VERSIÓN: 00

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA Fecha: 21/11/2020

PREVENCIÓN COVID-19 Codigo F2P-PER-05-04

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA SERVICIOS PATAY EIRL FECHA DE INGRESO: Jun-18
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: CORDOVA CABEZAS YERSON DNI
CARGO CAPATAZ DE CUADRILLA

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

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Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
 VERSIÓN: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA Fecha: 01/04/2020
PREVENCIÓN COVID-19 Codigo F3P-22-08

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA SERVICIOS PATAY EIRL FECHA DE INGRESO: Jun-18
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: CORDOVA CABEZAS DANNY DNI
CARGO AUXILIAR DE CAMPO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

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Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
 VERSIÓN: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA Fecha: 01/04/2020
PREVENCIÓN COVID-19 Codigo F3P-22-08

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA SERVICIOS PATAY EIRL FECHA DE INGRESO: Mar-20
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: CARHUAS ESPINOZA JUVER DNI
CARGO CONDUCTOR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

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Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
 VERSIÓN: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA Fecha: 01/04/2020
PREVENCIÓN COVID-19 Codigo F3P-22-08

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA SERVICIOS PATAY EIRL FECHA DE INGRESO: Mar-20
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: PIÑAS GABRIEL RUBEN DNI
CARGO CONDUCTOR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

1
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Otros:
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
 VERSIÓN: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA Fecha: 01/04/2020
PREVENCIÓN COVID-19 Codigo F3P-22-08

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA SERVICIOS PATAY EIRL FECHA DE INGRESO: Aug-19
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: ESTRELLA CONDOR NASSER DNI
CARGO AUXILIAR DE CAMPO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

1
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Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
 VERSIÓN: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA Fecha: 01/04/2020
PREVENCIÓN COVID-19 Codigo F3P-22-08

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA SERVICIOS PATAY EIRL FECHA DE INGRESO: Jul-18
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: LEYVA CORDOVA, ALFREDO DNI
CARGO AUXILIAR DE CAMPO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

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Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.

En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.
 VERSIÓN: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA
Fecha: 21/11/2020
PREVENCIÓN DE LA COVID-19
Codigo F2P-PER-05-04

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EPP

EMPRESA FECHA DE INGRESO:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR: DNI

CARGO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marcar con un check o un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)

ITEM EPP ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO

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Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado. de los mismos.
En el espacio OTROS: se deberá colocar otros EPP que se considere necesario para incrementar la protección frente al coronavirus.