FISIOPATOLOGIA DE LA ARTERIOESCLEROSIS

Arteriosclerosis

Es una afección en la cual se forma una placa ateromatosa dentro de las arterias, esta es
una sustancia pegajosa compuesta de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias que se
encuentran en la sangre. Con el tiempo, esta placa se endurece y angosta las arterias.
Eso limita el flujo de sangre rica en oxígeno.En este material anormal predominan los
elementos inflamatorios, hay acumulación de macrófagos, células espumosas, depósitos
de colesterol libre, aumento de la matriz extracelular, necrosis, células musculares lisas
que han migrado desde la capa media, transformándose en células fibrosas.

Anatomohistología de la pared arterial

El proceso ateroscleroso se desarrolla básicamente en la pared arterial, produciendo

pérdida de elasticidad, depósito anormal de lípidos (ateromas) y procesos obstructivos,
lo que finalmente ocasiona isquemia en las regiones afectadas.

Las paredes arteriales son espesas y compactas lo que les permite resistir las altas
presiones generadas dentro del sistema circulatorio. Están compuestas por cilíndros
concéntricos dispuestos uno dentro del otro, en los cuales existen componentes celulares
y extracelulares. Tres son las capas que dispuestas como cilindros, forman la estructura
arterial y que se denominan de la luz arterial hacia la periferia de la siguiente manera :

1.- Íntima arterial.

2.- Capa media o músculo-elástica.
3.- Capa externa o adventicia

Fisiopatología de la Arteriosclerosis

1. Estría de grasa
Empieza con una dieta rica en colesterol, grasas saturadas y pequeñas partículas
de lipoproteína (Lp) que se acumulan en la íntima. Los proteoglicanos en la íntima
captan estas lipoproteínas (Lps) y las mantienen retenidas, teniendo particular
susceptibilidad a procesos oxidativos y otros cambios químicos, que son
considerados cambios tempranos en la aterosclerosis. Los procesos incluidos en el
estrés oxidativo incluyen NADH/ NADPH oxidasas expresadas en las células
vasculares, lipooxigenasas expresadas por leucocitos infiltrantes y otras
mieloperoxidasas.
2. Reclutamiento leucocitario:
Al elevarse los niveles de colesterol, el
endotelio se vuelve susceptible a
interacciones adhesivas con los leucocitos, e
inicia la acumulación de lípidos y de células
espumosas, las cuales están formadas por
monocitos macrófagos que contienen
inclusiones de lípidos ricos en ésteres de
colesterol. Los macrófagos están presentes
en los tejidos aún en condiciones no
inflamatorias, estos fenotípicamente son
diferentes a los macrófagos activados por la
vía clásica, como los macrófagos M1, y los
activados por la vía alterna, los macrógafos
M2. Ambos tipos de macrófagos están
presentes en las placas
ateromatosas.Además de los monocitos, los
linfocitos T también se adhieren en la
superficie del endotelio mediante la expresión
de moléculas de adhesión leucocitaria, como la molécula de adhesión intercelular-
1 (ICAM-1), y las selectinas.

3. Migración directa de leucocitos

Una vez que los leucocitos se han adherido al endotelio, reciben señales para
penetrar hacia las células endoteliales y entrar a la pared arterial, la cual ocurre
mediante la acción de moléculas de proteínas conocidas como citocinas y
quimiocinas. Éstas tienen la función de promover la migración directa o
quimiotaxis de los monocitos, de tal manera que los sujetos con lesiones por
aterosclerosis expresan niveles elevados de citocinas. Las células del músculo liso
de la íntima también secretan hacia la matriz extracelular proteoglicanos,
colágena y fibras elásticas.

4. Acúmulos lipídicos
Los defectos en la captación, en el metabolismo o en la unión de los lípidos a
apoproteínas circulantes pueden dar lugar a una elevación de los lípidos. El
aumento de las concentraciones circulantes se acumula en la pared vascular y
causa una disfunción de las CE al aumentar la formación local de radicales libres
del oxígeno. Las lipoproteínas acumuladas también se oxidan; las LDL oxidadas
son, en particular, directamente tóxicas para las CE y las CML, lo que provoca
una disfunción. Además, las LDL oxidadas son captadas por los macrófagos a
través de receptores barredores (scavenger), lo que lleva a la formación de
células espumosas y conduce a la activación proinflamatoria del macrófago.
Las lipoproteínas son más aterogénicas mientras contengan más colesterol, A
consecuencia de la incorporación no controlada de colesterol, el macrófago se
ceba y se convierte en una célula espumosa, un receptáculo de grasa que
finalmente muere y vierte su contenido lipídico en el tejido subendotelial,
formando un núcleo ateromatoso, que da lugar a la estría grasa, lesión
aterosclerótica preliminar.
5. Lesión Endotelial:
Incluso sin pérdida de CE (Células endoteliales), la disfunción de las CE causará
un aumento de la adhesividad y de la actividad procoagulante; los mecanismos
de lesión son la hipercolesterolemia, los trastornos hemodinámicos (p. ej.,
alteración del flujo), el tabaquismo, la hipertensión, las toxinas y los
microorganismos infecciosos. Independientemente del estímulo incitador, el vaso
responde con un engrosamiento bastante estereotipado de la íntima; en
presencia de lípidos circulantes, surgen los ateromas típicos.

6. Trastornos hemodinámicos:
A pesar de la uniformidad en la distribución de los factores lesivos
(hipercolesterolemia, toxinas del tabaco, hiperglucemia, etc.), las placas
ateroescleróticas no se distribuyen de forma aleatoria y, de hecho, aparecen de
modo característico en puntos de ramificación vascular y otras zonas de
alteración del flujo. De hecho, el flujo laminar no turbulento activa los genes de
las CE cuyos productos son protectores ante la ateroesclerosis.

7. Inflamación
Las CE disfuncionales expresan mayores cantidades de moléculas de adhesión (p.
ej., molécula de adhesión de la célula vascular 1 [VCAM-1] ),lo que promueve un
mayor reclutamiento de células inflamatorias. La acumulación posterior de
linfocitos T y macrófagos lleva a una mayor producción local de citocinas que
inducen la proliferación de las CML y la síntesis de matriz. En las placas
ateroescleróticas se han detectado virus herpes, citomegalovirus y Chlamydia
pneumoniae. No está claro si es coincidente (se trata de microorganismos
frecuentes) o causal (p. ej., al inducir respuestas inflamatorias).

8. Formación de fibroateroma y remodelación

La placa se ha desarrollado hasta formar una capa delgada de fibroateroma,
lesión susceptible de romperse y causar trombosis. Esta capa está formada de
macrófagos, linfocitos y un centro necrótico rico en lípidos, y rara vez se observan
células de músculo liso. Este infiltrado alcanza a la media y adventicia, causando
un fenómeno de remodelación para manejar el flujo sanguíneo. Esta etapa de
remodelación se detiene una vez que la placa alcanza 40% del área de la arteria,
causando a la larga diversos grados de estenosis.

9. Lesión Complicada
Vaso vasorum de paredes delgadas que invade a la íntima desde la media, y
debido a la fragilidad de los vasos del endotelio se pueden producir hemorragias
intramurales que promueven incremento del tejido fibroso. El depósito de calcio
está presente en estos pasos, inicialmente como pequeñas agregaciones, pero
pueden formarse incluso nódulos que quedan expuestos al momento de romperse
la placa. Una vez que la placa se rompe, sus contenidos se exponen a la sangre
circulante, con producción de trombosis; los macrófagos también estimulan la
trombosis porque contienen factor tisular, que a su vez estimula la síntesis de
trombina in vivo. Estos eventos pueden conducir a 5 evoluciones diferentes:
● El trombo resultante puede organizarse e incorporarse en la placa, con
modificación de su tamaño y crecimiento rápido de ella.
● El trombo puede ocluir rápidamente la luz vascular y desencadenar un
evento isquémico agudo.
● El trombo puede embolizarse.
● La placa puede llenarse de sangre, sobresalir en la luz y ocluir de inmediato
la arteria.
● Los contenidos de la placa (en lugar de un trombo) pueden embolizarse y
ocluir los vasos distales.
Estabilidad y rotura de la placa

Las placas ateroscleróticas pueden ser:

- Placas estables involucionan, permanecen estáticas o crecen lentamente

durante varias décadas hasta que causan estenosis u oclusión de los vasos.
- Placas inestables son vulnerables a la erosión, la fisura o la rotura espontánea,
lo que puede ocasionar trombosis, oclusión e infarto bastante tiempo antes de
generar una estenosis hemodinámicamente significativa. La mayoría de los
eventos clínicos son secundarios a complicaciones de las placas inestables, que
no impresionan de gravedad en la angiografía, lo que implica que la estabilización
de la placa puede reducir la morbimortalidad.

La fuerza de la cubierta fibrosa y su resistencia a la rotura dependen del balance

relativo entre el depósito y la degradación del colágeno. La rotura de la placa
estimula a los macrófagos activados dentro de la placa a que secreten
metaloproteinasas, catepsinas y colagenasas. Estas enzimas digieren la cubierta
fibrosa, en particular sus bordes, y promueven su afinamiento y su posterior
rotura. Las células T en la placa contribuyen mediante la secreción de citocinas.
Las citocinas inhiben la síntesis y el depósito de colágeno de las células del
músculo liso, lo que normalmente refuerza la placa.