Emergencias Neurológicas

Motivos de consulta :

- Deterioro cognitivo
- Perdida del sensorio
- Cefaleas
- Vértigo
- Debilidad muscular
- Convulsiones

Conceptos básicos:

 Conciencia: Percepción de uno mismo y del entorno incluyendo todas las actividades
excitatorias y cognitivas

Niveles de Conciencia:
- Alerta
- Letárgico
- Estuporoso
- Comatoso
- Inconsciente

 Cognición: Combinación de orientación, juicio y memoria

Ejemplos de alteración cognitiva:

- Confusión
- Inatención
- Delirio
- Demencia

 Letargia : Estado de somnolencia y confusión donde el paciente le cuesta pensar con

fluidez, aunque sale de su estado al estimularse verbal o sensitivamente.
 Estupor : Paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a su
estado cuando esta cesa. Su respuesta verbal es lenta e incoherente.
 Coma : Desconexión del medio que rodea al enfermo. Sensibilidad y movilidad
disminuye al máximo y sólo hay respuesta verbal incomprensible ante estímulos muy
enérgicos.

(SRAA)  Estructura neuroanatómica primaria responsable de la excitación

y activación cortical.
Localizacion Segmento paramedial en la porción dorsal del tallo cerebral.
Función  Control de impulsos somáticos y Sensoriales de la corteza cerebral.

Diagnostico diferencial:
 A (Acidosis-alcohol)
E ( Endocrino-electrolitos)
I (Insulina)
O (Opioide-obstruccion)
U ( Uremia)
T (Trauma, Tóxicos)
I (Infeccion)
P (Psicogénico)
S (Sincope-convulsiones)

Evaluación Clínica:

Historia:
- Tiempo e instauración
- Historiar familiares
- Pre hospitalaria
- Tx crónicos del paciente

Signos

- Evaluación sistemática
- HTA + Bradicardia
- Hipertermia
- Respiración de Kussmaul
- Irritación meníngea

DELIRIO VS DEMENCIA:

Vértigo :
Preguntas ANAMNESIS:
 ¿Qué debemos evaluar?

- Presión arterial
- Estabilidad: prueba de romberg
- Examen neurológico (V-VII par)
- ORL

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
 Datos:
- Mortalidad ECV isquémico (5-10%)
- Mortalidad ECV hemorrágico (40-60%)

Definición : Daño vascular que disminuye el flujo sanguíneo cerebral en una región
Específica del cerebro causando un deterioro neurológico”

Isquémico 87% Hemorragico 13%

ECV ISQUÉMICO:

- Infartos lacunares , Más frecuente en DM e HTA (80% – 90%)

- Cardio-Embólicos (45%)
- Localizaciones:
--- Putamen 44%
--- Cerebelo 9%
--- Ganglio Basales
--- Talamo 13%
--- Protuberancia 9%
--- Capsula Interna

Causas:

TRAUMA:

- Alteración de tejido conectivo

- Displasias fibromusculares
- Disección vertebral y carotidea
- HSA espontánea

CLINICAS:

1. Cefalea unilateral

2. Dolor facial

3. Cambios visuales

4. Parálisis N. Craneales

5. Amaurosis Fugax
 TROMBOSIS SENOS DURALES

SINTOMAS :

- Cefalea
- Nauseas / vómitos
- Alteración visual
- Depresión del nivel de conciencia
- Convulsiones
- Parálisis del III, IV y V par

3 Par craneal OculoMotor :

- Ptosis palpebral (descenso permanente del párpado superior)

- Midriasis (Dilatación anormal de la pupila con inmovilidad del iris.
- Movimiento ocular
- Diplopia (ver Doble)

4 Par craneal Troclear:

- Endotropia
- Diplopia
- Torticolis

6 Par Craneal (abducens)

ESCALA CINCINNATI:

- Asimetria facial
- Caida del brazo
- Disartria

AIT (Accidente Isquémico Transitorio)

“Episodio transitorio de disfunción neurológico causado por isquemia cerebral focal sin infarto
agudo.

Dura de 30-40 minutos en recuperar funcionalidad)

(Bajo: 0-3 pts) ABCD3-I

Moderado: 4-7 pts

Alto: 8-13 pts

A Edad
1 pto ≥ 60a

B Presión arterial
1 pto ≥ 140/90 mmhg

C Características clínicas
• 1 pto: alteración del habla sin
debilidad
• 2 ptos: debilidad unilateral

D Duración de síntomas
• 1 punto: 10-59 minutos
• 2 puntos: ≥ 60 minutos

D Diabetes
1 punto

D Doble
2 puntos si es el segundo AIT en 7 días

I Imágenes
• 2 puntos si estenosis > 49% de ACI
ipsilateral
• 2 puntos: si existe hiperintensidad
aguda en RMN por difusión
ECV Hemorrágico:

- Alto riesgo
- Localización lobar
- Sangrado intraventricular
- Jóvenes

( CUIDADO CON CEFALEAS)  PRINCIPAL SINTOMA

Historia: (ALICIA)

- Patrón y la aparición del dolor

- Actividad al inicio del dolor
- Trauma
- Intensidad del dolor
- Características del dolor
- Ubicación del dolor

SINTOMAS- BANDERAS ROJAS (EXAMEN)

- Inicio súbito del dolor

- “La peor cefalea de su vida”
- Alteración del estado de conciencia
- Meningismo
- Fiebre inexplicada
- Déficit neurológico focal
- Síntomas refractario a tratamiento
- Inicio del dolor posterior al esfuerzo
- Antecedentes de inmunosupresión
- Embarazo o estado periparto

HSA
1. Traumatica
2. Espontanea (aneurismática – no aneurismática – perimesencefalica)

FACTORES RIESGO:

Modificable:

- Hipertensión
- Fumado
- Abuso de alcohol
- Cocaína
- Consumo de cafeína
 No modificable:
- Sexo femenino
- Hereditario
- Poliquistosis renal
- Drepanocitosis
- Deficiencia de a 1 anti tripsina

SINTOMAS

1. Centinela (1era vez)

- ¿Tuvo síntomas antes?
- 5-20% días

2. Otros síntomas:
- Convulsiones
- Alteración del sensorio
- Vómitos
- Meningismo
- Muerte súbita

DX ERRONEO:
- Migraña 12%
- Sinusitis
- Cervicalgia
- Gastroenteritis
- Emergencia hipertensiva
- HSA traumática

REGLAS EN LA DECISION CLINICA

Descripción del dolor:
- Inicio 20-25% de HSA no dx
- desde la valoración inicial
- Carácter
- Gravedad
- Sx asociados
- cefalea crónica

Desangrado:
• Primeras 24 h
• Tamaño del aneurisma > 10 mm
• PAS > 160 mm/hg
• Mortalidad: 12-15

Edema Cerebral:

- 20%
 - Predictor independiente de mortalidad y de pobres resultados

Vasoespasmo:

• 7-10 días

• Escala de fisher estima riesgo de vasoespasmo

• 30-70% vistos radiológicamente

CARACTERISTICAS:

- Cefalea presenta una cambio en el patrón del dolor de cabeza

- Examen se enfoca en craneal nervios (cns) II, III, IV y VI
- Medicación opiácea casi nunca es el analgésico de elección
- Mayoría de pacientes con dolor de cabeza no requieren TAC
- Cefalea súbita descartar siempre: TSV, HSA, Disección AC
- ATB deben administrarse antes de realizares PL ante sospecha de MB

DEBILIDAD MUSCULAR

Objetivise la debilidad:

Escala Medical Research Council

Tipos:

- Paresia ó parestesia
- Hemiplejia
- Monoplejia
- Paraplejia
- Plejia – paralisis

Localizacion neuro-anatomica de la lesión:

1. Moto-neurona superior
- Corteza
- Capsula interna
- Pedúnculos cerebral
- Tegmento pontino
- Medula espinal (tractos)
 2. Moto-neurona inferior
- ME anterior hasta N. periférico

3. Nervio Periférico
4. Unión neuromuscular
5. Músculo

Localización lesiones Patologías críticas

neuroanatómic
a

Neurona Mielopatías ECV isquémico /hemorrágico

motora superior LEO
Compresión aguda de ME alta

Neurona Radiculopatías Mielopatías compresivas o

motora inferior Plexopatías inflamatorias de ME baja
Neuropatías
(mono-poli)

Nervio Axonal o Síndrome guillan Barre

periférico desmielinizante Porfiria aguda
Motora-
sensitiva,
autonómica o
mixta
mononeuropatía
polineuropatía

Unión síndromes Crisis miasténica

neuromuscular miasteniformes Intoxicación por organofosforados

Musculo Miopatías Transtornos electroliticos Rhabdomiolisis

esquelético

Debilidad Unilateral:

¿La musculatura facial está involucrada? Lesión por encima de la ME

Existen signos de compromiso cortical Corteza cerebral

(afasia, agnosia, apraxia, negligencia)? Afascia / negligencia
 ¿Existen alteraciones oculares Desviación fija de la mirada hacia lateral
importantes? Hemianopsia homónima

¿Se acompaña la debilidad de un patrón Radiculopatia (sensitiva)

dermatómico específico? Plexopatia (sensitiva-motor)

¿La debilidad descrita tiene una Déficit sensitivo y motor distal al sitio de
distribución sugestiva de lesión de un compresión
nervio periférico? Miotomos / dermatomos

Debilidad Bilateral

Cuáles extremidades se ven Lesiones medulares completas

involucradas? Afectan las extremidades de manera
bilateral, con compromiso nociceptivo,
propioceptivo y motor.

¿Tiene el paciente un nivel sensitivo Lesión medular

claro?

¿Existe compromiso de vejiga? Alteración a nivel de S2-S4

¿El patrón de debilidad es Miopatía. proximal, ROTS nls

predominantemente proximal o distal? Neuropatia: distal manos/pies

¿La debilidad tiene un comportamiento síndromes miasteniformes: fatigabilidad

fluctuante?

¿Existen signos de compromiso bulbar Sx mixtos de placa motora y sx oculares

(disfonía, disfagia, disartria, mal manejo con compromiso bulbar
de secreciones)?

EXAMEN FISICO NEUROLOGICO:

Parámetro clínico Motoneurona superior Motoneurona inferior

Reflejos Aumentados Disminuidos

Tono muscular Espasticidad Flacidez

Fasciculaciones Ausente Presente

Atrofia Ausente (tempranamente) Presente (tempranamente)

 Babinsky Presente Ausente

Parámetro Neuropatía Miopatía

clínico

Distribución Distal > prox Proximal > distal

Reflejos Disminuidos Normal o ↓

Sensibilidad Afectada Normal

Atrofia ± ±

Fatiga ± ±

CPK Normal Normal ó

PIC (hipertensión craneal)

Caracteristicas:

- Edema cerebral
- Flujo sanguíneo cerebral
- Adaptabilidad
- Presión perfusión cerebral
- PPC= PAM- PIC
TRIADA CUSHING

1. Bradicardia
2. Hipertensión arterial
3. Alteración respiratoria

TCE (traume craneoencefálico)

CASCADA VASODILATADORA
CASCADA VASOCONTRUCTORA

MEDIDAS DE PROTECCION:

- Cabecera a 30º
- Colocación adecuada de collar cervical
- Evitar hipoxia o hiperoxia
- Mantenimiento de PCO2 en 35 cmH2O
 - Evitar hipotensión
- Evitar hipertermia
- Prevenir y tratar crisis convulsivas

MENINGITIS:

- HIC intensidad variable

- Alteración en LCR
- SX dados por irritación de SNC

SINTOMAS:

- Fiebre
- Rigidez nucal
- Alteración sensorio
-

PARES CRANEALES :

Oh= olfatorio

Oh= oftálmico

Madre=motor ocular común (u óculomotor)

Por= patético (o troclear)

Ti= trigémino

Me= motor ocular externo (o abducens)

Fui= facial (o intermediofacial)

A= auditivo (o vestibulococlear o estatoacústico)

Galicia= glosofaringeo

No= neumogástrico (o vago)

Esperes= espinal (o accesorio)

Hijos= hipogloso