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La Alegría de Leer El Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3° Ed. 2012 PDF
La Alegría de Leer El Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3° Ed. 2012 PDF
Copyright © 2012
La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
© Jorge Hernán López Ramírez
© Editorial Médica CELSUS
ISBN: 978-958-9327-44 9
C om o L A A L E G R ÍA D E L E E R E L E L E C T R O C A R D IO G R A M A
ha tra scen d id o la s fron teras, no está p or dem ás una breve nota acla
ratoria sobre el títu lo de la obra. E n 1930 E vangelista Quintana, y
su esp osa S usana, a m bos edu cad ores colom bianos, escribieron una
cartilla para que los n iñ os apren d ieran a leer, denom inada LA ALE
G R IA D E L E E R . E ste texto alcan zó m ás de 35 ediciones y fue ul
libro m ás v en d id o en C olom bia h asta la aparición de las obras del
prem io n ob el G abriel G arcía M árquez. A lgunas investigaciones re
latan qu e el v erd a d ero creador del m étodo fue un educador nariñen-
se llam ad o M an u el O rdoñez, con un sistem a ped agógico novedoso y
su p rem a m en te d id á ctico con el cu a l m uchos colom bianos, incluido
ob v ia m en te q u ien aq u í escribe, apren d im os a leer.
D eb o a g rad ecer a todas las person as, esp ecialm en te a los estu
dian tes y m édicos de varias ram as qu e han hech o comentarios posi
tivos sob re el libro, así com o a tantos profesores de medicina que han
recom en d a d o este tex to entre sus estu diantes . Igualm ente a la Dra
G la dys A lfon so, al D r E fraín G óm ez y al Dr G u illerm o M ora por sus
excelen tes aportes a esta edición.
*
El autor
Colaboradores
Gladys Alfonso
M D I n te r n is t a .
P r o fe s o r a A s o c ia d a , F a c u lt a d d e M e d ic in a .
Universidad Nacional de Colombia.
C apítulo 1
In trod u cción .......................... 1
Capítulo 2
F recu en cia........................................ 7
Capítulo 3
R itm o ................................................................................. 13
Capítulo 4
E j e ....................................................................................... 45
Capítulo 5
H ipertrofias........................ 59
Capítulo 6
Isquemia - In fa r to ......................................................... 71
Capítulo 7
In terva los......................................................................... 91
Capítulo 8
A rritm ia s ...................................................................... 113
XII La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Capítulo 9
El electrocardiogram a en síndrome
coronario a g u d o ....................................................... 131
C apítulo 10
M a r c a p a s o s.................................................................... 157
C a p ítu lo 11
E je r c ic io s ......................................................................... 165
C apitulo 12
R e s p u e s ta s ................................................ 185
I n d i c e ................................. 191
1
Jorge Hernán López Ramírez I f l t T O d l l C C iÓ J T
0.1
mV
0.2 segundos
AVR AVL
■4 ,
III AVF II
Fi E H
PRE HACHE TRIPLE I (F R E H I I 1)
TRIPLE |
Es indispensable para el éxito de este m étodo que sea siem pre así, y
por favor aunque usted sea el día de mañana un experto cardiólogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
F R E H III es la nemotecnia para:
• Frecuencia
• R itm o
• Eje
• Hipertrofias
• Isquem ia
• Infarto
• Intervalos
6 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bibliografía
DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubin’s Classíc, Simplified Meth-
odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografía clinica. Manual Moderno
1987.
HURST JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their
, genesis Circulation 1998; 98; 1937-1942.
C f’ psHs^
Frecuencia
R 300 150
Estos dos
ejemplos siguientes
presentan el
procedimiento
cuando la frecuencia R 300 150 100 75 60
es 75 y 60.
¿Qué hacer si el QRS que sigue no coincide con una línea gruesa?
Si el siguiente QRS cae entre 150 y 100 podemos decir que cada
mm equivale a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 y por lo tanto si hay 50
latidos en 5 mm, esto significa que cada mm equivale a 10 latidos. Si el
QRS cae entre 100 y 75 tendrem os 25 latidos en los mismos 5 mm, es
decir cada mm equivale a 5 latidos. Si la siguiente R cae entre 75 y 60
tendrem os 15 latidos dividido 5 mm dará 3 latidos por cada mm y final
mente si la R aparece entre 50 y 60 tendrem os 10 latidos en 5 mm, es
decir 2 latidos por mm. Es decir todo lo que hay que hacer es aplicar una
sencilla regla de tres así:
Entre 150 y 100 hay 5 mm, es decir 150 - 100 = 50. Por lo tanto 5 0 /5
= 10, cada mm equivale a 10 (latidos).
100 - 75 = 25. 25 / 5 = 5, cada mm equivale a 5. Y así sucesivamente.
■¿v
300 150
150 140 130 120 110 100
100 95 90 85 80 75
75 72 69 63 66 60
60 58 56 54 52 50
250 138 94 71
214 126 88 68
187 115 83 65
167 107 79 62
10 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Note por ejemplo que por nuestro prim er método una frecuencia car
diaca de 120 en realidad corresponde a 115; o también una frecuencia de
72 en realidad corresponde a 71, pero clínicam ente estas divergencias
no son significativas excepto por encim a de 150, en cuyo caso el primer
método no debe utilizarse.
ADVERTENCIA
Este m étodo no sirve para calcular la frecuencia cuando hay un ritmo
m uy irregular com o en la fibrilación auricular (ver adelante) y tampoco
sirve cuando la frecuencia es m ayor a 150 por minuto.
i
1
*■
..jf* %
V r
En este caso contam os el núm ero de com plejos QRS que hay en 5 '
segundos y lo m ultiplicam os por 12, o en 6 segundos y lo m ultiplicamos
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros
toman una derivación más larga, usualm ente DII, esto facilita la to a a —
de la frecuencia.
7x12 = 84
Este m étodo es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de
fibrilación auricular.
o
En el ejemplo anterior hay 16 com plejos QRS en 5 segundos, lo cual
significa una frecuencia ventricular de 192 latidos por minuto.
(5 x 12 = 60 segundos; 16 x 12 = 192 latidos / minuto)
12 La alegría de leer ei ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 1
¿Cuál es la frecuencia ven
tricular en el siguiente tra
zado?
Ejercicio 2
¿Cuál es la frecuencia ven
tricular?
Ejercicio 3
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilación
auricular ¿Cuál es la frecuencia ventricular? (Observe las líneas supe
riores)
i i i i i i i
Bibliografía
DUBIN D. Electrocardiografía practica: lesión trazado e interpretación.
Editorial interam ericana 1976
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. ELSEVIER.2a ed. Madrid
2006.
Ritmo
El ritmo de base del corazón humano está dado por el nodo sino auricular
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de
la aurícula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de
disparos según el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre-
nérgica, etcétera. Pero el corazón tiene automatismo y el hecho de que el
ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que
se dispara más rápido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por
cualquier razón quien llevará el ritmo será la estructura que le siga en
orden de frecuencia como se ve en la siguiente tabla:
Para determ inar el ritm o en un ECG lo prim ero que debem os hacer
es determ inar si el ritm o predom inante o de base es sinusal o no. Es
decir debemos buscar las ondas P. Si encontram os que hay ondas P de
igual morfología antecediendo un complejo QRS decimos que el ritmo de
base es sinusal, com o en el siguiente ejemplo.
14 La alegría de lesr el ELECTROCARDIOGRAMA
Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P
tienen apariencia similar.
Si en ninguna derivación aparecen ondas P debemos observar si los
com plejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG más RR
variable son criterios diagnósticos de fibrilación auricular (FA). Además
se aprecian las ondas f m inúsculas. Se requieren estos tres criterios
para el diagnóstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f,
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on
das f m inúsculas de fibrilación.
Ritmos de la unión
• Ritm o de la unión superior
• Ritmo nodal m edio
• Ritm o de la unión bajo
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
:z é
H: ¡sí
Flutter A u ricu la r
En el ECG es im portante diferenciar la fibrilación auricular (FA) del
flutter auricular (FLA). Am bas son taquiarritm ias supraventriculares
y pueden coexistir. En el FLA pueden aparecer las ondas F mayúsculas
que son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 p or minuto. Al
llegar al nodo SA se bloquean en una relación 2 a 1, ó 4 a 1 de manera
que la frecuencia ventricular es la mitad o la cuarta parte de la fre
cuencia auricular. Por ejemplo un paciente con flutter y una frecuencia
auricular de 320 con bloqueo 4:1 tendrá una frecuencia de pulso de 80
latidos por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular pero
en general no es tan irregular como en la FA.
18 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
1 i f V - . r
III
AVF
Fibrilación Auricular
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteración relativa
m ente frecuente en ancianos, por ejem plo se calcula que 10% de m ayo
res de 80 años presentan esta arritmia. Se caracteriza en el ECG, como
ya se señaló con anterioridad, por la presencia de ondas f, RR variable y ,
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS.
Capitulo tres: RITMO 19
B B B B l I B I I K B I I I B B I B B B B B B B B B B B B B S B S I B B B B B B « I B B B S B B B B B B B B B B B B B B B B B B 8 B B B B B B B B Mil IIB
B B B B B B B B B K B B B B B B B B B B M B B B B B B B B B B B B B B B W B B B B B B B B K B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B M B E B B B ei B tt »
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B B B B B a a a a i« b b i b i i b b i a B a a i B B B a a i a B a a i B a a t f b b b b b iB B B B fcB a a a b b b b b b b b b b i b b b b b b b b b aa
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■ ■ ■ la R iiin n a a n a H ü iia ia iiia a a a a iia
a la P de base, seguidas por com plejos QRS de aspecto sim ilar a los QRS
de base. Otra característica im portante es la ausencia de pausa com pen
satoria la cual suele estar presente en las extrasístoles ventriculares
como se verá más adelante.
En el ejemplo anterior vem os inicialm ente tres com plejos QRS pre
cedidos de onda P y luego aparece una onda “extraña” que es seguida de
una larga pausa para luego reaparecer el ritm o de base norm al. La onda
“extraña” simplemente es una contracción prem atura auricular que lle
gó al Nodo AV y lo encontró en periodo refractario, por lo cu al esta P no
se transmitió a los ventrículos y por ello no se produjo la despolarización
ventricular. Este fenóm eno se conoce como CAP bloqueada.
CAP
Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritm o dé base sinusal de morfología nor
mal y la frecuencia es m enor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas
consuetudinarios. Sin em bargo, puede ser la primera manifestación de
una enferm edad del nodo sinusal por enferm edad coronaria. Es común
en pacientes con infarto agudo del m iocardio de cara inferior con una
frecuencia de 40% en las prim eras 24 horas. En esta situación la bradi
cardia es reversible a m edida que el paciente se estabiliza.
Ejercicio 4
En el siguiente ejemplo: ¿Qué arritm ia es y cuál es la FC?
Ejercicio 5
En el siguiente ejemplo: ¿Qué arritm ia es?
26 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 6
¿Cóm o se denom ina esta arritmia?
E je r cic io 7
¿Qué arritm ia es?
Ejercicio 8
¿Qué arritm ia predom ina en este ECG?
Capitulo tres: RITMO 27
Ejercicio 9
¿Qué se observa en el siguiente ECG?
E je rc ic io 10
¿Qué taquiarritm ia es?
Ejercico 11
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?
Ejercicio 12
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?
28 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
ARRITMIAS VENTRICULARES
Las Contracciones Ventriculares prem aturas (CVP) com únm ente deno
m inadas Extrasístoles Ventriculares se caracterizan por la presencia de
QRS ensanchado y distorsionado que adopta la morfología de bloqueo
de rama.
r
7-
r
- -
s 'v - - ¥ ’~
Onda P antes Si No
del QRS
Morfología Similar al Muy Imagine un musulmán en
del QRS QRS de base diferente una iglesia de occidente
Polaridad Igual al QRS A veces al La polaridad se refiere a
del QRS de base contrario si el QRS es + o -
Aspecto Estrecho Ensanchado En CVP hay morfología
del QRS de bloqueo de rama
Pausa No Si Uno de los datos más
compensatoria confiables para la
completa diferenciación
Derivación V1
Bloqueo de rama derecha
«■■■■■■■■■■■■■■■■■a
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a a p « a i H M a aiaiaiaiM ínaaaiaiaiM
DI V5 V6
i
SÉ
Capitulo tres: RITMO 35
Fenómeno de R en T
Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atención al fenóm eno de
R en T, es decir si una CVP aparece sobre la onda T que le precede en el
com plejo QRS de base, significa que la extrasistolia se origina cronológi
cam ente en la fase de repolarización del ventrículo y se considera que es
un factor de riesgo para desencadenar una fibrilación ventricular. O b
serve un fenóm eno de R en T en el siguiente trazado y aprecie com o una
dupleta de CVPs distorsiona por com pleto la T del QRS precedente.
Ititmo idioventricular
Ep un ritm o originado en ios ventrículos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo A V disparan, por lo tanto se le llam a de escape. La
frecuencia usualmente será m uy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto. Por lo anterior se deduce que no habrá onda P y los complejos
QRS serán anchos con m orfología de bloqueo de ram a. Si este ritmo es
rápido (entre 60 y 120 latidos por m inuto) se denom ina ritmo idioven
tricular acelerado.
36 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Taquicardia ventricular
Cuando aparecen tres o más CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os
cilar entre 140-250 latidos por minuto. A continuación observe una TV
con una FC de 130 x minuto.
Derivación D II
Observe com o hay inicialm ente com plejos de alto voltaje que dism i
nuye para luego aum entar y dism inuir sucesivamente.
En general la TV es una arritm ia grave y sugiere que hay una pato
logía cardiaca subyacente.
Adem ás la TV puede ser prem onitoria de una fibrilación ventri
cular (FV). En el ejem plo siguiente el paciente tiene una TV con una
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una
fibrilación ventricular.
RITMOS DE LA UNIÓN
El tejido de la unión es la zona anatómica comprendida entre la parte
baja de la aurícula derecha, el nodo aurículo ventricular ( NAV) y la
parte proxim al del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas
derecha e izquierda.
A B C
ARTIFICIOS
Ocasionalmente podemos ver imágenes que a primera vista son arrit
mias pero en realidad son artificios por dispositivos eléctricos cercanos
que causan interferencia o temblor del paciente.
42 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Interferencia eléctrica
Ejercicio 13
¿Qué anom alías identifica usted en este ECG?
Ejercicio 14
¿Cómo denom ina usted esta arritm ia?
Capítulo tres: RITMO 43
Ejercicio 15
¿Cómo se le denomina a esta anomalía electrocardiográfica?
Ejercicio 16
¿Qué arritmia es?
Ejercicio 17 <
¿Qué anomalía identifica usted?
44 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 18
¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?
Bibliografía
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiography Atrial arr-
hythmias. BMJ. 324; 593. 2002
EDHOUSE J, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography . Broad com-
plex tachycardia-Part I. BMJ. 324; 719. 2002.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clínica.. Manual Moderno
1987
CASTELLANO C, PÉREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografía cli-
nica. Elsevier. 2004
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.
4
Eje
Derivaciones bipolares
DI = 0°
DII = 60°
DIII = 120°
46 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
AVR = 210°
t_ ! ]
Esto significa que D I va con A V F, D II con A V L y D III con A V R .
Otra n em otecnia es abu sar del escritor b ra sileñ o Jorg e A m ad o
y hacer un inocente cam bio en el título de su n ov ela y decir: “D O Ñ A
F L O R Y SU S 3 M A R ID O S ” para in dicar que: ----- -
FI
L II
RUI
48 1^ alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
DI
AVF
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50 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
B ia n a ia a a B a a a a H i ■«■aaaaaaaaaai
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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • in a e R BB 9 umMummmmmmmmmmm ■R BSRBB a»M M B a a a a a a a a i
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B a B B B B B ia B IB B H fia C I
aaaaaaaaaaaaaaaaaaa •a a a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a
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52 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 19
¿Dónde ubicaría usted el eje?
*- 0o
DI
54 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
AVF
A l m arcar esta zona vemos que hay una pequeña zona de coinciden
cía entre 0o y - 30°.
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■■
AVR / ■■ AVL
V ' *■ /
N. v
\
*
> 0
% m aV I
t i ■■
+* / \ -v «8
„* /
+ //
\\ **
KS 's S
DIII DII
AVF
Tom e D III y A V R los cuales son negativos. Ahora observe que solo
queda un án gu lo de 30° situado entre 0o y - 30 °.
Capitulo cuatro: EJE
-A :
AVF
Jl
AVF Jl
¿PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la m edición del eje y
en un com ienzo no ve una utilidad clara sobre la inform ación obtenida.
Como el eje dem uestra las fuerzas vectoriales de la m asa miocárdica así
com o del sistem a eléctrico, se puede inferir que un aumento del tejido
56 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 20
¿Dónde está el eje?
Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.
Bibl iografía
MEEK S, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography Introduction. I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ 324; 415: 2002.
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.
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DUBIN D. DUBIN: Interpretación de ECG. Cover Inc. USA 2007.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, Mos-
by, Inc 6th ed. 1999.
5
Hipertrofias
Norm alm ente una onda P debe medir menos de 2,5 mm tanto de
largo com o de alto.
El siguiente ejem
plo m uestra una onda P
que mide más de 3 mm
lo cual corresponde a h i
pertrofia de la aurícula
izquierda.
a
i / i__mm
i______ r \ j i \ ¿ .
P normal en V1 HAD HAI
62 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
En el siguiente ejemplo se
ve una onda P en V I donde el
com ponente terminal de la P
es m ayor indicando hipertrofia
de aurícula izquierda
Los cam bios del ECG que sugieren crecim iento de la auricular de
recha tienen pobre correlación con los hallazgos clínicos y patológicos.
Las patologías que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anom alías electrocardiográficas de la aurícula derecha son enfermedad
pulm onar crónica, hipertensión pulm onar y algunas enfermedades con-
génitas com o estenosis pulm onar y tetralogía de Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulm onar en el ECG también demuestren
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus-
pidea. En pacientes con trom boem bolism o pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.
La hipertrofia de la aurícula izquierda puede verse en personas con
hipertensión arterial, estenosis aórtica, insuficiencia mitral y miocar-
diopatía hipertrófica.
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ v ü t B ií . wmmmw
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mm
V1 V2 V3 V4 V5 V6
64 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
V1 V2 V3 V4 V5 V6
C R IT E R IO S D ÍA G N Ó S T IC O S DE L A H IP E R T R O F IA V E N TR IC U LA R
DERECHA
• R alta en A V R
• Eje > 110°, desviación a la derecha
• R > S en V I
• S > R en V5 o V 6
• R V I + S V5 o V 6 > 1 1 mm
E je r c ic io 22
El siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. ¿De qué lado?
E je r c ic io 23
¿Qué hipertrofia detecta usted en el siguiente gráfico?
- _ l --------
------------------
s
>
7
f f l
V - ti- \ -
-A
\
_4
E je r c ic io 24
¿Qué aurícula está hipertrofiada según el siguiente ECG?
Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 69
jíí:
I
■-! X
y
■
E je rc ic io 25
¿Qué nota usted en la onda P del siguiente ejemplo ?
70 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 26
A continuación observam os que hay un signo electrocardiográfico de
HVI ¿C u á le s?
Bibliografía
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Eleetrocardiogram Changes
Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State-
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BACHMANN L. Accuracy o f electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335: 711
Isquemia - Infarto
I»*" « ■ ■ ■ «■ ■ B B B B B B B B B U « ■ ■ ■ « ■ ■ ■ ■ ■ ■ • ■ ■ ■
« « ■ * • » » ■ » ■ ■ * ' ' mm.--------
■■■ ■ « ■ ■ * « ■ « ■ * ■ « ■ ■ ■ ■ ^Riaai
■■■ i ■ ■ ■ ■ u sa r «■ ■ ■ ■ ■ ■ c !■ ■ ■ l i a r m
a n Denom inarem os a esta onda de
■ ■ biii ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ * ■ ■ ■ ■ ■ ■ * f « b b b i
■ ■ ■ i ai■ ■ ■ ■ * * « ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ i ■ ■ ■ ■ ■ « r « ■ ■ ■ ■ ■ a i isquemia.
■ ■ ■ i ■ ■ ■ ■ ■ i r . ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ! : i ■ ■ ■ ■ ■ > * '< b b b b b b b
■ ■ ■ I ■ ■ ■ ■ ■ ! ’ J B B B B B B a B I i B B B B B l’ * ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
■ ■ ■i ■ ■ ■ ■ ■ iiiia a a a a a i ■ ■ ■ ■ ■ ■ *■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
■■■>BBiBiBiBBaaBBBBWBiiaiauiiiaBia
Onda T negativa
Se encuentra normalmente en la derivación AVR, en precordiales dere
chas (VI, V2 y V3) en el 50% de mujeres sanas y en el 25% de hom bres
sanos a lo cual se le denomina patrón ju ven il de la T.
La hiperventilación y el estado posprandial en ocasiones pueden in
vertir la T.
Además de la isquemia, otras patologías pueden dar tam bién in ver
sión de la T como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, m iocarditis,
pericarditis, embolismo pulmonar, hem orragia subaracnoidea, y la hi-
popotasemia.
La T inyertida de isquem ia suele ser sim étrica y profunda:
V2 V3 V4 V5
!» ■ « ■ ■ ■ ! ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ a a a i aa
■««■■■(
» ■ • ■ ■ ■
■
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I IIB B IF 1 ■ HM a a ia ia iM a i i aaaaiaiaiaaiaa
■ ■ ■ ■ ■ ■ a ¡1 ! ■ ■ ■ a h ■ ai aa■ j i a a a a a f la a
■ > ■ ■ ■ ■ « a MMaun ii aaaa aaaaaM a i la ia ia m b b m m
■ ■ ■ ■ ■ ■ a m m m m m ■■ ■ ■ ■ ■ « a i« a ia i iw aaw Maaaiai
< ■ ■ ■ ■ « ■ • ■ ■ ■ ■ » ■■ m i ■ am a»ar a la a a a a iv .'a a
■ ■ ■ ■ ■ « ■ ■ ■ ■ ■ ! ■ ■ mmm ■ sanaa a l a a i a a r a ai
■ ■ ■ ■ ■ n m a i ■ ■ ■ a ■ a i■ a m a t a iia a a r t a a
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m m m m r m m m i. ’m m
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■ ■■■■■■■■iiHiiai
■ ai ai m aa ai ai m m m m m aam m m m
m m m m m m m m m m m ai m m m m m
ai ai ■ m m m m m aaai ai ■ aa■ ai ai ai
ai ■ ■ aaa m m m m m m m m ana ai p
ai S a m a m a iaiaia iM «Banana f i
V3 V4 V5
T Picuda
C a m b io s en el segm ento ST
La elevación del ST suele indicar que hay una onda de lesión m iocárdica
como se ve en un infarto agudo en evolución. Sin em bargo la pericarditis
y un aneurisma ventricular (complicación de un IM) tam bién producen
supradesnivel del ST.
ST SUPRADESNIVELADO
ST normal ST
cóncavo hacia arriba convexo hada arriba
(isoeléctrico)
ST INFRADESNIVELADO
ST combado ST rectificado
78 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Pericarditis Lesión
n 1 1 1 1 1 1 1 1 1
■ ■■ ■1 ■■ ■■
■ ■■ ■ i ■■ ■■
< ■ ■ ■ m■ 1 ■ ■
i ■ ■ H■ ■ 1 ■■
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V4 V5 V6
Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 79
Isquemia subepicárdica
Lesión subendocárdica
Lesión subepicárdica
Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 81
La onda Q
La onda Q es la prim era deflexión negativa que aparece en el complejo
QRS. Puede ser norm al o patológica según las características que se
describen a continuación.
Puede haber ondas Q normales en AVR y en V I, incluso con morfo
logía QS.
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N ote una onda Q en un
individuo joven sano. La Q
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.. .T m ide m enos de 0,4 segundos.
L*
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j |í i
.i í n ■
A hora bien para que estas ondas (de isquemia, de lesión o de n ecro
sis) tengan im plicación clínica es indispensable que aparezcan en dos
o m ás derivaciones y que estas derivaciones sean contiguas. Las deri
vaciones contiguas van de V I a V 6 en ese orden en precordiales. En el
plano frontal se consideran contiguas en el siguiente orden: DI - AVL
-A V R por un lado y DII , DIII y A V F por otro. Por ejemplo DII, DIII
y A V F reflejan la cara inferior, de m odo tal que una onda T invertida
sim étrica en dos de estas tres derivaciones sugiere isquemia en la cara
inferior; y de igual forma una onda que aparezca por ejemplo en DII
pero no aparece en DIII ni A V F y adem ás solo aparece por ejem plo en
V 2, seguram ente no tiene ninguna implicación. Lo más sencillo para
el estudiante es familiarizarse con el siguiente esquema el cual nos
m uestra las caras del m iocardio y su representación en las diferentes
derivaciones. Al aprenderse este esquem a el estudiante puede entonces
concluir que caras presentan isquemia, lesión o necrosis de acuerdo a
las ondas vistas en el ECG.
En el siguiente esquema vem os que DII, DIII y AVF representan la
cara inferior, V I, V2 el septum, V3, V4 la cara anterior, V5 y V 6 la cara
lateral y V 6, DI, y A V L la cara lateral alta.
DII DIII A V F
Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 83
Ejercicio 27
Describa el siguiente hallazgo presente en V4, V5 y V 6 y ubique la carsT
com prom etida.
V5
84 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 28
A continuación observam os una elevación patológica del segmento ST
en dos pacientes distintos. Uno corresponde a lesión y el otro a una pe
ricarditis. ¿C uál es cual?
C. Lesión en etapa
temprana
Las ondas Q pueden persistir por años pero entre 15 y 25% de pa
cientes no tienen una onda Q 40 meses después de su IAM.
Capitulo seis: ISQUEMIA ■ INFARTO 87
Ejercicio 29
¿Que anomalía se encuentra en el siguiente trazado?
Ejercico 30
¿Cuál es su diagnóstico eleetrocardiográfico?
Ejercicio 31
¿El siguiente trazado es rico en hallazgos de problemas coronarios. Cuá
les son?
88 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 32
¿Cuál es su diagnóstico?
Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 89
Bibliografía
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A
Scientific Statement From the American Heart Association Electrocar
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1997.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clínica.. Manual Moderno
1987.
7
Intervalos-
Intervalo PR
M ide el tiem po de conducción AV. Se mide desde el principio de la onda
P hasta el principio del com plejo QRS. Su valor normal es de 0.12 a 0.20
segundos, o si se prefiere 120 a 200 milisegundos.
Capitulo siete: INTERVALOS 93
Síndrom e de pre-excitación
Se produce cuando el m úsculo cardiaco se activa precozm ente a través
de una vía accesoria anómala, es decir la vía de conducción norm al se
94 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
retrasa. Son patologías congénitas. Los dos tipos más comunes son el
W olff - Parkinson - W hite (WPW) y el Long - Ganong - Levine. (LGL)
y se deben sospechar cuando en el ECG el PR es corto o sea < 0,12 seg.
—I]
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1
I
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Jf
^rnm^m.Váñ m m m z •L-3
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Bloqueada
N ote que las on das P n o gen eran com plejos Q R S, adem ás la fre
cuencia ventricular es dem a siado baja, aproxim adam ente 38 p or m i
nuto, m ientras qu e la frecu en cia auricular ron da los 120 por m inuto.
O bserve adem ás qu e la sexta on da P está oculta den tro del QRS.
O tro dato diagnóstico es que el in terva lo PP es sim étrico.
En el siguiente caso h ay un bloq u eo A V com pleto. L a frecu en cia
auricular es cercan a a 83 con traccion es por m inuto (en tre cada P
hay 18 mm: 1500/18 = 83), m ientras que la frecu en cia ven tricu lar
es de 60.
98 La alegría de ¡eer el ELECTROCARDIOGRAMA
Como su nom bre lo indica se produce por lesión del nodo sinusal
bien sea por enferm edad coronaria, procedim ientos quirúrgicos car
diacos, intoxicación digitálica, o enferm edad degenerativa o fibrosis en
ancianos. En el ECG se puede ver bradicardia severa persistente, blo
queo sinoauricular com o se discutió previamente, paro sinusal y ritmo
de escape ventricular o de la unión. Lo m ás usual es una bradicardia
persistente com o en el ejem plo de arriba, pero tam bién puede haber el
denominado síndrom e de bradicardia-taquicardia, que consiste en epi
sodios alternantes de bradicardia severa con táquiarritm ias (usualm en
te fibrilación o fluter auricular).
Ejercicio 33
Describa que tipo de bloqueo es el que se presenta en el siguiente tra
zado.
100 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 34
Describa el tipo de bloqueo. ¿Cuánto es la frecuencia auricular y cuánto
la ventricular?
Ejercicio 35
¿Cómo se denomina a este bloqueo?
Ejercicio 36
En el siguiente ejemplo ¿Cuánto mide él PR y cuál es su diagnóstico?
El intervalo QRS
M ide el tiem po de despolarización ventricular y se mide desde el princi
pio de la onda Q si la hay o en su defecto desde el principio de la R hasta
el ñn de la onda S.
C apituio siete: INTERVALOS 101
Haz de His
Fascículo posterior izquierdo
Fascículo anterior
102 La alegría de leer eí ELECTROCARDIOGRAMA
e
v_
A fll
f
QRS
rii
m
i
104 La aiegila de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Fascículo posterior
-4-tw-
-/f V -.1-
■H
1—
L -
::: 1
S e pu ed e presen tar en pacien tes con enferm edad coronaria, h i
pertrofia ven tricu la r izquierda, enfisem a pulm onar y diversas mio-
car diopa tías.
El h em ibloq u eo izqu ierdo posterior presenta r ch ica S grande
en D I y A V L . El eje es m ayor de + 110 °. El siguiente ejemplo así
lo dem uestra, con un eje a 120°, ya que la isobifásica es A V R y su
perp en d icu la r que es D III está positiva.
- á ■■ ,------------
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BOM BB H l l l f . ^ ' I I I H I
■ '• a p a » » • — - . « h — -«■
Capitulo siete: INTERVALOS 107
grado (PR 220 mseg), hay bloqueo com pleto de la ram a derecha, (obser
ve la imagen de rS R ' en V I y la R R ' en V2 ) y por últim o hay un hem i
bloqueo del fascículo anterior (r chica y S grande en D II, D I I I y AVF).
Estos pacientes tiene alto riesgo de evolucionar a bloqueo A V de tercer
grado o completo, por ejem plo si se les administra digital o bloqueadores
beta.
Ejercicio 37
¿Qué bloqueo es?
Ejercicio 38
Observe con cuidado el siguiente trazado y describa las anom alías en
contradas.
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiit iiiiii
ii ii i i i i i i i i i i i i i i i t n i i f «iiiBiimiia
Intervalo QT
Se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la T.
108 la alegría de leer e! ELECTROCARDIOGRAMA
j .
JL ^ J é. \
zzzzlÚ:fzzzzz:zzzzzzlzí.tzzzzzzzzz
------------ 7 . 5 . Z f -------------------------------------------------- -----
----------------------------------
E je rc ic io 39
Mida el PR, QRS y QT del siguiente ejemplo. ¿Cuáles son sus conclu
siones?
ü íiü llí? i
N O M O G R A M A P A R A C A L C U L A R E L Q T C O R R EG ID O
0.6
0.55
0.5
0.45
Intervalo Q - T corregido
( en segundos)
0.4
0.2
Intervalo R - R
0.35 ( en segundos)
1-44
1 ** 1.4
1,
1.2 j£l.3
I.3
0.3 1.0 > 1.1
0.8/o.a
0.7
0.6
0 .2 5
0.45 / 0.5
'0 .4
0,2 0.4
Intervalo Q - T observado ( en
segundos)
0.45
0.5
0.55
0.6
Capitulo siete: INTERVALOS 111
Coloque una regla que una el valor que usted encontró del QT y del
RR. El punto donde la regla corte la parte correspondiente al QTc dará
este valor. Por ejemplo, trace una línea que una 0.4 del QT con 0.8 del
RR, el resultado será 0.45 (QTc)
Bibliografía
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
DA COSTA D, BRADY W, EDHOUSE J. ABC of clinical electrocardiogra
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GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía cliníca. Manual Moderno
1987.
CASTELLANO C, PÉREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografía clí
nica. Elsevier. 2004.
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.
Guillermo Mora Pabón Arritmias
El ritmo cardíaco está dado normalmente por las células P del nodo sin
usal que se despolarizan espontáneam ente a frecuencias entre 60 y 100
veces por minuto. Con estos valores se puede hablar de taquiarritmias
cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 100 y bradiarritmias cuando
la frecuencia es menor a 60 por minuto. En el ECG la frecuencia car
diaca está dada por la frecuencia de QRS. Por otra parte podemos tener
arritm ias aún con frecuencias cardiacas norm ales cuando el impulso es
generado en otro sitio diferente al nodo sinusal.
R ITM O S IN U S A L N O R M A L
El nodo sinusal está localizado en la pared lateral de la aurícula derecha
en la desembocadura de la vena cava superior. Por ello las aurículas se
despolarizan de arriba abajo y de derecha a izquierda, produciendo una
P positiva en pared inferior (DII, DIII y AVF) y negativa en AVR. Según
esto podemos definir ritmo sinusal como aquel en el cual se aprecian
ondas P de origen sinusal que son seguidas de un QES, a una frecuencia
entre 60 y 100 lpm. En general los intervalos R - R y P - P son regulares.
En personas con aumento del tono vagal se puede observar cambios en
los intervalos R - R y P - P que en m uchas ocasiones son asociados a los
m ovimientos respiratorios (se acortan con la inspiración y se alargan
con la espiración) y se conoce com o arritmia sinusal, la cual pese a su
nom bre es una variante normal.
8R A D !A R R ITW !IA S
Como se describió previamente las bradiarritm ias corresponden a una
FC (de los QRS) menor a 60 por minuto. Para que se produzca una bra-
diarritm ia solo existen dos posibles causas, una que el nodo sinusal se
despolarice a una frecuencia menor, conocido como disfunción sinusal
y otra que descargando a una FC adecuada el impulso no sea capaz de
llegar a los ventrículos y se conoce com o bloqueo aurículo - ventricular
(bloqueo AV)-
114 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Disfunción sinusal
En el ECG de la disfunción sinusal se puede apreciar bradicardia sin
usal (FC m enor a 60 con ondas P precediendo cada QRS, positivas en
DII, DIII y A V F y negativas AVR). En otros casos se puede presentar
pausas sinusales en las cuales hay ausencia de ondas P y QRS por un
espacio m ayor a 3 segundos y que son interrumpidas por un nuevo ritmo
sinusal o por escapes nodales o ventriculares.
Se considera que un escape es nodal cuando se origina en el nodo AV
y produce un QRS estrecho. Como se origina en este sitio que está en el
anillo tricuspídeo, la aurícula se despolariza de abajo hacia arriba por
lo que producirá una onda P negativa en DII, DIII y A V F y positiva en
AVR com o se dem uestra en el ejemplo siguiente.
Bloqueo AV
En el bloqueo A V el nodo sinusal funciona adecuadamente, por lo que
verem os P sinusales, pero hay üná alteración parcial o total para la des
polarización ventricular y por ende la producción de un QRS.
El bloqueo AV se ha dividido electrocardiográficamente en 3 grados,
en el prim ero donde toda despolarización auricular es seguida de una
despolarización ventricular pero con una velocidad de conducción en el
nodo A V más lenta. En el bloqueo A V de segundo grado unas despolari
zaciones auriculares conducen al ventrículo y otras no. Finalm ente en
el bloqueo A V de tercer grado las aurículas y los ventrículos se despola
rizan independientemente.
Desde el punto de visa del electrocardiograma en el bloqueo A V de
prim er grado todas las ondas P son seguidas de QRS pero con un PR
mayor a 200 mseg.
Capitulo och o : ARRITMIAS 117
------
Tí-T
:::: :::
£:: = :::::::
V- ;z'
zzizz
_--l __
------
TAQUIARRITMIAS
Se denom inan taquiarritmias a aquellas condiciones en las cuales la
frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm. Desde el punto de vista elec-
trocardiográfico estas taquiarritmias pueden ser de complejo estrecho
(QRS de duración m enor 120 mseg) o de complejo ancho (QRS > a 120
mseg).
T aquicardia sinusal
En esta taquicardia el ritmo se origina en el nodo sinusal, así que elec-
trocardiográficam ente se observa una frecuencia mayor a 100 por mi
nuto, con una onda P positiva en pared inferior (DII, DIII, aVF) y ne
gativa en A V R . Todos los QRS son precedidos por onda P. Los R-R son
regulares.
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T a q u ic a r d ia s q u e u tiliz a n e l n od o A V corno p a r te d e su
c ir c u ito
Son fundam entalm ente la taquicardia por reentrada nodal y la taqui
cardia ortodróm ica m ediada por una vía anómala. Estas dos taquicar
dias son las causas más comunes de taquicardia supraventricular pa-
roxística.
En la taquicardia por reentrada nodal la onda P está escondida en
el QRS y no se puede observar o deforma la parte terminal del QRS
produciendo una onda S en D II, III o A V F y/o una onda r' en V I, ,que
desaparecen al com parar los QRS con el ritmo sinusal.
Capitulo ocho: ARRITMIAS 121
T aquicardias d e c o m p le jo a n c h o
Estas taquicardias son caracterizadas por tener un QRS con duración >
120 mseg. Son producidas esencialmente por dos mecanism os: taquicar
dia ventricular y taquicardia supraventricular.
I
122 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
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126 La alegría rie leer el ELECTROCARDIOGRAMA
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Capitulo ocho: Añ^iTM IAS 129
Bibliografía
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C a p ítu lo
El electrocardiograma
en síndrome
Efraín Alonso Gómez López C O T O n a r íO a g lld o
E le c tro c a rd io g ra m a de is q u e m ia
Suben docardica
Isquemia
Subepicardica
Is q u e m ia s u b e n d o c á rd íc a
1 . O nda T de alto voltaje, picuda y simétrica > de 5 mm en plano frontal
y > de 8 -10 mm en precordiales.
2. A lgunas veces la Onda T es de inscripción lenta y en forma de cúpula.
3. A lgu n as veces onda T de tam año normal pero nace directamente del
punto J.
4. Se ve esta onda T en los primeros momentos del evento agudo y va
progresando con el tiempo.
D ia g n ó s tic o d ife re n c ia l de o n d a T de is q u e m ia s u b e n d o c á rd ic a
1 . H iperpotasem ia.
2 . V agotonía.
3. Sobrecarga diastólica.
4. Prim era fase de pericarditis aguda.
5. En V I y V 2 com o signo de isquemia subepicardica posterior.
6 . En individuos sanos especialm ente jóvenes pero son hallazgos persis
tentes en el tiempo.
T h ip e ra g u d a
D iagnóstico d ife r e n c ia l T. H ip e r a g u d a (p ic u d a )
1 . Variante normal en individuos sanos.
2. Hiperkalem ia (tiene intervalo QT acortado).
3. Anorm alidad (T picuda) asociada a hem orragia intracraneana. (Se
asocia a QT largo y prominente onda U).
f
Isquemia s u b e p íc á rd ic a
1. Primera fase onda T aplanada.
2. Segunda fase T negativas y simétrica.
3. ST usualmente isoeléctrico.
Diagnóstico d ife r e n c ia l
1 . Variante normal.
2. Patrón juventud de T (precordiales derechas) V I , V3, V4).
3. T. Negativa simétrica gigante asociada con Stoke-Adam s en bloqueo
AV completo.
4 . Inversión de onda T postaquicardia (más com ún en niños).
134 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
D ia g n ó s tic o d ife re n c ia de o n d a T de is q u e m ia s u b e p ic á rd ic a
1 . Cor-Pulm onale agudo y crónico.
2. M iocarditis aguda.
3. Síndrom e post-taquicardia.
4. Pericarditis.
5. Drogas: Am iodarone, Fenotiazinas etc.
6. Hiperventilación.
7. Mujeres.
Subendocárdica
Lesión
Subepicárdica
Lesión subendocárdica
D ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l
Acción digitálica, pero aquí el QT suele ser corto.
Lesión s u b e n d o c á rd ic a
1. Desplazamiento negativo del punto J.
2. Desplazamiento negativo del ST.
3. Reducción o desaparición del la Onda T.
Presentación c lín ic a
1 . Crisis anginosas.
2. Infarto sin elevación del ST. -
3. Miocarditis o alteraciones metabólicas
4. Secundarios a trastornos de la conducción en bloqueos com pletos de
rnma.
f>, Secundarios a crecim iento ventricular.
Lesión subepicárdica
1. Desplazamiento positivo del punto J.
2, Acentuado desplazamiento positivo del segm ento ST.
t
¡1. Aumento inicial de voltaje de la onda R.
4. Reducción y desaparición de la onda S.
5. En ocasiones se inscribe negatividad de la onda T.
Presentación clínica
1, Infarto agudo del m iocardio con elevación del ST.
El e le c tro c a rd io g ra m a en el in fa r to a g u d o del m io c a rd io
La especificidad del electrocardiogram a en infarto agudo es limitada
m uchas veces por la gran variabilidad individual de la anatomía corona
ria, así com o por la presencia de enferm edad coronaria preexistente.
A continuación m ostraremos las características mas comunes de los
infartos de miocardio y su correlación con la angiografía coronaria mas
com únm ente encontrada para cada caso.
EKG 1
Infarto agudo anterior
Compromiso descendente anterior
Antes 1a septal y 1a diagonal
'J a c u lo iu e ve : EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SINDROME CORONARIO AGUDO 137
| ST > 0.25 mv en V I
| ST en AVR
i ST V5
| ST cara inferior > 0.1 mv
Q en A V L j S T D l - A V L
e:<G l
Infarto
anterior
asociado
a bloqueo
completo
de rama
derecha
138 La alegría de lee> el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 3
Infarto de miocardio anterior por oclusión DA
antes de primera septal y distal a primera diagonal
1 . T ST en AVR.
2. f S T > 0.25 mV en V I.
3. Con o ain j ST en V5.
4. i T A V L .
5. No i ST en III y-AVF.
EKG 4
Infarto de
miocardio
anterior por
oclusión DA
después
de primera
septal y distal
a primera
diagonal (DA -
Distal)
140 La alegría de leer si ELECTROCARDIOGRAMA
DP
E le v a c ió n ST en AVR
EKG 5
Infarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria coronaria derecha
Cttp iuio nueve: EL tifcCTROCARDlOGñAM A EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO 141
EKG 6
Infarto de miocardio inferior por compromiso de arteria
coronaria derecha proximal y extensión al ventrículo derecho
EKG 7
Infarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria circunfleja
1. r ST D II > D III.
2. Isoeléctrico o j ST AVL.
3. I ST V I y V2 (también
se puede ver en coronaria
derecha).
4. J. ST V I - V2 siempre
im plica compromiso
posterior.
EKG 8
Infarto de mio
cardio
por oclusión de
1* diagonal
Capitulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO 143
EKG 9
Infarto de miocardio por
oclusión de obtusa marginal 1 proximal
1 , | ST AVL y V 6.
2, Leve I ST D III y AVF.
3, i ST V2 (< 0.1 MV) V3 y
V4.
144 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 10
Hallazgos EKG pronósticos
en infarto anterior
- Probabi lidad 100% 92% 93% 88% 100% 66% 50% 16%
IAM
- Puntaj e 10 8 7 5 5 3 2 0
146 l a alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 11
EKG de infarto de miocardio en presencia BCRIHH reuniendo los tres crite
rios independientes para diagnóstico de infarto
Tronco C\
E K G 12
EKG de infarto
de miocardio
en presencia
de ritmo de
marcapaso
Capítulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO 147
1. | ST 2 5 mm en
derivaciones con QRS
predominantemente
negativo.
2. Cualquier f en derivación
predominantemente
positiva.
3. I ST V I, V2 o V3.
Especificidad 82% para
infarto agudo.
IAM anterior
148 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
1AM In ferior
*
150 la alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
D e te c c ió n e l e c t r o c a r d io g r a fía d e o c lu s ió n d e tr o n c o
p r i n c ip a l en a r te r ia c o r o n a r ia iz q u ie rd a d u r a n te un
s ín d r o m e c o r o n a r io a g u d o
La siguiente figura muestra 4 características importantes:
CONCLUSIONES
El Electrocardiograma aun en la era trom bolítica y de terapia de reper
fusión mecánica, sigue siendo una herram ienta útil, para diagnóstico
de la arteria relacionada con el infarto, y hallazgos que permiten dar
pronóstico con relación a las terapias de reperfusión instauradas.
154 la alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bibliografía
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ZIMETBAUM P, JOSEPHSON M, Use o f The Electrocardiogram in Acute
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Capitulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO 155
G E N E R A LID A D E S
Los marcapasos son aparatos eléctricos diseñados para ayudar al corazón
a contraerse de manera regular y con una frecuencia adecuada. Están
indicados en casos de emergencia, cuando el corazón entra en bradicar-
dia severa y el paciente presenta síntomas de bajo gasto com o diaforesis,
disminución de la tensión arterial, disnea, dolor precordial (bradicardia
sintomática) y en casos de bradicardia crónica asociada con enferm edad
del nodo sinoauricular, bloqueos auriculoventriculares y cardiopatías.
Electrodo en
ventrículo
x derecho
158 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Nodo sinusal
MARCAPASOS DISFUNCIONAL
El término “marcapasos disfuncional” hace referencia a la alteración
de b u función, por desplazam iento del electrodo (en m arcapasos recién
colocados), disfunción de la pila (generador de corriente), o ambos. A
continuación daremos unos ejemplos.
En los marcapasos recientem ente implantados, durante o después
del procedimiento, es posible que el electrodo pierda contacto con el en
docardio y se generen espigas sin captura, es decir, la descarga de la
pila no contrae al ventrículo y la espiga estará form ándose de manera
independiente al QRS com o se observa a continuación.
162 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
PARA RECORDAR
Bibliografía
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UFBERG JW, CLARK JS. Bradydisrhythmias and Atrioventricular Con-
duction Blocks. Emerg Med Clin N Am 2006: 1-9, í
Ejercicios
Como usted vio cada capítulo tenía algunos ejercicios para reforzar los
aspectos importantes de aquellos. En esta sección se incluyen nuevos
ejercicios, pero sin ningún orden especial, es decir cóm o podría suceder
en la realidad. Se busca integrar lo aprendido a lo largo d el manual. Si
nota que falla en alguno, valdría la pena repasar e l capítulo correspon
diente. Algunos estudiantes dedicados encontrarán atractivo autoeva-
luarse, pero si a usted no le llama la atención sim plem ente espero que
disfrute estos ejercicios y refuerce lo aprendido.
Ejercicio 40
¿Cuál es su diagnóstico en el siguiente trazado?
Ejercicio 41
Haga el diagnóstico correcto del siguiente ejemplo:
166 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 42
¿Qué encuentra en este caso?
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Capitulo once: EJERCICIOS 167
Ejercicio 44
Interprete los hallazgos del siguiente trazado.
V2 V5
V3 V6
Ejercicio 45
Mida los intervalos de este ejemplo y saque sus conclusiones.
168 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 46
Aplique el FREH III a este trazado.
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C apitulo once: EJERCICIOS 169
Ejercicio 47
¿Cóm o se interpreta este trazado?
Ejercicio 48
Describa la anorm alidad de este ECG.
Ejercicio 49
¿Qué anomalía existe?
Ejercicio 50
¿Qué se observa en este trazado?
¡¡• iM iiiiiii
it iia in s a il
170 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 51
¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?
Ejercicio 52
¿Qué se aprecia en este trazado?
Ejercicio 53 ^
¿Que diagnóstico electrocardiográfico se puede hacer en el siguiente
ejemplo ?
VI-
Ejercicio 54
Describa usted la siguiente imagen.
C apitulo once: EJERCICIOS 171
Ejercicio 55
¿Cuál es el principal hallazgo?
E je rc ic io 56
¿A qué corresponde este ECG?
172 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 57
¿Que ocurrió en este ECG?
Ejercicio 58
¿Cuál es la principal anomalía de este ECG?
- , r itulo o n c e : EJERCICIOS ua
tu
Ejercicio 59
¿Qué anom alía se detecta en este trazado?
Ejercicio 60
En el siguiente ejemplo, diga la frecuencia cardíaca. Además ¿qué anor
m alidad encuentra?
174 la alegría de ieer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 61
Calcule el eje aproxim ado teniendo en cuenta que ninguna derivación
es isobifásica.
ib 1
E je rc ic io 62
¿Qué taquiarritm ia es? ¿Cuánto es la frecuencia ventricular?
I I i i*
I» ■ » » ! > '- » - « , »
.* B »-* a a a a a * a
I tlII S C lillll
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! * »■ *■ ■ «»»»■ ■ ■ ■ «« ii
1 seg
E je rc ic io 63
En el siguiente ejemplo el cuarto complejo es una extrasístole. En su
concepto ¿es una contracción prematura auricular o ventricular? ¿Por
que?
Capítulo once: EJERCICIOS 175
Ejercicio 65
¿C uál es la prin cip al an o m a lía ?
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Ejercicio 66
¿Q ue tipo de ta q u ia r ritm ía e s?
176 l a alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
s a a s a a s a a s a .m ía a a a a a « * a a a B a s a s s a a a a s
a a a B s a « a a s s .« :j( !i la a ia a a a a s a s B s a a a a i i i
a H fliia u iiH ia iiiK in s a iia iM ii* * * !
a a a a a s a s a a a iiB K a a a i* « a a a a ia « a a a s » a B a
■ ■ ■ K a s a s a a ia a a iia R 8 « a B a s iiia « iiB a a ii
■ ■ ia ia iiiia a ia a iia iB « a a ia iia iiia c a « a iK
■ a a a a c a a a a c a a a a la a a ia a a a ila a a a a a a a a a
r-'m m» ■>«••**»« « « « a a mm»*ma a a a a a a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a ■ a B a a * a a a s a a i á k . B Í B a C R a a « .* K
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Ejercicio 67
¿De qué se trata este trazado?
capitulo once: u t H u u u a ut
E je rc ic io 68
El siguiente ejemplo es una taquicardia de com plejos anchos. En su con
cepto es ventricular o supraventricular.
178 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 69
El siguiente trazado muestra cambios sugestivos de .
Capítulo once: EJERCICIOS 179
Ejercicio 70
Haga el diagnóstico.
Ejercicio 71
¿Cómo se interpreta el siguiente trazado?
Ejercicio 72
Calcule el eje en el siguiente ejemplo.
180 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 73
¿Cuáles son los principales hallazgos de este ECG?
Ejercicio 74
Varón de 19 años con cuadro de 4 días de malestar general y discom fort
torácico. Al tomar un ECG usted encuentra esto. ¿Cuál es su primera
posibilidad diagnóstica?
ca p itu lo once: EJERCICIOS 181
Ejercicio 75
¿Cuál es su interpretación del siguiente caso?
Ejercicio 76
¿Cuál es el diagnóstico?
Ejercicio 77
¿Cuál es su diagnóstico?
182 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 78
¿Cuál es su diagnóstico?
Ejercicio 79
¿Qué indican las flechas marcadas en el siguiente trazado?
C apitulo o n ce : EJERCICIOS 183
E je rc ic io 80
El siguiente trazado se trata de un paciente que cursa con infarto agu
do de miocardio. Determine la arteria com prom etida y que regiones se
vieron afectadas.
' —!*
m
ii
iiii
Capitulo i Mm
Respuestas