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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA ATENCIN DE


LA MUJER EN EL PERODO PRECONCEPCIONAL,
PARTO, PUERPERIO Y AL RECIN NACIDO

San Salvador, agosto de 2011


Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Unidad de Salud Sexual y Reproductiva

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA ATENCIN


DE LA MUJER EN EL PERODO
PRECONCEPCIONAL, PARTO, PUERPERIO Y AL
RECIN NACIDO

San Salvador, El Salvador


2011
FICHA CATALOGRFICA.
2011 Ministerio de Salud.

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esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de
carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su
contenido como los cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser accesada a travs

de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Gua
Tiraje: 4. Edicin. 2011.
Edicin y Distribucin
Ministerio de Salud
Viceministerio de Salud de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin del Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 22027000

Pgina oficial: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

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Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Salud de Polticas de Salud.
Viceministerio de Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en
Salud. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria. Lineamientos
tcnicos para la atencin de la mujer en el perodo preconcepcional, parto,
puerperio y al recin nacido. San Salvador, El Salvador. C.A.
1. Ministerio de Salud. 2. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin
Sanitaria.
MINISTERIO DE SALUD

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA ATENCIN DE LA MUJER EN EL PERIODO


PRECONCEPCIONAL, PARTO, PUERPERIO Y AL RECIN NACIDO

I. INTRODUCCIN
El control prenatal por s solo no produce un impacto significativo en la reduccin de la
mortalidad materna y que carece de enfoque en el resultado neonatal. Asimismo, se
demostr que el enfoque de riesgo, instaurado para detectar a aquellas mujeres que
desarrollaran complicaciones, tiene limitada efectividad, ya que generalmente las
mujeres que desarrollan complicaciones no tienen factor de riesgo aparente y aquellas
que tienen factor de riesgo, cursan con un parto normal. Por lo anterior la Reforma de
Salud replantea la atencin integral de salud materna, con el fin de asegurar que toda
mujer embarazada tenga acceso al cuidado de calidad durante el prenatal y en el
perodo crtico alrededor del parto y alumbramiento (que es cuando la mayora
de muertes maternas y perinatales ocurren), complementado con el sistema de
referencia funcional.

El abordaje para reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal debe centrarse


en el ciclo de vida, en los periodos siguientes: preconcepcional, cuidados durante el
embarazo, cuidados durante el parto, cuidados durante el postparto y cuidados del
recin nacido, establecidos como un proceso continuo.

El cuidado preconcepcional contribuye a que la mujer tome una decisin responsable


respecto al momento oportuno para el embarazo. Es fundamental informar y educar a
las mujeres en edad reproductiva y sus familias, sobre las condiciones de salud y
determinantes sociales que aumentan el riesgo materno-perinatal, y que pueden ser
reducidos o controlados. Por todo lo anterior, el Ministerio de Salud (MINSAL) como
ente rector del Sistema Nacional de Salud, considera necesario actualizar los
presentes Lineamientos Tcnicos, para adecuarlos al impulso de la Reforma de Salud
a fin de superar la dispersin de los instrumentos jurdicos regulatorios que contribuan
a fragmentar el abordaje de la atencin en las mujeres en los perodos
preconcepcional, parto, puerperio y al recin nacido, se pretende realizar un abordaje
integral, con el fin de proveer a los prestadores de servicios de salud directrices claras
para el manejo apropiado del embarazo, parto y post-parto normales, del recin nacido

1
y de las principales complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo a
partir de los presentes Lineamientos Tcnicos para un abordaje integral.

II. BASE LEGAL


Que de conformidad al artculo 40 del Cdigo de Salud, establece que el Ministerio es
el organismo encargado de determinar, planificar y evaluar las actividades
relacionadas con la salud, as mismo el artculo 42 numeral 2 del Reglamento Interno
del rgano Ejecutivo, establece la potestad del titular de esta Secretara de Estado
para emitir instrumentos tcnicos en materia de salud.

La Poltica Nacional de Salud, en su lnea de accin nmero 8.2 especifica que el


Sistema Nacional de Salud garantizar el derecho de la poblacin a la atencin
integral a la salud mediante actividades organizadas en planes y programas
orientados de acuerdo a criterios poblacionales, vulnerabilidad, riesgo, morbilidad,
mortalidad, solidaridad y equidad.

Que el Reglamento de Maternidad Segura establece la necesidad de desarrollar e


implementar estrategias y acciones sobre la maternidad segura.

III. OBJETIVOS
a. Objetivo General:
Estandarizar en las instituciones del Sistema Nacional de Salud para la oferta
de servicios a brindar durante la etapa preconcepcional, el embarazo, parto y
puerperio y atencin del recin nacido.

b. Objetivos Especficos:
1. Fortalecer el funcionamiento en redes integrales e integradas de servicios de
salud (RIISS) en el tema de la atencin a la mujer.

2. Incorporar el cuidado preconcepcional para detectar, tratar o controlar


riesgos que contribuyan a mejorar la salud de la mujer y su futuro hijo.

3. Estandarizar las actividades a realizar durante el control prenatal, parto,


puerperio y la atencin del recin nacido, con el fin de obtener resultados
maternos y perinatales ptimos.

IV. MBITO DE APLICACIN


El presente Lineamiento tcnico ser de carcter obligatorio para el personal de
salud en la atencin de la mujer y se coordinar su aplicacin con las instituciones
del Sistema Nacional de Salud.

2
V. ANTECEDENTES
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao, alrededor de ocho
millones de mujeres sufren complicaciones durante el embarazo y de ellas, fallece
ms de medio milln como resultado de complicaciones derivadas del embarazo y el
parto. Se ha determinado que ms del 80% de las muertes maternas se pueden evitar
o prevenir a travs de acciones costo-efectivas de comprobada eficacia, como son
las medidas preventivas y los cuidados prenatales adecuados1.

Datos obtenidos por el MINSAL en 2006, a travs del estudio Lnea de Base de la
Mortalidad Materna en El Salvador2, se determin que las tres principales causas de
muerte materna en el pas eran, en forma descendente: los trastornos hipertensivos,
las hemorragias obsttricas y la sepsis. Estas causas continuaron siendo las mismas
en 2009. Esta investigacin permiti detectar deficiencias en los servicios prestados,
debido a las siguientes razones:

Las mujeres que fallecieron durante el embarazo o puerperio, no fueron capaces


de reconocer los signos y sntomas de alarma a pesar de haber tenido control
prenatal, y que en los casos en que fueron reconocidos, no tomaron
oportunamente la decisin de buscar ayuda mdica;
Se evidenci un inadecuado manejo del embarazo, trabajo de parto, parto y
postparto secundario a la falta de aplicacin de los protocolos de atencin y a las
insuficientes habilidades del personal que atendi a las mujeres que fallecieron;
Las mujeres con complicaciones durante el embarazo no fueron referidas
oportunamente al nivel de atencin de mayor complejidad para su manejo
adecuado.

Respecto a la muerte de recin nacidos, se estima que 15 de cada 1,000 nacidos


vivos mueren en la regin latinoamericana. La muerte fetal origina cerca de la mitad
de todas las muertes perinatales. Un tercio de las muertes fetales tiene lugar durante
el parto y son evitables. Cerca del 70% de las muertes fetales y de recin nacidos
pueden ser prevenidas a travs de intervenciones dirigidas a la madre. En El
Salvador durante 2009 hubo 70,088 nacimientos, con un total de 69,514 nacidos
vivos y 742 nacidos muertos. De estos, 574 fueron muertes fetales, que
constituyeron el 77.4% de las muertes perinatales. El 67.8% de ellas fueron
muertes fetales anteparto, 5.2% intraparto y el 27% restante se ignora cuando se
produjo. Entre los nacidos vivos se observaron 190 muertes neonatales, con una
mortalidad neonatal temprana (en los primeros siete das) del 94.7%. Adems, se una
mortalidad perinatal de 10.6 por mil partos atendidos.

1
OPS / OMS. Ms All de las Cifras: Revisin de las Muertes Maternas y las Complicaciones del Embarazo para hacer la
Maternidad ms Segura. 2009.

2
Sistema Informtico Perinatal (SIP). Base de datos instalada en las 28 maternidades del Ministerio de Salud. 2009.

3
VI. MARCO CONCEPTUAL

a. Salud sexual y reproductiva (SSR)


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como
una condicin de bienestar fsico, mental y social en los aspectos relativos al
sistema reproductivo en todas las etapas de la vida. La salud reproductiva
implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la
capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cundo y con
qu frecuencia. En esta ltima condicin est implcito el derecho de hombres y
mujeres de estar informados y tener acceso a mtodos de regulacin de la
fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables,
y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer
llevar a trmino su embarazo y dar a luz de forma segura

b. Enfoque de derechos
En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) realizada en
El Cairo en 1994, se introdujo en la agenda poltica el enfoque de derechos, que
contiene el derecho al ms alto nivel de salud (incluida la salud sexual y
reproductiva). El ejercicio de los derechos para su cumplimiento, requiere de la
responsabilidad individual de las personas para el auto-cuidado y la de los
Estados para generar las condiciones sociales y polticas necesarias.

El Programa de Accin de la CIPD establece que los derechos reproductivos


son derechos humanos reconocidos en leyes nacionales y en documentos
internacionales sobre derechos humanos aprobados por consenso, que tienen a
El Salvador como uno de los pases firmantes. Enuncia dicho Plan de Accin
que Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas
las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el
espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre los mismos, y a disponer
de la informacin y los medios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel ms
elevado de salud sexual reproductiva. Tambin incluye el derecho a adoptar
decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones ni
violencia. La promocin del ejercicio responsable de estos derechos, debe ser la
base primordial de las polticas y programas estatales y comunitarios en la
esfera de la salud reproductiva, incluida la planificacin familiar. Como parte de
este compromiso, se debe prestar plena atencin a la promocin de las
relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres.

El enfoque de derechos se basa en el reconocimiento de que toda persona


tiene derecho a ser atendida con el conocimiento tcnico ms actualizado en
sus necesidades de salud a lo largo de su ciclo de vida, a tener acceso a
servicios de calidad y a recibir una atencin humanizada, donde prevalezca el
respeto, dignidad, confidencialidad, privacidad, sin ningn tipo de
discriminacin.

4
Los derechos reproductivos incluyen:

1. Derecho a la Vida.
2. Derecho al ms alto nivel posible de salud: este derecho requiere del
compromiso individual y colectivo de las personas para mantenerla, as
como a la responsabilidad de los Estados y de otros actores sociales
para garantizar su cumplimiento. Para que las personas puedan gozar
de este derecho se necesita del desarrollo de Polticas inclusivas,
dinmicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y
financieros.
3. Derecho al acceso a los servicios: toda persona tiene derecho a ser
atendida en el momento que lo requiera en el nivel de atencin idneo,
en cuanto a complejidad y tecnicidad, segn las condiciones particulares
de su salud.
4. Derecho a la seguridad: toda persona tiene derecho a recibir medidas
preventivas y teraputicas eficaces, con los menores efectos
secundarios posibles y que no pongan en riesgo su salud.
5. Derecho a la dignidad: toda persona tiene derecho a ser llamada por su
nombre y a ser tratada con amabilidad y respeto cuando es atendida en
cualquier establecimiento del sistema nacional de salud.
6. Derecho a la igualdad: toda persona tiene derecho a la igualdad en el
acceso a las atenciones de salud y en el trato que recibe en los servicios
de salud, independientemente de su estatus social, nivel educativo,
ideologa poltica, sexo, edad, religin, etc.
7. Derecho a la comodidad: toda persona tiene derecho a sentirse
confortable mientras recibe atenciones en salud y a que sean respetados
sus valores culturales.
8. Derecho a la continuidad: toda persona tiene derecho a que se le
provean atenciones en salud, durante el tiempo que sea necesario, para
la conservacin o restablecimiento de su salud.
9. Derecho a la No discriminacin: toda persona tiene derecho a no ser
discriminada por razones de sexo, edad, condicin social, nivel
educativo, etc.
10. Derecho a recibir informacin: toda persona tiene derecho a recibir
informacin completa sobre el estado de su salud, sobre las pruebas
diagnsticas que se le indican y sobre las opciones teraputicas que se
le ofrecen.
11. Derecho a la libertad de pensamiento: toda persona tiene derecho a
decidir en forma libre e informada, si autoriza la realizacin de pruebas
diagnsticas y de aceptar o no las medidas teraputicas que se le
ofrecen.
12. Derecho a escoger: toda persona tiene derecho a decidir cul de las
pruebas diagnsticas y opciones teraputicas que le ofrecen, le sern
realizadas. Tambin tiene derecho a escoger el prestador de servicio

5
que le proveer las atenciones en salud y el horario de atencin que ms
le convenga.
13. Derecho a opinar: toda persona tiene derecho a emitir su opinin sobre
los servicios que ha recibido y sobre la calidad de las atenciones
brindadas a su persona por los prestadores de servicios en salud.
14. Derecho a la privacidad: toda persona tiene derecho a ser interrogada, a
ser examinada y a recibir atenciones en salud, en un ambiente que
garantice no ser observada ni escuchada por otras personas. Asimismo,
tiene derecho a ser cubierta durante el examen fsico, con el fin de no
exponer innecesariamente su cuerpo.
15. Derecho a la confidencialidad: toda persona tiene derecho a que se le
garantice que la informacin que brinda a los prestadores de servicio y la
informacin concerniente a las atenciones que recibe en el sistema de
salud, no sea revelada a terceras personas sin su consentimiento.
16. Derecho a la educacin: toda persona tiene derecho a recibir contenidos
educativos durante las atenciones de salud que se le proveen.
17. Derecho a disfrutar del progreso cientfico: toda persona tiene derecho a
ser atendida en sus necesidades de salud con el conocimiento tcnico
ms actualizado y las tecnologas idneas.

c. Enfoque de gnero

El concepto de gnero se refiere al distinto significado social que tiene el hecho


de ser mujer y hombre; y que vara en el tiempo y en el espacio.

El enfoque de gnero implica tener en cuenta cmo las relaciones de gnero


son construidas; asignando a mujeres y hombres distintos roles en la sociedad
en base a las diferencias sexuales. Estas diferencias de gnero son
determinadas por factores histricos, ideolgicos, religiosos, tnicos,
econmicos y culturales, generadores de desigualdad.

La igualdad de gnero supone que los diferentes comportamientos,


aspiraciones y necesidades de las mujeres y los hombres se consideren,
valoren y promuevan de igual manera. Ello no significa que mujeres y hombres
deban convertirse en iguales, sino que sus derechos, beneficios, obligaciones y
oportunidades no dependan de si han nacido hombres o mujeres. Entre las
oportunidades se debe considerar, de forma ineludible, el acceso a una
educacin no sexista, a una salud integral, al empleo digno, a la planificacin
familiar, a una vida sin violencia, entre otros puntos.

El medio para lograr la igualdad es la equidad de gnero, entendida como la


justicia en el tratamiento a mujeres y hombres de acuerdo a sus respectivas
necesidades.

6
d. Enfoque de riesgo

Riesgo obsttrico es la probabilidad que una mujer embarazada o su futuro


hijo tienen de sufrir una enfermedad, injuria o muerte.

Se considera que toda mujer embarazada tiene riesgo obsttrico, por lo al


consultar en cualquier establecimiento del sistema nacional de salud, deber
recibir atencin en forma inmediata, prioritaria, integral y con un abordaje
preventivo. Esto implica que la atencin deber ser brindada con calidez, en el
momento oportuno, con las tecnologas apropiadas al nivel de atencin, y de
acuerdo al riesgo que presente la mujer, a fin de asegurarle servicios de
calidad.

e. Continuo de atencin

El Continuo de atencin o continuo de cuidados conlleva el uso racional y


apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles para la atencin de
las personas durante todas las etapas de su ciclo vital.

La salud sexual y reproductiva (SSR) es un ejemplo de continuo de cuidados,


ya que al introducir acciones de promocin y prevencin primaria dirigidas a
las y los adolescentes, se contribuye a que decidan libremente el momento
ms oportuno para iniciar su vida sexual, reducir el riesgo de adquirir
infecciones de transmisin sexual (incluido el VIH y sida), mejorar el
conocimiento y el uso de mtodos de planificacin familiar y decidir
responsablemente cuando embarazarse.

En el marco del continuo de atencin se promueve la consulta preconcepcional


con el fin de corregir o eliminar factores de riesgo y con ello, obtener el
embarazo en las mejores condiciones y reducir la probabilidad que la madre y
su futuro hijo(a) puedan enfermar o morir.

Una vez logrado el embarazo, se deben brindar atenciones de calidad durante


el prenatal, el parto y el puerperio. Posteriormente, se contina con el cuidado
de la salud de la mujer y se comienzan los cuidados del recin nacido y el nio.

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Niveles de Atencin en el Sistema Nacional de Salud

ESTABLECIMIENTOS POR NIVEL DE ATENCIN

PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL

I. Ministerio de Salud (MINSAL)

12 Hospitales 3 Hospitales Nacionales Especializados:


Departamentales
Hospital de Maternidad Dr. Ral
369 Unidades de Salud 13 Hospitales Argello Escoln
Bsicos Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional
Benjamn Bloom

167 Casas de Salud

50 Centros Rurales de Salud y


Nutricin
2 Centros de Atencin de
Emergencias

2 Clnicas de Empleados

8 Casas de Espera

14 Ecos Especializados.*

201 Ecos Familiares*

2,467 Promotores de Salud.


190 Supervisores especficos de
Promotores*

II. Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS)


5 Hospitales Especializados:
35 Unidades Mdicas
Hospital Mdico Quirrgico
5 Hospitales de 20 Nivel:
Hospital de Especialidades
32 Clnicas Comunales Hospital ISSS Roma
Hospital General
Hospital ISSS Amatepec
Hospital Materno-infantil Primero de
204 Clnicas Empresariales Hospital ISSS Santa Ana
Mayo
Hospital ISSS Sonsonate
Hospital Psiquitrico.
Hospital ISSS San Miguel

III. Comando Sanidad Militar (COSAM)

Hospital Militar Central


Hospital Militar Regional de San
0
Miguel

IV. FOSALUD
Ampliacin de cobertura de 157 Unidades
de Salud:
56 U. de Salud de 24 horas
93 U. de Salud Fines de
semana.
0 0
8 U. de Salud de lunes a
viernes

8
V. ASOCIACIN DEMOGRFICA SALVADOREA (ADS)

Clnica Pro-Familia San


Salvador
Clnica Pro-Familia Miralvalle
Clnica Pro-Familia Santa
Tecla
Clnica Pro-Familia Soyapango
Clnica Pro-Familia Santa Ana
Clnica Pro-Familia Sonsonate
745 Promotores rurales de salud Clnica Pro-Familia Hospital Pro-Familia
Chalatenango
Clnica Pro-Familia Usulutn
Clnica Pro-Familia San
Miguel
Clnica Pro-Familia San
Francisco Gotera
Clnica Pro-Familia La Unin

IV. Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial (ISBM)


-36 Clnicas de Mdicos gineclogos (as)

12 Hospitales Departamentales

1. H. Nacional Zacamil Dr. Juan


Jos Fernndez
2. H. Nacional Ahuachapn
Francisco Menndez
3. H. Nacional de Sonsonate Dr.
Jorge Manzzini
4. H. Nacional de Cojutepeque
Nuestra Seora de Ftima
5. H. Nacional de San Vicente Santa
Gertrudis
6. Hospital Nacional de Zacatecoluca
Santa Teresa
7. H. Nacional de Sensuntepeque
8. H. Nacional de Chalatenango Dr. 2 Hospital Nacionales:
Luis Edmundo Vsquez Hospital Nacional de Maternidad
9. H. Nacional San Pedro de Usulutn Dr. Ral Arguello Escoln
10. H. Nacional de San Francisco H. San Juan de Dios de Santa Ana
Gotera Dr. Hctor Antonio H. San Juan de Dios de San Miguel
104 Clnicas de Mdicos de
Hernndez
familia 11. H. Nacional de La Unin
12. Hospital Nacional San Rafael 2 Hospitales Privados:
H. de Diagnstico
H. Nuestra Seora de La Paz de
13 Hospitales Bsicos San Miguel

1. H. Nacional de Nueva Guadalupe


2. H. Nacional Dr. Jos Antonio
Saldaa
3. H. Nacional de Nueva Concepcin
Chalatenango
4. Hospital Nacional de Metapan
Arturo Morales
5. Hospital Nacional de Chalchuapa
6. Hospital Nacional de San Bartolo.
7. Hospital Nacional de Soyapango
Dr. Jos Molina Martnez
8. Hospital Nacional de Ilobasco Dr.
Jos Luis Saca
9. Hospital Nacional de Suchitoto
10. Hospital Nacional de Ciudad
Barrios Monseor Romero

9
11. Hospital Nacional de Jiquilisco
12. Hospital Nacional de Santiago de
Mara Dr. Jorge Arturo Mena
13. Hospital Nacional de Santa Rosa
de Lima

- 4 Hospitales Privados:
H. Centro de Emergencia
H. Policlnica Limea
Casa de La Salud de Sta. Tecla
H. de Especialidades de La Paz
Tabla 1: Establecimientos del Sistema Nacional de Salud por Niveles de Atencin y Prestador de
Servicios Privados.2011. Fuente: Consolidado de informacin brindada por las diferentes
instituciones del SNS. 2011

VII. REFERENCIA, RETORNO E INTERCONSULTA

Se asume la implementacin del sistema de referencia desarrollado en los


Lineamientos Tcnicos de referencia, retorno e interconsulta, ademas de los
conceptos e instrumentos all planteados, para el caso particular, cuando una
paciente que procede de la comunidad o del primer nivel de atencin, presente
complicaciones graves que requieren intervenciones mdicas de urgencia (por
ejemplo: sangramiento profuso o preeclampsia grave -PEG-) y el traslado al
establecimiento de salud de tercer nivel consume mucho tiempo, considere una
escala en el hospital de segundo nivel para que sea evaluada y estabilizada. Si se
presenta cualquier caso de urgencia, se debe informar telefnicamente al
establecimiento de segundo nivel para su atencin adecuada.

Toda gestante o recin nacido(a) que sea referido a un hospital y que fallezca
durante el traslado, deber ser retornado al establecimiento que origin la referencia
para los trmites correspondientes segn disposiciones legales. En caso que
fallezca en la comunidad notificar a Medicina Legal.

A continuacin se presentan los pasos a seguir para realizar una referencia


apropiada y oportunamente.

RECUERDE QUE SON SERES HUMANOS LOS QUE EST TRASLADANDO.


BRINDE LA ATENCIN CON CALIDEZ.
ANTES DEL TRASLADO (Muchos pasos / acciones se realizarn simultneamente):
1. Informe, telefnicamente, al mdico responsable del establecimiento a donde hace la referencia sobre el
diagnstico y condicin de la usuaria. Comunique si existen necesidades especiales para que preparen equipos
e insumos. Coordine hora de salida y hora probable de llegada.
2. Informe con responsabilidad y calidez a la paciente y su familia sobre su condicin. Un familiar deber
acompaarla de ser posible.
3. Coordine con los responsables del vehculo que los transportar. A nivel comunitario se actuar segn lo
establecido en el Plan de Partos.
4. Coordine con el personal de salud que asumir la responsabilidad del cuidado materno/perinatal durante el
traslado. Verifique que cuenten con el equipo e insumos necesarios. En el caso de ser referida por el promotor
de salud hacer uso de tarjeta de referencia comunitaria.

10
5. Prepare a la paciente o recin nacido(a) para el viaje. Estabilcelo(a). Corrija condiciones agudas (hipoxia,
hipotensin, hipoglicemia, hipertensin, convulsiones)
6. Verifique que la paciente o recin nacido(a) tenga una o dos vas endovenosas permeables durante todo el
traslado. Compruebe que las vas areas estn permeables y, que la temperatura y oxigenacin sean
apropiadas. (si es necesario)
7. Tome signos vitales de la paciente/recin nacido(a) antes de subirla a la unidad de transporte. Antelos en la
hoja de referencia.
8. Verifique que el material y equipo mdico necesarios estn listos para el traslado.
9. Enve la hoja de referencia correcta y completamente llena con letra legible y el carn perinatal, consignar
resultado de exmenes de laboratorio, gabinete. Escriba el nombre (con letra de molde), firma y sello del
responsable de la referencia.
10. Registre en el libro de referencia y retorno el nombre de la usuaria/recin nacido, el nmero de expediente, la
fecha y el motivo de la referencia, y el nombre del establecimiento al que la envi
11. De seguimiento a la evolucin del caso referido de acuerdo a la normativa del documento de referencia y
retorno.
DURANTE EL TRANSPORTE (Si amerita y dispone de ambulancia)
12. Aplique medidas de seguridad para evitar accidentes: Use barandales, asegure a la paciente y el equipo mdico.
Revise seguros de la camilla.
13. Monitoreo signos vitales de la paciente / recin nacido.
14. Conserve oxigenacin y ventilacin adecuadas.
15. Mantenga permeable la va(s) endovenosa(s). Controle goteo de lquidos parenterales, segn condicin de la
paciente.
16. Atienda problemas agudos que se presenten durante el traslado. Consgnelos en hoja de referencia.

DESPUS DEL TRASLADO: Deje el material y equipo mdico listos para un prximo traslado.
Tabla 3: Pasos a Seguir para Realizar una Referencia Materna o Perinatal Inmediata.
Fuente: Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. Norma y Protocolo Materno. 2008.

En la siguiente tabla se especifican los pasos requeridos para recibir una referencia y
para realizar un retorno.

ANTES DE LA RECEPCIN: ( Muchos pasos / acciones se realizarn simultneamente)


1. El mdico responsable que acept la referencia telefnicamente coordinar con el personal del
establecimiento que recibir a la paciente /recin nacido(a) en la Unidad de Emergencia, para que se
le brinde atencin inmediata y oportuna.
2. El mdico que recibe a la paciente / recin nacido(a) debe informar a los miembros del equipo que se
encargarn del manejo, para que preparen el equipo y los insumos mdicos que se requerirn para
su atencin.
DURANTE LA RECEPCIN (RECUERDE QUE SON SERES HUMANOS LOS QUE EST TRASLADANDO.
BRINDE LA ATENCIN CON CALIDEZ).
3. Reciba la usuaria o recin nacido/a, verifique la condicin clnica, revise hoja de referencia e
infrmese con el personal de salud de los datos clnicos relevantes durante su traslado
4. Traslade a la paciente/ recin nacido(a) al servicio donde recibir los cuidados mdicos que amerita
para su tratamiento.
DESPUS DE LA RECEPCIN
5. El personal mdico del hospital receptor informar a los familiares las condiciones en que recibe a la

11
paciente.
6. Brinde el tratamiento requerido a la paciente/ recin nacido(a) hasta que est en condiciones de ser
dada el alta o ser retornada al establecimiento de origen.
7. Mantenga la comunicacin con la paciente y sus familiares sobre la evolucin del caso.
8. Informar al personal del establecimiento que la refiri sobre su condicin, de acuerdo a la normativa del
documento de referencia y retorno.
PARA REALIZAR UN RETORNO
9. Toda usuaria y recin nacido que fue referida a un establecimiento de mayor complejidad y al darle el
alta deber llevar su hoja de retorno a un establecimiento de salud de menor complejidad (puede ser
al Ecos familiar) para sus controles de seguimiento.
10. Explique a la paciente y su familia la importancia y necesidad del seguimiento.
11. Enve hoja de referencia y retorno llena (Anexo 1) al personal que continuar brindando atenciones
en salud a la paciente, con el fin de lograr su recuperacin completa o su rehabilitacin apropiada.
Consigne el resultado de exmenes de laboratorio y gabinete realizados. Escriba el nombre (en letra
de molde), firma y sello del responsable del retorno.
12. En caso de usuarias que verificaron parto normal sin complicaciones ser retornada con el carnet
materno.
Tabla 4: Pasos a Seguir para Recibir una Referencia Materna / Perinatal y para Realizar Un Retorno
Fuente: Adaptado de la Norma y Protocolo Materno. Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. 2008.

En la tabla nmero cinco se encuentran los criterios para referir a la mujer embarazada
para que contine su control prenatal en el nivel de atencin que corresponda y el
momento en que debe realizarse la referencia.

C R I T E R I O MOMENTO DE LA REFERENCIA REFERIR A NIVEL


Primera Al detec- 20 36 EcosE* II III
visita tarse Sem. Sem.
II. EMBARAZO ACTUAL
Edad: Menor de 15 aos o mayor de 35 aos X X X

Adolescente con patologa asociada X X X X

Desnutricin / Obesidad clase I y II (IMC 30 a X X X


2
39.9 Kg/m )
2
Desnutricin Severa (IMC <16 Kg/m ) X X X X
2
Obesidad mrbida o clase III (IMC > 40 Kg/m ) X X

Presin sangunea alta ( a140/90 mm Hg) X X X


segn severidad
Embarazo mltiple X X X

Sospecha de diabetes gestacional (glicemia en


ayunas 105 mg/dl) X X X

Placenta previa no sangrante en embarazo 20 X X X


semanas

12
Placenta previa sangrante (segn severidad) X X X

Rh (-) Sensibilizada X X

Vctima de violencia de gnero: intrafamiliar /


sexual (ser referida a establecimiento que X X X X X
cuente con psiclogo o psiquiatra)
Vctima de sexo forzado X X X X

Drogodependencia / Alcoholismo X X X X

Embarazo no deseado X X X X

**Trastornos mentales X X X X

Displasia severa / Cncer cervical in situ X X X

Cncer X X X

Infecciones que se transmiten de la madre al


feto (rubeola, toxoplasmosis, sfilis, X X X X
citomegalovirus, herpes)
Embarazada con VIH (referir a los X X X X
establecimientos con clnica TAR)
Embarazada con sida X X X

Sangrado vaginal (segn severidad) X X X

Preeclampsia grave o Eclampsia X X X

Amenaza de parto inmaduro o prematuro X X X

Oligohidramnios X X X

Polihidramnios X X X

Malformacin fetal confirmada X X

Sospecha de restriccin del crecimiento X X X


intrauterino
Anemia severa (Hemoglobina es menor de 7 X X X
gr/dl)
Anemia moderada persistente a pesar del X X X
tratamiento
IVU persistente despus de dar tratamiento X X X

36 semanas de gestacin o ms X X X

Cesrea anterior con 36 semanas de gestacin X X X


o ms
Situacin o presentacin fetal anormal X X X
Tabla 5: Criterios para Referir y Momento de la Referencia Fuente: MINSAL. Control Prenatal.
Nuevo Enfoque. 2009.
*Ecos Especializado: equipo comunitario de salud familiar especializado
** Casos agudos y severos referir a hospital psiquitrico

13
VIII. CUIDADO PRECONCEPCIONAL
1. Riesgo reproductivo
Es la probabilidad que tiene tanto la mujer en edad frtil como su futuro hijo de
sufrir enfermedad, lesin o muerte en caso de presentar un embarazo. Puede
deberse a situaciones familiares, sociales, biolgicas o comportamientos
sexuales de riesgo.

2. Cuidado preconcepcional
Conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como
propsito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para
reducir daos o evitarlos en un prximo embarazo.

Toda usuaria que desea embarazarse, el cuidado preconcepcional se le debe de


brindar seis meses previos a la bsqueda del embarazo.

El promotor de salud, como miembro del Ecos Familiar, debe identificar a


mujeres en edad frtil que desee embarazase, y referir a consulta
preconcepcional.

3. Consulta preconcepcional
Es una consulta brindada, por mdico(a), enfermera(o) y licenciada(o) materno-
infantil; a una mujer y su pareja, o a una mujer previo a su embarazo, con el
objetivo de identificar, corregir, eliminar o disminuir factores o conductas de
riesgo reproductivo y tratar enfermedades que puedan alterar la evolucin normal
de un futuro embarazo.

Durante esta consulta se debe explorar a travs de la Hoja Filtro, si la mujer


presenta condiciones biolgicas o sociales que incrementan su riesgo
reproductivo, Ver anexo 1. Si se detectan factores de riesgo reproductivo o
existe el antecedente de recin nacido con malformaciones congnitas,
enfermedades crnicas degenerativas o metablicas, la mujer deber ser
remitida a consulta con el mdico ginecobstetra, quien definir si se requiere
interconsultas con otras especialidades mdicas, con el fin de determinar si la
mujer se encuentra en condiciones optimas para embarazarse o si se requiere
realizar acciones previas tales como el cambio de medicacin, cambios de estilo
de vida, tratamiento en enfermedades que pueden ser transmitidas por la madre
al feto, entre otros. Ver anexo 2: (cuidado preconcepcional acciones a tomar
segn factores de riesgo). Si se detecta factores de riesgo y la usuaria no es
candidata a embarazo, asegrese de brindar consejera y oferta de mtodos de
planificacin familiar.

4. Actividades a realizar durante la consulta preconcepcional

14
En la consulta preconcepcional, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse
las actividades que se detallan a continuacin:
.

ACTIVIDADES INTERVENCIONES

Llene Hoja Filtro de la Si detecta factores de riesgo reproductivo/obsttricos oantecedente


consulta preconcepcional de recin nacido con malformacin congnita, enfermedad gentica y
(Anexo 3). metablica refiera a consulta con gineclogo.

Realice Historia clnica Incluya datos generales, antecedentes personales y familiares,


completa antecedentes obsttricos.

Investigue enfermedades Determine si su patologa est controlada.


crnicas concomitantes Discuta si es momento oportuno para embarazo.
Defina si amerita interconsulta con otras especialidades.

Mida talla y peso corporal Para clculo de ndice de masa corporal (IMC).

2
Evalu el estado nutricional Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)
2
con el ndice de Masa Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m
2
Corporal (IMC) Bajo peso: Si valor < 18.5 Kg/m . Brinde suplementos
2
Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m
2
Obesidad: Si valor 30 Kg/m .
En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y gineclogo.

Determine Tensin Arterial Verifique tensin arterial, investigue HTA.

Efecte examen fsico Realice examen fsico completo que incluya examen clnico de mama
completo y tiroides.

Realice Inspeccin cervical y Tome PAP si no est vigente o nunca se lo ha tomado.


toma de PAP Si reporta anormalidad, maneje segn Lineamientos Tcnicos de
Prevencin y Control de Cncer de Crvix.

Verifique vigencia de Verifique vigencia de esquema de vacunacin. Si no est vigente,


esquema vacunacin cumpla dosis segn esquema.
antitetnica y anti-rubeola.

Realice evaluacin Examine cavidad oral.


Odontolgica Enfatice importancia de higiene bucal.
Recomiende dieta saludable, evitando exposicin alimentos
azucarados que favorecen formacin de caries dental.
Refiera para profilaxis o tratamiento de patologas dentales.

Prescriba micronutrientes Prescriba los siguientes micronutrientes tres meses antes de buscar
para disminuir defectos del embarazo:
tubo neural Acido flico (5 mg) 1 tableta cada da.
Multivitaminas prenatales: 1 tableta cada da, que contengan las
siguientes vitaminas: A 4000 UI, B-1 1.6 mg, B-2 1.8 mg,
nicotinamide 19 mg, B-6 2.6 mg, pantotenato de Calcio 10 mg, biotina
0.2 mg B-12 4.0 mcg, C100 mg, D 500 UI, E 15 mg, cido flico 0.8
mg. minerales: Calcio 125mg, fosforo 125 mg, magnesio 100 mg,

15
Hierro 60 mg. Tres elementos traza: cobre 1 mg, manganeso 1 mg,
zinc 7.5 mg.

Solicite Tipeo-Rh Determine Tipeo sanguneo y factor Rh.

Prevencin de la transmisin Oferte a la pareja el examen para la deteccin del VIH y de


vertical del VIH. Anexo 30 A consejera pre-prueba.
Proporcione consejera post-prueba.
Refiera a toda mujer con prueba (+) y su pareja para manejo
adecuado a hospital de II nivel de atencin.

Eliminacin de sfilis Investigue antecedente de sfilis y el tipo de tratamiento recibido.


congnita. Indique pruebas no treponmicas (RPR) a la pareja para descartar
sfilis y dar tratamiento si es positivo.
o El RPR con dilucin 1:8 debe considerarse positivo y requiere
tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada
semana # 3. Si es alrgica a penicilina, se recomienda
Doxiciclina 100 mg VO c/12hrs por 14 das o Tetraciclina 500 mg
VO c/6hrs por 14 das.
o Cuando el RPR es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4,
considrelo un falso (+) y descarte enfermedades autoinmunes,
tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya
tratada.
Tabla No. 6: Actividades a realizar durante la consulta preconcepcional

IX. CONTROL PRENATAL:

Es la atencin integral, peridica y sistemtica de la embarazada por Ecos Familiar


y Especializado, con el fin de: vigilar la evolucin del proceso de gestacin; identificar
factores de riesgo; detectar y tratar oportunamente las complicaciones; referir al nivel
de mayor complejidad cuando sea necesario; brindar educacin y consejera de
acuerdo a las necesidades de la mujer; lograr un parto en las mejores condiciones
de salud para la madre y su hijo(a).

Tipos de control prenatal


El control prenatal debe clasificarse, segn la evaluacin de la usuaria, en:

1. Prenatal bsico: para usuarias sin factores de riesgo o complicaciones. Este ser
brindado por mdico general, mdico de familia, licenciada en salud materno-
infantil, enfermera capacitada o mdico especialista donde se cuente con este
recurso.

2. Prenatal especializado: para usuarias en las que se detecte morbilidad previa o


complicaciones durante el embarazo. Ser proporcionada por Mdico Gineco-
obstetra. En este tipo de control, la mujer tendr una atencin diferenciada de
acuerdo con la patologa o factor de riesgo que presente.

A toda mujer embarazada se le pasar a su llegada la Hoja Filtro de control


prenatal (Anexo 3) para definir si es candidata para control prenatal bsico o

16
especializado. La seccin antecedente de esta hoja ser llenada por la
enfermera o el recurso designado para tal fin en cada institucin, previo a la
consulta de inscripcin. Las secciones historia clnica general y embarazo
actual de la Hoja Filtro sern llenadas durante la inscripcin y en los controles
subsecuentes, por el recurso que da el control prenatal.

Si al llenar la Hoja Filtro de control prenatal se detecta la presencia de una o ms


de las condiciones que evala o si durante el transcurso del control prenatal bsico
se detectan factores de riesgo o complicaciones, la usuaria deber ser referida al
control prenatal especializado al nivel correspondiente, segn la condicin de la
paciente.

Si la condicin de referencia desaparece o puede tener un seguimiento bsico, se


har el Retorno al establecimiento que la refiri. En este caso, continuar con el
Control Prenatal Bsico, brindndole las intervenciones que corresponden a la
semana de gestacin en la que se encuentra.

Control Prenatal Especializado:


Examen/evaluacin o
Tipos de Prenatal seguimiento adicionales segn
condicin de la embarazada, en
el mismo establecimiento o en
Si otro nivel de atencin.
Deteccin de 1
ms
antecedentes,
signos o
A Toda Llenar sntomas de La referencia y retorno de la
embarazada entre el control
Embarazada Hoja Filtro alarma al prenatal bsico y el especializado
llenar la Hoja puede realizarse dependiendo de
Filtro la condicin de la gestante.

No

Control
Prenatal bsico
Grfico 1. Tipos de Control prenatal

Componentes del control prenatal bsico:


Dentro del control prenatal bsico se abordan tres componentes: educativo,
evaluacin clnica y tratamiento.

Componente I: EDUCATIVO

Objetivo: Lograr que la embarazada y su familia, adquieran conocimientos y desarrollen


prcticas que le sean tiles para el auto-cuidado y el desarrollo de la gestacin, reconozcan
signos y sntomas de complicaciones, as como dnde acudir para su atencin.

17
Las principales intervenciones de este componente son:

1. Promueva el involucramiento de la pareja o un familiar en el control prenatal y el


acompaamiento durante el parto.
2. Enfatice la importancia de asistir puntualmente a la cita para el control prenatal y de no
olvidar llevar su carn materno y la ficha del plan de parto.
3. Ensee a la mujer embarazada y su familia, a reconocer posibles complicaciones del
embarazo a travs de signos y sntomas (segn etapa del embarazo) y que cuando se
presenten, busquen inmediatamente atencin mdica.
4. Higiene personal.
5. Nutricin.
6. Enfatizar la importancia de la toma de exmenes de laboratorio durante el prenatal.
7. Orientacin sobre el uso de medicamentos y el cumplimiento de indicaciones mdicas.
8. Importancia de la salud bucal y el tratamiento de patologas dentales.
9. Salud mental.
10. Evitar el uso de sustancias psicoactivas y drogas.
11. Evitar la exposicin al humo del tabaco y lea.
12. Prevencin de accidentes en el hogar.
13. Orientacin sobre derechos sexuales y reproductivos.
14. Prevencin de la violencia basada en gnero (violencia intrafamiliar y sexual).
15. Sexualidad durante el embarazo.
16. Preparacin emocional y fsica de la embarazada para el parto, con participacin de la
familia.
17. Promocin del plan de parto para facilitar o asegurar la atencin del parto en un
establecimiento de salud o por personal capacitado.
18. Promocin de las Casas de Espera Materna como una estrategia para acercar a las
mujeres que viven en reas lejanas al establecimiento de salud donde se atender su
parto.
19. Promocin del parto institucional.
20. Cuidados de episiotoma y cesrea.
21. Cuidados del recin nacido.
22. Promocin de la lactancia materna: preparacin del pezn. Importancia de la lactancia
materna exclusiva los primeros seis meses.
23. Planificacin Familiar: importancia del espaciamiento intergensico; mtodos de PF
utilizables. Se requiere consentimiento informado en caso de esterilizacin quirrgica.
24. Promover la participacin comunitaria a travs de la formacin de Grupos de Apoyo o
Comits de salud.
25. Participacin de la mujer embarazada en Clubes de madres o Crculos educativos de
adolescentes embarazadas en el establecimiento de salud.
26. Promocin de las pasantas hospitalarias anteparto.
27. Brindar consejera, aclarar dudas segn necesidad de la usuaria o su familia.

La partera deben desarrollar funciones de promocin para la atencin


prenatal, parto institucional y atencin al recin nacido.

Las actividades educativas sern realizadas por los recursos en los tres niveles de
atencin y sern responsabilidad del mdico, auxiliar de enfermera, enfermera,

18
licenciado en atencin materno infantil y promotor de salud. Para ejecutar este
componente utilice y entregue materiales educativos.

En caso de adolescentes embarazadas utilizar los Lineamientos tcnicos crculos


educativos para adolescentes embarazadas.

Componente II: EVALUACIN CLNICA


Vigilar la condicin de salud de la mujer embarazada y la evolucin de la gestacin,
detectar factores de riesgo o complicaciones y referir oportunamente si se
presentan. Debe priorizarse la atencin de la mujer embarazada que presente
signos y sntomas de alarma.

Las principales actividades en este componente son las siguientes:

1. Llenado y anlisis riguroso de la hoja filtro y de la hoja de la historia clnica perinatal.


2. Examen fsico completo, no olvide examinar la cavidad oral y las mamas. Realice
examen vaginal y oferte la toma del PAP, si no est vigente.
3. Evaluacin del estado nutricional a travs del ndice de masa corporal (IMC)
4. Evaluacin de la salud mental.
5. Toma de pruebas de laboratorio y gabinete.
6. Deteccin y diagnstico de patologa obsttrica y no obsttrica. Derivar o referir a la
embarazada con complicaciones o factores de riesgo.

Estas actividades sern realizadas por la enfermera capacitada, el licenciado


materno-infantil y el mdico.

Componente III: PREVENTIVO Y TRATAMIENTO


Brindar medidas preventivas que beneficien a la mujer embarazada y a su hija/o y
proporcionar tratamiento oportuno de las complicaciones que se detecten durante
el control prenatal intervenciones a realizar:

1. Administracin de micronutrientes.
2. Atencin odontolgica.
3. Atencin nutricional.
4. Aplicacin de vacuna Antitetnica (Td) y vacuna Anti-influenza pandmica
H1N1.
5. Tratamiento de Infecciones de Transmisin sexual y de las infecciones de vas
urinarias.
6. Deteccin y referencia de embarazadas viviendo con VIH y sida (ver Anexo 30
A)
7. Diagnstico y manejo de enfermedades crnicas concomitantes con el
embarazo.
8. Deteccin y tratamiento de las complicaciones del embarazo.
9. Atencin de mujeres vctimas de violencia basada en gnero.
10. Uso de medicamentos de acuerdo a categorizacin de FDA y etapa del
embarazo.

19
Estas intervenciones sern realizadas por el personal de salud (enfermera
graduada, el licenciado materno-infantil, el mdico y el odontlogo), de acuerdo a
las asignaciones de cada recurso.

Recuerde que en la historia clnica perinatal y el carn materno escribir nicamente si


la usuaria recibe control prenatal.

Las visitas de seguimiento y consultas por morbilidad (que no coinciden con control
prenatal) deber escribirlas en el expediente clnico o instrumento utilizado para tal fin.

La usuaria llevar control prenatal en un solo establecimiento de salud, por lo que otras
atenciones sern registradas como visitas de seguimiento y no control prenatal.

Duracin de la consulta de control prenatal:


La duracin de la consulta de inscripcin es de treinta minutos y la consulta
subsecuente de veinte minutos. La duracin del control prenatal, puede variar
dependiendo de las necesidades o complicaciones que presente la mujer
embarazada.

Requisitos del control prenatal:


1. Precoz: debe iniciarse lo ms temprano posible, preferentemente antes de las
doce semanas de gestacin.
2. Completo e integral: los contenidos deben garantizar el cumplimiento
efectivo de las acciones de informacin, educacin, comunicacin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, tomando en consideracin los
aspectos bio-psicosociales.
3. De amplia cobertura: que abarque al cien por ciento de las mujeres
embarazadas.
4. Con calidez: la atencin debe brindarse tomando en consideracin los
aspectos socioculturales y con un enfoque basado en derechos.
5. Peridico: Toda mujer embarazada deber completar como mnimo cinco
controles prenatales (Uno de inscripcin y cuatro de seguimiento), que sern
brindados de la siguiente forma: segn tabla 7:

Controles Semanas del Embarazo


er
1 Control (Inscripcin) En las primeras 12 semanas de gestacin

2 Control Entre las 16-18 semanas

3er Control Entre las 26-28 semanas

4 Control Entre las 32-34 semanas


5 Control A las 38 semanas
Toda mujer con un embarazo mayor de 38 semanas, deber ser referida para continuar su control prenatal
con gineclogo (En Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF), Hospital de Segundo Nivel o en la
Unidad Perifrica del ISSS segn red de servicio en horas hbiles de lunes a viernes) quien evaluar la

20
condicin materno-fetal CADA SEMANA. El establecimiento que refiere debe verificar el cumplimiento de la
referencia en las primeras 48 horas.

En los municipios donde se cuentan con equipos comunitarios especializados (Ecos Especializados) se
brindar a las embarazadas sin factores de riesgo un control cada trimestre por mdico(a) ginecobstetra
alternados con los controles del equipo comunitario familiar. A las 36 semanas de gestacin ser referida al
Ecos Especializados para su seguimiento semanal.

Al cumplir 40 semanas de edad gestacional toda usuaria ser referida al hospital que corresponda, el
gineclogo(a) evaluar la evacuacin segn condiciones materno fetales y el Score de Bishop.

Toda mujer con antecedente de cesrea anterior deber ser referida a las 36 semanas de edad
gestacional al hospital que corresponda, para programar cesrea electiva arriba de las 38 semanas de
edad gestacional.
No olvidar que usuaria debe presentar carn materno y hoja del plan de parto.
Tabla 7: periodicidad del control prenatal bsico segn las semanas de gestacin

Actividades a realizar durante los controles prenatales

En cada control prenatal, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse las actividades que
se registran en la historia clnica perinatal y carn materno, que se detallan a continuacin:

ACTIVIDAD RANGO EN SEMANAS INTERVENCIONES

Menor
12 16-18 26-28 32-34 38
sem sem sem sem sem

Preparacin Llenado de hoja filtro del control prenatal.


de la Medicin de peso y talla. Toma de signos vitales.
gestante
X X X X X
Entrega de frasco para orina. Realizacin de
( anexo 5) pruebas rpidas: Hemoglucotest, tira rpida de
orina y prueba de embarazo (segn semana de
gestacin).

Apertura En primer control: llene completa y


de Historia correctamente las secciones de identificacin,
datos generales y antecedentes personales y
clnica familiares. Traslade esta informacin al carn
perinatal y X X X X X perinatal. Llene los datos requeridos en la
del carn seccin de gestacin actual en todos los
materno controles.
( anexos 6
y 7)

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO.

21
Registro Registre su valor en la HCP y el carn perinatal.
de peso Correlacione el peso con edad gestacional en la
(Anexo 7) curva de incremento de peso del carn materno
o
(a partir del 2 control).
Determine si se encuentra dentro de lo
X X X X X
esperado:
o Si hay bajo peso, descarte: error de
amenorrea, desnutricin, restriccin del
crecimiento fetal.
o Si hay sobrepeso, busque: preeclampsia,
polihidramnios, embarazo mltiple.
De orientacin nutricional.

Registro de Si talla materna <1.45 m, considerar riesgo de


talla X X
parto distcico.
Medir la talla en su primer control y corroborar a
las 38 semanas.

Clculo de Sirve para evaluar el estado nutricional


IMC preconcepcional y durante el primer trimestre del
(Anexos embarazo. Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla
2.
6-8) en m)
Se clasifica de la siguiente manera:
o 2.
Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m
2
o Peso Bajo: Si valor < 18.5 Kg/m .
Brinde suplementos.
o
X Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9
2.
Kg/m
o Obesidad mrbida: Si valor 40
2
Kg/m .
En los casos de bajo peso y obesidad referir a
Nutricionista y Gineclogo.
El personal salud deber registrar el IMC en la
hcp y carn materno entre las curvas de
ganancia de peso y altura uterina.

Determina Si mayor de 140/90mm Hg, verifique la TA:


cin de o Si embarazo es <20 semanas, investigue
Tensin HTA crnica.
Arterial X X X X X o Si embarazo es >20 semanas, sospeche
hipertensin inducida por el embarazo.
Si menor de 90/60 mm Hg verifique TA. Si
persiste y es sintomtica refiera a gineclogo.
Tabla No. 8: Actividades a Realizar durante el control prenatal.

22
ACTIVIDADES RANGO EN SEMANAS INTERVENCIONES

Menor 26-28 32-34 38


16-18
12 sem sem sem
sem
sem

Estimacin Calcule semanas de amenorrea usando


de la Edad FUR o gestograma
Gestacional. Determine FPP con Regla de Naegele.
X X X X X (Ver anexo 11).
Si FUR es incierta: indique
ultrasonografa para fechar embarazo.
(confiable en las primeras 20 semanas).

Esquema de Toda mujer embarazada que no ha sido


Vacunacin vacunada contra el ttano debe recibir
Antitetnica dos dosis de Td durante el embarazo:
(Td) cumplir 1 dosis de Td a partir de las 16
semanas de gestacin, programar la 2
dosis en 1 mes. Se continuar el
X
esquema 1 ao despus, segn el
caso.
Si ya inici esquema, cumpla una dosis
de refuerzo durante el embarazo actual.
Dosis: 0.5 cc IM en msculo deltoides
del brazo.

Vacunacin Cumplir a partir de las 12 semanas de


Anti influenza embarazo.
X
estacional. Dosis: 0.5 cc IM dosis nica en msculo
deltoides del brazo.

Vacunacin Indicaciones para Inmunizacin anti-


con - Rh:
globulina o En las instituciones que cuentan
hiperinmune
con el recurso: toda Mujer Rh (-
anti-D
) Coombs indirecto (-) con
embarazo de 28 a 32 semanas.
o Casos en los que siempre se
debe de cumplir la
Inmunoglobulina anti D en
X Mujer Rh (-):
o Sangramiento durante
embarazo por:
Amenaza de
aborto.
Aborto.
Embarazo
molar.
Embarazo
ectpico.

23
Placenta previa
sangrante.
Maniobras
invasivas
(amniocentesis
, versin
ceflica
externa).
Post-parto de Mujer Rh (-) con
Coombs Indirecto (-) con Recin
nacido Rh (+) con Coombs directo (-
). Mujer deber vacunarse aunque
se esterilice. Debe cumplirse dentro
de las primeras 72 horas post-
evento obsttrico.
Dosis: -globulina hiperinmune anti-D
300 gr IM #1.

Evaluacin Identifique patologas buco dentales, al


bucodental inscribirse independiente de edad
gestacional
Refiera para profilaxis dental o
tratamiento de patologas bucodentales
X en la primera visita, en controles
subsecuentes asegure que asisti a la
evaluacin odontolgica. Investigue
sobre tratamiento recibido.
Enfatice importancia de la higiene
bucal.

Examen de Realice examen clnico de mamas.


mamas X
Indique cuidado de mamas y
preparacin de pezn.
Promueva la lactancia materna.

Medicin de Evaluar el tamao uterino antes de las


altura 14 semanas mediante tacto bimanual
uterina Mida con cinta mtrica a partir de la
semana 14, desde el borde superior de
la snfisis del pubis hasta el fondo
uterino.
Correlacione medida con edad
gestacional. Muy til de semana 18 a
X X X X
semana 30 de gestacin. Registre
datos en curvas de hcp y carn materno
Si valor es menor a lo esperado para
edad gestacional, descarte: error de
amenorrea, desnutricin,
oligohidramnios RCIU, muerte fetal.
Si valor es mayor a lo esperado para
edad gestacional, investigue: error de
amenorrea, embarazo mltiple,
polihidramnios, macrosoma fetal.

X X X X
Arriba de las doce semanas si cuenta
Auscultar
con doppler.

24
FCF A partir de la semana 20 con
estetoscopio o doppler.
Valor normal: 120-160 latidos por
minuto.
Si est ausente: descarte muerte fetal e
indique ultrasonografa para confirmar.

Movimientos Valore la percepcin materna de los


fetales movimientos fetales a partir de las 20
semanas. Esta descrito que en el tercer
trimestre debe de moverse por lo
menos doce movimientos en doce
X X X X horas.
Si madre acusa su disminucin o
ausencia: busque FCF. Descarte
muerte fetal. Indique o refiriera para
monitoreo o ultrasonografa para
confirmarlo.
Tabla No. 10: Actividades a Realizar durante el control prenatal.

ACTIVIDADES RANGO EN SEMANAS


INTERVENCIONES

Menor 16-18 26-28 32-34 38


12 sem sem sem sem sem

Determinaci Por medio de maniobras de Leopold.


n de Si sospecha presentacin anormal a las
situacin y X X X
34 semanas, indique ultrasonografa.
presentacin Si presentacin es anormal, refiera a la
fetal semana 36 para programar cesrea
electiva a las 38 semanas.

Evaluacin Determine: tipo de pelvis y relacin


clnica de X X
cfalo-plvica.
pelvis Si sospecha desproporcin cfalo-
plvica, refiera.

Toma de PAP Ofrezca toma de PAP si no est vigente


o nunca se lo ha tomado (idealmente
debe ser tomado en la primera consulta
X o sino en cualquier control).
Si se reporta LEI-BG o LEI-AG, refiera a
evaluacin colposcpica (Ver Gua de
Patologa Cervical).

Inspeccin Debe realizarla el personal SIEMPRE


cervical durante la inscripcin.
Realizarla en las atenciones
X X X X X subsecuentes si la embarazada acusa
sangrado leve, leucorrea, o dolores
lumbo-plvicos, considere placenta
previa.

25
Prescripcin cido flico (tableta 5 mg) 1 tableta
de cada da va oral.
Micronutrient Hierro elemental (tableta de 60 mg)
es cada da va oral arriba de las 20
X X X X X
semanas. Si hay anemia, indique
doble dosis (120 mg c/ da va oral)
Multivitaminas prenatales 1 tableta va
oral cada da.
Calcio (tableta 600 mg) 2 tabletas va
oral cada da

Indicar Ver Anexo 12


Exmenes de X X
Laboratorio

Plan de Verifique ejecucin del Plan de Parto.


Parto. X X X X X
Llene Ficha de Plan de Parto en el
expediente clnico.
Promueva el parto institucional.

Consejera Brinde consejera segn condicin y


necesidades de la gestante.
Refuerce contenidos educativos segn
X X X X X
edad gestacional.
Informe sobre signos y sntomas de
alarma. Si presenta alguno, que
consulte inmediatamente. (ver anexo
20).

Referir a Procure incorporar a toda embarazada,


Crculos X X X X X especialmente a las primigestas y
Educativos adolescentes.

Pasanta Coordine y organice pasanta


hospitalaria X X hospitalaria antenatal.
antenatal

Establecer Establezca fecha a conveniencia de la


fecha de X X X X X
paciente, segn rangos establecidos
prxima cita. para los controles.
Anote fecha en hcp y carn materno.

Llene Hoja En la inscripcin y actualizarla en cada


Filtro. control prenatal
Determine si gestante es elegible para
control prenatal bsico o Especializado.
Si la embarazada tiene factores de
riesgo llene hoja de referencia y retorno
X X X X X y envela para evaluacin por mdico
especialista.
Si es ginecobstetra evala a
embarazada y no amerita prenatal
especializado la reenviar usando la
hoja de referencia y retorno, en este
caso NO llenar hoja filtro en esta

26
consulta.
Si el gineclogo considera que amerita
cuidados especializados llenar nueva
hoja filtro y la actualizar en cada control
que brinde.
Tabla No. 11: Actividades a Realizar durante el control prenatal.

Exmenes de Laboratorio y Gabinete durante el Control Prenatal.


A toda embarazada durante la inscripcin, independientemente de la edad gestacional,
se le indicarn los siguientes exmenes:

RANGO EN SEMANAS
EXAMEN INTERVENCIONES

menor 16- 26- 32- 38


12 18 28 34 sem
sem sem sem sem

Hematocrito X X Permite diagnosticar anemia (Hb <11


gr/dl). Segn el grupo de trabajo
Hemoglobina latinoamericano sobre anemia de la
Hemograma Organizacin Mundial de la Salud se
clasifica as:
o Anemia severa (Hb 7 gr/dl): refiera
a tercer nivel inmediatamente para
estudio y tratamiento. Puede
requerir transfusin de GR
empacados
o Anemia Moderada (Hb 7.1-10 gr/dl)
o Anemia Leve (Hb 10.1 10.9 gr/dl):
de tratamiento con sulfato ferroso
120 mg (2 tabletas) + cido flico 5
mg va oral cada da por 3 meses.
Tome Ht-Hb post-tratamiento. Si
persiste anemia, refiera a II nivel.
Determine la causa de la Anemia.
Si hay parasitismo intestinal, trtelo
porque es causa de anemia.

Tipeo-Rh X Mujer Rh (-) Du (+) considrela Rh (+)


Mujer Rh (-) Du (-) considrela Rh (-) e
indique Coombs indirecto para
determinar sensibilizacin Rh.

Hemoglucotes X X Si 126 mg/dl indicar glicemia central en


t ayunas para descartar Diabetes pre-
gestacional.

Glicemia en X X Si 126 mg/dl, solictela nuevamente


ayunas Dos o ms glicemias en ayunas 126
mg/dl diagnostican diabetes pre-

27
gestacional en el primer trimestre. Si se
presenta, refiera a II nivel.
Si es < 126 md/dl repetirla a las 26-28
semanas en mujeres sin factores de
riesgo para diabetes gestacional.

Test de X Realizarla si cuenta con los recursos


Osullivan para el mismo, segn factores de
riesgo para diabetes gestacional,
ver lineamientos de morbilidad
obsttrica.
Tabla No. 12: Exmenes de Laboratorio durante el control prenatal.

EXAMEN RANGO EN SEMANAS

INTERVENCIONES

MENOR 16-18 26-28 32-34 38


12 sem
sem sem sem sem

Prueba Brinde consejera pre y post-prueba.


Rpida para Llene consentimiento informado.
deteccin Si es (+), indique segunda prueba por
del VIH X X otro mtodo y con nueva muestra
(ELISA o SERODIA) para VIH.
Si esta es (+), refiera a hospital con
clnica TAR.

RPR El RPR con dilucin 1:8 debe


considerarse positivo Si cuenta con
FTA-ABS, indquelo para confirmar
diagnstico de sfilis materna:
o Si RPR (+) y FTA-ABS (-),
considrelo un falso (+)
o Si RPR (+) y FTA-ABS (+), es
un caso de sfilis.
Si NO cuenta con FTA-ABS: El RPR
con dilucin 1:8 debe considerarse
(+) y se debe prescribir tratamiento:
Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI
IM cada semana No # 3. Si la paciente
X X
es alrgica a penicilina, refirala al III
nivel de atencin para
desensibilizacin. (Ver anexo 15).
INVESTIGUE CONTACTOS Y
TRATELOS Refiera a la(s) pareja(s)
sexual(es) para toma de prueba y
tratamiento
Tome RPR control en 3 meses para
descartar reinfeccin: si ttulos han
aumentado en 4 diluciones, trate
nuevamente.
Cuando el RPR es reportado reactivo
dbil o con diluciones 1:4,

28
considrelo un falso (+) y descarte
enfermedades autoinmunes,
tuberculosis, mononucleosis,
endocarditis, sfilis antigua ya tratada.
Tasa de falsos (+): 1-3%
Indicaciones especiales. Tomar RPR
al ingreso de:
o Embarazada en trabajo de parto
que no tuvo control prenatal o
que no lleva carn materno.
o Mujer que sufre un aborto.
o Mujer que sufre un mortinato.

Tira rpida Si nitritos (+),esterasa leucocituria (+)


para orina o o leucocitos arriba 12 xc, tratar como
Examen IVU y hacer control con urocultivo 2
General de semanas post-tratamiento. Si cultivo
Orina es positivo, refiera a la gestante al II
nivel.
X X
Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no
se trata de una IVU, investigue
nefropata o trastorno hipertensivo.
Refiera a II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede
relacionarse con diabetes gestacional.

Examen Si se diagnostica parasitismo


General de intestinal, debe prescribirse
er.
Heces medicacin durante el 2 y 3
trimestre de gestacin:
o Helmintiasis: Albendazol 400 mg
X va oral #1
o Amibiasis:
Aminosidina 250 mg va oral c/ 6
horas por 5-10 das.
Metronidazol 500 mg va oral c/
12 horas por 7 das.
Tabla No. 13: Exmenes de Laboratorio durante el Control Prenatal.

Otros exmenes complementarios sern indicados por el gineclogo/a u otro


especialista, segn la condicin de salud de la mujer embarazada o las complicaciones
que se presenten durante el embarazo actual. Ver anexos 12 al 14.

X.CONSEJERA

La consejera es el proceso de comunicacin interpersonal entre los proveedores de


salud y los usuarios, que contribuye a que las personas tomen decisiones
conscientes, libres e informadas en beneficio de su salud y la de su hijo(a). Durante el
control prenatal de consejera el personal debe enfatizar los siguientes aspectos:

29
RANGO EN SEMANAS
CONSEJER
A INTERVENCIONES

Menor 12 16- 26- 32- 38 sem


sem 18se 28se 34se
m m m

Estilos de
X X X X X EJERCICIO: Indique mantener un nivel
Vida de ejercicio moderado y realizar
Saludables ejercicios de relajacin.
REPOSO: Recomiende reposar en
decbito lateral izquierdo y tomar
descanso durante media hora despus
del almuerzo.
NUTRICIN: Indague sobre recursos
con que cuenta la mujer. Aconseje
mantener una alimentacin balanceada,
rica en calcio, hierro, cido flico, que
cubra las necesidades gestacionales.
Brinde consejera especial en mujeres
de bajo peso y sobrepeso,
adolescentes, primigestas, y mujeres
con VIH.
Recomiende EVITAR la
AUTOMEDICACIN.

Planificaci
X X X Brinde consejera sobre los diferentes
n familiar mtodos de PF para que la mujer
seleccione el mtodo que usar
despus del parto o aborto. (ver
anexo16)
Discuta la importancia del intervalo
intergensico de 24 meses para la
recuperacin de la mujer y la salud del
recin nacido/a.
Si la mujer elige la esterilizacin, llene
hoja de consentimiento informado.
Oriente a la usuaria que debe
presentarla al momento de su ingreso
para la atencin del parto.
X X X X
Lactancia Informe sobre los beneficios de la
Materna lactancia materna.
Muestre a la madre la tcnica de
amamantamiento y cmo mantener la
lactancia, incluso si ha de separarse de
su hijo.
Fomente la lactancia materna a libre
demanda.
Indique dar al recin nacido slo leche
materna, sin ningn otro alimento o
bebida, a no ser que estn mdicamente
indicados.

30
Recomiende la cohabitacin de la madre
y el lactante durante las 24 horas del
da. (ver Anexo 17).

Sexualidad
X X X X X Involucre a la pareja.
Oriente y aclare dudas de la mujer y su
pareja.
Promueva la expresin de
sentimientos.
Oriente sobre relaciones sexuales
coitales: posiciones recomendadas,
contraindicaciones. (ver anexo 18).

Rango en Semanas
CONSEJERA
INTERVENCIONES

Menor 12 16-18 26- 32-34 38 sem


sem sem 28se sem
m

Violencia Indague si existe violencia basada en


basada en gnero (intrafamiliar / sexual) actual o
Gnero previa. (Ver anexo 19).
Si es necesario, brinde atencin en
crisis.
Refiera para consejera especializada.
Empodere a la mujer.
Informe a mujer sobre mecanismos de
X X X X X proteccin judicial y opciones legales.
Fomente la denuncia.
Refiera a atencin psicolgica y a
grupos de auto-ayuda con
sobrevivientes de violencia en el rea.
Identifique trastornos de salud mental
(ansiedad, depresin, intento suicida)
De aviso a la autoridad competente
(Fiscala, PNC).

Identificaci Cuando interacte con una


n de grupos adolescente no realice juicios de valor
vulnerables: ni la cuestione.
Adolescente Brinde consejera de acuerdos a
embarazada necesidades (Ver anexo 20).
X X X X X Asegrele confidencialidad.
Apyela. Retome sus fortalezas.
Considere la dificultad para
comunicarse en aspectos relacionados
con la sexualidad (por temor a ser
descubierta por sus padres o a la

31
desaprobacin de los adultos).
Recuerde que el embarazo puede ser
no deseado o producto de violencia.
Explore si se encuentra deprimida o
con ansiedad. Recuerde la posibilidad
de intento suicida.
Explore si es vctima de violencia
basada en gnero (VIF / sexual). Si es
el caso, refirala para atencin
psicolgica y de aviso a Fiscala, PNC,
Juzgado de Familia, ISNA, Juzgado de
Proteccin al Menor.
Acompela en la toma de decisiones
respecto a:
o Planificacin familiar
o Parto institucional
o Prevencin de ITS / VIH
o Espaciamiento intergensico.
Refirala a Crculos educativos para
adolescentes embarazadas.

Embarazo Indague si embarazo es no deseado.


No Planeado X X X X X
Identifique trastornos de salud mental
(depresin, ansiedad, intento suicida)
Refiera a atencin psicolgica.

Preparacin La educacin sobre las caractersticas


para el del parto y la asistencia oportuna al
Parto lugar de atencin, reduce el nmero
de visitas por falso trabajo de parto.
Aclare dudas. Corrija mitos acerca del
parto.
Coordine y organice pasanta
hospitalaria anteparto.
Oriente sobre pasos a seguir en su
X X
ingreso para la atencin del parto.
Recurdele llevar al hospital donde
atendern su parto, el carn materno y
el documento de identificacin de ella
y el padre del recin nacido.
Investigue sobre la procedencia de la
gestante. Si reside en un lugar lejano y
existe una casa de espera materna en
lo zona, promueva el uso de la misma
como un eslabn previo a la atencin
del parto.

Salud Bucal La enfermedad periodontal es una


enfermedad que afecta a las encas
y a la estructura de soporte de los
dientes, causada por una bacteria
presente en la placa. Si no se retira,
cuidadosamente, todos los das con
el cepillo y el hilo dental, la placa se
endurece y se convierte en una
substancia dura y porosa llamada

32
clculo (tambin conocida como
sarro). Si se presenta durante el
embarazo hay riesgo de tener un
parto prematuro y recin nacido con
bajo peso al nacer.
Referir al odontlogo para
evaluacin del estado de salud
bucodental y realizacin de
tratamientos en el primer control
prenatal.
Se recomienda realizar tratamientos
antes de las 24 semanas de edad
gestacional.
Promueva el cepillado y uso del hilo
dental, despus de cada comida
Recomiende hbitos alimenticios
adecuados: orientar a la usuaria en
el consumo de frutas y verduras,
disminuir la ingesta de dulces,
refrescos azucarados.

XI. ATENCIN DEL PARTO INSTITUCIONAL

Proceso mediante el cual el producto de la concepcin (uno ms fetos) y sus


anexos salen del organismo materno a travs del canal del parto. Se admite como
parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22 semanas y el feto
tiene un peso mayor a los 500 gramos.

Atencin del parto

Es el conjunto de acciones que se realizan con la mujer gestante con el fin de


garantizar una correcta terminacin de su embarazo, que se traduce en bienestar
para la mujer y el recin nacido/a.

Perodos del parto

El trabajo de parto se divide en cuatro perodos:

Primer perodo: borramiento y dilatacin.

Incluye el inicio de trabajo de parto hasta la dilatacin completa del crvix. Dentro del
primer perodo es necesario manejar los siguientes conceptos:
En el primer perodo se presentan dos fases:
Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del
cuello del tero medido de 0 a 100%.

33
Dilatacin: aumento del dimetro del canal cervical medido en centmetros (0
a 10).

a) Fase latente: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor de 4
cms.
b) Fase activa: Dilatacin del cuello de 4 cm o ms y al menos 2 contracciones con
20 segundos o ms de duracin en 10 minutos.

Segundo perodo: expulsivo

Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y concluye con la salida del recin
nacido/a.

Tercer perodo: alumbramiento o perodo placentario

Inicia con la salida del recin nacido/a, y finaliza con la expulsin de la placenta y las
membranas corioamniticas.

Cuarto perodo: post-alumbramiento

Comprende las dos horas siguientes al parto.

FASE ACTIVA DURACIN PROMEDIO


NULPARA PARIDAD 1
Dilatacin 1.2 cm / hora 1.5 cm / hora
Descenso 1 cm / hora 2 cm / hora
Segundo perodo 1 hora 1 hora
Tercer perodo 15 a 30 minutos
Cuarto perodo Primeras 2 horas despus de expulsin de la placenta.

Objetivos de la atencin del parto

1. Garantizar el acceso a la atencin del parto en el marco de los derechos sexuales


y reproductivos con calidad y calidez, por personal debidamente calificado.
2. Asegurar que la atencin del parto se realice de manera oportuna y con calidad,
de tal manera que sea un acontecimiento satisfactorio para la mujer y su familia.

34
3. Operativizar adecuadamente el sistema de referencia y retorno en la red de
establecimientos de salud.
4. Abordar a la mujer embarazada y a su familia como seres humanos integrales,
quienes provienen de un entorno sociocultural especfico.
5. Desarrollar con la mujer embarazada, su pareja y familia acciones informativas, de
educacin y consejera para lograr su participacin activa y de colaboracin en el
proceso del parto y la crianza.
6. Aplicar el plan de parto con la participacin comunitaria e intersectorial.

Abordaje para la atencin del parto.

Todo establecimiento del sector salud que ofrezca servicios de atencin de


parto debe disponer de los recursos mnimos necesarios para la adecuada
atencin de la usuaria de acuerdo su riesgo.
Todo establecimiento de salud que brinde servicios de atencin de parto
debe disponer de guas y procedimientos especficos, segn su nivel de
complejidad.
Se deber promover el parto institucional.
La atencin del parto a nivel institucional o comunitario ser realizado por
personal debidamente capacitado. La historia clnica perinatal, el carn materno,
anotaciones en hoja del plan de parto y el partograma, as como los
procedimientos clnicos sern aplicados en forma correcta para garantizar la
atencin segura y de calidad de la embarazada y del recin nacido(a).
En el primer nivel de atencin (incluye comunitario), se atender partos
nicamente ante la presencia de un parto inminente, el cual deber ser atendido
por personal calificado, trasladndose a la brevedad posible al hospital que
corresponda para realizarse la revisin de canal, evaluacin del recin nacido y
para observacin por un periodo de doce a veinticuatro horas de acuerdo al caso.
Toda mujer en trabajo de parto deben ser tratadas con respeto, asegurando su
privacidad y evitando la agresin fsica, verbal y psicolgica.
La participacin del compaero, esposo u otro miembro de la familia, que la
gestante desee durante el parto, deber ser promovido en los casos que esto sea
posible.
Promover la participacin activa de la mujer gestante y el miembro de su grupo
familiar que la acompaa.
Promover el contacto precoz inmediato al nacer de la madre y el padre con su
hijo(a).
A toda mujer embarazada que ingrese a un establecimiento de salud para
atencin de parto, se le revisar el carn materno perinatal o la hoja de
referencia, con el fin de identificar factores de riesgo y de realizar las
intervenciones oportunas segn el caso.
Se debe afiliar al recin nacido segn lo establecido en la LEPINA.
Se debe elaborar o actualizar el expediente clnico y se har historia clnica
completa, identificando antecedentes materno-perinatales y factores de riesgo.
A toda mujer embarazada que no haya tenido control prenatal, se le tomarn
exmenes de laboratorio segn perfil prenatal y la prueba de tamizaje para VIH,

35
previa consejera y consentimiento informado. Sus resultados sern evaluados
previo al parto si es posible y siempre antes del alta (ver anexo 30 B).
Toda mujer en trabajo de parto pretrmino, (menor de treinta y cuatro semanas
de gestacin) si no cuenta con capacidad resolutiva para la atencin del recin
nacido y previa notificacin del caso con neonatologa o pediatra, deber ser
referida a un hospital regional o especializado. Considerar siempre la distancia en
relacin a la evolucin del trabajo de parto para evitar la ocurrencia de este
durante el traslado.
Realizar el monitoreo fetal electrnico, segn capacidad instalada.
Se recomendar la deambulacin alternada con reposo, la posicin sentada y el
decbito lateral a fin de mejorar el trabajo de parto, respetando las posiciones que
la mujer embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin
mdica y las condiciones fsicas de la mujer lo permitan.
Recomendar la hidratacin va oral, evitar el empleo rutinario de hidratacin
endovenosa, analgsicos y sedantes durante el trabajo de parto normal.
No aplicar de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto y la
ruptura artificial de membranas, con el objeto de acelerar el parto. Si se realizan,
debern tener una justificacin por escrito y bajo estrecha vigilancia mdica.
No realizar el rasurado del perin ni enema evacuante.
No se recomienda episiotoma en forma rutinaria. Se realizar episiotoma
selectiva.
Si se presenta alguna de las siguientes condiciones, evale si tiene capacidad
resolutiva, si es insuficiente, refiera oportunamente al nivel de mayor complejidad:
Embarazo pretrmino y con trabajo de parto establecido.
Embarazo postrmino.
Embarazo mltiple.
Presentacin fetal anormal.
Distocia de posicin.
Desproporcin feto-plvica evidente o sospechosa.
Ruptura prematura de membranas.
Tabiques vaginales u obstculos en el canal del parto.
Prolapso de cordn.
Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa, Abruptio placenta.
Preeclampsia grave Eclampsia.
Anemia, con hemoglobina menor de 10 gr /dl.
Incompatibilidad sangunea.
Feto con complicaciones: Sospecha de restriccin del crecimiento
intrauterino o de malformaciones congnitas.
Enfermedades maternas crnicas: cardiacas, renales, tuberculosis,
diabetes mellitus, entre otras.
Sospecha de patologas placentarias.
Madre con VIH y Sida (ver anexo 30 C).

36
NIVEL DE
MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE DE LATENCIA
ATENCION
II III
Reciba con calidez a la mujer embarazada. Identifquese y explquele lo que va a realizar.
X X
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
Realice una buena anamnesis. X X
Brinde apoyo emocional continuo. X X
Si la mujer embarazada no tiene historia clnica, llene completamente la historia clnica
X X
perinatal.
Si la mujer embarazada ya tiene historia clnica, compltela o actualcela, identificando
X X
factores de riesgo y antecedentes materno-perinatales.
Asegrese de solicitar y tener registro de: Hematocrito- hemoglobina, Tipeo sanguneo,
VDRL, y HIV (con consentimiento informado), en la historia clnica materno perinatal. X X
Considerar en algunos casos otros exmenes: examen general de orina y glicemia
Mida peso y talla materna. X X
Tome signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y
X X
temperatura.
Mida la altura del fondo uterino, para estimar tamao fetal y relacionar con edad gestacional. X X
Realice maniobras de Leopold para determinar situacin, posicin y presentacin fetal (ver
X X
anexo 21)
Verifique frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas. X X
Ausculte frecuencia cardaca fetal. X X
Realice el primer tacto vaginal en condiciones de asepsia y con guantes descartables
estriles, para:
Estimar puntaje de Bishop (ver anexo 22).
Determinar estado de las membranas ovulares (integras o rotas).
Establecer si existe salida transvaginal de lquido amnitico, sangre, tapn mucoso o
leucorrea. X X
En caso de ruptura de membranas, definir caractersticas del lquido amnitico (claro con
o sin grumos, teido de meconio o meconial) y tiempo de evolucin.
Efectuar evaluacin clnica de la pelvis y calcular el peso fetal estimado (Anexo 23).
Si son proporcionales, continu con el protocolo de atencin de parto normal.
Si no son proporcionales, protocolo de parto distcico basado en el partograma.
Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto, pero ya tiene 38
semanas o ms de gestacin, debe ingresarla para observacin o debe referirla a una casa X X
de espera materna, si esta accesible a su establecimiento de salud.
Si una embarazada consulta por falso trabajo de parto, pero tiene posibilidades de regresar
debido a que cuenta con transporte y vive en un lugar accesible, debe indicar cuando X X
regresar y debe entregar una referencia para que se facilite su paso por emergencia.
Si la mujer embarazada es diagnosticada en trabajo de parto, debe ser ingresada. X X
Si detecta factores de riesgo, y su establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva,debe
X
refierir al hospital del siguiente nivel de atencin.
MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE ACTIVA II III
El partograma debe llenarse de manera obligatoria y en forma completa (ver anexo 24 y 25). X X
En el segmento inferior de la hoja del partograma registre:
Tensin arterial, mnimo cada hora durante trabajo de parto.
Actividad uterina: Frecuencia, duracin e intensidad en diez minutos cada 30-60
X X
minutos.
Frecuencia cardaca fetal: cada treinta minutos durante fase activa y cada cinco
minutos durante el expulsivo.

37
En la cuadrcula principal del partograma controle y grafique:
La curva de alerta de la dilatacin cervical: escoja en el extremo superior izquierdo del
partograma los datos para la construccin correcta de la curva de alerta en horas
dependiendo de la posicin, paridad y estado de las membranas. Grafique en lnea
punteada la curva adecuada alcanzados o superados los 4 cms de dilatacin cervical.
La curva real de la dilatacin cervical: registre con un punto que haga coincidir la hora
de examen con la dilatacin obtenida en el tacto vaginal, los cambios de dilatacin X X
cervical en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto. Una secuencialmente
con lnea continua los puntos de los tactos vaginales posteriores.
La curva de descenso de la presentacin fetal: confirme durante el examen vaginal la
altura de la presentacin fetal, use las estaciones de DeLee o los planos de Hogde
(Anexo 26 A) cuya correspondencia se ubica en el extremo vertical derecho de la hoja
de partograma.
Evaluacin de la progresin del trabajo de parto: la comparacin entre la curva real y la
curva de alerta le ayudar para tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real
X X
se desplaza hacia la izquierda o justo sobre la curva de alerta, significa que la evolucin del
trabajo de parto es normal.
Si la curva de dilatacin de encuentren a la derecha de la curva de alerta deben verificarse
los siguientes aspectos: actividad uterina, grado de hidratacin,agitacin o sedacin, Estado
de las membranas fetales, Si la vejiga est vaca ,Posicin de la paciente ,condicin fetal X X
,evaluar signos de desproporcin cefaloplvica (dema de cuello cervical, moldeamiento
marcado de la cabeza fetal y falta del descenso de la cabeza fetal).
Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una
X X
intervencin inmediata y debe realizarse una cesrea expedita.
Si la curva real llega o cruza a la derecha de la curva de alerta, significa que el progreso de
trabajo de parto es lento y es necesario realizar algunas intervenciones: (Ver anexo 26 B).
X X
Decbito Lateral, Hidratacin, Vaciamiento vesical, Conduccin, Amniotoma, Sedacin y/o
analgesia segn la evaluacin.
Si a las 2 horas transcurridas despus de las intervenciones no hay progreso en la dilatacin
y descenso, el mdico deber evaluar una Desproporcin cefaloplvica y pedir una segunda X X
opinin con medico de mayor experiencia para decidir va de evacuacin.
Si no hay signos de DCP y FCF, el lquido amnitico, las condiciones maternas son
X X
normales, reevale caso 2 horas despus.
Si no hay progreso en la dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber
X X
corregido la contractibilidad uterina deber realizar cesrea.
No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF
(110- 160 lpm), las caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas:
contractibilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, X X
TA y FC materna; s todas estas condiciones son normales puede aplicarse el manejo
descrito anteriormente.
Efecte tacto vaginal cada dos horas utilice guantes estriles o sometidos a alta
desinfeccin. Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales.
Hidrate a la paciente por va oral, con pequeas cantidades de agua (sorbos de 30cc). X X
Registre los medicamentos que prescribe en hoja de indicaciones medicas, partograma y
X X
HCP (Nombre, dosis y va de administracin).
Pase a la paciente a la sala de atencin de parto cuando tenga dilatacin completa (10 cm)
X X
y la presentacin fetal se encuentre a estacin +2.
Identifique signos de parto inminente: distensin del perin, coronamiento, dilatacin del ano X X

38
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

La vigilancia fetal intraparto es una herramienta crucial del cuidado obsttrico, esta puede
realizarse mediante el monitoreo fetal electrnico (MFE) o auscultatorio intermitente (AI). El
objetivo de la vigilancia intraparto es proteger al feto, reducir la hipoxia durante el trabajo de
parto mediante realizar una intervencin obsttrica oportuna.
El mtodo utilizado (auscultatorio intermitente o electrnico) depender de las condiciones
clnicas y de los recursos con los que se cuente en el establecimiento. Metanalisis
comparando el MFE continuo y AI, no han demostraron diferencias en obtener un mejor
resultados perinatales a mediano ni largo plazo, el MFE continuo si ha demostrado un
incremento significativo en partos operatorios y cesreas.

AUSCULTACIN INTERMITENTE (AI)


La auscultacin intermitente (AI) con estetoscopio o doppler debe realizarse durante 30 seg
y despus de la contraccin uterina de igual manera durante 30 seg entre las contracciones
para estimar la FCF basal, esto debe realizarse durante diez minutos para as registrar
tambin las contracciones uterinas.

Este control se repite cada treinta minutos durante el trabajo de parto y cada 1quince
minutos durante el perodo expulsivo en los embarazos de bajo riesgo y ms frecuentemente
en los embarazos con riesgo de hipoxia.
La AI debe de realizarse tambin ante otras situaciones como posterior a una amniotoma,
despus de anestesia epidural durante el trabajo de parto, ante evidencia de alteraciones de
la contractilidad uterina.
Cuando se evidencia de alguna alteracin se utiliza otro mtodo para corroborarlo como es
X X
el MFE.

TCNICA:
Realice las maniobras de Leopold para identificar el dorso fetal.
Coloque el Doppler o el estetoscopio en el dorso u hombro fetal.
Correlacinelo con el pulso materno.
Palpe el abdomen para cuantificar las contracciones uterinas, cuente el tiempo entre
las contracciones y ausculte la FCF entre las mismas durante 10 minutos para
establecer la FCF basal.
Contar la FCF durante 60 seg durante y despus de las contracciones para conocer
la respuesta fetal a las contracciones uterinas.
Deber registrar la FCF basal en el partograma.

MANEJO E INTERPRETACIN:

Auscultacin normal FCF basal entre 110 y 160 lat/min y/o aceleraciones de 15 x15.
Auscultacin alterada FCF basal con taquicardia >160 lat/min o bradicardia <110
lat/min o desaceleraciones (<110 por > 15 seg).
Si est alterada se recomienda mejorar la perfusin fetal: oxigeno, DLI, hidratacin.
Suspender la oxitocina, instalar MFE si dispone del recurso y evaluacin clnica del
caso.

39
MONITOREO FETAL ELECTRNICO (MFE)
Monitoreo fetal electrnico (MFE) est indicado en algunas circunstancias:
Documentar alguna alteracin de la lnea basal de la FCF detectada en la
Auscultacin intermitente (AI).
Si la auscultacin intermitente es imposible de realizar (Obesidad, Gemelaridad,
polihidramnios).
En los embarazos de alto riesgo con fetos con alto riesgo de hipoxia intraparto
como: RCIU, post-termino, pretrmino, pre-eclampsia, HTAC, diabetes
pregestacional, coriamniontis.
En las distocias del trabajo de parto (parto prolongado, pruebas de trabajo de parto).
Ante la deteccin de meconio en el trabajo de parto.

TCNICA DEL MFE:


Colocar a la paciente en decbito dorsal con respaldo a 30 en una posicin
cmoda, identifique la FCF coloque el doppler del monitor y ajstelo, luego que
adopte la posicin de decbito lateral.
La velocidad del trazado es entre 1 y 3 cm/min se recomienda fijarla a una velocidad
de 1cm/min. Sin embargo la velocidad 3 cm por minuto es necesaria en ocasiones
para precisar el tipo de desaceleraciones.
Los transductores tanto de la FCF como para la dinmica uterina pueden ser
internos o externos, estos deben ajustarse sobre el abdomen del paciente en forma
apropiada para registrar la informacin correctamente.
Registre el # de expediente, nombre, edad de la paciente, fecha y hora en el trazo
de MFE tomado.

Definiciones y nomenclatura importantes en Monitoreo Fetal Electrnico. Instituto


Nacional de salud para la infancia y el desarrollo humano (NHI) 2008

Patrn Definicin

Lnea Basal Frecuencia cardaca fetal (FCF) promedio en un trazado de 10 minutos. Se


redondean los cambios en + 5 latidos, excluyendo los perodos de
variabilidad marcada, si el trazo dura menos de 2 minutos no se puede
valorar la FCF basal, se clasifica en:

Normal 110-160 lat/min


Bradicardia < 110 lat/min
Taquicardia > 160 lat/min

40
Variabilidad Fluctuaciones de la lnea basal del registro de la FCF que son irregulares
Basal en amplitud y frecuencia. La variabilidad es visiblemente cuantificada
como la amplitud del ascenso y descenso en latidos por minuto.

CLASIFICACIN:

Ausente La amplitud del rango no es detectable


Mnima Amplitud del rango detectable pero menor o igual a 5
latidos por minuto
Moderada Amplitud del rango 6-25 latidos por minuto
(Normal)
Marcada Amplitud del rango mayor de 25 latidos por minuto

Aceleraciones Incremento brusco sobre la lnea basal de FCF con una instalacin menor
a 30 seg, con una amplitud de 15 lat y duracin de al menos 15 seg.
Antes de las 32 sem de 10 o ms lat/min por 10 o ms seg.
Aceleraciones prolongadas es cuando duran ms de 2 minutos y menos
de 10. Si una aceleracin dura 10 minutos o ms es un cambio en la lnea
basal.

Desaceleracin Son de instalacin y recuperacin gradual (El descenso se instala en un


Temprana perodo >30 seg) tienen una imagen visual usualmente simtrica y su
mayor descenso coincide con el acm de la contraccin; en la mayor parte
de los casos el inicio, el nadir y la recuperacin de la desaceleracin
coinciden con la contraccin.
Desaceleracin Son de instalacin gradual (El descenso se instala en un perodo >30 seg)
Tarda y su mayor descenso ocurre despus del acm de la contraccin. No se
habla de decalaje basta con percibir visualmente un desfase
independiente del tiempo.
Desaceleraciones Son de instalacin abrupta o brusca ((El descenso se instala en un perodo
Variables < 30 seg) y tiene una relacin variable con la contraccin.
El descenso debe ser al menos de 15 lat/min con duracin de al menos 15
seg.
Desaceleracin Es un descenso visible de la FCF basal con una duracin entre 2 y 10
Prolongada minutos

Patrn sinusoidal Ondas ondulantes de la FCF basal con un ciclo de frecuencia de 3 a 5 por
minutos con persistencia por 20 minutos o ms.

INTERPRETACIN DEL MONITOREO FETAL ELECTRNICO (MFE)

Es el significado atribuido al anlisis sistemtico e integrado de los componentes


individuales del MFE. Para interpretar un trazado se sugiere analizar un segmento de
aproximadamente 30 minutos con un mnimo de 10 minutos de un registro de buena
calidad.

Se clasifican el trazado en 3 Categoras:

41
1. FCF basal 110 a 160 lat/min
CATEGORA I 2. Variabilidad moderada de 5 a 25 lat/min
PATRN NORMAL 3. Desaceleraciones tardas o variables ausentes
4. Desaceleraciones tempranas presentes o ausentes
5. Aceleraciones presentes o ausentes

CATEGORA II. FCF basal:


PATRN Bradicardia con variabilidad moderada o mnima
SOSPECHOSO Taquicardia
Variabilidad:
Variabilidad mnina < 5
Variabilidad ausente pero sin desaceleraciones recurrentes
Variabilidad marcada > 25
Aceleraciones:
Ausencia de aceleracin despus de la estimulaci fetal
Desaceleraciones Perodicas:
Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad moderada o
minima
Desaceleracion prolongada ms de 2 minutos pero menor de 10 min
de duracin
Desaceleraciones tarda con variabilidad moderada
Desacelerciones variables con otras caractersticas como lento
retorno a la FCF basal

CATEGORA III. Variabilidad ausente asociada con cualquiera de los siguientes


PATRN patrones:
PATOLGICO o Desaceleraciones tardas recurrentes
o Desaceleraciones variables recurrentes
o Bradicardia (< 110 lat/min)
Patrn sinusoidal

CONSIDERACIONES CLNICAS Y RECOMENDACIONES SEGN CATEGORIZACIN


Como manejar una categora I:
Este tipo de trazos no estn asociados con academia fetal o hipoxemia fetal y por lo tanto
deben brindarse el manejo rutinario de un parto normal y realizar AI o MFE.
Estos trazos deben ser realizados, evaluados y documentados peridicamente segn las
condiciones clnicas y factores de riesgo, durante la fase activa del trabajo de parto por
cualquier mdico capacitado en MFE

Como evaluar y manejar una categora II:


Los trazos de la categora II requieren una evaluacin y vigilancia continua e inici de
medidas correctivas apropiadas de forma inmediata cuando estn indicadas y de una
reevaluacin del caso.
Una vez identificado estos trazos requieren de documentacin de las evaluaciones ms
frecuentes y vigilancia continua; a menos que se reviertan las alteraciones del trazo y se
convierta en una categora I.

Patrones de una categora II:


Dado el amplio espectro de patrones anormales que se incluyen en esta categora la
presencia de aceleraciones de la FCF (espontneas o inducidas por el estimulo de la
cabeza fetal o estimulacin vibro acstica) o la presencia de variabilidad moderada o
ambas es altamente predictivo de un estado de acido-bsico fetal normal (ausencia de
hipoxia fetal) y esto puede ser de ayuda para el manejo clnico.

42
Desaceleraciones variables no persistentes: definida como la ocurrencia en menos
del 50% de las contracciones. Es la anormalidad ms comn durante el trabajo de parto
y en la mayor parte de los casos no requiere de tratamiento y esta asociado a resultados
perinatales normales.

Desaceleraciones Variables persistentes: definida como la ocurrencia en ms del


50% de las contracciones, que progresan en hacerse ms profundas y de mayor
duracin son indicativas de mayor incidencia de academia fetal. Si este tipo de
desaceleraciones se asocia a ascensos de la FCF o variabilidad moderada nos indica
que el feto no presente academia. El manejo de estas desaceleraciones como una
compresin de cordn es decir cambiar la posicin materna como primer paso, puede
realizar amnioinfusin y si la variabilidad disminuye (mnima o ausente) consider la
evacuacin inmediata (cesrea por categora III). Administrar oxigeno e hidratar

Desaceleraciones tardas persistentes: se define como la ocurrencia en ms del 50%


de las contracciones; aunque estas reflejan o traducen insuficiencia uteroplacentaria
crnica comnmente son causadas por hipotensin materna, taquisistolia o hipoxia
materna. El manejo involucra medidas para promover la perfusin tero placentaria,
tales como colocar a la madre en DL, administracin de lquidos en bolus IV,
administracin de oxgeno a la madre y evaluacin de la taquisistolia. Involucra la
aplicacin de medidas de resucitacin intrauterina y la reevaluacin del caso para
determinar si ha ocurrido un mejoramiento apropiado del estado fetal. Si este tipo de
desaceleracin se asocia a ascensos de la FCF o variabilidad moderada o ambas son
predictivo de un estado acido-bsico fetal normal (ausencia de hipoxia fetal).Si est se
asocia a variabilidad mnima y no tiene aceleraciones la presencia de acidemia fetal
debe ser considerada y la necesidad de un parto espedito debe ser considerada, si hay
ausencia de variabilidad se maneja como una categora III (cesrea)

Taquicardia: se define como una lnea basal de 160 lat/min durante al menos 10 min.
La taquicardia fetal deber ser evaluada tratando de identificar: infeccin,
medicamentos, enfermedades maternas, condiciones obsttricas como sangramiento o
abrupcio de placenta y arritmias fetales. La taquicardia aislada es pobremente predictiva
de hipoxia o acidemia, al menos que se acompae de variabilidad mnima o ausente,
desaceleraciones recurrente o de ambas. El tratamiento debe ser dirigido segn su
causa.

Bradicardia y desaceleraciones prolongadas: La bradicardia fetal es definida como


una lnea basal menor de 110 latidos al menos durante 10 minutos. Desaceleraciones
prolongadas son definidas como descensos de al menos 15 lat/min sobre la FCF basal
durante al menos 2 minutos y que duran menos de 10 minutos. (Puesto que ms de 10
minutos es bradicardia). Deben de realizarse intervenciones clnicas inmediatas antes
de poder distinguir si se trata de una bradicardia o una desaceleracin prolongada y el
manejo inicial de ambas es el mismo; deben tratar de identificarse la causa como:
Hipotensin materna, prolapso o compresin del cordn umbilical, rpido descenso de la
presentacin fetal (total dilatada), taquisistolia, abrupcio de placenta o ruptura uterina. La
bradicardia debida a estas condiciones usualmente son precedidas por una FCF basal
normal, raramente tambin puede ocurrir en fetos con anomilias congnitas o
anormalidades o defectos de conduccin miocrdicas. El tratamiento es dirigido segn
las causas. La bradicardia o desaceleraciones prolongadas que tiene variabilidad
mnima o ausente o ambas que no resuelven con las medidas de reanimacin
intrauterina deber de realizarse un parto inmediato (cesrea por categora III).

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Variabilidad Mnima: La evaluacin de est debe de incluir causas potenciales ocmo la
administracin de medicamentos a la madre (sulfato de magnesio, Demerol, otros),
ciclos de sueo fetal o acidemia fetal. La variabilidad debida a narcticos
frecuentemente retorna a una variabilidad moderada en periodo de una a dos horas, los
ciclos de sueo fetal generalmente duran 20 min pero pueden persistir hasta una hora,
la varibilidad moderada puede retornar cuando el ciclo de sueo fetal se completa.
Debido a esto en estas condiciones la observacin y el manejo expectante es apropiado.
Si se sospecha que la variabilidad es debida a hipoxia fetal la administracin de oxigeno
y de lquidos IV en bolus debe de ser considerada, si el mejoramiento de la variabilidad
de la FCF con estas medidas no ocurre y no hay aceleraciones de la FCF debe de
realizarse estimulacin vibroacustica o del cuero cabelludo fetal y si no hay mejora es
potencialmente indicativo de academia fetal y debe manejarse como categora III.

Como evaluar y manejar una categora III:


Un trazo de categora III es anormal e implica un incremento del riesgo de academia fetal y
usualmente requieren un parto inmediato. Mientras las medidas de resucitacin intrauterina
se implementan; se est preparando para la atencin del parto y si no hay mejora en el
trazo considerar un parto inmediato segn las condiciones y avance del trabajo de parto
debe determinarse la va del parto ms expedita.

MANEJO SEGN CATEGORAS DE CLASIFICACIN:

CATEGORA I Manejo Rutinario de trabajo de parto

CATEGORA II Con aceleraciones o con variabilidad moderada


contine vigilancia y puede aplicar medidas de
resucitacin intrauterina
Con ausencia de aceleraciones o Variabilidad
mnima aplique medidas de resucitacin intrauterina
Si no hay mejora o pasa a categora III considere la
terminacin inmediata del parto como en categora III

CATEGORA III Preprese para un parto inmediato y aplique


maniobras para resucitacin intrauterina, si trazo
persiste considere el parto inmediato determine la va
del parto segn condiciones materno-fetales

44
MANEJO SEGN CATEGORAS DE CLASIFICACIN

CATEGORA I Manejo Rutinario del trabajo de parto, no se asocia con


acidemia fetal
CATEGORA II 1. La administracin de liquidos IV en bolus , la posicin
en DL y la administracin de oxigeno cuando se administra
junto pueden mejorar las oxigenacin fetal (medidas de
resucitacin intrauterina)
2. Los trazos de categora II requieren de evlauacin,
vigilancia continua inicio de medidas correctivas
apropiadas cuando estn indicadas y reevaluacin del
caso
3. La taquisistolia acompada de categora II requiere la
administracin de tocoliticos
4. Con aceleraciones o con variabilidad moderada
continue la vigilancia y puede aplicar medidas de
resucitacin intrauterina, rara vez se asocia a academia
fetal
5. Con ausencia de aceleraciones o variabilidad ausente
o mnima (Pero sin desaceleraciones recurrentes) aplique
medidas de resucitacin intrauterina; sino hay mejora o
pasa a categora III considere la terminacin inmediata del
parto como en categora III
6. Si hay desaceleracin prolongada por mas de 2 min
inicie medidas de resucitacin intrauterina y continue el
MFE permanente, si no hay mejoria catalguelo como
categora III

CATEGORA III Es un trazo anormal e implica un incremento en el riesgo


de academia fetal.
Preparese para un parto inmediato y aplique maniobras
para resucitacin intrauterina, si trazo persiste considere el
parto inmediato determine el tiempo y la va del parto ms
seguras segn condiciones materno-fetales

MANEJO DE TAQUISISTOLA

Taquisistola es definida como ms de 5 contracciones en 10 minutos, en un


promedio de 30 minutos, para su manejo las alteraciones en la FCF son claves y de
la siguiente manera:

45
Trabajo de parto espontneo
MFE Categora I No realizar ninguna intervencin
Resucitacin intrauterina y si MFE no se
Categora II o III
resuelve tocolticos
Trabajo de Parto Inducido
Categora I Disminuir dosis de uterotnicos
Suspender uterotnicos,
Categora II o III Resucitacin intrauterina
Si no resuelve tocolticos

MEDIDAS DE RESUCITACIN INTRAUTERINA

META Anormalidad del MFE Intervencin Potencial


asociada
Promover el flujo Desaceleraciones tardas Decubito lateral,
uteroplacentario y recurrentes, Bradicardia, administracin de
la oxigenacin variabiliad minima o ausente Oxgeno Materno,
fetal Hidratacin IV en bolus
a la madre
Reduccin de la Taquisistola con MFE con Suspenda la Oxitocina o
actividad uterina categora II o III agentes de maduracin
cervical y administracin
de tocoliticos
Disminuir las Desaceleraciones variables Vuelva a la madre a su
compresiones del recurrentes, bradicardia o posicin incial
cordn umbilical desaceleraciones Administre
prolongadas amnioinfusin.
Si detecta prolapso de
cordn eleve la
presentacin fetal y
preparese a para una
cesrea

46
PREPARATIVOS PARA ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) II III
Prepare y disponga de ropa limpia, material, equipo, instrumental y guantes estriles. X X
Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible. Adapte si es posible la mesa X X
ginecolgica a posicin semisentada. Evite la posicin horizontal con las piernas colgadas o atadas a
nivel del tobillo.
Asegure que la sala de parto est a temperatura ambiente (Apague el aire acondicionado) X X
Caliente la cuna de calor radiante. X X
Tenga compresas limpias y previamente calentadas para realizar el secado del recin nacido. X X
Prepare con anticipacin el equipo, incluyendo el usado para la reanimacin del beb X X
Asegure el correcto lavado clnico de manos por parte del responsable de la atencin. X X
Realice antisepsia en vulva, perin y cara interna de los muslos. Coloque campos estriles X X
Atienda el parto sentado. X X
MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) II III
No realice presin sobre el tero para acelerar la expulsin X X
Permita el avance espontneo de la presentacin X X
Proteja el perin durante la expulsin: Coloque campo especial para proteger el perin y realice la
X X
Maniobra de Ritgen (ver anexo 27).
No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto cuando el perin sea muy resistente y con riesgo
X X
de desgarro.
Controle la salida de la cabeza fetal para permitir su extensin o deflexin en forma paulatina y
X X
progresiva.
Una vez ha salido la cabeza, verifique con sus dedos si el cordn umbilical se encuentra alrededor
del cuello fetal.
Si hay circular de cordn pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. X X
Si hay circular de cordn apretado alrededor del cuello, pncelo y crtelo entre las pinzas
antes del desenrollarlo.
Efecte la extraccin hombro anterior y posterior en un solo movimiento, aprovechando el pujo.
X X
Aplique MATEP ver adelante.
Coloque al beb en una superficie a nivel del perin o sobre el abdomen de la madre para que ella lo
pueda tocar. Seque al beb por completo y evale su respuesta. Aspire cuidadosamente la boca y
luego nariz con una perilla de hule (Solamente si es necesario). Observe si el neonato est X X
respirando y palpe cmo est su frecuencia cardiaca. Realice evaluacin del APGAR al primer
minuto y luego a los cinco minutos. (Ver anexo 28).
Pinzar y cortar el cordn del recin nacido despus del primer minuto (1 a 2 minutos). X X
Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro beb. X X
Estimule el apego precoz en los primeros 30 minutos post-parto. X X

MANEJO DEL TERCER PERIODO (ALUMBRAMIENTO) II III

ADMINISTRACION DE UTEROTNICOS (Para prevenir atona uterina)


Posterior a cortar el cordn umbilical (1 a 2 minutos) y asegurarse que no existe otro bebe,
X X
administre 10 unidades de Oxitocina va IM en muslo o glteo de la paciente.
En el caso de cesrea la administracin de Oxitocina sern las 20 UI IV diluidas en un litro de
X X
dextrosa al 5% a 40 gotas por minuto, despus de extraer al recin nacido.
Si no dispone de Oxitocina, administre 0.2 mg de Metilergonovina por va intramuscular.
NO USE Metilergonovina en embarazadas con Preclampsia, Eclampsia o presin arterial X X
elevada, porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidente cerebro vascular.
TRACCION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL
Mueva la pinza que est en el cordn lo ms cercano al perin. Mantenga el cordn pinzado y
X X
sostenga el extremo de la pinza con una mano.
Coloque la otra mano por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando
X X
contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la

47
inversin uterina.
Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero. X X
Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn con mucha delicadeza para
extraer la placenta. Con la otra mano, contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.( X X
Maniobra de Brant)
Si presenta ruptura del cordn umbilical pueda ser necesaria la remisin manual de la placenta
Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn, no
X X
contine halndolo. Espere hasta que el tero est contrado nuevamente.
Con la siguiente contraccin uterina, repita la traccin controlada del cordn umbilical,
X X
manteniendo la contratraccin para evitar la inversin uterina.
Al ser expulsada la placenta, sostngala con la pinza, grela con delicadeza hacia abajo hasta que
X X
las membranas sean expulsadas completamente.
Verifique que la placenta y membranas se expulsaron completamente:
Coloque la placenta con la cara materna hacia arriba en la bandeja. Compruebe la integridad
de los cotiledones. X X
Coloque el cordn hacia arriba. Tome el cordn y deje las membranas colgando Tcnica de
la Medusa- meta las manos entre ellas para verificar su integridad.
En caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos (con o sin sangrado), realice la
X X
extraccin manual de placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general.
MASAJE UTERINO
Realice masaje de inmediato en el fondo uterino, a travs del abdomen de la mujer, hasta
X X
conseguir que el tero se mantenga contrado.
Repita masaje uterino cada quince minutos durante la primera hora y cada treinta minutos la
X X
segunda hora post-parto.
Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino. X X
REVISIN DEL CANAL DEL PARTO
Revise el canal vaginal y el cuello uterino en busca de desgarros. Repare la episiotoma o los
X X
desgarros, si los hubiere. Realice tacto rectal.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
Antes de quitarse los guantes elimine los materiales de desecho, colocndolos en un recipiente a
X X
prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
Lvese las manos cuidadosamente. X X
Registre los procedimientos realizados en la historia clnica perinatal. X X
NO OLVIDE FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA, EL APEGO PRECOZ Y EL ALOJAMIENTO
X X
CONJUNTO.

48
XII. PUERPERIO
Perodo que comprende desde el alumbramiento hasta las seis semanas posparto
cuarenta y dos das, durante el cual los rganos genitales maternos y el estado
general vuelve a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin, a excepcin
de la glndulas mamarias.

Perodos del puerperio: se divide en tres perodos:


1. Puerperio inmediato: comprende las primeras veinticuatro horas despus del
parto.
2. Puerperio mediato: comprende desde el segundo al dcimo da posterior al
parto.
3. Puerperio tardo: comprende desde el da once hasta los cuarenta y dos das
posteriores al parto.

Atencin del puerperio


Es el conjunto de acciones que se realizan con la mujer durante el puerperio, a fin
de evaluar el proceso bio-psicosocial de involucin de los cambios ocurridos en la
gestacin. Tiene los siguientes ejes:

1. Estandarizar las tcnicas de atencin durante el puerperio.


2. Prevenir las complicaciones que se producen durante este perodo, con
nfasis en la prevencin de la hemorragia y la sepsis.
3. Controlar el bienestar de la mujer purpera.
4. Ofrecer oportunamente servicios y consejera en salud sexual y reproductiva.
5. Proporcionar apoyo psico-afectivo a la purpera y su familia.
6. Promover la lactancia materna exclusiva e instruir para su correcta realizacin.
7. Orientar a la purpera y su familia para la incorporacin de ella a la vida
habitual.

Abordaje bsico para la atencin del puerperio.


1. Toda mujer deber recibir en su puerperio inmediato un mnimo de dos
evaluaciones clnicas completas por mdico: Una dentro de las primeras dos
horas posteriores al parto y la otra previa al alta.
2. A toda mujer en su puerperio inmediato se le deber promover la lactancia
materna, el apego precoz y el alojamiento conjunto, segn su condicin y la de
su recin nacido.
3. Mantener la vigilancia de la herida operatoria o de la episiotoma.
4. Toda mujer que en su puerperio presente morbilidad deber ser atendida por
personal mdico, utilizando el protocolo de atencin respectivo.

Previo al alta:
1. Revisar el resultado del tipeo-Rh materno, para detectar a las mujeres Rh
negativo y tratarlas oportunamente con gamaGlobulina anti-D.
2. Revisar resultado de RPR y VIH, debe realizarse previo al alta.

49
3. Dar consejera en planificacin familiar y promover periodo intergensico de
veinticuatro meses mnimo.
4. Promover el registro del recin nacido(a) a nivel municipal.

Al dar alta:
1. Entregar carn materno debidamente lleno con la informacin referente al
parto, puerperio inmediato, y condiciones del recin nacido(a).
2. Prescribir suplementos de Hierro (60 mg va oral cada da), multivitaminas
prenatales (1 tableta va oral cada da) y Acido flico (1 tableta va oral cada
da) por tres meses.
3. Referir a control postparto en los primeros siete das post-parto al
establecimiento de salud ms cercano a su domicilio. (Unidad Comunitaria de
Salud Familiar UCSF para el MINSAL)
4. Al dar el alta la referencia al primer nivel de atencin se utilizar el carn
materno, pero en caso de una morbilidad se acompaara con la hoja de
retorno.

Control siete das post-parto:


1. A toda mujer que asista al control puerperal se le deber realizar historia
clnica y examen fsico completo (que incluya evaluacin obsttrica y
ginecolgica, para descartar patologas ligadas al proceso reproductivo u
otros problemas de salud.
2. Se dar consejera sobre el autocuido de la salud materna y del recin
nacido/a.
3. A toda purpera que se le detecte morbilidad a nivel comunitario, deber
referrsele de inmediato al establecimiento de salud para su tratamiento
respectivo.
4. El promotor de salud y otros agentes comunitarios en salud promovern la
importancia del control posparto, y referirn a la madre y al recin nacido(a) al
establecimiento de salud a los primeros siete das posparto.
5. Se har visita domiciliar o se citar a toda purpera con riesgo o faltista a
control post-parto.

NIVEL DE
MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO ATENCION

II III

Realice o complete la historia clnica materno perinatal y el carn materno. X X

Mantenga vigilancia y registro de los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria), cada quince minutos la primera hora y cada treinta minutos la segunda X X
hora.
Tranquilice a la paciente. Escchela y responda atentamente sus dudas. X X
Realice masaje del fondo uterino y evale el sangrado durante las primeras dos horas
X X
posparto y el estado de la episiotoma, si se realiz.
Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino. X X

50
Inicie el alojamiento conjunto lo ms pronto posible, si la condicin materna y del recin nacido
X X
lo permiten.
Promueva la lactancia materna precoz. Brinde apoyo constante para conseguir una succin
X X
adecuada.
Permita la ingesta de lquidos va oral inmediatamente, si la paciente lo desea. X X
MANEJO SUBSIGUIENTE II III

Indique dieta corriente segn horario de alimentacin y deseo materno. X X


Verifique la diuresis espontnea en primeras ocho horas y la deposicin fecal en las prximas
X X
veinticuatro horas.
Indique bao diario e higiene perineal cada doce horas. X X
Prescriba analgsicos: Acetaminofen 1 gramo va oral cada seis horas. Considere otro
X X
analgsico.
Refuerce el inters en la lactancia materna. X X
Facilite el alojamiento conjunto. X X
Revise resultados de exmenes de laboratorio indicados durante el ingreso. X X
Indique otros exmenes de laboratorio, si condicin de la paciente lo amerita. X X
En mujeres Rh (-) Du (-) con prueba de Coombs indirecto (-) y su hijo Rh positivo, indique
X X
gamamglobulina anti-D 300 gr intramuscular, dentro de las primeras 72 horas postparto.
La lactancia materna est contraindicada en caso de mujer con: VIH o sida, hipertiroidismo
X X
con medicacin, miastenia gravis, tuberculosis activa y trasplante renal.
ANTES DE DAR ALTA
Realice examen fsico completo. Sea minucioso en mamas y perin. X X
Si la paciente est asintomtica, proceda a dar el alta. X X
Indique analgsicos. X X
Prescriba suplemento de sulfato ferroso (300 mg va oral cada da) y multivitaminas prenatales
X X
(1 tableta va oral cada da) por treinta das
Administre Vitamina A 200,000 UI. Dosis nica. X X
De consejera en Planificacin Familiar. X X
Refiera a control en los primeros siete das al establecimiento de salud ms cercano. X X
Entregue el carn materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio
inmediato y condiciones del recin nacido/a. Si la paciente present morbilidad, enve la hoja
X X
de retorno completa y correctamente llena (con letra legible), con la informacin
correspondiente a la patologa y tratamiento prescrito.
Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del
X X
nacimiento de su hijo/a en la alcalda correspondiente.
De consejera relacionada al auto-cuidado de su salud y del recin nacido(a,) que incluya:
Alimentacin de la madre.
Importancia de lactancia materna exclusiva. X X
Cuidado de mamas y pezones
Cuidados del recin nacido/a y estimulacin temprana.

51
Ejercicio durante el puerperio
Inicio de relaciones sexuales y uso de mtodos de planificacin familiar.
Cuidados higinicos
Descanso
Reconocimiento de signos y sntomas de alarma.
Uso de medicamentos en base a prescripcin mdica
Nivel de riesgo reproductivo
Manejo psico-afectivo del puerperio.

NIVEL DE
CONTROL POST-PARTO ATENCIN

Ecos I II III

Revise en el carn materno la informacin sobre el parto: lugar de atencin; resultado


X X X X
de exmenes tomados; si hubo complicaciones; tratamientos recibidos.
Investigue si ha presentado: dolor abdominal, fiebre, problemas para el
amamantamiento, sangrado abundante o ftido, dificultad para orinar o defecar, X X X X
sntomas de depresin.
Indague si tiene alguna duda y aclresela. X X X X
Realice examen fsico completo:
Tome signos vitales: peso, temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca.
Busque palidez en conjuntivas y palmas.
Evale estado de las mamas y pezones. X X X X
Palpe el tero.
Revise la vulva y el perin: caractersticas de los loquios, edema, secreciones
anormales, estado de heridas.
Clasifique como postparto normal, si no hay presencia de signos y sntomas de alarma
X X X X
(Ver anexo 14).
De consejera relacionada al auto-cuidado de su salud, y del recin nacido/a. X X X X
Administre Vitamina A 200,000 UI. Dosis nica. Si no se cumpli en el Hospital
X X
previo al alta.
Prescriba sulfato ferroso 300 mg y cido flico 5 mg va oral cada da, a completar por
X X X X
3 meses.

XIII. ATENCIN DEL RECIN NACIDO.

Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recin nacido/a


en el momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.

52
Objetivo
Proporcionar atencin inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada
adaptacin del beb a la vida extrauterina, previnindole daos a futuro.

En aquellas situaciones en que el parto es atendido en el Primer Nivel de atencin,


debern aplicarse los lineamientos para la atencin inmediata del recin nacido/a
establecidos en el presente documento.

Abordaje para la atencin Inmediata del recin nacido:


1. Verificar que el equipo de reanimacin del recin nacido est completo y en
condiciones ptimas para su uso.
2. Apagar el aire acondicionado previo al nacimiento del recin nacido.
3. Cumplir todas las medidas de asepsia, antisepsia y bioseguridad.

NIVEL DE
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS ATENCIN

II III

EN EL MOMENTO DEL PARTO:

Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordn al cuello. Si existe y no est


apretado, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado, pncelo y crtelo X X
antes de desenrrollarlo.
Verifique el estado del recin nacido segn flujograma de reanimacin neonatal, es decir,
hgase las siguientes cuatro preguntas:
El recin nacido es de trmino?
X X
El lquido amnitico est claro?
El recin nacido respira o llora?
El recin nacido tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es NO:
Pince y corte el cordn umbilical inmediatamente.
X X
Llvelo a la mesa de reanimacin y
Proceda segn gua de reanimacin neonatal.
Si la respuesta a todas las preguntas es SI:
Proporcione calor, colocando al beb sobre el vientre materno en decbito dorsal. Fomente
el vnculo afectivo. X X

Despeje la va area: aspire cuidadosamente las secreciones (primero de cavidad oral y


despus de las fosas nasales) con una perilla de hule. X X

Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abrguelo. Retire los paos. X X
Evale respiracin, frecuencia cardaca y color. X X
Si el recin nacido respira, tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto y II III
est rosado.

Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono X X

53
muscular y respiracin). Ver anexo 28.

Pince y corte el cordn umbilical y asegrese de la presencia de dos arterias y una vena. X X
Traslade al recin nacido/a a la fuente de calor radiante X X
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordon, retirando la
X X
porcin de cordn restante. Revise que el Clamp est firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen
del recin nacido/a. X X

Realice profilaxis ocular, aplicando ungento oftlmico de Tetraciclina al 1% o ungento de


eritromicina al 0.5% en ambos ojos, para prevenir oftalmia neonatal. X X

Evale el APGAR a los cinco minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono
muscular y respiracin). X X

Identifique el recin nacido/a colocndole una pulsera o brazalete en la mueca derecha


que contenga la siguiente informacin: nombre de la madre, nmero de registro y sexo del
recin nacido/a. Mustrele el neonato a la madre (haciendo nfasis en el sexo) y el X X
brazalete que lo identifica. Infrmele sobre el estado de salud y condiciones
generales,recordar procedimiento de egistro segn LEPINA.

Promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto, si


la condicin clnica de la madre y el neonato lo permite, colocndolo sobre el torx y
abdomen de la madre en contacto piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando X X
para que agarre el pezn (apego precoz)

Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud, permetro ceflico,
toracico y abdominal. X X

Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y
descartar malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano. X X

Determine edad gestacional utilizando el mtodo de Ballard. (ver anexo 29). X X


Complete la seccin Recin Nacido de la historia clnica perinatal. X X
Aplique vitamina K va intramuscular en la cara anterolateral del muslo del recin nacido/a,
segn dosis recomendada:
1 mg. para nios con peso >1,000 gr. y X X

0.5 mg. para recin nacidos <1,000 gr.


Tome las huellas plantares al recin nacido/a en el certificado de nacimiento. X X
Limpie al recin nacido/a si presenta secreciones sobre su piel (no quite el vrmix).
Abrguelo(a). Practique el alojamiento conjunto y apoye la lactancia materna a libre X X
demanda, siempre y cuando la condicin de ambos sea estable.

II III
CUIDADOS PREVIO AL ALTA

Evale clnicamente al recin nacido/a previo al alta. X X

54
Inicie vacunacin segn esquema vigente: aplique BCG. Anote en el carn de vacunacin y
en la hoja de la historia clnica perinatal. X X

Asegurar la toma de RPR al recin nacido previo al alta, cuando a la madre no le fue tomado
X X
o no se conocieron sus resultados.
Aconseje a la madre sobre signos de peligro y cuidados bsicos del recin nacido/a. X X
Al alta del recien nacido/a, refiera a control precoz de su crecimiento y desarrollo y al
tamizaje neonatal en los primeros siete das de vida. X X

Entregue hoja de plantares, carn materno con datos de parto y recin nacido
completamente lleno, entregue carn infantil. X X

Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del recin
nacido/a en la alcalda correspondiente. X X

Todo recin nacido/a cuya condicin clinica lo amerite, deber ser referido(a) a un nivel de
mayor complejidad y su manejo se har en base a protocolos. X X

Todo recien nacido/a debe recibir visita domiciliar, por el promotor/a o equipo de salud en
las primeras 24 -48 horas, posterior a su nacimiento. X X

Todo recien nacido de parto extrahospitalario deber recibir los cuidado inmediatos que
corresponda. X X

XIV. DISPOSICIONES FINALES

A. Forman parte integrante del presente lineamiento los anexos siguientes:

1) Anexo 1. Cuidado preconcepcional. Hoja filtro.


2) Anexo 2. Cuidado preconcepcional. Acciones a tomar segn factores de riesgo.
3) Anexo 3. Control prenatal. Hoja Filtro.
4) Anexo 4 A-B. Historia clnica prenatal anverso y reverso.
5) Anexo 5 A-B. Carn materno perinatal del SIP anverso y reverso.
6) Anexo 6. Clasificacin de la OMS del estado nutricional
7) Anexo 7.Ganancia de peso en el embarazo.
8) Anexo 8. Indice de masa corporal segn edad.
9) Anexo 9. Regla de Naegele.
10) Anexo 10. Esquema de vacunacin con Td.
11) Anexo 11. Curva de crecimiento de la altura uterina.
12) Anexo 12. Examen de laboratorio durante prenatal.
13) Anexo 13.Pruebas de bienestar fetal antenatal.
14) Anexo 14. Signos y sntomas de complicaciones por trimestre en embarazo.
15) Anexo 15. Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina.
16) Anexo 16. Mtodos de planificacin familiar en post-parto.
17) Anexo 17. Consejera en lactancia materna.
18) Anexo 18. Relaciones sexuales durante el embarazo.
19) Anexo 19. Deteccin de violencia basada en gnero.

55
20) Anexo 20. Consejera para adolescentes.
21) Anexo 21. Maniobras de Leopold.
22) anexo 22. Puntaje de Bishop.
23) Anexo. 23 Valoracin clnica de la pelvis.
24) Anexo 24 A. Partograma anverso
25) Anexo 24 B. Partograma reverso
26) Anexo 25. Planos de Hodge.
27) Anexo 26. Manejo activo del trabajo de parto.
28) Anexo 27 Maniobra de Ritgen
29) Anexo 28. Escala de APGAR
30) Anexo 29. Escala de Ballard
31) Anexo 30 A. Algoritmo para la Prevencin de la Transmisin Vertical de VIH y
Sfilis.
31) Anexo 30 B. Mujeres en Trabajo de Parto sin Control Prenatal o sin Pruebas
de Sfilis.
32) Anexo 30 C. Mujeres en Trabajo de Parto con Control Prenatal y Tratamiento
Profilctico para Prevencin de la Transmisin Vertical de VIH.

B. Quedan sin efecto las Resoluciones Ministeriales siguientes:

1. Nmero 884, de fecha 20 de diciembre de 2001, que oficializ la


Directiva Tcnica Nacional para la Atencin de la Mujer durante el
Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.

XV. VIGENCIA
Los presentes Lineamientos Tcnicos entrarn en vigencia, a partir de la fecha de
oficializacin.

San Salvador, 31 de agosto del ao dos mil once.

56
ANEXOS

57
ANEXO N 1
CUIDADO PRECONCEPCIONAL. HOJA FILTRO.

Instrucciones: Marque con una X la casilla de la derecha correspondiente, si la usuaria contesta


S a la condicin o factor de riesgo explorado. Si la respuesta es afirmativa a uno o ms factores
de riesgos; la usuaria elegible para consulta preconcepcional especializado
FACTORES O CONDICIONES DE RIESGO
BIOLOGICOS / OBSTTRICOS SOCIALES
Mujer > 35 aos 4 ms embarazos Unin inestable
Adolescencia (< 19 aos) Dos o ms abortos consecutivos o Alcoholismo
no consecutivos.
Intervalo intergensico< 24 meses Muerte perinatal previa. Adicciones
Estado nutricional deficiente (IMC Recin nacido previo con defectos Delincuencia
2
<18.5 Kg / m ) congnitos.
2
Obesidad ( IMC >30 Kg / m ) Bajo peso al nacer (< 2,500 gr) Pobreza extrema
Cardiopatas Parto prematuro previo. Analfabetismo
Asma bronquial Hemorragia postparto previa. Baja escolaridad
Diabetes Mellitus y gestacional Infeccin puerperal previa. Violencia sexual
Hipertensin arterial Embarazo mltiple previo . Violencia intrafamiliar
Trombosis venosa profunda Hipertensin inducida por el Inaccesibilidad a los
actual o previa embarazo previa. servicios de salud
Endocrinopatas Enfermedad. Gestacional del Prcticas sexuales de riesgo
Trofoblasto previa.
Colagenopatas Embarazo ectpico previo. Carga laboral alta (>10
horas por da; >6 horas de
pie al da)
Sndrome convulsivo Cesrea previa. Exposicin ocupacional a
txicos, solventes, qumicos,
sustancias radioactivas o
exposicin a altas
temperaturas.
Trastornos de la salud mental Ciruga plvica previa.
Anemia antes del embarazo Anomala plvica.
IVU crnica Malformaciones uterinas.
Mujer viviendo con VIH / SIDA Consumo de medicamentos
Anticonvulsivantes, cumarinicos,
antihipertensivos, tretoina.
Infecciones de Transmisin Isoinmunizacin Rh previa.
Sexual
Estos los factores sociales sealados no ameritan consulta preconcepcional con especialista

58
ANEXO N 2
CUIDADO PRECONCEPCIONAL. ACCIONES A TOMAR
SEGN FACTORES DE RIESGO.

DATOS GENERALES

FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Edad materna Complicaciones mdicas, Asesora de riesgo de embarazo basado


avanzada (> 35 Aos) ginecolgicas, quirrgicas, en la edad.
genticas

Edad materna precoz Prematurez. Consejera de Salud sexual y


(< 19 aos) Anomalas especficas como reproductiva.
gastrosquisis en <19 aos.
Morbi- mortalidad en embarazo
y parto en < 15 aos
Trastornos hipertensivos
RCIU
Edad paterna Mutaciones de Novo (tipo Asesora de riesgo de embarazo basado
avanzada dominante) en la edad
Consanguinidad A mayor grado de consanguinidad Investigar el grado de parentesco y si
mayor riesgo. es dentro de los tres primeros grados de
consanguinidad referir a asesora
gentica.
Ocupacin Aborto. Recomendar adoptar medidas de
Trabajo >10 horas al Muerte fetal. higiene ocupacional o cambio de
da. Prematurez. actividad laboral de ser posible
Permanecer de pie > 6 Bajo peso al nacer.
horas continuas Defectos congnitos
Exposicin a txicos/
qumicos (solventes)
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

TRASTORNOS MENTALES

FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Ansiedad. Depresin. 1. Si abandona la medicacin, se 1. Referir a Psiquiatra


dan recadas en 50% de casos 2. Mantenga comunicacin con
2. Las Sales de Litio y los inhibidores psiquiatra.
de serotonina tienen efectos
teratognicos
Esquizofrenia 1. Alta probabilidad de sufrir 1. Referir a Psiquiatra
descompensacin, infanticidio o de 2. Mantenga comunicacin con
autolesionarse. psiquiatra.
2. Los Antipsicticos son altamente .
teratognicos (La Clorpromazina es
la ms peligrosa)
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

59
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS

FACTOR DE COMPLICACIONES ACCIONES


RIESGO ASOCIADAS
Intervalo Mayor riesgo de morbilidad Aconseje intervalo: >24 meses postparto y >6 meses post
intergensico materno-perinatal aborto.
Corto (<24
meses)
Multiparidad Aumenta al doble Informe sobre los riesgos reales y sobre la conveniencia
(>4 embarazos) probabilidad de muerte fetal de una nueva gestacin.
intraparto. Si opta por nuevo embarazo: extreme cuidado durante el
prenatal, parto y post-parto.
Aborto previo Aumenta el riesgo de muerte Investigue
materna y neonatal. Edad gestacional de la perdida y antecedentes de
otras prdidas.
Malformaciones uterinas incompetencia cervical.
Desordenes hormonales.
ITS en abortos habituales.
Enfermedades inmunolgicas.
Mortinato y Existe riesgo de repetir el Informe sobre la probabilidad de repetir el fenmeno.
Muerte neonatal evento. Indique VDRL para descartar Sfilis materna o para
previa descartar sndrome antifosfolpido primario.
Realice prueba de tolerancia a la glucosa (75 gramos de
glucosa para no embarazada), y estudios especficos de la
coagulacin (TPT activado) y anticoagulante lpico y
anticuerpos anticardiolipinas.
Planifique el cuidado de futuro embarazo.
Parto pretrmino Riesgo aumenta: Refiera a nutricin si: pacientes con IMC <18.5 30 kg /
10-15% con 1 parto m2..
pretrmino. Tabaquismo: refiera a clnica de tabaquismo, incentivar a
40% con 2 partos la reduccin a la adiccin del tabaquismo pasivo o activo.
pretrmino. Recomiende Intervalo intergensico >24 meses.
60% con 3 ms partos Descarte incompetencia cervical .
pretrmino. De tratamiento de ITS a usuaria y pareja, si es necesario.
Trate enfermedad periodontal y procesos infecciosos.
Investigue bacteriuria asintomtica e infeccin de vas
urinarias y trate.
Restriccin del Recomiende mejorar estado nutricional en pacientes de
crecimiento bajo peso.
intrauterino Informe riesgo en mujeres <15 aos >35 aos.
Recomiende Intervalo intergnesico 24 meses.
Indique suspender consumo de tabaco y de drogas
ilcitas.
Controle adecuadamente las enfermedades crnicas.
Cirugas previas Mayor riesgo de: ruptura Investigue sobre: tipo de histerotoma (incisin en
del tracto uterina, inserciones T>riesgo), prolongaciones de histerotoma, infecciones de
reproductivo: placentarias anormales, herida quirrgica; periodo intergensico y nmero de
miomectoma, hemorragias graves. cesreas previas para evaluar riesgo.
reseccin del Informe sobre riesgos de ruptura uterina y hemorragia.
tabique,
conizacin,
cesrea previa,
cerclaje cervical.
Malformaciones Mayor riesgo de prdidas Refiera a tercer nivel para evaluar tratamiento quirrgico.
uterinas recurrente en 1er y 2
trimestre.

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

60
ENFERMEDADES MDICAS NO-TRANSMISIBLES
Las mujeres que presentan enfermedades crnicas requieren un manejo interdisciplinario,
por lo que se deben considerar las interconsultas necesarias ante el deseo de un
embarazo.
FACTOR DE COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES
RIESGO
Diabetes Aumenta riesgo de abortos, El objetivo primordial es la euglicemia
malformaciones fetales, fetopatas, periconcepcional
prematurez, muerte fetal y materna. Realice tamizaje preconcepcional a mujeres
con diabetes gestacional previa o IMC 30
kg/ m2...
Logrado el embarazo, se requiere manejo
por equipo especializado.

Enfermedades RCIU, BPEG, prematurez, Debe lograr eutiroidismo previo al embarazo.


Tiroideas Preeclampsia, insuficiencia cardaca Advierta sobre la importancia del tratamiento
congestiva, desprendimiento de durante el embarazo
placenta, mortinato Logrado el embarazo, manejo por equipo
Adems en hipertiroidismo, crisis especializado.
tiroideas y en hipotiroidismo
neonatal.
Cardiopatas Causa importante de mortalidad Refiera a nivel especializado.
materno-perinatal.

Hipertensin Mortalidad Materna, preclampsia, Realice buena evaluacin clnica.


crnica eclampsia, RCIU, BPEG, prematurez Refiera con gineclogo, quien evaluar el
y mortalidad perinatal. cambio de antihipertensivos y las
interconsultas con las especialidades que
corresponda.

Anemia Se asocia con placenta previa, Si hemoglobina es < 7gr/dl, refiera a


hipertrofia y desprendimiento medicina interna.
placentario, preeclampsia y Si hemoglobina > 8 gr/dl a < 11gr/dl, solicite
hemorragia postparto. Si es severa frotis de sangre perifrico, de consejera
RCIU y mortalidad neonatal. nutricional y dieta adecuada,
Las mujeres con anemia corren con Trate con hierro elemental (60 mg v.o. c/ da)
mayor riesgo de complicaciones durante tres meses y solicite hemoglobina de
hemorrgicas durante embarazo, control post-tratamiento.
parto o puerperio. D educacin nutricional.

Asma Las pacientes con asma Recomiende continuar tratamiento.


descompensada pueden presentar: Al momento de deseo de embarazo,
preeclampsia, hipertensin, consulte con mdico tratante.
hipermesis gravdica, aborto Una vez logrado embarazo, refiera a control
espontneo, RCIU, parto prematuro especializado.
y bajo peso al nacer.
Convulsiones Aumento de defectos congnitos de Recomiende continuar tratamiento.
1/15 por uso de anticonvulsivantes. Al momento de deseo de embarazo,
Convulsiones repetidas se asocian a consulte con mdico tratante para cambio de
abortos espontneos, hipoxia fetal, medicamento.
bradicardia y muerte perinatal. Una vez logrado embarazo refiera a control
especializado.

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

61
ENFERMEDADES MATERNAS TRANSMISIBLES
FACTOR DE COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES
RIESGO
Rubola, Abortos. Descarte infeccin previa.
Varicela Malformaciones congnitas. Investigue inmunizacin: Si no ha sido
Infeccin perinatal vacunada, cumpla vacuna al menos tres meses
antes del embarazo.
Citomegalovirus Infeccin congnita. Recomiende uso de guantes y lavado de
Sordera neurosensorial manos. (Fuente de transmisin es la orina de
Retardo mental nios pequeos; por lo que el riesgo de infeccin
es mayor en personal que manipula paales).
Toxoplasmosis Abortos. Recomiende medidas preventivas: No consumir
Malformaciones congnitas. carne cruda o poco cocida; lavado de manos al
Infecciones congnitas. manipular carne cruda y los utensilios en
contacto con carne cruda; desinfectar los
vegetales crudos.
Sfilis Transmisin materno infantil Indique RPR. Si resultado es (+), prescriba
tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones
UI IM cada semana # 3. Si es alrgica a
penicilina, se recomienda Doxiciclina 100 mg VO
c/12hrs por 14 das o Tetraciclina 500 mg VO
c/6hrs por 14 das.
Recomiende postergar embarazo hasta terminar
tratamiento.
Dar tratamiento a pareja
VIH Transmisin materno-infantil Brinde consejera previo y posterior a la prueba
y llene consentimiento informado.
Si prueba es (+) informe sobre riesgo de
transmisin materno-infantil y la necesidad de
terapia antirretroviral si se embaraza.
Si decide no embarazase, indique mtodo de
Planificacin Familiar.
Hepatitis B Prematurez Investigue inmunizacin previa, especialmente
Bajo peso para edad gestacional en adolescentes.
Puede aplicar vacuna durante el embarazo (es
una vacuna de virus muertos), si est indicado.
Gripe Mayor morbilidad y mortalidad La vacuna anti-influenza es segura durante
materna embarazo ((virus inactivado).
Recomiende la vacunacin anti- H1N1.
Tuberculosis RCIU, BPEG, sepsis neonatal y Recomiende posponer el embarazo en caso de
muerte. infeccin activa.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

FACTORES SOCIALES
FACTOR DE COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES
RIESGO
Violencia de Riesgo de morbi-mortalidad tanto Investigue si sufre de violencia.
gnero para la madre como para el hijo/a. Apyela y aydela a evaluar su situacin actual.
Explore opciones. Aydela a identificar recursos
locales de apoyo (familia, amigos, comunidad u
ONGs)
Recurdele que hay recursos legales, si el caso

62
lo amerita.
Analfabetismo y Riesgo de morbi-mortalidad tanto Instruya de la importancia de alimentacin
bajos recursos para la madre como al hijo/a. adecuada con los pocos recursos que la paciente
econmicos Se asocian a: Desnutricin y posee.
anemia materna, restriccin de Brinde consejera sobre la importancia del control
crecimiento intrauterino y bajo prenatal precoz y sistemtico al embarazarse.
peso al nacer. Prevenga la anemia.

ESTILOS DE VIDA

FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES


Obesidad (IMC >30 En la mujer: hipertensin inducida Recomiende bajar de peso.
2
Kg /m ) por embarazo, diabetes, trastornos Indique una dieta balanceada y
tromboemblicos, aumento de saludable, rica en folatos y carotenoides.
cesreas, infecciones, anemia Indique cido flico 5 mg/da.
postparto y muerte materna. Referir a evaluacin nutricional
En el Recin Nacido: defectos del
tubo neural, macrosoma fetal,
prematurez, partos distcicos,
depresin neonatal y muerte fetal.
Bajo peso pre- Prematurez. Si es posible, recomiende evaluacin
gravdico (IMC <18.5 RCIU. por nutricionista.
2
Kg /m ) Gastrosquisis. Brinde suplementos nutricionales.

Desrdenes Altas tasas de aborto y depresin Investguelo, las pacientes suelen


alimentarios postparto. ocultarlo.
(anorexia, bulimia) Recomiende posponer el embarazo.
Refiera a Psiquiatra.
Ejercicio Recomiende ejercicios. Los aerbicos
son convenientes, ya que fortalecen los
msculos y activan la circulacin
venosa.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

CONSUMO DE SUSTANCIAS

FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES


Tabaco Produce: Infertilidad, aborto Refiera a clnica de tabaquismo.
espontneo, RCIU, bajo peso al Incentive la reduccin a la adiccin del
nacer, prematurez, desprendimiento tabaquismo pasivo o activo.
de placenta, muerte fetal y perinatal,
infecciones respiratorias del RN.
Alcohol El consumo excesivo produce: Incentive a la reduccin de su consumo.
Sndrome del Alcohol fetal,
Muerte intrauterina, restriccin del
crecimiento pre y postnatal,
alteraciones del sistema nervioso
central y de la conducta.
Drogas Cocana: disrupcin vascular Proponga un plan de tratamiento para el
expresados en anomalas del SNC, abandono de la adiccin.
defectos por reduccin de miembros Indique posponer el embarazo.
y RCIU. Refiera a Salud Mental.
Marihuana: igual al tabaco.
er
Caf, t, gaseosas. Alta ingesta durante 1 trimestre se Aconseje evitar su consumo.

63
asocia a aborto espontneo y a
restriccin del crecimiento
intrauterino.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

CONSUMO DE MEDICAMENTOS

Anticonvulsivantes Difenilhidantona: interfiere en Recomiende continuar tratamiento


metabolismo de folato lo que Al momento de deseo de embarazo,
provoca defectos del tubo neural y consulte con mdico tratante para
Sndrome hidantonico fetal: RCIU, cambio de medicamento.
microcefalia, dismorfias faciales, Una vez logrado embarazo, refiera a
paladar hendido y labio leporino, control especializado.
hipoplasia digital distal y a veces Prescriba cido flico 5 mg/da va oral
cardiopata. durante periodo periconcepcional y
cido Valprico: defectos del tubo continuar durante todo el embarazo.
neural, RCIU, retraso en el
desarrollo y en el aprendizaje,
adems cardiopata congnita.
Cumarnicos Altamente teratognicos. Producen Recomiende continuar tratamiento.
hipoplasia del cartlago nasal, atrofia Al momento de deseo de embarazo,
ptica y epfisis punctata. consulte con medico tratante para
cambio de medicamento.
Una vez logrado embarazo, refiera a
control especializado.
Antihipertensivos Inhibidores de la Enzima Refiera con gineclogo, quien evaluar
Convertidora de la Angiotensina el cambio de antihipertensivos y las
(IECA) y Antagonistas de los interconsultas con las especialidades
Receptores de la Angiotensina II que corresponda.
(ARA II): producen dao renal fetal
cuando son usados en 2 y 3
trimestre.
Antibiticos Estreptomicina y Kanamicina: Indique antibiticos clase A y B.
Producen sordera.
Tetraciclinas: Causan trastornos
esquelticos y de la constitucin del
esmalte de los dientes, defectos del
tubo neural, paladar hendido, labio
leporino, cardiopatas y acortamiento
de extremidades. Adems, producen
toxicidad heptica en las mujeres.
Isotretinona Altamente teratognicos: Producen Recomiende posponer el embarazo
(tratamiento de acn defectos craneofaciales, hasta 1 ao despus de finalizar el
qustico) y Etretinato cardiovasculares, del SNC y timo. tratamiento.
(psoriasis). Indique un anticonceptivo seguro.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

64
ANEXO N 3

CONTROL PRENATAL. HOJA FILTRO

Nombre de la Paciente: _______________________________________ No. de Expediente:_________________


Direccin: ______________________________________________________ Tel. __________________

Instrucciones: La seccin Antecedentes Obsttricos la llenar slo durante la inscripcin. Las 2 secciones
restantes sern llenadas durante la inscripcin y los controles prenatales subsecuentes. Marque con una cruz
la casilla correspondiente segn responda la embarazada.
La respuesta afirmativa de 1 ms criterios significa que la mujer No es elegible para recibir Control Prenatal
Bsico (En el Primer Nivel). Refirala al Control Prenatal Especializado (Utilizando la hoja de referencia y
retorno) con ECO-E, Unidad de salud con gineclogo, hospital de Segundo o Unidad perifrica del ISSS. Si el
gineclogo considera que debe continuar en control prenatal especializado deber llenar una nueva hoja filtro y
actualizarla segn corresponda.
Para el ISSS, Se referir para el Tercer Nivel de Atencin las que presenten los numerales
2,6,10,12,13,14,15,16,19,22,29,30 y 31 positivos, excepto cesrea anterior

I. ANTECEDENTES OBSTTRICOS
1 2 3 4 5

FECHA

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

1. Muerte Fetal o muerte neonatal previa.

2. Antecedentes de 2 ms abortos espontneos


previos.

3. Peso al nacer del ltimo beb < 2,500 gr (<5.4 lb)

4. Peso al nacer del ltimo beb > 4,000 gr (>8.62 lb)

5. Hipertensin o preeclampsia/eclampsia en
embarazo(s) anterior(es)

6. Cirugas previas del tracto reproductivo: miomectoma,


reseccin del tabique, conizacin, cesrea previa,
cerclaje cervical.

7. Antecedentes de parto prematuro o inmaduro.

8. Antecedente de parto difcil (Presentacin anormal,


duracin mayor a 24 horas, desgarros grado III-IV)

9. Antecedente de hemorragia postparto en embarazos


previos.

10. Madre Rh (-) con antecedente de Isoinmunizacin


Rh

11. Malformaciones congnitas previas

65
1
II. HISTORIA MDICA GENERAL 2 3 4 5

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Diabetes ( tipo I ,II o Gestacional)

Trastornos neurolgicos (Epilepsia, paraplejia, ACV


previo, anomalas de columna, entre otros)

Trombosis venosa profunda (actual o previa).

Cardiopata (Congnita o adquirida)

Consumo de drogas o alcohol.

Trastornos depresivos.

Trastornos de ansiedad.

Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa


Por favor
especifique_____________________________

10 20 30 40 50

III. EMBARAZO ACTUAL NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Embarazada < 15 aos >35 aos de edad

Estado nutricional (IMC< 18.5 Kg/m2 > 40 Kg/m2)

Presin arterial 140/90 mm de Hg.

Violencia basada en gnero (Intrafamiliar / Sexual)

Embarazo no deseado

Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple

Discordancia entre edad gestacional y altura uterina o


sospecha de Restriccin de Crecimiento intrauterino

Diagnstico o sospecha de parto prematuro o inmaduro


Hemorragia Vaginal.

Infecciones de transmisin sexual (VIH/SIDA, sfilis)

Existencia de otros signos/sntomas de alarma: dolor de


cabeza; dolor en epigastrio o hipocondrio derecho;
problemas visuales: visin doble, visin borrosa,
escotomas, fosfenos y amaurosis.

Masa Plvica

ES ELEGIBLE PARA CONTROL PRENATAL BASICO?

Si la respuesta a la pregunta anterior es NO, ser referida al


establecimiento:___________________________________

66
ANEXO N 4.A

HISTORIA CLNICA PERINATAL.


ANVERSO.

67
ANEXO N 4.B

HISTORIA CLNICA PERINATAL. REVERSO

68
ANEXO N 5.A CARN MATERNO PERINATAL DEL SIP. ANVERSO

69
ANEXO N 5.B CARN MATERNO PERINATAL DEL SIP.

REVERSO

70
ANEXO N 6
Clasificacin de la OMS del Estado Nutricional segn el ndice Masa
Corporal

CLASIFICACIN VALORES PRINCIPALES


Bajo peso >18. 5
Severa >16.0
Moderada 16.0.- 16.9
Aceptable 17.0 18.9
Normal 18.5 24.9
Sobrepeso >25.0
Pre-obeso 25.0 29.9
Obeso >30.0
Obeso tipo I 30.0 34.9
Obeso tipo II 35.0 39.9
Obeso tipo III 40.0
Programa FORMA. Recomendaciones para la perdida de peso y mantenimiento en casos de obesidad. De la
Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin

ANEXO N 7: GANANCIA DE PESO EN EMBARAZO RECOMENDADA SEGN IMC


PREGESTACIONAL.

Cuando el peso pre-gravdico es conocido, se utilizar para calcular el ndice de masa


corporal (IMC). Si no se conoce ste, el peso de la primera consulta (cuando ocurre
durante el primer trimestre) se asumir como tal, y se utilizar para calcular el IMC. Este
ndice permite estimar los rangos de aumento de peso adecuados durante el embarazo.

El IMC se calcula de la siguiente manera: IMC = Peso en kilos / talla en metros al


cuadrado.

AUMENTO DE PESO DURANTE EMBARAZO RECOMENDADO SEGN IMC PREGESTACIONAL

CATEGORIA DE PESO IMC (Kg / m2) AUMENTO TOTAL DE PESO EN Kg

Bajo Peso 12.0 -18.4 12.5 18.0

Peso Normal 18.5 24.9 11.5 16.0

Sobrepeso 25.0 29.9 7.0 -11.5

Obesidad 30.0 ms 6.0

Fuente: CLAP / SMR. . Continuo de Atencin de la Mujer y el recin Nacido. 2009.

71
ANEXO N 8 IMC SEGN EDAD (EN AOS) EN ADOLESCENTES

72
ANEXO N 9

REGLA DE NAEGELE

Sirve para calcular la fecha probable de parto (FFP). Se usa as:

REGLA DE NAEGELE:
Al primer da de la ltima regla (FUR) se le suma 7 para calcular el da de la FPP
Al mes de la ltima regla (FUR) se le restan 3 para calcular el mes de la FPP.

ANEXO N 10

ESQUEMA DE VACUNACIN CON Td.

La Td es la vacuna indicada para la prevencin del ttanos en hombres y mujeres


adolescentes, adultos y adultos mayores. Su esquema se presenta a continuacin:

DOSIS MOMENTO DE APLICACIN

1. Dosis A partir de las 16 semanas


2. Dosis 1 mes despus
3. Dosis 1 ao despus o durante un embarazo posterior
4. Dosis 1 ao despus o durante un embarazo posterior
5. Dosis 1 ao despus o durante un embarazo posterior
Refuerzos Cada 10 aos por el resto de la vida o durante un embarazo posterior

Fuente: MSPAS. Norma para la Prevencin y Control de las Enfermedades Inmunoprevenibles.

73
ANEXO N 11

CURVA DE INCREMENTO DE LA ALTURA UTERINA SEGN LA EDAD


GESTACIONAL

74
ANEXO N 12

EXMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIOS DURANTE EL CONTROL PRENATAL

EXAMEN iNTERVENCIONES

RANGO EN SEMANAS
< 26-28 32-34 38
12 16 -18 sem sem sem
se sem
m

Coombs X X Indique Coombs Indirecto a toda mujer


Indirecto embarazada Rh (-) al inicio del embarazo y a
las 26-28 semanas.
Sospeche isoinmunizacin si la mujer Rh (-)
si presenta hemorragia obsttricas:
o Aborto previo
o Muerte perinatal previa.
o Ictericia en recin nacido previo
(con necesidad de fototerapia o
exsanguineo-transfusin)
o Vacunacin anti- D en embarazo
previo o post-parto previo.
o Maniobras invasivas durante el
embarazo (amniocentesis,
cordocentesis)
Dosis: -globulina hiperinmune anti-D 300 gr
IM #1
Esta prueba se vuelve (+) en caso de:
o Isoinmunizacin Rh
o Inmunizacin anti-Rh
Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto
(+) arriba de 1:8 diluciones se tiene
sospecha de isoinmunizacin materna y
tiene que repetirse en 4 semanas para
evaluar el comportamiento de las
titulaciones. Si titulaciones son mayores o
iguales a 1:16 referir a tercer nivel con
perinatologa.

Urocultivo Es el mejor mtodo diagnstico para IVU


asintomtica o con sintomatologa.
Indicarlo si tira reactiva o EGO (+) y se
cuenta con recurso.

Prueba de X Es una prueba de tamizaje de diabetes


con carga oral de 50 gramos de glucosa.
OSullivan
No requiere ayuno. Puede tomarse en
cualquier momento.
Indicarla a la embarazada si:
o Edad > 30 aos;
2
o IMC >27 Kg/m u obesidad
abdominal;
o Tiene familiar diabtico en

75
primer grado de consanguinidad;
o Presenta antecedente obsttrico
de diabetes gestacional o hijos
macrosmicos (peso al nacer
4,000 gr);
o Tiene antecedente de sndrome
metablico.
Debe tomarse entre las 24 y 28 semanas.
Si glicemia 1 hora post-carga 140 mg/dl,
indicar Curva de Tolerancia a la Glucosa
y referir al siguiente nivel de atencin.
Si valor 185 mg/dl catalguela como
diabtica y refirala.

EXMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIOS DURANTE EL CONTROL PRENATAL

EXAMEN

Curva de Tolerancia a la Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100
Glucosa. gramos de glucosa. Requiere ayuno.
Debe hacerse siempre que la Prueba de OSullivan resulte con un
valor 140 <185 mg%.
Realizarla por la maana, tras ayuno nocturno de 8-12 horas,
Despus de 3 das de dieta no restringida de carbohidratos (150 gr /
da) y estando la paciente activa.
Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos
o ms valores anormales diagnostican diabetes gestacional.
Valores diagnsticos: (4 Taller expertos OMS)
o En ayunas: 95 mg%
o 1 hora post-carga: 180 mg%
o 2 horas post-carga: 155 mg%
o 3 horas post-carga: 140 mg%

FTA-ABS Es una prueba treponmica que sirve para confirmar diagnstico de


sfilis.
Si es (+) de tratamiento, as: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM
c/ Semana #3.
No es til para diagnstico de re-infeccin, ya que permanece (+)
durante aos.
Tasa de falsos (+): 1%

ELISA para VIH Requiere consentimiento informado y consejera pre y post-prueba.


Si es (+), de consejera sobre transmisin materno-infantil del VIH y
solicite Western Blot para confirmar el diagnstico.

Pruebas de funcin Renal: Valoran funcin renal. Si el resultado es anormal, sospeche trastorno
Creatinina, cido rico, hipertensivo del embarazo o nefropata y refiera.
Nitrgeno urico

Pruebas de coagulacin: TP, Si alterados, descarte sndrome HELLP o discrasias sanguneas.


TT, TPT, Fibringeno
Plaquetas.

Pruebas de funcin heptica: Si alterados, descarte sndrome HELLP, enfermedad heptica o de


Transaminasas (TGO-TGP), vas biliares.

76
ANEXO N 13

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ANTENATALES.

EXAMEN

Monitoreo Fetal No Prueba de bienestar fetal que se realiza mediante el registro y anlisis de los
Estresante (NST) cambios de la frecuencia cardaca fetal relacionados con los movimientos
espontneos del feto.
Puede realizarse a partir de las 32-34 semanas de embarazo.
Indicaciones:
o Hipomotilidad fetal
o Restriccin del crecimiento intrauterino
o Embarazo postrmino
o Oligohidramnios o polihidramnios
o Embarazo mltiple
o Mortinato previo
o Trastornos Hipertensivos del embarazo.
o Enfermedades maternas crnicas concomitantes
o Cuando especialista considere necesario.
Parmetros a evaluar:
o Frecuencia cardiaca fetal basal: Es normal de 110-160 lpm
o Variabilidad a largo plazo (Fluctuacin de la FCF basal durante un
minuto o ms): Es normal de 6 a 25 lpm
o Cambios de la FCF con los movimientos fetales.
NST reactivo: Cuando se producen 2 aceleraciones de la FCF de ms de 15
latidos con una duracin de por lo menos 15 segundos en un lapso mximo de
20 minutos. El NST reactivo es indicativo de bienestar fetal.
NST No-reactivo: Cuando los movimientos fetales no se asocian a ascensos
durante 20 minutos de observacin. Acciones: 1. Estimule al beb gentilmente;
2. Cambie de posicin a la paciente; 3. Si paciente est en ayunas y no es
diabtica, dele bebida azucarada y 4. Indique deambulacin. Repita NST 30
minutos despus. Si persiste No-reactivo: Indicar perfil biofsico u OCT.
NST No satisfactorio: Cuando no se presentan movimientos fetales o no se
grafica adecuadamente la FCF durante los 20 minutos de observacin.
Acciones: Las mismas que para el NST no reactivo. Si no se registra la FCF
adecuadamente, cambie de monitor. Si persiste no-satisfactorio, indicar o referir
para perfil biofsico.
Hallazgos Anormales:
o Bradicardia: FCF <110 lpm por 4 minutos o ms;
o Taquicardia: FCF >160 lpm por 4 minutos o ms;
o Variabilidad a largo plazo disminuida: < 5 lpm.
o Desaceleraciones variables atpicas: Se consideran patolgicas. Se
caracterizan por disminucin de la FCF a menos de 80 lpm y una
duracin mayor o igual a 1 minuto.

Ultrasonografa Permite evaluar anatoma, biometra y bienestar fetal.


En las mujeres con FUR incierta, indquela en la primera consulta para fechar el
embarazo.
En embarazos sin complicaciones se indicarn 3 ultrasonografas: Primera: A
las 12-14 semanas; Segunda: Entre las 20-24 semanas, y Tercera: Entre las
32-34 semanas, segn capacidad resolutiva.

77
EXAMEN

Perfil Biofsico Es una prueba de bienestar fetal que se realiza mediante la exploracin
ultrasonogrfica de variables biofsicas del feto en un tiempo mximo de 30
minutos, en combinacin con el NST.
Parmetros que se evalan:
o Tono fetal;
o Movimientos fetales;
o Movimientos respiratorios;
o Lquido amnitico;
o Prueba No estresante (NST)
Valoracin de parmetros:
o Si est ausente: 0
o Si est presente: 2
Indicaciones:
o NST No reactivo
o Enfermedades crnicas maternas concomitantes
o Preeclampsia Grave en manejo conservador
o Restriccin del crecimiento intrauterino
o Embarazo mltiple
o Embarazo postrmino
o Oligohidramnios
o Mortinato previo, entre otras.
Contraindicaciones: Ninguna.
Interpretacin:
o Puntaje de 8 a 10: El feto se encuentra en buenas condiciones. Se puede
continuar embarazo.
o Puntaje de 6: Si el embarazo es de trmino y existe oligohidramnios,
evacuar.
o Puntaje de 4 menos: Hay compromiso fetal. Si embarazo es de trmino,
est indicada la terminacin del embarazo, si el embarazo es de
pretrmino, referir a III nivel para toma de flujometra y decidir momento
de la evacuacin segn resultado.

Flujometra Es el estudio doppler de la velocidad de la sangre en los vasos umbilicales (A. y V.


Umbilical) y fetales (A. cerebral media, Ducto Venoso).
Se mide: ndice de pulsatilidad (IP), ndice de resistencia (IR), Relacin
sstole/distole (S/D), presencia de muesca diastlica.
Es una prueba til para el seguimiento de embarazos de alto riesgo. (Por ejemplo:
HTA con RCIU, Trastornos hipertensivos del embarazo, anemia fetal por
isoinmunizacin Rh, entre otros.)

78
ANEXO N 14
SIGNOS Y SNTOMAS DE COMPLICACIONES POR TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

PUERPERI
SIGNOS Y SNTOMAS TRIMESTRE
O
I II III

Sangrado transvaginal X X X X

Leucorrea ftida o abundante X X X X

Palidez marcada X X X X

Nuseas y vmitos intensos y repetidos. X X X

Fiebre. X X X X

Disuria X X X X

Caries o infecciones buco-dentales X X X

Sntomas de depresin / ansiedad X X X X

Trastornos psico-somticos X X X X

Signos fsicos de violencia X X X X

Disminucin o ausencia de movimientos fetales X X

Ruptura prematura de membranas X X X

Edema de cara, manos, miembros inferiores o anasarca. X X

Trastornos visuales X X X

Dolor epigstrico X X X

Dificultad para respirar X X X X

Tensin Arterial mayor de 140/90 X X X X

Cefalea intensa X X X

No ganancia o ganancia excesiva del peso materno X X

FCF menor de 110 latidos por minuto X X

FCF mayor a 160 latidos por minuto X X

Crecimiento fetal menor o mayor de lo esperado para la edad gestacional X X

Presencia de contracciones uterinas antes de la semana 36 X X


Fuente: MSPAS. Control Prenatal. Nuevo Enfoque. 2009.

79
ANEXO N 15
PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIN ORAL A LA PENICILINA

La cantidad especfica de Penicilina se diluye en 30 cc de agua y luego se administra va oral.


Dosis acumulada: 1.3 millones de UI.
La desensibilizacin oral es ms segura que la parenteral. Siempre debe realizarse en el hospital
por si se presentan casos de alergia. El Intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Tiempo
requerido para la desensibilizacin: 3 horas con 45 minutos.

Penicilina V Concentracin Mililitros (ml) Unidades (UI) Dosis Acumulativa


suspensin oral ( UI / ml) (UI)
1 1,000 0.1 100 100
2 1,000 0.2 200 300

3 1,000 0.4 400 700


4 1,000 0.8 800 1,500
5 1,000 1.6 1,600 3,100
6 1,000 3.2 3,200 6,300
7 1,000 6.4 6,400 12,700
8 10,000 1.2 12,000 24,700
9 10,000 2.4 24,000 48,700
10 10,000 4.8 48,000 96,700
11 80,000 1.0 80,000 176,700
12 80,000 2.0 160,000 336,700
13 80,000 4.0 320,000 656,700
14 80,000 8.0 640,000 1,296,700
Fuente: OPS. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis
Congnita en Amrica Latina y el Caribe. 2005.

80
ANEXO N 16

USO DE MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR EN EL POST-PARTO

Retorno a la Fertilidad:
Mujeres que No amamantan: La fertilidad puede retornar incluso 4 semanas post-parto.
Mujeres que amamantan: El retorno de la fertilidad puede posponerse hasta 6 meses,
dependiendo de la intensidad y frecuencia del amamantamiento.

PF post-parto en la Mujer que lacta:


Debe considerarse 3 criterios al seleccionar el mtodo de planificacin familiar ms adecuado
para la mujer que amamanta:
La intencin de la planificacin ( si se desea un mtodo temporal o permanente)
Las condiciones de salud de la mujer.
Deseo de la mujer de usar un mtodo hormonal.

En base a estos criterios, los mtodos de PF para la mujer que lacta se clasifican en orden de
preferencia, de la siguiente manera:

ORDEN DE PREFERENCIA TIPO DE MTODO DE P.F.


Mtodos de Primera opcin: MELA (Mtodo lactancia-amenorrea. Debe cumplir 3
Mtodos No hormonales criterios: Lactancia exclusiva, amenorrea y beb
menor de 6 meses)
Mtodos de Barrera:
o Condones
o Espermicidas
o Diafragma (despus de 6 semanas post-parto)
Esterilizacin:
o Femenina
o Masculina
Dispositivo intrauterino (DIU)

Mtodos de Segunda opcin: ACO de solo Progestina


Mtodos Hormonales slo de Inyectables
Progestgeno Implantes.

Mtodos de Tercera opcin: ACO combinados


Mtodos Hormonales Inyectables mensuales combinados
Combinados
Fuente: Gua Tcnica de Atencin en Planificacin Familiar. Octubre de 2009.

Momento de Inicio del Mtodo de PF:


El momento para iniciar la planificacin familiar en el post-parto depende de varios factores: 1.
Decisin de la mujer de amamantar o no; 2. Condiciones mdicas propias de cada mujer; 3. Tipo
de mtodo de planificacin familiar elegido; 4. Condiciones que facilitan o dificultan el acceso a
los establecimientos de salud.

81
En la siguiente tabla se presenta las recomendaciones para el inicio de los diferentes mtodos de
Planificacin Familiar en el perodo post-parto.

MOMENTO DE INICIO TIPO DE MTODO DE P.F.


Mtodos que pueden utilizar las Condones
mujeres No-lactantes desde el ACO de solo Progestina
postparto inmediato. Inyectables de solo Progestina
Implantes
Espermicidas
Esterilizacin femenina (Dentro de los primeros 7 das o
hasta las 6 semanas) o masculina (en cualquier momento)
T de Cobre (Inmediatamente despus de la expulsin de la
placenta, transcesrea o despus de 4 semanas postparto)
Mtodos que pueden usar las ACO combinados
mujeres No-lactantes despus de Inyectables combinados
4 semanas post-parto Diafragma (despus de 6 semanas post-parto)
Mtodo natural basados en sntomas (Despus que reinicie
menstruaciones regulares)
Mtodos que puede usar la MELA (Debe cumplir 3 criterios: Lactancia exclusiva,
madre lactante, desde el post- amenorrea y beb menor de 6 meses. Debe ser cambiado
parto inmediato por otro mtodo de PF cuando ya no cumpla con
cualquiera de los 3 criterios)
Condones
Espermicidas
Esterilizacin Femenina (Dentro de los primeros 7 das,
transcesrea, o despus de 6 semanas post-parto) o
Esterilizacin masculina (en cualquier momento)
T de Cobre (Inmediatamente despus de la expulsin de la
placenta, transcesrea o hasta 6 semanas postparto)
Mtodos que puede usar la ACO de solo Progestina
madre lactante despus de 6 Inyectables de solo Progestina
semanas post-parto. Implantes
Diafragma
Condn
Espermicidas
Mtodos que puede usar la ACO combinados
madre lactante despus de 6 Inyectables combinados
meses post-parto Mtodos naturales
Fuente: Gua Tcnica de Atencin en Planificacin Familiar. Octubre de 2009.

82
ANEXO N 17
CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA

La leche humana es el primer y nico alimento que el ser humano debe recibir en los primeros seis meses
de vida y debe seguir consumiendo al menos hasta los dos aos de edad, junto con una alimentacin
complementaria adecuada. Los beneficios ms importantes y ms visibles de la lactancia materna
consisten en la inmediata salud y supervivencia del lactante ya que las tasas de diarrea, infecciones
respiratorias, otitis media y otras infecciones son menores en los nios amamantados y por ende
disminuyen las defunciones por estas causas. Estos beneficios, resultan por la inmunidad de la lactancia y
la menor exposicin a agentes infecciosos en su prctica, an cuando no existen condiciones de higiene y
saneamiento.

El primer requisito para una lactancia exitosa es brindar informacin completa, eficaz, oportuna y de
manera amable por parte del personal de salud para que la mujer pueda tomar una opcin libre y
concientizada sobre la mejor alimentacin para su hijo o hija.

Practicar la lactancia materna trae ventajas para la madre y para el nio o nia. Entre las ventajas para el
beb podemos mencionar las siguientes:

Garantiza el crecimiento, desarrollo e inteligencia del nio y fortalece el vnculo afectivo.


Protege al nio de alergias, enfermedades de la piel, desnutricin, obesidad, diabetes infantil y
deficiencia de micronutrientes.
Mejor digestibilidad
Mejor absorcin de nutrientes
Contenido de nutrientes vitales para el desarrollo humano: cido linolnico, cidos grasos de
cadena larga, Taurina, Carnitina, Hormonas, Enzimas. Lquidos y electrlitos: Menor carga
renal de soluto. Suple necesidades hidroelectrolticas.
evacuaciones blandas
Proteccin inmunolgica
Disminuye morbi-mortalidad infantil
El Calostro es la primera vacuna
Previene la diarrea
Desarrollo de flora bacteriana adecuada
Previene otras infecciones respiratorias, otitis media, Meningitis, Caries dentales.

Entre las ventajas para la madre tenemos:

Disminuye hemorragias postparto, anemia y mortalidad materna.


Disminuye el riesgo de cncer de mama y de ovario.
Control de la fertilidad
Recuperacin de la figura de forma ms rpida
Incrementa el vnculo afectivo.

Tambin existen ventajas Psicoafectivas, entre las cuales tenemos:

Ahorro de tiempo y ms tiempo para compartir con la familia


Bebs felices lloran menos
Contacto precoz guarda relacin con mayor produccin de leche
Mejor experiencia emocional

Sin embargo hay condiciones donde no es recomendable el amamantar:

Infeccin por VIH

83
Enfermedad grave da la madre. Ejemplo: septicemia.
Enfermedad Herpes tipo I en rea de trax, hasta que han curado las lesiones.
Medicacin materna: sedantes, opioides, antiepilpticos, y terapia citotxica.
Hepatitis B
Tuberculosis

Tcnica de Preparacin y cuidados de pezones.

Antes de iniciar el proceso de amamantar es parte fundamental la preparacin y el cuidado de los


pezones. Se recomienda iniciar la preparacin desde la primera consulta prenatal. En el caso de
pezones planos o invertidos los ejercicios para corregir el problema pueden ayudar si se inicia desde
las primeras semanas y se sugiere suspender hasta la semana 20 y 36 por el riesgo de parto
prematuro.

A. Tcnica:

Una de las tcnicas ms recomendadas para la formacin de pezones es a travs de la tcnica de la


jeringa, la cual se ilustra a continuacin:

B. Cuidado de las mamas y los pezones:

Durante el embarazo: Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn. Evitar el uso de cremas y
lociones. Las glndulas de Montgomery producen la lubricacin necesaria. Si los pezones son muy
sensibles, exponerlos al sol o luz. Usar un sostn que no apriete.

Durante la lactancia: Evitar el uso de jabones, lociones o cremas. Colocar correctamente el nio o
nia con una buena posicin y agarre, ya que esto garantizar que no haya dolor o grietas en el
pezn. Para el cuidado de los pezones slo se requiere extraer unas gotas de la misma leche

84
despus del amamantamiento y cubrir con sta el pezn y la arola, dejando secar al aire libre.

Tcnica de Amamantamiento La tcnica correcta es la base de una lactancia exitosa.


Para amamantar, la madre debe estar cmoda y recibir el
apoyo de la familia. Se debe asegurar una tcnica
correcta de amamantamiento y un buen agarre.

La madre debe estar sentada con la espalda recta, sus


brazos apoyados en los brazos de la silla o en un cojn y
las piernas ligeramente levantadas.

Es importante que el ambiente del lugar donde se va a


alimentar el bebe, sea agradable para ambos. Antes de
comenzar a dar el seno la madre debe lavarse bien las
manos. La posicin correcta es la que resulte cmoda
tanto para la madre como para el beb.

Los puntos bsicos a evaluar en la posicin son los siguientes:

La cabeza y el cuerpo del nio(a) bien erguidos


En direccin a su pecho, con la nariz del nio (a) frente al pezn
Con el cuerpo del nio (a) cerca del cuerpo de la madre (pancita con pancita)
Sostenido todo el cuerpo del nio (a) y no solamente el cuello y los hombros.

Los puntos bsicos para evaluar un buen agarre son:

Toca la mama con el mentn


Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado hacia fuera
Se ve ms la areola arriba de la boda que debajo de la misma.

La duracin del amamantamiento estar determinada por el nio; dejar que termine con el primer pecho,
luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un nio a otro, a veces un pecho es suficiente.
La frecuencia tambin est determinada por el nio; la alimentacin a libre demanda permite que el nio
decida cundo tiene hambre y que esto no sea una determinacin de la madre o de la enfermera.
Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 das. Durante este perodo no se
recomiendan intervalos mayores de dos horas; la madre debe despertar al nio y ofrecerle el pecho si
duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez establecida la lactancia, es comn un
patrn de 8 a 12 veces en 24 horas.

Los amamantamientos nocturnos son importantes para asegurar la adecuada estimulacin para la
produccin de leche y la supresin de la fertilidad. Si el nio est muy somnoliento, se debe desabrigar y
alimentar en una posicin ms levantada (sentado o de costado) .

85
ANEXO N 18
RELACIONES SEXUALES DURANTE EL EMBARAZO.

Muchas parejas temen que las relaciones sexuales durante el embarazo puedan causar la
prdida de ste, lastimar al beb o provocar dolor a la madre. Sin embargo, en los embarazos
que no cursan con riesgo las relaciones sexuales no estn contraindicadas. Es importante
destacar, que el feto est protegido por el lquido amnitico que le rodea, el tero y la pared
abdominal; por lo que no se debe temer que sea lastimado durante las relaciones sexuales.

Cambios de la sexualidad durante el embarazo


Las relaciones sexuales pueden sostenerse en cualquier etapa del embarazo, si no existe
contraindicacin mdica.
Son varios los factores que pueden afectar la libido en los diferentes trimestres del embarazo y
que van unidas a las percepciones culturales de la pareja:
Primer trimestre: El aumento de la sensibilidad en los senos; la presencia de nuseas y
vmitos; la fatiga y el temor a abortar, pueden generar cambios en la lbico de la mujer
durante este perodo.
Segundo trimestre: Debido a que en la mayora de mujeres los vmitos y la fatiga han
desaparecido, y hay aumento de la irrigacin de la zona plvica, la embarazada puede
mostrar mayor inters sexual. Aunque el abdomen comienza a crecer, no ofrece
obstculos en el momento de una relacin sexual. Para muchas mujeres es el perodo
ms relajado del embarazo y algunas manifiestan ms placer en este perodo.
Tercer trimestre: El aumento del tamao del vientre y el temor de daar al beb son
factores que pueden alterar la libido y provocar incomodidad durante las relaciones
sexuales.

Posiciones recomendadas durante el Embarazo

Las posiciones ms recomendadas para mantener relaciones sexuales y que podran resultar
ms cmodas para la mujer son las siguientes:

El hombre encima
En esta posicin el hombre no debe cargar su peso sobre
el abdomen de la mujer.

La Mujer Encima
Esta es una de las posiciones ms cmodas, ya que la
mujer controla su peso, el grado de penetracin y la
intensidad del acto sexual.

Penetracin de Lado
Es una posicin cmoda porque se logra distribuir
uniformemente el peso y la penetracin no es muy
profunda.

86
Recomendaciones para la Pareja
No deje de compartir sus sentimientos con su compaero. Muchas mujeres necesitan
ms afecto, intimidad y cario durante el embarazo.
Hable con su pareja sobre sus necesidades y preocupaciones de manera abierta y
afectiva. Juntos pueden encontrar la manera de hacerse feliz el uno al otro durante el
embarazo.
La penetracin vaginal debe iniciarse cuando la mujer ya presente lubricacin.
Si durante la relacin sexual siente dolor o incomodidad en alguna posicin, djela y
pruebe otra.
Las relaciones sexuales por va vaginal no son la nica manera de tener intimidad fsica.
Otras formas de mostrar amor y afecto pueden ser tocarse, besarse y abrazarse.
Si el embarazo es de alto riesgo, consulte a su mdico si debe evitar las relaciones
sexuales.
Practique la fidelidad con su pareja. Si no existe fidelidad entre ustedes, el riesgo de
adquirir una infeccin de transmisin sexual (ITS) aumenta. En estos casos, es
recomendable usar preservativo siempre que tenga relaciones sexuales.
Recuerde que algunas ITS pueden ser transmitidas por la mujer embarazada al feto y
afectarlo de manera grave. Por ejemplo: VIH/SIDA, sfilis.
Si su pareja le practica sexo oral, recuerde que no le debe soplar aire en la vagina. Esto
puede causar que se forme una burbuja de aire en el torrente sanguneo, que puede ser
fatal para la mujer y el beb.

Contraindicaciones para las Relaciones Sexuales


La frecuencia de las relaciones sexuales por muy avanzado que est el embarazo no est
asociado a mayor riesgo de infeccin vaginal, a parto prematuro ni a ruptura prematura de
membranas ovulares. Sin embargo, en algunas condiciones, puede ser necesario limitar o evitar
el sexo durante el embarazo. Entre estas condiciones se encuentran:
Amenaza de aborto.
Paciente con cerclaje por incompetencia cervical.
Sangrado genital no diagnosticado.
Infecciones de transmisin sexual no tratadas.
Placenta previa.
Ruptura prematura de las membranas ovulares
Amenaza de parto inmaduro o prematuro.

87
ANEXO N 19

DETECCIN DE VIOLENCIA BASADA EN GNERO.

Segn Naciones Unidas, la violencia contra la mujer es todo acto de violencia basado en el
gnero, que tiene como resultado posible o real un dao fsico, sexual o psicolgico.

La violencia contra la mujer puede tener las siguientes formas:


1. La Violencia fsica, sexual y psicolgica en la familia: incesto, violacin por el marido y la
violencia relacionada con la explotacin
2. La Violencia fsica, sexual y psicolgica a nivel de la comunidad en general: violencia,
hostigamiento, intimidacin en el trabajo, en instituciones educativas y otros mbitos,
prostitucin forzada.
3. La violencia fsica, sexual y psicolgica perpetuada o tolerada por el estado donde quiera que
ocurra.

El uso de la violencia contra las personas con menos poder dentro de las sociedades, no es solo
una expresin de dominio y control, es una expresin de la dominacin y subordinacin basada
en el gnero y la edad.

VIOLENCIA CONTRA LA MUJER:

Es una forma de exclusin porque afecta las relaciones sociales, individuales y grupales.
en las normas de comportamiento que estructuran las relaciones interpersonales entre
hombres y mujeres
Es aprendida
No es coyuntural, sino permanente.
Constituye una violencia primaria que se reproduce generacionalmente.
Permite el silencio y el sostenimiento en caso de incesto
Existe dificultad para poner lmites al agresor en casos de VIF
Se extiende en muchas nias hasta la edad madura.

LA VIOLENCIA EN SUS DIFERENTES MANIFESTACIONES EMPLEA


Fuerza fsica

Psicolgica

Econmica

Poltica

El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas del entorno
familiar, laboral o social. Obtener esta informacin puede ser difcil. La mujer que recibe violencia
en su hogar, se ve afectada en su salud fsica y psicolgica, incluyendo su salud sexual y
reproductiva. Estudios han mostrado que en la mujer en estado de embarazo se incrementan los
casos de violencia.
Aunque el personal no ha sido capacitado para tratar casos de violencia intrafamiliar, la mujer
puede revelarle o puede mostrar injurias inexplicables, que hacen sospechar que est sufriendo
abuso. La atencin debe darse en un lugar privado que garantice la confidencialidad.
Amablemente pregntele que le est sucediendo, puede hacerlo en forma indirecta para ayudarla

88
a que le cuente la situacin. Escchela de una manera emptica. Escuchar puede ser de gran
apoyo. No la culpe o haga broma de la situacin. Ella puede defender o justificar las acciones de
su pareja. Enfatcele que ella no merece ser abusada por ninguna persona y de ninguna forma.
Aydela a que evalu su situacin actual. Si piensa que ella o su nio estn en peligro, explore
opciones para resguardar su seguridad inmediata. Puede quedarse con sus padres o amigos?
Le pueden prestar dinero?

El Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR),


recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en la primera visita prenatal, con el fin de
explorar sobre violencia fsica, sexual y psicolgica: Me gustara hacerle algunas preguntas
sobre su actual relacin de pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y
permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales:

SI LA RESPUESTA ES
EN EL LTIMO AO... DESDE QUE EST EMBARAZADA.
POSITIVA..
Alguna vez ha sido usted humillada, PREGUNTE SI Alguna vez ha sido usted humillada,
avergonzada, prohibida de ver a avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer
amigos, o hacer cosas que a usted le cosas que a usted le interesan?
interesan?
Ha sido usted golpeada, o lastimada PREGUNTE SI Ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente
fsicamente por alguien? por alguien?

Ha sido usted forzada a tener PREGUNTE SI Ha sido usted forzada a tener actividades
actividades sexuales? sexuales?

Se ha sentido preocupada por la PREGUNTE SI Se ha sentido preocupada por la seguridad de


seguridad de sus hijos? sus hijos?
Ha tenido usted miedo de su pareja o PREGUNTE SI Ha tenido usted miedo de su pareja o de alguna
de alguna otra persona? otra persona?

En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo ao y debe sustituirse


la frase inicial Desde que est embarazada. por la frase Desde su ltima visita..

89
ANEXO N 20

CONSEJERIA PARA ADOLESCENTES.

La consejera para adolescentes es el proceso educativo interpersonal en el cual se escucha las


inquietudes y dudas de los adolescentes, para luego poder compartir informacin y orientacin,
facilitando la toma de decisiones de manera consciente, informada, libre y responsable para la
solucin de la problemtica o situacin abordada.

Se debe respetar los derechos de los adolescentes cumpliendo los principios de veracidad,
privacidad, confidencialidad, inters, y respeto de la decisin tomada por el/la adolescente,
haciendo ver las consecuencias de esa decisin.

Las fases de la consejera son:

Permisividad Iniciar una relacin de confianza. Haga sentir al adolescente seguro y


bienvenido, presntese y llmelo por su nombre, en un ambiente de confianza y privacidad,
escchelo y permtale expresarse con libertad.

Informacin limitada. Analizar necesidades de consejera. Inicie la discusin haciendo


preguntas generales acerca de las necesidades, emociones, intereses y temores del
adolescente. Pregunta clave: Sobre qu te gustara hablar? qu te parece si hablamos
de..? El inters del consejero/a se puede expresar por el tono de voz, expresin del
rostro, mirada, postura, entre otros. Escuche sin interrumpir y no juzgue. Use un lenguaje
sencillo y claro y evite que la sesin parezca un interrogatorio. La adolescente puede
presentar una serie de inquietudes o situaciones, por lo que es necesario priorizar o
explorar cul es la que ms le preocupa y abordar esta situacin con informacin especfica.
Intente corregir mitos e informacin incorrecta que tiene el adolescente y responda sus
preguntas.

En el caso que la adolescente exprese o demuestre rechazo al embarazo, dedquele


especial atencin y resuelva este conflicto antes de abordar otra problemtica o situacin
relacionada con su embarazo.

Sugerencias especficas. Orientar para la toma de decisiones responsables y cerrar la


consejera. Explore con el adolescente las redes de apoyo con las que cuenta, sus fortalezas
y habilidades para plantearse diferentes alternativas, con las ventajas y desventajas de cada
una de ellas, lo cual permitir facilitar la toma de decisiones. Verifiqu la comprensin de la
informacin proporcionada. Respete la decisin tomada por la adolescente y realice un plan
de cambio con ella, estableciendo los pasos para lograrlo.

Identifique cuando la consejera est limitada y amerita terapia intensiva y referencia a


otro nivel de atencin o interconsulta con un especialista.

90
ANEXO N 21
MANIOBRAS DE LEOPOLD

La primera maniobra
El examinador palpa suavemente el fondo del tero con las puntas de los dedos de
ambas manos para definir qu polo fetal se encuentra en l.

La segunda maniobra
Se colocan las palmas de las manos a cada lado del abdomen y se ejerce una presin suave pero
profunda. En un lado se palpa una estructura dura y resistente, y al otro lado se palpan numerosas
partes pequeas e irregulares, las extremidades fetales.

La tercera maniobra
Empleando el pulgar y los dedos de una mano el examinador toma una porcin
del abdomen materno inferior, justamente encima de la snfisis del pubis. Si la
presentacin no esta encajada se puede palpar un cuerpo mvil, generalmente
la cabeza fetal.

La cuarta maniobra
El examinador mira hacia los pies de la madre, y con la punta de los tres primeros
dedos de cada mano ejerce presin profunda en direccin del eje del estrecho
superior de la pelvis.
En el caso de una presentacin ceflica, la trayectoria de una de las manos se
interrumpir antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia
ceflica), mientras que la otra mano podr descender con ms profundidad hacia
el interior de la pelvis. En el caso de una presentacin de vrtice, la prominencia
ceflica se encuentra del mismo lado que las pequeas partes; en la presentacin
de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con
que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal.

91
ANEXO N 22
PUNTAJE DE BISHOP

PUNTAJE DE BISHOP

Puntuacin 0 1 2 3

P Dilatacin ND 1-2 cm 3-4 cm >5 cm


A
R

M
E
T
R
O
S
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80%

Posicin Posterior Central Anterior

Consistencia Firme o duro Intermedio o Blando o suave


reblandecido
Estacin -3 -2 1,0 1,2

ANEXO N 23

VALORACIN CLNICA DE LA PELVIS Y CLCULO DEL PESO FETAL ESTIMADO.

Durante el examen vaginal, valore los dimetros de referencia de la pelvis femenina adecuada para un
parto vaginal. Una reduccin notoria de uno o ms dimetros plantean la posibilidad de distocia.

Estrecho superior: DIAMETRO MINIMO 10.5 CMS.


Introduzca los dedos ndice y medio en direccin al promontorio (unin de la quinta vrtebra lumbar
con la primera sacra) para valorar el dimetro conjugado obsttrico.

Estrecho medio. DIAMETRO MINIMO 10 CMS.


Descienda sus dedos por la cara anterior del sacro para confirmar su concavidad.
Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus dedos para valorar la prominencia de las espinas
isquiticas y el dimetro interespinoso.
Estrecho inferior o de salida: ANGULO NORMAL DE 90 A 100 GRADOS. DIAMETRO MINIMO 8 CMS.
Descienda los dedos has la regin de la prominencia sacro coccgea para valorar su prominencia.
Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ngulo subpbico.
Con el puo cerrado presione contra el perine a nivel de las tuberosidades isquiticas.

Calculo del peso fetal estimado


Para el clculo del peso fetal clnico se utiliza el mtodo de Johnson y Toshach, que emplea la altura
uterina; para la medicin de la misma, se coloca el extremo inferior de la cinta mtrica con la mano
derecha sobre el borde superior del pubis y el extremo inferior con la mano izquierda, con la cinta
colocada entre los dedos ndice y medio, limitando perpendicularmente al extremo superior del tero. A
estos valores se les resta 12, en las presentaciones por encima de la espina citica, y 11 a las
presentaciones al nivel o por debajo de las espinas citicas. Esta diferencia es multiplicada por 155 y
este es el valor estimado clnico del peso fetal

92
ANEXO N24 A PARTOGRAMA ANVERSO

93
ANEXO N 24 B PARTOGRAMA REVERSO

94
ANEXO N 25

PLANOS DE HODGE.

Los planos de Hodge son unos niveles usados para dividir


imaginariamente la pelvis desde el estrecho superior hasta el
estrecho inferior con el fin de ubicar la posicin de la presentacin
fetal durante el nacimiento, en su paso por el canal del parto. En
total son en nmero de cuatro planos numerados desde arriba
hasta abajo, siendo el primer plano el ms alto y el cuarto el
inferior. Sobra decir que en el momento del parto, la posicin
vertical y el balanceo plvico ayuda a este descenso plvico.

El primer plano es el superior de los cuatro, se extiende desde una lnea imaginaria que corre desde
el extremo superior de la snfisis pbica, por delante, hasta el promontorio del hueso del sacro por
detrs. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todava esta mvil.

El segundo plano es una lnea imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde
inferior de la snfisis pbica hasta la segunda o tercera vrtebra del hueso del sacro. Cuando el
polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que es una presentacin fija.

El tercer plano, igualmente paralelo a los primeros dos planos, es una lnea recta que, a la altura de
las espinas citicas, corta al isquion y la cuarta vrtebra sacra. Cuando la presentacin fetal llega a
este plano se dice que est encajada. La parte ms prominente del feto sobresale de la vulva slo
entre contracciones.

El cuarto plano, lnea que parte, por detrs, del vrtice del hueso sacro y se extiende paralela a
todas las anteriores. Se dice que est profundamente encajada. La parte ms prominente del feto
sobresale de la vulva an entre contracciones, y es el paso previo al parto.

95
ANEXO N 26

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

EVALE INTERVENCIN A REALIZAR EFECTO ESPERADO

Posicin de la Colquela en decbito lateral El decbito lateral permite contracciones


paciente menos frecuentes pero de mayor
intensidad y duracin.
Grado de hidratacin Hidratacin Endovenosa: Administre La hidratacin hace que las
una carga de solucin cristaloide por contracciones sean efectivas.
va endovena: 500 cc de SSN o
Hartman #1.

Estado de vejiga Permita el vaciamiento vesical Al corregir el globo vesical, mejorar la


espontneo. Si no es posible, realice actividad uterina y se producir el
cateterismo vesical (Ver manual de descenso de la presentacin.
procedimientos)
Actividad uterina Indique conduccin con Oxitocina si hay Mejorar dinmica uterina para que el
menos 3 contracciones de 40 segundos cuello dilate a velocidad de 1 a 1.5 cm
de duracin en un lapso de 10 minutos. por hora.
Si monitoreo fetal es normal
Estado de Realice amniotoma si la dilatacin Acortar la duracin del trabajo de parto
membranas fetales. cervical es 5 cm en un promedio de 50 minutos.
Ansiedad de la mujer. Utilice mtodos no invasivos ni Disminuir ansiedad de la mujer.
farmacolgicos para reducir la ansiedad:
Masaje en regin lumbosacra.
Tcnicas de relajacin.
Apoyo psico-afectivo.

Si no funcionan: Administre analgesia o


sedacin, si la paciente tiene menos de
6 cm de dilatacin:
Clorhidrato de Meperidina 100 mg
disueltos en 100 cc de SSN, en
infusin IV lenta.
(Debe disponer de Narcan para
a
revertir depresin respiratoria 2 )
Anestesia epidural

96
ANEXO N 27
MANIOBRA DE RITGEN.

Cuando durante una contraccin uterina, la cabeza fetal distiende la vulva y el perin lo
suficiente como para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cm o ms, se coloca la
mano mas hbil provista de un apsito sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar de un lado y
los dedos restante del otro, sosteniendo la presentacin para que no efecte su avance y
deflexione bruscamente, y acercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del
perin, como si se quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensin.
Simultneamente, la otra mano ejerce presin por arriba contra el vrtex.

ANEXO N 28
ESCALA DE APGAR.

El Puntaje de APGAR debe estimarse al minuto y a los 5 minutos de vida del recin nacido. Se
basa en la valoracin de 5 parmetros, con puntaje que va de 0 a 2 para cada uno de ellos.

PUNTUACIN DE APGAR
SIGNO 0 1 2 ACRNIMO
COLOR DE LA PIEL Plido Ciantico Completamente A Apariencia
rosado.
FRECUENCIA CARDACA ausente <100 lpm >100 lpm P Pulso
RESPUESTA A Ausente dbil Intensa G Gesto
ESTMULO ORO-NASAL
TONO MUSCULAR flcido Leve flexin Flexin firme A Actividad
ESFUERZO Ausente Irregular Regulares R Respiracin
RESPIRATORIO
Fuente: CLAP. Guas para el Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido, focalizadas en APS. 2010.

El puntaje al primer minuto expresa la condicin al nacer. El puntaje al quinto minuto sintetiza la
respuesta que el nio ha tenido a las maniobras de reanimacin.

APGAR de 7 puntos ms: Beb en buenas condiciones:

APGAR de 4-6 puntos: Condicin fisiolgica del beb no es adecuada. APGAR de 1-3 puntos: El
pronstico de supervivencia es reservado.
APGAR de 0 puntos: Muerto

97
ANEXO N 29
ESCALA DE BALLARD PARA ESTIMAR EDAD GESTACIONAL DEL RECIN
NACIDO.

98
ANEXO No. 30 A
ALGORITMOS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DE VIH Y SIFILIS

La edad gestacional est determinada por el PUNTAJE FINAL, que resulta de sumar el puntaje total de la madurez
neuromuscular ms el puntaje total de la madurez fsica.
99
ANEXO No. 30 B

100
ANEXO No. 30 C

101
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

DEPENDENCIA PARTICIPANTE(S)
FOSALUD Dra. Elizabeth Cristina Vega
Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial Dra. Diana Morales Villanueva
Comando de Sanidad Militar Dra. Ana Elizabeth Trujillo de Bndix
Instituto Salvadoreo del Seguro Social Dra. Georgina Santamara
Hospital Primero de Mayo del ISSS Dra. Emilio Arnoldo Guerra
Dra. Emilia Gudelia Hernndez Lazo
ASOGOES Dra. Mercedes Abrego de Aguilar
Asociacin Demogrfica Salvadorea Dr. Jos ngel Portillo Henrquez
Hospital Nacional de Maternidad Dr. Jos Enrique Amaya Najarro
Hospital Nacional de Chalatenango Dr. Edgard Hernndez Gutirrez
Unidad de Atencin Integral a la Mujer Dra. Sofa Villalta
Dra. Esperanza de Aparicio
Dra. Elisa Menjivar De Arostegui
Dra. Esmeralda Miranda de Ramrez
Lic. Mara Celia Hernndez
Unidad de Atencin Integral al Adolescente Dra. Mara Elena Avalos
Lic. Dina Eugenia Bonilla
Unidad de Atencin Integral a la Niez Dra. Yanira Burgos
Unidad de Enfermera Lic. Sofa Viana de Abrego
Licda. Sonia Margarita Centeno
Unidad de Nutricin Lic. Elda Carolina Guerra
Direccin de Regulacin Dra. Patricia Montalvo de Muoz
Unidad de Atencin Comunitaria Licda. Emma Lilian de Cruz
URC/USAID Dra. Pilar Len Estrella
Dra. Patricia de Quinteros
Lic. Trinidad Granados
Dra. Emilia Gudelia Hernanfrz Lazo
UNFPA Dr. Mario Antonio Morales Velado
OPS Dra. Amalia Elisa Ayala
Consultoras Dra. Ana Claudia Martnez de Mendoza
Dra. Debora Linqui

102
DEPENDENCIA PARTICIPANTE(S)
Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial Dra. Elisa Mara Romero de Bonilla
Universidad Dr. Alberto Masferrer e ISSS Dra. Ana Celia Daz de Uriarte
INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL
Hospital Primero de Mayo Lic. Ruth Dolores Orellana Prez.
Unidad Mdica 15 de Septiembre Dr. Mario Alberto Meja Grande
Unidad Mdica 15 de Septiembre Suy Elma Cuchilla Alvarado
Unidad Mdica 15 de Septiembre Sra. Blanca Orbelina Figueroa
ISSS Amatepec y ASOGOES Dra. Mercedes Abrego de Aguilar
ISSS Amatepec Dr. Carlos Godnez
Mesy Jeannette Cardoza de Parada
MINISTERIO DE SALUD
Hospital Nacional de Ahuachapan Lic. Blanca Ruth Arriaza de Pimentel
Hospital Nacional de Zacamil Lic. Norma Yanira Ros
Hospital Nacional de Chalatenango Dr. Edgard Hernndez Gutirrez
SIBASI La Libertad Dra. Tatiana Arqueros de Chvez
SIBASI Chalatenango Dra. Sandra Prez
SIBASI Usulutn Lic. Gloria Elsy Alvarado
SIBASI Ahuachapan Lic. Wendy Josefina Rivas Glvez, Nutricionista
Provisin de Servicios, SIBASI Lic Mara de los ngeles Avils Bermdez
Regin Metropolitana Lic. Iris Eugenia de Avalos , Nutricionista
Dra Patricia de Baos
Lic Xenia Mndez Burgos
Regin Paracentral Dr. Enrique A. Gonzlez
Regin Occidental Dra Blanca Leticia Cuyuch Marroqun
Regin Central Dra Ivonne Cecilia Palacios Macal
Regin Oriental Lic. Mirna Haydee de Roque
Unidad de Salud de La Palma, Chalatenango Dr. Jorge Alberto Rico Girn
Unidad de Salud de Tejutepeque Tomasa Cornejo de Gonzlez
Promotor de Salud Alex Roberto Lara Ramrez
Promotor de Salud, Unidad de Salud Nahuizalco Miguel Antonio Asencio
Nivel superior
Dra. Ana Vilma Ortega de Blanco
Dr. Carlos Roberto Torres
Lic. Fernando A. Iraheta Flores

103
BIBLIOGRAFA

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP /SMR). Guas para el Continuo de
Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP /SMR). Base de datos del Sistema
Informtico Perinatal instalado en maternidades del MSPAS. 2009.
Ministerio de Salud de Nicaragua. Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal. 2008.
Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. Norma y Protocolo Materno. 2008.
MSPAS. Gua Tcnica de Atencin de Infecciones de Transmisin Sexual. 2006.

MSPAS. Gua Tcnica de Atencin en Planificacin Familiar. 2009

MSPAS. Lnea de base de la Mortalidad Materna en El Salvador. Junio 2005- Mayo 2006. 2006

MSPAS. Guas Clnicas de Atencin a Mujeres y Personas Menores de Edad Vctimas de Violencia Intrafamiliar y Sexual
para Hospitales de Segundo y Tercer Nivel. 2007.

MSPAS. Guas Clnicas de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo Nivel de Atencin. 2006.

MSPAS. Guas Clnicas de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Tercer Nivel de Atencin. 2004.

OPS. AIEPI Neonatal. Intervenciones Basadas en Evidencia. 2009.


OPS. CLAP/SMR. UNICEF. Gua Clnica para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis
Congnita en Amrica Latina y el Caribe. Montevideo, Uruguay, 2010.

OPS. CLAP/SMR. UNICEF. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis
Congnita en Amrica Latina y el Caribe. Montevideo, Uruguay.

OPS. CLAP/SMR.Sistema Informtico Perinatal. Hoja Clnica Perinatal y Formularios Complementarios. Instrucciones de
llenado y definicin de trminos. Montevideo, Uruguay, 2010.

OPS / OMS. Ms All de las Cifras: Revisin de las Muertes Maternas y las Complicaciones del Embarazo para hacer la
Maternidad ms Segura. 2009.
OPS / OMS. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2008.
PNUD. Equidad de Gnero. 2000
Sociedad americana de ginecologa y obstetricia. Green Journal, Vol 116, N 5, Nov 2010. Pg. 1232. Instituto Nacional de
Salud de la niez y desarrollo humano. Reporte del grupo de trabajo de monitoreo fetal electrnico: actualizacin en
definiciones, interpretacin y guas de manejo. Obstetricia y ginecologa .Ao 2008; 112:661-6.

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