Membrete de la Empresa Proveedora

DECLARACIÓN JURADA

Conste por el presente documento que, nosotros, ____________________________ S.A.C., con

RUC ___________, representados por nuestro apoderado, ______________________,
identificado con DNI N° ___________, declaramos que:

Ningún accionista y/o miembro del personal que labora en nuestra empresa, tiene relación
familiar o de cualquier otra índole que represente un potencial conflicto de interés con los
accionistas y/o miembros del personal de MEGA.

Asimismo, en caso hubiera una relación de la cual no tengamos conocimiento o surja

eventualmente alguna relación de la naturaleza mencionada, nos comprometemos a comunicar de
manera expresa y clara a MEGA sobre la misma, a efectos de que tome conocimiento y las
acciones que considere pertinentes.

Entendiendo que una situación de Conflicto de Intereses podría generar la ruptura definitiva o
parcial de la relación comercial lograda entre las partes a la fecha, dejamos constancia de tener
conocimiento de lo aquí suscrito y de nuestro compromiso a brindar la atención necesaria.

_________________________

Firma del Representante Legal

Lima, __ de ________ del 2020