PLAN PARA LA VIGILANCIA,

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL

COVID-19 EN LA ACTIVIDAD
“PARQUE AYNI”

GERENCIA DE DESARROLLO AMBIENTAL

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Gerente de Desarrollo Sub Gerente de Recursos
Especialista en SST
Ambiental Humanos
Ing. Dianthony Ponce Bravo Ing. Abel Velarde Valer Dr. Luis Antonio Tipacti Peña
Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

04/11/2020 04/11/2020 04/11/2020

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LURIGANCHO

Sede Central: Jr. Los Amautas 180 – Urb. Zárate | Central Telefónica: 458 0509 – Fax. 376 2666
www.munisjl.gob.pe
 CONTENIDO
1. DATOS DE LA MUNICIPALIDAD .......................................................................................1
2. REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES (RUC) ...............................................................1
3. REGIÓN ........................................................................................................................1
4. NÚMERO DE CONVENIO Y/O ACTIVIDAD..........................................................................1
5. INICIO Y/O REINICIO DE LA OBRA Y/O ACTIVIDAD ............................................................1
6. RELACIÓN DE PROVEEDORES (NOMINA) ........................................................................1
7. RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN ............................................................3
8. INSUMOS SANITARIOS A UTILIZAR .................................................................................4
9. PRESUPUESTO .............................................................................................................4
10. MEDIDAS PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR ......................................................................4
11. PROCEDIMIENTO DE CONTROL INGRESO EJECUCIÓN DE TAREAS, CONSUMO DE
ALIMENTOS Y SALIDA. ...................................................................................................9
12. ANEXOS ..................................................................................................................... 11

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LURIGANCHO

Sede Central: Jr. Los Amautas 180 – Urb. Zárate | Central Telefónica: 458 0509 – Fax. 376 2666
www.munisjl.gob.pe
1. DATOS DE LA MUNICIPALIDAD
RAZÓN SOCIAL : Municipalidad Distrital San Juan de Lurigancho.
CIIU : 75113.
TIPO DE ACTIVIDAD : Administrativa Pública en General.
ÓRGANO DE LÍNEA : Gerencia de Desarrollo Ambiental.
UNIDAD ORGÁNICA : Sub Gerencia de Medio Ambiente, Parques y
DEPENDIENTE Jardines.

2. REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES (RUC)

RUC : 20131378034

3. REGIÓN
DEPARTAMENTO : Lima
PROVINCIA : Lima
DISTRITO : San Juan de Lurigancho
DIRECCIÓN : Jr. los Amautas Nº 180 - Urb. Zarate.

4. NÚMERO DE CONVENIO Y/O ACTIVIDAD

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD : 3800000780

5. INICIO Y/O REINICIO DE LA OBRA Y/O ACTIVIDAD

ACTIVIDAD : Limpieza, mantenimiento, señalización y desinfección
del Parque Ayni del distrito de San Juan de Lurigancho
- Provincia de Lima - Departamento de Lima.

6. RELACIÓN DE PROVEEDORES (NOMINA)

CUADRO Nº 01
Trabajadores técnico-administrativo.
APELLIDOS Y TIPO DE
Nº PUESTOS DNI F.R.
NOMBRES SERVICIO
SUPERVISOR JUNCHAYA DONAYRE TÉCNICO -
1º 71385888 R.M.
TÉCNICO KEILA CRISTEL ADMINISTRATIVO
RESPONSABLE NUÑEZ GARCIA DEYSSI TÉCNICO -
2º 46692148 R.M.
TÉCNICO YESSENIA ADMINISTRATIVO
JEFE DE ESTEBAN BALDEON
3º 71300218 CAMPO R.M.
CUADRILLA DANIEL JOSE
AYUDANTE DE ESPINOZA HUAMAN
4º 76742824 CAMPO R.M.
CUADRILLA JOSE BERNY
PEÑA HERNANDEZ
5º GUARDIANÍA 47711526 CAMPO R.M.
AUGUSTO MARTIN
Fuente: Elaboración propia, 2020. Nota: F.R.=Factor de Riesgo. R.M.=Riesgo Mediano.

1 de 14
CUADRO Nº 02
Trabajadores de mano de obra no calificada.
TIPO DE
Nº PUESTOS APELLIDOS Y NOMBRES DNI F.R.
SERVICIO
1 PARTICIPANTE LIZ JUDITH BARBOZA TORRES 40006884 CAMPO R.M.

2 PARTICIPANTE EDY CASTILLO PENAS 06785671 CAMPO R.M.

MARIA YOLANDA CHANAME
3 PARTICIPANTE 09378339 CAMPO R.M.
SILVA
ALEXIS ANTONIO CHIMININ
4 PARTICIPANTE 10116390 CAMPO R.M.
CASTILLO
REYNA MARIA CHIROQUE
5 PARTICIPANTE 09652357 CAMPO R.M.
CARRERA
6 PARTICIPANTE MANUEL CIEZA ORBE 09085350 CAMPO R.M.
EDITH YASMIN CONTRERAS
7 PARTICIPANTE 71267819 CAMPO R.M.
CASTRO
FLORINDA CONTRERAS
8 PARTICIPANTE 40635875 CAMPO R.M.
CASTILLO
GISELA ROSMERY CORTEZ
9 PARTICIPANTE 60979461 CAMPO R.M.
GUERRERO
YERALDIN ROSMERY CORTEZ
10 PARTICIPANTE 76619418 CAMPO R.M.
GUERRERO
CELINA ROSMERY CORTEZ
11 PARTICIPANTE 76662042 CAMPO R.M.
GUERRERO
12 PARTICIPANTE ROSEYDA DAMIAN FELIX 06788552 CAMPO R.M.
LIAN FRANCO DAVILA
13 PARTICIPANTE 74839654 CAMPO R.M.
GONZALES
MARIA PAULINA ENRIQUEZ
14 PARTICIPANTE 08426765 CAMPO R.M.
ROMERO
15 PARTICIPANTE EUDIS ESPINOZA ROSALES 08321367 CAMPO R.M.

16 PARTICIPANTE MAX ALBERT ESPINOZA ACUÑA 71690851 CAMPO R.M.

JAVIER ISAAC ESPINOZA
17 PARTICIPANTE 10366012 CAMPO R.M.
MELGAREJO
ANGELICA MARIBEL MACARIO
18 PARTICIPANTE 43408727 CAMPO R.M.
CUELLAR
19 PARTICIPANTE JULIA MAMANI TITO 09088249 CAMPO R.M.

20 PARTICIPANTE GRISELDA MENACHO CJURO 10802523 CAMPO R.M.

SHEYLA DEL CARMEN
21 PARTICIPANTE 74496880 CAMPO R.M.
NALVARTE ROMERO

2 de 14
 22 PARTICIPANTE YANET NECIOSUP GUEVARA 07529756 CAMPO R.M.

23 PARTICIPANTE MARILU NOA DIEGO 09666889 CAMPO R.M.

VICTORIA ELVA PARAVE
24 PARTICIPANTE 10371266 CAMPO R.M.
ADAMA
JESUS MANUEL PISCOYA
25 PARTICIPANTE 75557003 CAMPO R.M.
MORILLOS
CARMEN ROSA LUZ SALAZAR
26 PARTICIPANTE 60183167 CAMPO R.M.
ALDAVE
STEPHANY GERALDINE
27 PARTICIPANTE 47838747 CAMPO R.M.
SALLUCA CAPUÑAY
AZUCENA YADHIRA SALLUCA
28 PARTICIPANTE 76808994 CAMPO R.M.
CONDORI
GRESS EVONY SALLUCA
29 PARTICIPANTE 71441560 CAMPO R.M.
VELASCO
MERCEDES CATALINA
30 PARTICIPANTE 10351524 CAMPO R.M.
SANCHEZ TURRIATE
31 PARTICIPANTE DULANTO TAIPE FLORES 71692622 CAMPO R.M.
YOSELIN GLADYS TAIPE
32 PARTICIPANTE 47059816 CAMPO R.M.
HURTADO
RONALD ANTONY TORRES
33 PARTICIPANTE 77130876 CAMPO R.M.
REYES
34 PARTICIPANTE SANTOSA VALER LONASCO 07502134 CAMPO R.M.
MAGDA ELISA ZAVALETA
35 PARTICIPANTE 09330345 CAMPO R.M.
OBISPO
Fuente: Elaboración propia, 2020. Nota: F.R.=Factor de Riesgo. R.M.=Riesgo Mediano.

7. RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

CUADRO Nº 03
Comité de seguridad y salud en el trabajo
ESPECIALIDAD APELLIDOS Y NOMBRES DNI
SSOMA ING. ALEX LOPEZ ARMAS 71647400
SSOMA ING. HANS TICONA JUNES 47454167
Fuente: Elaboración propia, 2020. Nota: SSOMA=Seguridad y Salud Ocupacional & Medio Ambiente.

3 de 14
8. INSUMOS SANITARIOS A UTILIZAR
a. Termómetro Infrarrojo.
b. Mochila Fumigadora 20 L.
c. Balde portable con caño.
d. Tinas.
e. Jabón líquido.
f. Lejía.
g. Alcohol gel.
h. Papel toalla.
i. Tachos de basura.

9. PRESUPUESTO
CUADRO Nº 04
Parque Ayni - Implementos Sanitarios.
PRECIO
INSUMO UNIDAD CANTIDAD PARCIAL (S/.)
UNITARIO (S/.)
Termómetro Infrarrojo Und 1 885.00 885.00
Mochila Fumigadora 20 L Und 1 300.00 300.00
Balde portable con caño Und 2 47.20 47.20
Tinas Und 2 11.80 11.80
Jabón líquido L 5 10.00 10.00
Lejía L 2 30.00 30.00
Alcohol gel L 2 35.40 35.40
Papel toalla Und 8 3.50 3.50
Tachos de basura Und 1 50.00 50.00
Total 1,561.80
Fuente: Decreto Supremo N°229-2020-EF, 2020.

10. MEDIDAS PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR

Las medidas establecidas en el presente Plan se encuentran enmarcadas en el Plan de Seguridad y

Salud en el Trabajo, realizado por la Sub Gerencia de Medio Ambiente de Parques y Jardines, con
fecha 04 de agosto del 2020. Esto enmarcado las Actividades de Intervención inmediata del Programa
Trabaja Perú.

10.1. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

a) Realizar diariamente la limpieza y desinfección de todos los ambientes de trabajo.
b) Realizar diariamente la limpieza y desinfección de las herramientas, materiales y equipos que
sean de uso individual y/o colectivo.
c) Realizar diariamente la limpieza y desinfección de los vehículos de transporte de personal
operativo y/o técnico-administrativo al iniciar y finalizar las labores.
d) Capacitar al personal que realizará la limpieza y desinfección según las características del lugar
de trabajo y tipo de actividad que se realizará.
e) La limpieza debe estar a cargo del personal designado para esta labor y se debe realizar
obligatoriamente una vez por jornada de trabajo como mínimo.

4 de 14
10.2. EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN DE SALUD DEL TRABAJADOR PREVIO AL INICIO DE
LAS ACTIVIDADES DE INTERVENCION INMEDIATA:
a) El responsable designado por el comité de seguridad y salud deberá gestionar con cada
trabajador la Ficha de Sintomatología (Anexo Nº 01), de manera obligatoria a cada trabajador
que inicie en las Actividades de Intervención Inmediata.
b) Se deberá controlar la temperatura corporal al momento de ingreso y salida a las labores.
c) De identificarse un caso sospechoso en algún trabajador por parte del responsable designado
por el comité de seguridad y salud, se deberá reportar de manera inmediata al Órgano Ejecutor
para las coordinaciones necesarias con el Centro de Salud más cercano.

10.3. LAVADO Y DESINFECCIÓN DE MANOS.

a) Previo al inicio de las Actividades de Intervención Inmediata el trabajador deberá realizar

obligatoriamente el lavado y desinfección de las manos (lavadero, caño con conexión de agua
potable, jabón líquido o jabón desinfectante y papel toalla) o alcohol gel.
b) El responsable designado por el comité de seguridad y salud deberá verificar el cumplimiento de
este procedimiento de manera visual y aleatoria.

5 de 14
10.4. SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO.
a) El responsable designado por el comité de seguridad y salud deberá realizar una vez por semana
la sensibilización y capacitación sobre las medidas preventivas y/o correctivas sobre temas
adheridos a la pandemia como el virus llamado SARS-CoV-2, el cual ocasiona la enfermedad
por coronavirus llamada COVID-19.

6 de 14
b) Asimismo, los temas más relevantes, entre otros, que se deberán tocar en cada sesión serán:
 Lavado de manos. Hábitos de higiene y desinfección
 Cuidados al toser o estornudar.
 Uso adecuado de equipos de protección personal (mascarillas, lentes, guantes, entre otros)
 Limpieza y desinfección de ambientes.
 Limpieza y desinfección de herramientas, equipos y materiales.
 Limpieza y desinfección de las movilidades de transporte de personal.
 Distanciamiento social.
 Sintomatología.
 horarios de ingreso, salida, alimentación y otros.

FIGURA DE CUIDADOS AL TOSER O ESTORNUDAR

7 de 14
 NUEVAS MANERAS DE SALUDAR EN TIEMPOS DE COVID

10.5. MEDIDAS PREVENTIVAS DE APLICACIÓN COLECTIVA.

a) De ser necesarias reuniones de trabajo presencial, se deberá respetar el distanciamiento social
respectivo y uso obligatorio de mascarillas y guantes; este tipo de reuniones se programarán de
manera excepcional (una vez por semana) para evitar el contagio del virus.
b) Establecer puntos estratégicos para el acopio de Equipos de Protección Personal (EPP) usados,
material descartable posiblemente contaminado (guantes, mascarillas u otros), para el manejo
adecuado como todo material que haya tenido contacto con los colaboradores (residuos
biocontaminado).
c) Dichos residuos serán debidamente asegurados para su traslado y adecuada disposición.
d) Establecer horarios de entrada y salida del personal operativo para evitar las aglomeraciones en
los baños químicos que se encuentran en la obra.

10.6. MEDIDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL.

a) El responsable designado por el comité de seguridad y salud asegurará la disponibilidad mínima
de los Equipos de Protección Personal (EPP) a los trabajadores de acuerdo a su función
designada.
b) Los Equipos de Protección Personal (EPP) que los trabajadores de mano de obra no calificada
y personal técnico-administrativo que realizarán las Actividades de Intervención Inmediata
estarán alineados de acuerdo al Anexo Nº 02 del presente Plan.

10.7. VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR EN EL CONTEXTO DEL COVID-19.

a) La vigilancia de la salud de los trabajadores deberá realizarse de forma permanente por parte
del comité de seguridad y salud.
b) Se controlará la temperatura corporal de cada trabajador y de alguna sintomatología del COVID-
19 al momento del ingreso y salida de la labor.

8 de 14
 c) A todo trabajador con fiebre y evidencia de signos de sintomatología COVID-19, que sea
identificado, se considerará como sospechoso y se procederá según el Procedimiento 10.2 Inciso
c).
d) Se debe prestar particular atención a la protección de los trabajadores que tengan alguna
discapacidad física y/o mental.

11. PROCEDIMIENTO DE CONTROL INGRESO EJECUCIÓN DE TAREAS, CONSUMO DE

ALIMENTOS Y SALIDA.
11.1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SANITARIA DEL PARTICIPANTE EN EL INICIO O REINICIO
DEL PROYECTO O ACTIVIDAD (AII).
a) Para el inicio de las Actividades de Intervención Inmediata, el Organismo Ejecutor realizará las
siguientes acciones (ver Anexo Nº 03).
b) Realizar la evaluación del control de temperatura corporal diario antes del inicio de la jornada,
esta medida se aplica al momento de firmar el cuaderno de asistencia. Esta medición será
realizada por los participantes miembros del Comité de Seguridad y Salud de la obra.
c) Por ningún motivo el personal operativo y técnico-administrativo que presente síntomas del
COVID-19 podrá ingresar a las Actividades de Intervención Inmediata, este permanecerá aislado
hasta el traslado al establecimiento de salud más cercano y se comunicará al organismo ejecutor,
para que a través del servicio de seguridad y salud en el trabajo municipal activen los protocolos
COVID-19.
d) El personal a cargo (supervisor) gestionará su aislamiento y desinfectará el área donde haya
estado ubicada la persona detectada con alguna sintomatología COVID-19. Una vez
desinfectadas las áreas, se reiniciarán las actividades.
e) El personal, que sean detectados con COVID-19 (asintomáticos o convalecientes), no podrán
ser incorporados en el inicio de las Actividades de Intervención Inmediata, hasta que sea dado
de alta por el área de salud correspondiente.
f) De confirmarse algún caso de COVID-19, se procederá a la identificación de los ambientes
donde haya estado la persona contagiada en las últimas setenta y dos (72) horas, procediéndose
a suspender las actividades en dicho ambiente y la utilización de los equipos, materiales,
herramientas, etc. con los que estuvo en contacto en tanto no se encuentren desinfectadas.
g) El personal a cargo (supervisor), comunicará a los representantes del comité y coordinar con el
establecimiento de salud más cercano a fin de practicar los reglamentos del COVID-19 al
personal operativo y técnico-administrativo que tuvo contacto con el infectado en las Actividades
de Intervención Inmediata a fin de su reincorporación con el alta de salud u otro de corresponder.
h) El Organismo Ejecutor deberá comunicar inmediatamente de la situación ocurrida al Programa.
i) El personal relacionado a la ejecución de las Actividades de Intervención Inmediata, coordinará
para que pasen el pulverizador con la solución desinfectante y el control de temperatura corporal.
j) El lavado de manos con agua y jabón, con la mayor frecuencia posible (recomendado cada dos
(02) horas).
k) Garantizar que se ubique como mínimo dos (02) puntos de lavado cercano a los servicios
higiénicos con suministros de agua y jabón, papel toalla, tachos, alcohol en gel o alcohol mínimo
de 70%.
l) Entregar a las participantes mascarillas que cumplan con las especificaciones técnicas del
Ministerio de salud.
m) Verificar constantemente el respeto al distanciamiento social de 1.50 m y el uso de mascarilla en
la entrada, salida y durante su permanencia en las Actividades de Intervención Inmediata.

9 de 14
n) Colocar material de comunicación sobre prevención de COVID -19, teniendo en consideración
la normativa del Ente Rector.
o) Coordinar con la Dirección Regional de Salud o establecimiento de Salud del MINSA más
cercano a la actividad para solicitar información preventiva de COVID-19 en favor de los
participantes (pegado de afiches en obra, trípticos, etc.).
p) Verificar el no ingreso de menores de edad en obra en el marco del Estado de Emergencia
Nacional por COVID-19.
q) El personal a cargo (supervisor) establecerá los aforos máximos en las zonas de actividad.
r) Restringir las visitas a la actividad durante la jornada de trabajo evitando el acceso de personal
ajeno a la ejecución de la misma, que no sea esencial para el desarrollo de la actividad. Los
movimientos del personal externo dentro de la obra deben cumplir los protocolos de ingreso,
permanencia y salida diaria.
s) Los participantes no pueden salir de la actividad durante la jornada de trabajo, salvo en
situaciones excepcionales, en cuyo caso la salida es autorizada por el residente de obra. En
caso que el participante retorne, este deberá cumplir los protocolos de ingreso establecidos.
t) En caso de estornudar, toser, bostezar, los participantes no deberán quitarse la mascarilla.
u) Los participantes utilizarán únicamente las herramientas de trabajo que le sean facilitadas en la
actividad, siendo estas siempre de uso personal. De ser inevitable el uso compartido, deben
estar debidamente desinfectadas antes y después del cambio de usuario.
v) La primera charla de seguridad será sobre las medidas preventivas que debe tomar cada uno
de los participantes para prevenir el COVID 19, debe cubrir los siguientes puntos: (i) identificación
de signos de alarma, (ii) distanciamiento social, mínimo de 1.5 m entre participantes, (iii) Hábitos
de higiene y desinfección, (iv) Uso adecuado de equipos de protección personal (mascarillas,
lentes, guantes, entre otros) y (v) horarios de ingreso, salida, alimentación y otros.
w) Estas charlas serán en grupo de 10 personas y estarán a cargo del Supervisor/Inspector, y serán
dictadas de forma simultánea. Con el fin de evitar la aglomeración. Estos temas serán abordados
una vez a la semana.

11.2. DURANTE EL CONSUMO DE ALIMENTOS.

a) El lugar donde se realice el consumo de alimento debe ser abierto y ventilado, en caso se realice
en algún local.
b) Para el consumo de agua o alimentos, este debe ser programado en grupos no mayor de 10
personas y efectuarse en diferentes horarios, manteniendo la distancia social de 1.5 m.
c) Los participantes al momento de ingerir sus alimentos guardarán la distancia mínima de 1.5 m
de distancia entre cada uno.
d) Los participantes no pueden compartir alimentos, cubiertos, vasos, etc. Si un participante se
retira a almorzar fuera del área de obra para poder ingresar y continuar con su jornada de trabajo,
deberá cumplir todos los procedimientos de ingreso establecidos.
e) El expendedor de agua para consumo debe estar en lugar abierto y ventilado, cada participante
llevará su vaso, por ningún motivo deben de compartir.
f) Se recomienda practicar la higiene respiratoria: bostezar, toser o estornudar sobre la flexura del
codo o en un papel desechable, e inmediatamente eliminar el papel en un lugar apropiado para
ello y lavarse las manos con abundante agua y jabón.

10 de 14
 11.3. DE LOS SERVICIOS HIGIÉNICOS.
a) Verificar permanentemente el correcto funcionamiento de los servicios higiénicos.
b) Garantizar los materiales para la limpieza y desinfección de los servicios higiénicos (agua, jabón,
etc.) y protección para dicho personal, la limpieza se realizará cada vez que se termina el ciclo
de higiene de acuerdo a los horarios establecidos.
c) Colocar rociadores de alcohol a disposición en lugares visibles.
d) Garantizar que se ubique un lavadero dentro o cercano a los servicios higiénicos con suministros
de agua, jabón, papel toalla, tachos u otro material de higiene complementario.
e) Se deberá recomendar previamente a los participantes que hagan uso de los servicios higiénicos
de manera ordenada, así como el lavado de manos guardando el distanciamiento social (1.5 m).

11.4. DEL ALMACÉN.

a) La zona de almacén deberá tener espacio suficiente para evitar la acumulación de materiales y
cumplir el distanciamiento social del personal, acorde con el uso programado.
b) Establecer el aforo del área del almacén para evitar las aglomeraciones de personal.
c) El Organismo Ejecutor dispondrá que solo un participante se encargue de efectuar el registro,
control y recepción de materiales. Esta persona designada contará con los equipos de protección
personal correspondientes.
d) La zona de almacén deberá ser desinfectada como mínimo una vez al día. El personal designado
a esta tarea deberá contar con los elementos de protección. La desinfección diaria del área de
almacén será con mayor énfasis en los puntos de contacto más críticos como puertas, pisos,
paredes, e incrementar estas actividades en superficies como manijas, interruptores de luz, así
como mobiliario, equipos y útiles de escritorio.
e) El cuaderno de asistencia del participante estará en un espacio amplio y de ventilación natural,
los lapiceros u otros útiles de escritorio deberán ser desinfectados antes y después del uso de
cada usuario con alcohol al 70%. En éste momento se registrará la asistencia y la temperatura
corporal resultante de la medida realizada a la entrada y salida de la obra o actividad

12. ANEXOS
ANEXO Nº 01 : Ficha de Sintomatología - Declaración Jurada.
ANEXO Nº 02 : Equipos de Protección Personal (EPP) para puestos de trabajo.
ANEXO Nº 03 : Flujo de Ingreso a la Actividad.

11 de 14
 ANEXO N° 01
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA
(Para inicio de las labores)

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Municipalidad Distrital de San

Entidad Pública : R.U.C. : 20131378034
Juan de Lurigancho
Programa : Trabaja Perú

Apellidos y Nombres :
…………………………………………………………………………………
Área de Trabajo : DNI :
……………………………...… …………………...…
Dirección : Celular :
……………………………...… ……………………...

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre.

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.

4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19.

5. Está tomando alguna medicación, detallar cual o cuales.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la
mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: ____/____/____

--------------------------------------------
FIRMA

Huella Digital

12 de 14
 ANEXO N° 02
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) PARA PUESTOS DE TRABAJO CON RIESGO DE
EXPOSICIÓN A LA COVID-19, SEGÚN NIVEL DE RIESGO

Equipos de Protección Personal (*)

Quirúrgica (tela)

Guantes para
Careta Facial
equivalente
FFP2/N95 o
Respirador

Protección

Protección

Protección

Protección
Quirúrgica
Mascarilla

Mascarilla

Traje para

Bota para
Biológica

Biológica

Biológica
Gafas de
Nivel de riesgo de
puesto de trabajo

Riesgo muy alto de

O O O O O O
exposición
Riesgo alto de
O O O O O (*)
exposición
Riesgo mediano de
O* O C C C
exposición
Riesgo bajo de
O C C C C
exposición
O – Obligatorio; O (*) Uso de delantal o bata.
X – Condicional C – A personas de bajo o mediano riesgo cuando cumplan con actividades excepcionales de alto riesgo como campañas médicas, visitas a
emergencias de hospitales o centros de salud, contacto cercano con personas sospechosas o con la COVID-19 positivo y otras actividades relacionadas a
salud.

Siguiendo las recomendaciones de la OMS de optimizar el uso de EPP, se recomienda priorizar las medidas
de prevención como el lavado de manos y el distanciamiento social como medidas esenciales para evitar
el contagio y diseminación del virus SARS-CoV-2.

 El uso de mascarilla comunitaria en trabajadores de mediano riesgo de exposición es permitido siempre

y cuando se complemente con una careta.
 El uso de equipo de protección respiratoria específica (FFP2, N95 o equivalente) es de uso exclusivo
para trabajadores de salud con muy alto y alto riesgo de exposición biológica al virus SARS-CoV-2 que
causa la COVID-19.
 Se recomienda el uso de careta facial, de acuerdo a la comodidad del trabajador en actividades con alta
conglomeración de personas.
 La evidencia ha demostrado que el uso de guantes no es una forma eficiente para protegerse del virus,
genera un falso sentimiento de seguridad y de no ser bien utilizados puede convertirse en un agente
trasportador del virus por lo que puede ser perjudicial e incrementar el riesgo de contaminación cruzada.
Por lo que NO es recomendable el uso de guantes salvo por personal entrenado como el personal de
salud y/o en casos puntuales como personal de limpieza u otros que el personal de Salud y Seguridad
en el Trabajo de la institución lo apruebe.
 La única autoridad que podrá exigir el uso de EPP adicional será el propio Ministerio de Salud en base
a evidencia. La relación de EPP precisada en este anexo es lo mínimo obligatorio para el puesto de
trabajo; además, el servicio de seguridad y salud en el trabajo deberá realizar una evaluación de riesgos
para determinar si se requieren otros equipos de protección personal adicionales.
 Asimismo, las mascarillas, los respiradores N95 o equivalente, los guantes y trajes para protección
biológica, deberán cumplir normativas asociadas a protección biológica y la certificación
correspondiente.

13 de 14
 ANEXO N° 03
FLUJO DE INGRESO A LA ACTIVIDAD

Registro de
asistencia
Aplicación de medidas Registro en el cuaderno
preventivas sanitarias, de asistencia del
para el equipo técnico- participante y toma de
administrativo y los temperatura.
participantes (personal
de mano no calificada). Distanciamiento social
(1.5 m).
Recojo de
herramient
Lavado de manos. as del
Desinfección
calzado al ingreso y
Uso de Mascarillas. salida del almacén
Uso de kits de Limpieza y desinfección
seguridad. de herramientas antes
del inicio de la jornada.

Ingreso a la Higiene
actividad personal

14 de 14