicio Departamental de Salud y de otras
entidades. Se organiza para apoyar y orientar las acciones que realizan los
CTVMM Municipales y hospitalarios, y para promover la salud materna y perinatal,
salud sexual y salud reproductiva, con el propósito de contribuir a la reducción y
prevención de la morbilidad, mortalidad materna y perinatal en el departamento.

Podrá estar conformado por:

 El responsable de SSR (o del Continuo de la Atención, de salud materna y

perinatal, o de Salud de la Mujer ) del SEDES
 Un representante de Promoción de la Salud, del SEDES
 El responsable de hechos vitales del SNIS (el que tiene que ver con el
CEMED, mortalidad materna o la vigilancia epidemiológica)
 Este plan de acción es para cada caso de defunción materna evidente, y
por tanto es diferente al plan de acción anual mencionado con anterioridad.
 Un responsable de redes de salud, del SEDES
 Un responsable de calidad de atención (Gestor), del SEDES
 Un responsable de seguros públicos (SUMI u otro denominativo)
 Un responsable de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología del
Departamento
 Representantes del Consejo Social Departamental de Salud (dos o tres)
 Otras representaciones que se considere pertinentes

Este CTDVMM deberá elegir un presidente, en tanto que la secretaria estará a

cargo del responsable del SEDES (de SSR, de salud materna o a quien
corresponda). Hay que evitar las reuniones masivas porque no conducen a nada.

Responsabilidades

 Recibe, consolida y custodia la información remitida por los CTVMM

Municipales y hospitalarios del departamento (fichas epidemiológicas e
información sobre la conformación de CTVMM Municipales y hospitalarios)
 Revisa y analiza las Fichas Epidemiológicas recibidas (partes I, II y III,
según corresponda) de las muertes maternas estudiadas por CTMVMM y
CTHVMM
 Dispone nuevo estudio, re entrevista o información complementaria, o
puede hacer realizar el estudio del caso por cuenta propia (de inicio o en
segunda instancia), según las circunstancias y necesidades.
 Elabora el Informe de Conclusiones final de cada defunción materna
revisada y confirma como última instancia.
 Hace conocer de la forma más rápida posible, el Informe de Conclusiones
y las recomendaciones, a los CTVMM respectivos, incluida la confirmación
de caso para la inclusión en el SNIS en la columna de muerte materna
confirmada.
 Brinda asistencia técnica a los CTVMM que funcionan en el departamento,
y en la conformación de otros
 Hace seguimiento de los informes mensuales del SNIS – VE
Departamental y de las Redes de Servicios de Salud enviados con las
defunciones notificadas, estudiadas, analizadas y evidenciadas por los
CTVMM Municipales y hospitalarios, y remite cada tres meses, un
consolidado de todo el departamento a la secretaria del CTVMM Nacional
 Elabora conjuntamente el Consejo Social Departamental de Salud el plan
de acción de la gestión participativa en salud departamental para contribuir
a la disminución de la mortalidad materna
 Elabora y pública informes, semestrales o anuales, sobre la situación de la
salud, morbilidad y mortalidad maternas en el departamento, incluida la
oferta de cuidados obstétricos de emergencia (COEm) y la morbilidad
obstétrica grave en hospitales.
 Participa e informa en las reuniones ordinarias o en citaciones
extraordinarias del Consejo Social Departamental de Salud sobre la
situación de la salud, morbilidad y mortalidad maternas en el
departamento, incluida la oferta de servicios.
 Vela por el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el CTVMM
Nacional
 Evalúa cada año en un taller, el progreso de la VEMM en el departamento
COMITÉ TECNICO NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA
- CTNVMM

Es un equipo técnico multidisciplinario e interinstitucional, conformado por

profesionales de varias instancias del Ministerio de Salud y Deportes y de otras
entidades. Se organiza para apoyar y orientar las acciones que realizan los
CTVMM Departamentales, y para promover la salud materna y perinatal, salud
sexual y salud reproductiva, con el propósito de contribuir a la reducción y
prevención de la morbilidad y mortalidad materna, y perinatal en el país.

Podrá estar conformado por:

 El responsable del Continuo de la Atención (SSR o de salud materna y

perinatal, o a quien corresponda) del MSD
 Un representante de Promoción de la Salud, del MSD
 El responsable de hechos vitales y vigilancia epidemiológica del SNIS - VE
(el que tiene que ver con el CEMED, mortalidad materna o mortalidad en
general)
 Un responsable del Área de Calidad y Auditoria en Salud, del MSD • Un
responsable de seguros públicos (SUMI u otro denominativo) • Un
representante de la Sociedad de Boliviana de Obstetricia y Ginecología o
delegado por la nacional.
 Representantes del Consejo Social Nacional de Salud (dos o tres)
 Otras representaciones que se considere pertinentes (Mesa de Maternidad
y Nacimiento Seguros, Fuerza Especial de Lucha contra la Violencia, por
ejemplo).

Este CTVMM Nacional deberá elegir un presidente, en tanto que la secretaria

estará a cargo del representante de la Unidad de Redes de Servicios de Salud y
Calidad (responsable del Área del Continuo de la Atención, SSR o de salud
materna). Hay que evitar las reuniones masivas porque no conducen a nada.
Responsabilidades

 Recibe, consolida y custodia la información remitida por los CTVMM

Departamentales (Consolidados de seguimiento trimestral y la información
sobre conformación de CTVMM Municipales y hospitalarios) • Hace
conocer de la forma más rápida posible, conclusiones y recomendaciones
sobre la información recibida
 Brinda asistencia técnica a los CTVMM Departamentales, según solicitud
 Hace seguimiento a los consolidados trimestrales de las defunciones
notificadas, estudiadas, analizadas y confirmadas en cada departamento
 Elabora y pública informes, semestrales o anuales, sobre la situación de la
salud y morbilidad y mortalidad materna en el país, incluida la oferta de
cuidados obstétricos de emergencia (COEm) y la morbilidad obstétrica
grave en hospitales del país.
 Elabora conjuntamente el Consejo Social Nacional de Salud el plan de
acción de la gestión participativa en salud nacional para conocimiento y
ejecución en todos los Consejos Sociales Departamentales para contribuir a
la disminución de la mortalidad materna
 Participa e informa en las reuniones ordinarias o en citaciones
extraordinarias del Consejo Social Nacional de Salud sobre la situación de
la salud, morbilidad y mortalidad maternas en el país.
 Difunde y comunica en instancias institucionales e intersectoriales, la
información situacional sobre la salud y mortalidad materna, para que
pueda ser conocida y utilizada para la planificación y el seguimiento
 Evalúa cada año en un taller, el progreso de la VEMM nacional y de los
departamentos
 Vela por el cumplimiento en los departamentos y subsectores de salud, de
la normativa nacional y las recomendaciones emitidas

DISPOSICIONES ADICIONALES
 Los CTVMM Municipales y hospitalarios se reunirán cada vez que exista un
numero apropiado para una reunión (entre 5 a 10 muertes de mujeres de 10
a 59 años con sospecha de probables muertes maternas estudiadas) de su
área de influencia en el primer caso y/o exista un caso de casi segura
muerte materna en ambas instancias.
 Los CTVMM Departamentales lo harán para analizar un conjunto de
defunciones maternas confirmadas por los CTVMM de su jurisdicción (entre
5 y 10). Por tanto, podrán ser convocados cada 45-60 días, según
necesidad, para trabajar en la modalidad que crean conveniente o también
como taller (1-2 días), pero sobre casos conocidos previamente por los
miembros.
 En ausencia de CTVMM Municipales y hospitales, los CTVMM
Departamentales asumirán la responsabilidad de estudiar las muertes de
mujeres de 10 a 59 años con sospecha de probables muertes maternas
notificadas.
 Los CTVMM hospitalarios y Departamentales, se reunirán también para
analizar, la producción de servicios obstétricos y la morbilidad obstétrica
grave (frecuencia y resultados de estudios caso-control). Cada CTVMM
decidirá si estas dos temáticas deben o no ser parte de los talleres (o
reuniones) convocados para analizar casos probables y de muertes
maternas confirmadas, respectivamente.
 Todos los CTVMM elaboraran un reglamento interno, y elegirán un
directorio: presidente(a), vicepresidente(a) y secretario(a).
 Todos los CTVMM deben contar con la participación de los representantes
de los niveles correspondientes de la Estructura Social en Salud de la
Gestión Participativa en Salud.
 Cuando los CTVMM Departamentales y el Nacional no estén conformados
o dejen de funcionar, las reparticiones técnicas respectivas de los SEDES y
del MSD asumirán sus funciones y responsabilidades.
 VIII.4Caracterización de la Norma técnica Nacional Reglas,
Protocolos del control prenatal
Norma para la atención prenatal de bajo riesgo

Dimensiones de la calidad: Competencia técnica

Norma: La Atención Prenatal será realizada por personal médico o de enfermería,

que se encuentre capacitado por el Órgano rector, según disponibilidad de
recursos.

Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo.

Umbral: 100 %

Norma: La evaluación del personal de salud que realiza la atención prenatal, será
mayor o igual al 90%

Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluación mayor o igual
al 90%

Umbral: 90-100% Dimensiones de la calidad. Acceso a los servicios y oportunidad

Norma: El personal de salud garantizará que el 80% de los embarazos de la

población de su territorio, sean captados en un período de tiempo no mayor de
doce semanas después de la concepción.

Indicador: % de embarazos captados por el personal de salud, en un período de

tiempo no mayor de doce semanas de gestación.

Umbral: 80%

Norma: El personal de salud, procurará que el 100% de los embarazos de la

población de su territorio, obtengan un mínimo de cuatro atenciones prenatales en
los siguientes períodos de gestación: menos de 12 semanas, entre las 20 y 24
semanas; entre las 28 y 32 semanas; entre las 36 y 38 semanas.

Indicador: % de embarazos que cumplen con cuatro atenciones prenatales,

según norma establecida
Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que la primera y la cuarta atención

prenatal sea realizada por el médico; así como la segunda y tercera atención sean
realizadas por personal de enfermería, según disponibilidad de recursos
existentes.

Indicador: % de atenciones realizadas por personal de salud, según norma

establecida por el órgano rector. Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda embarazada durante su

atención prenatal reciba educación e información en salud sobre apego precoz,
lactancia materna exclusiva y alojamiento conjunto.

Indicador: % de embarazadas en atención prenatal que reciben educación e

información en salud sobre apego precoz, lactancia materna exclusiva y
alojamiento conjunto.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda embarazada durante su

atención prenatal reciba educación e información en salud sobre los signos de
peligro durante el embarazo, parto y el puerperio.

Indicador: % de embarazadas en atención prenatal que reciben información sobre

los signos de peligro durante el embarazo y el puerperio.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda embarazada durante su

atención prenatal reciba consejería en VIH/sida para la realización de la prueba
rápida.

Indicador: % de embarazadas en atención prenatal que reciben consejería en

VIH/ sida y se realizan prueba rápida.

Umbral: 100%
Dimensión de la calidad: eficacia

Norma: El personal de salud, garantizará que toda embarazada durante su

atención prenatal en la que se identifique uno o más factores de riesgo debe ser
referida en el periodo de tiempo y al nivel que corresponda según protocolo
aprobado por el órgano rector.

Indicador: % de embarazadas en atención prenatal referidas en el periodo de

tiempo y al nivel que corresponda según protocolo aprobado por el órgano rector.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que la atención prenatal se realice de

manera efectiva, contando para esto con equipos, materiales y reactivos, que le
permitan realizar el examen céfalo caudal completo así como las pruebas
diagnósticas que sean necesarias para la detección temprana de complicaciones.

Indicador: % de personal que realiza el examen céfalo caudal completo así como
las pruebas diagnósticas que sean necesarias para la detección temprana de
complicaciones

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, durante el proceso de atención y para la verificación

diagnóstica hará uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias, según
protocolo de atención establecido por el órgano rector.

Indicador: % de personal que durante el proceso de atención utiliza el protocolo

de atención establecido por el órgano rector.

Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Continuidad

Norma: El personal de salud, garantizará que toda embarazada al realizársele su

última atención prenatal y clasificado su embarazo como de bajo riesgo, sea
referida a la unidad de salud correspondiente, haciendo uso de los mecanismos de
articulación establecidos por el órgano rector.

Indicador: % de embarazadas referidas que cumplen con los mecanismos de

articulación establecidos por el órgano rector.

Umbral: 90-100%

Norma: Las autoridades de salud, garantizarán que el personal realice el

mantenimiento preventivo de equipos e instalaciones, lo realice de manera
sistemática a fin de asegurar la continuidad de la atención.

Indicador: % de personal que realiza el mantenimiento preventivo de equipos e

instalaciones.

Umbral: 90-100% Dimensión de la calidad: Accesibilidad

Norma: El personal de salud, garantizará que el 60% de las embarazadas de la

población rural de su territorio, tengan acceso a los servicios de salud, y sean
referidas a la unidad de salud correspondiente para la atención del parto, haciendo
uso de los mecanismos de articulación establecidos por el órgano rector.

Indicador: % de embarazadas de la población rural atendida y referida para su

atención del parto a la unidad de salud correspondiente.

Umbral: 90-100%

Norma: Toda usuaria referida para la atención de su parto, al ingresar a la unidad

de salud, será atendida inmediatamente.

Indicador: % de usuarias referida para la atención de su parto y atendidas en

periodo de tiempo no mayor de 30 minutos.

Umbral: 100%

Dimensiones de la calidad: trato y relaciones interpersonales

Norma: Toda usuaria que asiste a su atención prenatal expresará sentirse
satisfecha con la atención recibida.

Indicador: % de usuarias satisfechas por la atención recibida en las unidades de

salud.

Umbral: 90 – 100 %

NORMA DE ATENCIÓN DEL PARTO CLASIFICADO COMO DE BAJO RIESGO

Dimensión de la calidad: Competencia técnica

Norma: La atención del parto clasificado como de bajo riesgo será realizado por
personal médico o de enfermería, que se encuentre capacitado y certificado por el
órgano rector y según disponibilidad de recursos.

Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo.

Umbral: 100 %

Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos,

mantenimiento y la limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en
la atención del parto deberán encontrarse capacitados y certificados por el órgano
rector.

Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo.

Umbral: 100%

Norma: La evaluación del personal de salud que realiza la atención del parto, será
mayor o igual al 90%

Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluación mayor o igual
al 90%

Umbral: 90-100% Dimensión de la calidad: Eficiencia

Norma: El personal salud garantizará que la atención del 70% de los partos de la
población de su territorio se realice según protocolo de atención establecido por el
órgano rector.

Indicador: % de usuarias atendidas de acuerdo a protocolo establecido por el

órgano rector.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará la existencia de ropa, instrumental y

materiales estériles, instalaciones y equipos limpios y funcionando
adecuadamente, para la atención del parto.

Indicador: % de partos atendidos con los equipos y condiciones necesarias para

evitar complicaciones y disminuir la exposición a riesgos.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda usuaria en trabajo de parto sea
evaluada inmediatamente al ingresar a las unidades de salud.

Indicador: % de usuarias evaluadas en un periodo no mayor de 30 minutos

Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Seguridad

Norma: El personal de salud garantizará que el índice de cesáreas de la población

de su territorio no será mayor del 15% de la totalidad de partos atendidos en el
establecimiento de salud.

Indicador: % de usuarias cuyos partos fueron resueltos vía cesárea

Umbral. 10-15%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda usuaria en trabajo de parto sea
evaluada inmediatamente al ingresar a nuestras instalaciones.
Indicador: % de usuarias atendidas en un periodo no mayor de 30 minutos al
ingresar a nuestras instalaciones

Umbral: 90-100%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda usuaria después del parto se le
garantice una vigilancia estricta y que esta sea brindada por personal médico o de
enfermería durante el período de tiempo establecido por el órgano rector.

Indicador: % de usuarias a quienes se les brinda asistencia médica o de

enfermería durante el período de tiempo establecido por el órgano rector.
Umbral: 90-100%

Norma: El personal de salud, garantizará que todos los desechos peligrosos

utilizados en la atención del parto, sean recolectados y eliminados según
procedimientos establecidos por el órgano rector.

Indicador: % personal de salud que realiza eliminación de desechos peligrosos

según procedimientos establecidos por el órgano rector.

Umbral: 90-100%

Dimensión de calidad: continuidad

Norma: Las unidades de salud garantizarán que su personal asegure la existencia

de insumos médicos que sean necesarios para la aplicación de medidas
terapéuticas según protocolo establecido por el órgano rector.

Indicador: % de unidades de salud que garantizan la atención según protocolo

establecido por el órgano rector.

Umbral: 80-90%

Norma: El personal de salud, garantizará que toda usuaria cuyo trabajo de parto
se complique, sea atendida y referida a la unidad de mayor resolución de acuerdo
a protocolo aprobado por el órgano rector.
Indicador: % de usuarias atendidas y referidas según protocolo aprobado.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud garantizará que el proceso de limpieza y

esterilización de equipos, instrumentos, ropa, sea realizado según normas y
procedimientos establecidos por el órgano rector.

Indicador: % de equipos e instrumentos tratados mediante normas y

procedimientos establecidos por el órgano rector.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que tanto la madre como el niño/a al

egresar, sean referidos a la unidad de salud de su localidad, para control y
seguimiento.

Indicador: % de usuarias referidos a la unidad de salud de su localidad, para

control y seguimiento.

Umbral: 100%

Dimensión de calidad: Oportunidad

Norma: El personal de salud garantizará que a toda usuaria posterior al parto, se

le oferte y /o aplique un método de espaciamiento de embarazo, elegido de forma
voluntaria e informada de acuerdo a protocolo establecido por el órgano rector.

Indicador: % de usuarias a quienes se les ofertó y/o aplicó un método de

espaciamiento de embarazo de su elección voluntaria e informada.

Umbral: 100% Norma: El personal de salud, a través de actividades de promoción

y prevención, procurará que toda mujer después del parto, de forma voluntaria e
informada, logre extender el periodo de espaciamiento de embarazo a dos años.

Indicador: % de usuarias que, de forma voluntaria e informada, logran un periodo

de espaciamiento de embarazo mayor o igual a dos años.
Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Satisfacción de la usuaria

Norma: El personal de salud, garantizara que toda usuaria atendida al egresar de

las unidades de salud, exprese sentirse satisfecha por la atención brindada.

Indicador: % de usuarias que expresan sentirse satisfechas con la atención

recibida

Umbral: 80-90%

Dimensión de la Calidad: Accesibilidad

Norma: El personal de salud, gantizará que todo parto sea atendido de acuerdo a
protocolo establecido por el organo rector.

Indicador: % de puérperas atendidas según protocolo de atención. Umbral: 90-

100%

Norma: El personal de salud garantizará que toda mujer en trabajo de parto al

ingresar a las instalaciones de Salud, sea atendida inmediatamente.

Indicador: % de embarazadas en trabajo de parto atendidas en un periodo de

tiempo no mayor de 30 minutos.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud garantizará que toda puérpera al egresar de la

unidad de salud, sea referida a su unidad de salud de adscripción para que le
sean realizados los controles establecidos según protocolo de atencion
establecido por el organo rector.

Indicador: % de puérperas referidas para su control

Umbral: 90-100%

NORMA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO/A DE BAJO RIESGO.

Dimensión de la calidad: Competencia profesional

Norma: El establecimiento de salud garantizará que todo recién nacido(a) sea

atendido por personal debidamente certificado por el órgano rector, que puede ser
médico, enfermera, de acuerdo a la disponibilidad de recursos en los
establecimientos de salud.

Indicador: % de personal de salud certificado por el órgano rector que atiende al

recién nacido.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos,

mantenimiento y limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en la
atención del Recién Nacido(a) deberán encontrarse capacitados y certificados por
el órgano rector.

Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo.

Umbral: 100 %

Norma: La evaluación del desempeño del personal de salud que realiza la

atención del Recién Nacido(a), será mayor o igual al 90%

Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluación mayor o igual
al 90%

Umbral: 90-100%

Dimensión de la calidad: Acceso y oportunidad

Norma: El personal de salud, gantizará que todo recién nacido(a) vivo sea
atendido de acuerdo a protocolo establecido por el organo rector.

Indicador: % de niños (as) atendidas según protocolo de atención.

Umbral: 90-100%
Norma: El personal de salud garantizará que todo todo recién nacido(a) vivo al
ingresar a las instalaciones de Salud, sea atendido inmediatamente.

Indicador: % de recien nacidos referidos y atendidos en un periodo no mayor de

30 minutos.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud garantizará que todo recién nacido(a) al egresar de

la unidad de salud, sea referido y le sean realizados los controles establecidos
según protocolo de atención establecido por el órgano rector.

Indicador: % de recién nacidos referidos para su control de VPCD. % de controles

de VPCD realizados

Umbral: 90-100%

Dimensión de la calidad: Eficiencia

Norma: El personal de salud garantizará que se brinde una atención oportuna y

segura al recién nacido(a) libre de riesgos y que impida la presencia de
complicaciones futuras.

Indicador: % de recién nacido cuyas complicaciones son menores al 5%

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará el buen estado de equipos e

instrumentos y la existencia de medicamentos a fin de las intervenciones de salud
se realicen de manera oportuna y efectiva, según protocolo de atención
establecido por el órgano rector.

Indicador: % de personal que realiza intervenciones, según protocolo de atención

establecido por el órgano rector.

Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Eficacia

Norma: Toda unidad de salud garantizará que su personal, realice la atención del
recién nacido(a) según protocolo establecido por el órgano rector.

Indicador: % de recién nacido atendidos según protocolo de atención.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará que en la atención del recién nacido(a),

y ante la presencia de cualquier signo de alarma, se utilicen las pruebas
diagnósticas que sean necesarias para la identificación oportuna de
complicaciones.

Indicador: % de recién nacido cuyas complicaciones han sido atendidas

oportunamente.

Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Seguridad

Norma: El personal de salud que atiende al recién nacido(a) cumplirá

estrictamente con las técnicas de asepsia y anti-sepia requeridas y realizará
referencia oportuna ante la presencia de complicaciones.

Indicador: % de personal de salud que cumple con las técnicas de asepsia y

antisepsia y realiza la referencia oportuna ante la presencia de complicaciones
Umbral: 100%

Norma: El personal de salud, garantizará, que el porcentaje de complicaciones del

recién nacido(a) clasificado como normal, sea menor o igual al 5%

Indicador: % de complicaciones del recién nacido normal

Umbral: 1-5%

Dimensión de la calidad: Continuidad

Norma: El personal de salud garantizará que todo recién nacido(a) posterior a su

nacimiento domiciliar, sea remitido a la unidad de salud de su área de influencia
para asegurarle su control según protocolo establecido por el órgano rector.
Indicador: % de personal de salud, que garantiza el control y seguimiento del
recién nacido(a) en el domicilio según protocolo

Umbral: 90-3100%

Dimensión de la calidad: Satisfacción de la usuaria

Norma: El equipo gerente de salud garantizará que el ambiente de atención del

recién nacido(a) cuente con los requerimientos necesarios a fin de que promueva
un efectivo alojamiento conjunto madre-bebe y aseguramiento de la lactancia
materna precoz.

Indicador: % de personal de salud que promueven el alojamiento conjunto

efectivo madre-bebé y el apego precoz

Umbral: 90-100%

Norma: El establecimiento de salud garantizará que toda usuaria al egresar

exprese sentirse satisfecha con la atención recibida

Indicador: % de usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha con la atención

recibida

Umbral: 80-90%

NORMA DE ATENCIÓN DEL PUERPERIO FISIOLÓGICO

Dimensión de la calidad: Competencia profesional

Norma: El proceso de atención del puerperio será realizado por personal médico,
o de enfermería por el órgano rector, de acuerdo a la disponibilidad de recursos de
los establecimientos.

Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo.

Umbral: 100%
Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos,
mantenimiento y limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en la
atención del puerperio deberán encontrarse capacitados y certificados por el
órgano rector.

Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo.

Umbral: 100 %

Norma: La evaluación del personal de salud que realiza la atención del puerperio
deberá contar con una evaluación mayor o igual al 90%.

Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluación mayor o igual
al 90%

Umbral: 90-100% Dimensión de la calidad: Eficacia Norma: El personal de salud

garantizará que se realice la vigilancia del puerperio inmediato según protocolo de
atención establecido por el órgano rector.

Indicador: % de personal de salud que durante la atención del puerperio aplica

protocolo de atención establecido por el órgano rector.

Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Seguridad

Norma: En la atención del puerperio inmediato, mediato y tardío, el personal de

salud garantizará que la atención se realice de acuerdo al protocolo de atención
aprobado por el órgano rector.

Indicador: % de personal de salud que durante la atención del puerperio aplica

protocolo de atención establecido por el órgano rector.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud garantizará que toda puérpera ante la presencia de

cualquier síntoma o signo de riesgo, y al no contar con los recursos necesarios
para brindarle una respuesta efectiva, realice referencia de manera oportuna a la
unidad de salud de mayor nivel de resolución.

Indicador: % de personal de salud que realiza referencia de la puérpera en un

periodo no mayor de 30 minutos.

Umbral: 90-100%

Norma: El personal de salud garantizará que el proceso de recolección y

disposición final de desechos peligrosos, se realice haciendo uso de las medidas
establecidas por el órgano rector.

Indicador: % de personal que garantiza la eliminación y disposición de desechos

peligrosos haciendo uso de las medidas establecidas por el órgano rector.

Umbral: 80%

Dimensión de la calidad: Continuidad

Norma: El personal de salud garantizará que toda puérpera al egresar sea

referida a la unidad de salud de su área de influencia para su control sistemático
según protocolo de atención aprobado por el órgano rector.

Indicador: % de usuarias referidas para su control y seguimiento Umbral: 100%

Norma: El equipo gerente de salud garantizará que el mantenimiento preventivo

de instalaciones y equipos se realice de manera sistemática para garantizar la
continuidad de la atención.

Indicador: % de equipos de gerentes de salud garantiza que el mantenimiento

preventivo de instalaciones y equipos se realice de manera sistemática.

Umbral: 100%

Dimensión de la calidad: Oportunidad

Norma: El establecimiento de salud garantizará que a toda puérpera al egresar se

le oferte y/o aplique un método de espaciamiento de embarazo, elegido de forma
voluntaria e informada, y su aplicación sea realizada por el personal de salud
acreditado por el órgano rector.

Indicador: % de puérperas a quienes se les ofertó y aplicó un método de

espaciamiento de embarazos, elegido de forma voluntaria e informada.

Umbral: 100%

Norma: El personal de salud a través de medidas de prevención y promoción,

procurarán que toda puérpera de la población de su territorio logre alcanzar un
periodo de espaciamiento de embarazos mayor o igual a dos años elegidode
forma voluntaria e informada.

Indicador: % de puérperas que, de forma voluntaria e informada, eligen un

periodo intergenésico mayor o igual a dos años.

Umbral: 70%

Dimensión de la calidad: Satisfacción de la usuaria

Norma: La unidad de salud garantizará que toda usuaria atendida exprese

sentirse satisfecha por la atención recibida.

Indicador: %usuarias que expresan sentirse satisfechas con la atención recibida.

Umbral: 80-90%

REGLAS GENERALES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD

Regla 1 Difusión de la Norma. La difusión de la norma deberá ser realizada por

el nivel nacional, a todos los departamentos, municipios y áreas del país,
asegurando que todos los recursos humanos en los diferentes niveles de atención
la conozcan y tengan a la mano para la prestación de servicios.

Regla 2 Capacitación de Recursos Humanos. La capacitación de los recursos

humanos en el manejo y aplicación de la norma deberá ser realizada en las
instancias que disponga el Ministerio de Salud y Deportes (Centros de
Capacitación Integral, Escuelas Técnicas de Salud, Instituciones Formadoras de
Recursos Humanos afines y acreditadas por el MSD).10

Regla 3 Responsabilidades asistenciales. Todo el personal de salud (médicos,

enfermeras y auxiliares de enfermería) tiene la obligación de otorgar atención
integral a mujeres y recién nacidos, de acuerdo con la capacitación recibida y las
funciones, actividades y tareas asignadas.

Regla 4 Continuidad de la atención. En los centros de salud y en los hospitales

básicos de apoyo, las enfermeras y las auxiliares de enfermería asumirán la
atención y/o referencia de pacientes en ausencia de médicos, de acuerdo con la
capacitación recibida.

Regla 5 Docencia en servicio. El desarrollo de más conocimientos y destrezas

en las enfermeras y auxiliares de enfermería es parte de la responsabilidad del
personal médico, que deberá promover la transferencia de ciertos conocimientos y
habilidades, procedentes de la norma, para su aplicación supervisada.

RegIa 6 Solidaridad con los usuarios. Todas las mujeres y los niños que acudan
a los establecimientos de salud, públicos y privados, tanto ambulatorios como de
hospitalización, serán acogidas/acogidos y atendidas/atendidos como personas
concretas, con nombre y apellidos, y no como un número de cama o de ficha de
consulta.

RegIa 7 Denuncia de casos de violencia familiar o doméstica. El personal de

salud está obligado a reportar a la autoridad de salud inmediata los casos de
violencia familiar o doméstica contra mujeres y/o niños detectados durante la
atención. La autoridad del servicio de salud hará la dénuncía a la instancia
respectiva.

Regla 8 Inscripciones al Registro Civil. El personal de salud queda encargado

de orientar a las familias, a los líderes locales y a la colectividad sobre la
importancia del registro de nacimientos y de la notificación de defunciones de
niños menores de 5 años y de mujeres de 12 a 54 años, en las Oficialías de
Registro Civil.11

REGLAS PRINCIPALES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LA

MUJER Y EL RECIÉN NACIDO

Regla 1

La siguiente constituye la oferta de servicios básica y obligatoria para atender a las

mujeres en la red de servicios de un sistema local de salud:

—Control/consulta prenatal.

—Control/consulta del puerperio.

—Consulta ginecológica.

—Atención del parto institucional.

—Operación cesárea.

—Atención de la emergencia gineco-obstétrica, en consulta y en hospitalización.

—Atención inmediata del recién nacido.

—Promoción del alojamiento conjunto y de la lactancia materna.

—Detección del cáncer cérvico uterino (PAP) y mamario.

—Anticoncepción.

—Vacunación con Toxoide Tetánico, durante y fuera del embarazo.

—Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.

—Referencia de mujeres con morbilidad obstétrica o ginecológica grave.

—Consejería/orientación (incluye entrega de material educativo).

—Laboratorio básico.
Regla 2

Los siguientes instrumentos de registro y monitoreo, relacionados con el

Componente de Salud Materna y Perinatal, son de empleo obligatorio en la red
local de servicios de salud:

—Desnutrición materna/Anemia crónica en la gestación actual.

—Diabetes gestacional.

—Infecciones del tracto genitourinario.

—Gestación con presentación anormal.

—Hemorragia genital o eliminación de líquido amniótico en cualquier momento del

embarazo actual.

—Hipertensión arterial (previa o preeclampsia, eclampsia).

—Cardiopatía (u otra enfermedad general grave).

—Gran multiparidad (5 más partos anteriores).

Regla 6

El riesgo obstétrico debe ser valorado en cada consulta prenatal y durante el

trabajo de parto, en base de los hallazgos clínicos o complicaciones
diagnosticadas, aplicando la historia clínica perinatal base.

Regla 7

La historia clínica y el carnet perinatal de las embarazadas de Alto Riesgo

Obstétrico aparte de ser identificadas para su seguimiento y control domiciliario y/o
comunitario, se puede señalizar con una LANA ROJA, para ver la magnitud del
problema en el servicio de salud

Regla 8
Toda referencia será hecha utilizando la hoja o formulario de referencia y
contrareferencia del SUMI, adjuntando a ella el carnet perinatal o el no
gestacional, según corresponda, conteniendo los siguientes datos:

—Identificación del Servicio de Salud.

—Identificación y edad de la(el) usuaria(o).

—Fecha y hora de la consulta (o tiempo de hospitalización).

—Signos vitales.

—Hallazgos (signos y síntomas).

—Indicaciones y tratamiento efectuado.

—Proposición diagnóstica (incluir edad gestacional y vitalidad fetal).

—Condiciones del traslado.

—Quién la acompaña.

—Sello institucional, nombre y apellidos del responsable.

Regla 9

Promover y proteger la lactancia materna. Para la atención ambulatoria y/o de

hospitalización:

—Se adoptará el documento relativo a, o basado en la política nacional sobre

lactancia materna, el mismo que deberá ser conocido por todo el personal del
establecimiento, incluido el administrativo y de apoyo.

—La dirección del establecimiento organizará la capacitación del personal para

que esté en condiciones de poner en práctica esa política.

—El personal de salud promoverá entre las embarazadas los beneficios de la

lactancia materna y orientará sobre la manera de ponerla en práctica.
—En los servicios con camas de maternidad, el personal de salud ayudará a las
madres a iniciar el amamantamiento durante la media hora siguiente al parto o
cesárea. Se procederá de igual manera durante los partos domiciliares atendidos
por personal de salud y por parteras empíricas adiestradas.

—El personal de salud explicará a las madres la técnica del amamantamiento, y

orientará a las que trabajan cómo mantener la lactancia natural incluso si tienen
que separarse de sus hijos.

—No se dará ni prescribirá a los recién nacidos más que la leche materna,
excepto en situaciones estrictamente indicadas.

—En los servicios con camas de maternidad, las madres y sus bebés
permanecerán en alojamiento conjunto las 24 horas del día, excepto en
situaciones estrictamente indicadas.

—El personal de salud, el administrativo y el de apoyo fomentará la lactancia

materna/natural cada vez que sea solicitada.

Regla 10

Las actividades de detección del cáncer cérvico-uterino serán focalizadas en

mujeres comprendidas entre los 20 y 64 años. Mujeres de otras edades serán
beneficiadas, cuando soliciten el PAP, o sean sexualmente activas cuando
presenten signos de alarma (hemorragia postcoital, cervicitis, cuello uterino
macroscópicamente sospechoso).

Regla 11

Los Puestos y Centros de Salud, deben realizar la toma de muestras citológicas

de las mujeres en el grupo etareo correspondiente. En caso de existir casos con
citología anormal, debe referirse a un nivel de mayor complejidad, recomendando
a la usuaria llevar consigo el resultado de la citología. En este nivel debe
realizarse una buena orientación para que la usuaria continúe con los exámenes
necesarios a realizarse en el hospital de referencia. Las usuarias que en el
resultado de su prueba citológica tengan un informe de negatividad a células
neoplásicas, deben ser controladas como se establece en la regla 14.

RegIa 12

Las Unidades de Patología de Cuello Uterino que se encuentran en los Hospitales

Básicos de Apoyo, serán los responsables de recibir a la mujer portadora de “PAP
positivo ó citología anormal”, evitándose que deba ir en múltiples ocasiones. La
atención debe ser inmediata para un examen colposcópico. De encontrarse
imágenes sospechosas debe tomarse una biopsia dirigida y debe citarse a la
mujer máximo a 15 días para el resultado. En la siguiente visita de la mujer debe
definirse el diagnóstico y de acuerdo a la alteración encontrada el tipo de
tratamiento. Una vez tratada la mujer, deberá ser remitida nuevamente al centro
donde fue evaluada inicialmente, con nota de contrareferencia del SUMI en la que
se indique el tipo de tratamiento recibido y las recomendaciones para el
seguimiento posterior.

RegIa 13

La lectura de los especímenes citológicos será hecha en laboratorios de referencia

reconocidos por el Ministerio de Salud. Otros, de instituciones privadas y
organizaciones no gubernamentales, deberán acreditar su competencia ante la
autoridad respectiva del Ministerio de Salud.

Regla 14

Se establece la frecuencia del Papanicolaou a partir de un primer informe

citológico negativo; el segundo será realizado al año, y, si es negativo, los
subsiguientes cada tres años.

Regla 15

Las mujeres con citología de cuello uterino dudosa o positiva serán sometidas a
estudios adicionales de confirmación diagnóstica, por lo que no será realizado
ningún tratamiento con base exclusiva en el reporte citológico.
RegIa 16

La conducta en los servicios de salud a partir del informe citológico deberá

basarse en lo siguiente:

REGLAS PRINCIPALES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LA

MUJER Y EL RECIÉN NACIDO

Regla 1

La siguiente constituye la oferta de servicios básica y obligatoria para atender a las

mujeres en la red de servicios de un sistema local de salud:

—Control/consulta prenatal.

—Control/consulta del puerperio.

—Consulta ginecológica.

—Atención del parto institucional.

—Operación cesárea.

—Atención de la emergencia gineco-obstétrica, en consulta y en hospitalización.

—Atención inmediata del recién nacido.

—Promoción del alojamiento conjunto y de la lactancia materna.

—Detección del cáncer cérvico uterino (PAP) y mamario.

—Anticoncepción.

—Vacunación con Toxoide Tetánico, durante y fuera del embarazo.

—Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.

—Referencia de mujeres con morbilidad obstétrica o ginecológica grave.

—Consejería/orientación (incluye entrega de material educativo).

—Laboratorio básico.

Regla 2

Los siguientes instrumentos de registro y monitoreo, relacionados con el

Componente de Salud Materna y Perinatal, son de empleo obligatorio en la red
local de servicios de salud:

—Historia clínica perinatal base (HCPB).

—Carnet perinatal (para el embarazo y parto).

—Partograma de la OMS modificado.

—Afiche para monitorear indicadores perinatales

—Fichas epidemiológicas de la muerte materna. Parte I, II y III

—Historia clínica de la mujer no gestante.

—Carnet de la mujer no embarazada.

—Carnet del Seguro Universal Materno Infantil.

—Formularios del Componente de Cáncer de Cuello Uterino.

—Informe mensual de vigilancia epidemiológica (SNIS).

—Informe mensual de actividades en salud (SNIS).

—Formulario de referencia y contrareferencia.

RegIa 3

Toda embarazada que tome contacto con un servicio de salud debe recibir cuatro
consultas como mínimo. Además, se le abrirá una historia clínica perinatal y se le
entregará el carnet para el embarazo y parto.

RegIa 4
Las cuatro consultas prenatales deberán ser otorgadas preferentemente entre las
siguientes semanas de embarazo: la primera, en algún momento de la primera
mitad de la gestación; la segunda consulta, entre las semanas 22 y 29; la tercera,
entre la 33 y 35; y la cuarta consulta prenatal, entre la 37 y 40 semana
gestacional. El día y momento de las consultas prenatales será planeado con la
embarazada o la pareja (Planeando mi parto).

Regla 5

Se debe reconocer los siguientes factores de riesgo obstétrico:

—Embarazada menor a 18 años o mayor a 35.

—Espacio intergestacional menor a 36 meses o mayor a 60 meses.

—Embarazada con antecedente de pérdida perinatal (mortinato o defunción

neonatal precoz).

—Embarazada con cesárea anterior.

—Desnutrición materna/Anemia crónica en la gestación actual.

—Diabetes gestacional.

—Infecciones del tracto genitourinario.

—Gestación con presentación anormal.

—Hemorragia genital o eliminación de liquido amniótico en cualquier momento del

embarazo actual.

—Hipertensión arterial (previa o preeclampsia, eclampsia).

—Cardiopatía (u otra enfermedad general grave).

—Gran multiparidad (5 más partos anteriores).

Regla 6
El riesgo obstétrico debe ser valorado en cada consulta prenatal y durante el
trabajo de parto, en base de los hallazgos clínicos o complicaciones
diagnosticadas, aplicando la historia clínica perinatal base.

Regla 7

La historia clínica y el carnet perinatal de las embarazadas de Alto Riesgo

Obstétrico aparte de ser identificadas para su seguimiento y control domiciliario y/o
comunitario, se puede señalizar con una LANA ROJA, para ver la magnitud del
problema en el servicio de salud

Regla 8

Toda referencia será hecha utilizando la hoja o formulario de referencia y

contrareferencia del SUMI, adjuntando a ella el carnet perinatal o el no
gestacional, según corresponda, conteniendo los siguientes datos:

—Identificación del Servicio de Salud.

—Identificación y edad de la(el) usuaria(o).

—Fecha y hora de la consulta (o tiempo de hospitalización).

—Signos vitales.

—Hallazgos (signos y síntomas).

—Indicaciones y tratamiento efectuado.

—Proposición diagnóstica (incluir edad gestacional y vitalidad fetal).

—Condiciones del traslado.

—Quién la acompaña.

—Sello institucional, nombre y apellidos del responsable.

Regla 9
Promover y proteger la lactancia materna. Para la atención ambulatoria y/o de
hospitalización:

—Se adoptará el documento relativo a, o basado en la política nacional sobre

lactancia materna, el mismo que deberá ser conocido por todo el personal del
establecimiento, incluido el administrativo y de apoyo.

—La dirección del establecimiento organizará la capacitación del personal para

que esté en condiciones de poner en práctica esa política.

—El personal de salud promoverá entre las embarazadas los beneficios de la

lactancia materna y orientará sobre la manera de ponerla en práctica.

—En los servicios con camas de maternidad, el personal de salud ayudará a las
madres a iniciar el amamantamiento durante la media hora siguiente al parto o
cesárea. Se procederá de igual manera durante los partos domiciliares atendidos
por personal de salud y por parteras empíricas adiestradas.

—El personal de salud explicará a las madres la técnica del amamantamiento, y

orientará a las que trabajan cómo mantener la lactancia natural incluso si tienen
que separarse de sus hijos.

—No se dará ni prescribirá a los recién nacidos más que la leche materna,
excepto en situaciones estrictamente indicadas.

—En los servicios con camas de maternidad, las madres y sus bebés
permanecerán en alojamiento conjunto las 24 horas del día, excepto en
situaciones estrictamente indicadas.

—El personal de salud, el administrativo y el de apoyo fomentará la lactancia

materna/natural cada vez que sea solicitada.

Regla 10

Las actividades de detección del cáncer cérvico-uterino serán focalizadas en

mujeres comprendidas entre los 20 y 64 años. Mujeres de otras edades serán
beneficiadas, cuando soliciten el PAP, o sean sexualmente activas cuando
presenten signos de alarma (hemorragia postcoital, cervicitis, cuello uterino
macroscópicamente sospechoso).

Regla 11

Los Puestos y Centros de Salud, deben realizar la toma de muestras citológicas

de las mujeres en el grupo etareo correspondiente. En caso de existir casos con
citología anormal, debe referirse a un nivel de mayor complejidad, recomendando
a la usuaria llevar consigo el resultado de la citología. En este nivel debe
realizarse una buena orientación para que la usuaria continúe con los exámenes
necesarios a realizarse en el hospital de referencia. Las usuarias que en el
resultado de su prueba citológica tengan un informe de negatividad a células
neoplásicas, deben ser controladas como se establece en la regla 14.

RegIa 12

Las Unidades de Patología de Cuello Uterino que se encuentran en los Hospitales

Básicos de Apoyo, serán los responsables de recibir a la mujer portadora de “PAP
positivo ó citología anormal”, evitándose que deba ir en múltiples ocasiones. La
atención debe ser inmediata para un examen colposcópico. De encontrarse
imágenes sospechosas debe tomarse una biopsia dirigida y debe citarse a la
mujer máximo a 15 días para el resultado. En la siguiente visita de la mujer debe
definirse el diagnóstico y de acuerdo a la alteración encontrada el tipo de
tratamiento. Una vez tratada la mujer, deberá ser remitida nuevamente al centro
donde fue evaluada inicialmente, con nota de contrareferencia del SUMI en la que
se indique el tipo de tratamiento recibido y las recomendaciones para el
seguimiento posterior.

RegIa 13

La lectura de los especímenes citológicos será hecha en laboratorios de referencia

reconocidos por el Ministerio de Salud. Otros, de instituciones privadas y
organizaciones no gubernamentales, deberán acreditar su competencia ante la
autoridad respectiva del Ministerio de Salud.

Regla 14

Se establece la frecuencia del Papanicolaou a partir de un primer informe

citológico negativo; el segundo será realizado al año, y, si es negativo, los
subsiguientes cada tres años.

Regla 15

Las mujeres con citología de cuello uterino dudosa o positiva serán sometidas a
estudios adicionales de confirmación diagnóstica, por lo que no será realizado
ningún tratamiento con base exclusiva en el reporte citológico.

RegIa 16

La conducta en los servicios de salud a partir del informe citológico deberá

basarse en lo siguiente:

Regla 17
Todo tumor mamario, independientemente de su tamaño, debe ser examinado e
investigado. Por tanto, el examen mamario a toda mujer que acude a un
establecimiento de salud es obligatorio a cualquier edad.

Regla 18

El examen clínico de mamas debe ser completado a nivel axilar, supraclavicular

y hepático. Las mujeres con sospecha o certeza de cáncer mamario deben ser
tratadas en los hospitales de referencia departamental o regional.

Regla 19

El esquema de vacunación antitetánica a mujeres entre 15 y 49 años de edad,

embarazadas o no, es el siguiente:

en el próximo embarazo

Regla 20

Los métodos anticonceptivos aprobados para su oferta en los servicios de salud

públicos y sin fines de lucro son: Métodos Temporales:

—Anticonceptivos hormonales combinados orales.

—Anticonceptivos hormonales inyectables de larga duración (DepoProvera).

—Dispositivos intrauterinos (TCu 380A).

—Métodos de barrera y espermicidas (condón masculino).

—Métodos de abstinencia periódica: Naturales (temperatura basal, moco cervical,
sintotérmico), Ritmo y métodos de los días fijos.

—MELA. Métodos Definitivos:

—Ligadura de trompas.

—Vasectomía.

Regla 21

En las mujeres o parejas que demanden espontáneamente un método

anticonceptivo:

—Se deberá asegurar la orientación que permita a la usuaria o a la pareja, elegir

el método anticonceptivo más apropiado, por una elección informada.

—Se le deberá otorgar una consulta médica de evaluación para descartar

contraindicación al método elegido.

—Se deberá programar los controles necesarios para evaluar el adecuado uso del
método y/o pesquisar oportunamente complicaciones derivadas de su uso, las que
deben ser tratadas oportunamente, incluida la opción de cambio de método.

Regla 22

En caso de patología en la mujer, la elección del método anticonceptivo se basará

en los criterios de la OMS, es decir:

Clase 1: Condición en la que no hay restricción para el uso de un método

anticonceptivo: use el método en cualquier circunstancia.

Clase 2: Condición en la que los beneficios del uso del método generalmente son
mayores que el riesgo teórico o potencial: generalmente se puede usar el método.
Clase 3: Condición en la que el riesgo teórico o potencial es mayor que los
beneficios de uso del método: el uso del método no es recomendable, a no ser
que otro método no esté disponible o no sea aceptado.
Clase 4: La condición representa un inaceptable riesgo a la salud cuando se
asocia al uso del método: el método no debe ser utilizado.

Regla 23

Toda mujer que acuda a un establecimiento de salud debe recibir el siguiente

esquema de suministro de nutrientes:

Durante el control prenatal 90 tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C.

En caso de anemia durante el embarazo 180 tabletas de sulfato ferroso, ácido
fólico y vitamina C.

En el puerperio inmediato una perla de vitamina A.

Durante el control del puerperio 90 tabletas de sulfato ferroso. ácido fólico y

vitamina C.

Caracterización del cuaderno de monitoreo del programa de control prenatal.

BIBLIOGRAFIA

www.definicion,org/plan

www.salud.mapfre.es/salud-familiar/mujer/emabarazo/definición/
file:///F:/lic%20manjon/protocolos_de_atencion_materna.pdf

www,consultatuginecologo.com

file:///C:/Users/HP/Downloads/I%20Normas%20y%20protocolo%20para%20la%20atencion
%20prenantal,%20parto%20puerperio.pdf