CASO HIPOTÉTICO DE ACCIDENTE LABORAL PARA DILIGENCIAMIENTO DE FURAT

La empresa Vinos de la sierra s.a.s dedicada a la elaboración y crianza de vino. El accidente se

produjo junto a la puerta que comunica la zona de almacenamiento con la de embotellado. La
referida puerta tiene dos hojas de madera cuyas dimensiones son: 1,12 m. de ancho y 2,74 m. de
alto. En la parte superior de la puerta existe un arco de medio punto de cristal transparente (radio:
1,10 m. aproximadamente). La trabajadora accidentada Karen Michel Pérez Matinés es ayudante
de bodega, el día 09 del 05 del 2018 del accidente se encontraba, realizando la limpieza de los
cristales de las ventanas existentes en la pared que separa la zona de embotellado con la de
almacenamiento. Para ello utilizaba una escalera extensible de aluminio dotada de zapatas
antideslizantes. La parte superior de los largueros del tramo extensible dispone de una pletina en
forma de “L”. Para realizar la limpieza utilizaba un cubo con agua y detergente, una bayeta, un
haragán para vidrios (“goma” para retirar el agua) y un papel para secar el agua del haragán.

En el momento en que se produjo el accidente la trabajadora se encontraba sola, ya que su

compañero se hallaba en las oficinas de la empresa. Al parecer, la trabajadora decidió realizar la
limpieza del cristal de la puerta sola, para adelantar el trabajo. Había limpiado la parte del cristal
que da a la zona de embotellado y procedía a limpiar la correspondiente a la zona de
almacenamiento (suelo antideslizante). Había apoyado su escalera sobre la puerta colocando las
pletinas de la zona extensible sobre el marco del arco del medio punto y había mojado con la bayeta
el cristal. Bajó a por el haragán, subió por la escalera y cuando hizo hincapié para alcanzar la parte
superior del cristal la escalera se deslizó y cayó al suelo junto con la trabajadora. La pierna izquierda
de la accidentada quedó enganchada entre el tercer o cuarto peldaño y ésta sufrió un golpe en el
costado derecho de la espalda.
 INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
EP S SANIT AS SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL
PORVENIR
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EM PLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACT IVIDAD ECONÓMICA Elaboración de vinos CÓDIGO
110
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
Vinos de la sierra s.a.s NI CC CE N.U PA 96091704 - 8
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Cll 100 # 40 4 - 15 6287168
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
administración@vinosdelasierra.com Cundinamarca Bogota DC U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORM ACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

P erez Martinez Karen Michel
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1016726047 2 0 0 5 1 9 8 9 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Cra 90 B # 40 A 33 SUR 3205675073
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Cundinamarca Bogotá DC U R Auxiliar de bodega
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL
Auxiliar de bodega
4131 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 2 2 1 5
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 5 0 2 2 0 1 7 $ 737 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORM ACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 9 0 5 2 0 1 8 1 0 4 5 LU MA MI JU x SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

PREVIO AL ACCIDENTE
0 2 4 5 (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO Cundinamarca Bogotá DC U R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENT E: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN
(4) CORREDORES O PASILLOS OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
HERIDA
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: M ECANISM O O FORM A DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX X (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
El día 09 del 05 del 2018 a las 10: 45 am al momento en que se produjo el No.
accidente la trabajadora se encontraba sola, ya que su compañero se hallaba
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
en las oficinas de la empresa. la trabajadora decidió realizar la limpieza del
CC CE N.U TI PA
cristal de la puerta sola para adelantar el trabajo. Había limpiado la parte
CARGO
del cristal que da a la zona de embotellado y procedía a limpiar la No.
BANCARIA DE COLOMBIA

correspondiente a la zona de almacenamiento (suelo antideslizante). Había

SUPERINTENDENCIA

apoyado su escalera sobre la puerta

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORM E (Representante o Del egado)
colocando las pletinas de la zona extensible sobre el marco del arco del
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
medio punto y había mojado con la bayeta
Lopez Tafur Andres Felipe CC CE N.U TI PA
el cristal. Bajó a por el haragán, subió por la escalera y cuando hizo
CARGO
hincapié para alcanzar la parte superior del
Asistente de seguridad y salud en el trabajado
No. 29468358
VIGILADO

cristal la escalera se deslizó y cayó al suelo junto con la trabajadora. La

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
pierna izquierda de la accidentada quedó
DEL ACCIDENTE
enganchada entre el tercer o cuarto peldaño y ésta sufrió un golpe en el
costado derecho de la espalda.
1 0 0 5 2 0 1 8

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3

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