Autorización para Autorización para

Medicamentos 502 - 2766164 Medicamentos 502 - 2766164

PIN: 231552 PIN: 231552
Asegurado: 502-30484 GUSTAVO ORELLANA ALDANA Asegurado: 502-30484 GUSTAVO ORELLANA ALDANA
Paciente: 502-30485 VIVIAN S CARIAS DE ORELLANA Paciente: 502-30485 VIVIAN S CARIAS DE ORELLANA
Empresa: CEMENTOS PROGRESO, SOCIEDAD ANONIMA Empresa: CEMENTOS PROGRESO, SOCIEDAD ANONIMA
Póliza: VDGM-962-0 Póliza: VDGM-962-0
Fecha Emisión: 16/08/2020 Fecha Emisión: 16/08/2020

DETALLE DE MEDICAMENTOS Recurrencia: 4/6 DETALLE DE MEDICAMENTOS Recurrencia: 4/6

Unid. Descripción Recur. Unid. Descripción Recur.
2 APROVEL 300 MG X CAJA DE 14 TABLETA(S) 20% 4/6+ 2 APROVEL 300 MG X CAJA DE 14 TABLETA(S) 20% 4/6+
Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 1 Mes(es). Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 1 Mes(es).
1 PREDIAL PLUS 500MG X 30 TABLETAS 20% 4/6+ 1 PREDIAL PLUS 500MG X 30 TABLETAS 20% 4/6+
Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 1 Mes(es). Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 1 Mes(es).

OBSERVACIONES:
MEDICAMENTO AMLO-DENK SE TRABAJO CON CORRELATIVO 502-2708086
+ Medicamento(s) a autorizar en próxima solicitud a autogenerarse el 10/09/2020
PARA LAS RECURRENCIAS DEL 2DO AL 6TO MES DE TRATAMIENTO YA NO ES
NECESARIO PRESENTAR COPIA DE RECETA.
OBSERVACIONES:
MEDICAMENTO AMLO-DENK SE TRABAJO CON CORRELATIVO 502-2708086
+ Medicamento(s) a autorizar en próxima solicitud a autogenerarse el 10/09/2020
PARA LAS RECURRENCIAS DEL 2DO AL 6TO MES DE TRATAMIENTO YA NO ES
NECESARIO PRESENTAR COPIA DE RECETA.

Coaseguros y Copagos: Coaseguros y Copagos:

Por Medicamento: 20% Coaseguro Por Medicamento: 20% Coaseguro
Por Medicamento Genérico: 10% Coaseguro. Por Medicamento Genérico: 10% Coaseguro.

IMPORTANTE:
1) Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RobleRed.
2) La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deberá confirmar esta autorización por medio del sistema de
verificación electrónica a través de nuestro página web proveedores.mediprocesos.com para obtener el número y
anotarlo en este formulario.
3) Para el despacho de medicamentos pre autorizados no debe presentar formulario original o copia.
4) La farmacia debe devolver al asegurado la parte derecha del formulario con las instrucciones del médico tratante.
5) Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a las farmacias afiliadas a la red de
proveedores.
Esta autorización es válida hasta el día 15/09/2020 inclusive; sujeta a condiciones vigentes al
momento del servicio y proveedor seleccionado.
Para facilidad de la utilización de nuestros servicios de Red de Proveedores descarga nuestra APP RobleRed
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1) Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RobleRed.
2) La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deberá confirmar esta autorización por medio del sistema de
verificación electrónica a través de nuestro página web proveedores.mediprocesos.com para obtener el número y
anotarlo en este formulario.
3) Para el despacho de medicamentos pre autorizados no debe presentar formulario original o copia.
4) La farmacia debe devolver al asegurado la parte derecha del formulario con las instrucciones del médico tratante.
5) Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a las farmacias afiliadas a la red de
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MP 2018-01 16/08/2020 - 03:36:06 (Copia Farmacia) MP 2018-01 16/08/2020 - 03:36:06 (Copia Asegurado)