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Marcar con un aspa su respuesta:

¿Cuál es su edad?

_________________________

Genero:

Masculino: _________ Femenino: ______

Cuanto mide

____________________________

¿Cuál es su peso?

____________________________

¿Tiene hijos?

SI: _______ NO: _______

Estado Civil:

Soltero: ________ Casado: _______ Viudo: _______ Divorciado: _______

Religión al que pertenece:

No Pertenece: ________ católico: __________ cristiano: ___________

¿Sufre alguna discapacidad?

Si: __________ No: _______________

Leer y escribir un idioma diferente

Si: ____________ No: ______________

Rango de estudios:

Secundaria: ________ Medio Superior: _____ ___ Superior: ________

¿Cuenta con algún transporte en el hogar?

Si: ______________ No: _______________

Vivienda:

Alquilada: ____________ Propia: ____________

¿Cuenta con seguro?

Si: _______________ No: _______________

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