P-SST-20 Anexo 2/

AUTOREPORTE DE CONDICION DE SALUD

04-2020
CORONAVIRUS COVID-19
Version 2

NOMBRES Y APELLIDOS
DIRECCION
CEDULA
ORGANIZACIONAL
REPORTE AUTODIAGNOSTICO
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
Relacione la Fecha Relacione la Fecha Relacione la Fecha Relacione la Fecha Relacione la Fecha Relacione la Fecha Relacione la Fecha
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
SINTOMAS DE
COVID-19

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Congestion Nasal
2. Dificultad para Respirar
3. Dolor de Garganta
4. Dolor de Musculos
5. Escalofrio
6. Fatiga
7. Malestar
8. Tos
9. Fiebre
Relacione la lectura INICIAL de
la Temperatura
Finaliza su turno de trabajo con
algun Sintoma
Relacione la lectura FINAL de la
Temperatura
OTROS ELEMENTOS DE EVALUACION
Ha estado en otro pais

Ha estado en Autoaislamiento a
causa de los sintomas anteriores

Ha estado con algún familiar con

sintomas similares
Ha Recibido atencion medica
Adicional a los servicios
prestados a DEVISAB, Usted
presta servicios para otras
EMPRESAS.
Nota 1: Si presenta alguna de las enfermedades de base por favor comuniquese de manera inmediata con el area de SST.

Nota 2: Si, usted presenta los anteriores sintomas; De manera inmediata comuniquese con su Jefe Inmediato, Direccion Administrativa y Seguridad y Salud en el Trabajo - SST.

De acuerdo con lo anterio, CERTIFICO que la información que registro en el presente formato es verídica, por lo que constato lo dicho y firmo el presente documento.

FIRMA TRABAJADOR

RECOMENDACIONES: 1. LAVATE LAS MANOS correctamente con agua y jabon, cada tres (3) Horas. 2. LIMPIA y DESINFECTA los objetos y superficies
que tocas frecuentemente.3. Manten el distanciemiento minmo de dos (2) metros. TU SEGURIDAD ES MI SEGURIDAD