Proceso de Enfermería

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTÓBAL DE HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
EN-541 ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TEMA: PROCESO DE ENFERMERÍA EN ICC
DOCENTE: Prof. JANAMPA AUCCASI, Florabel
ESTUDIANTE: TAIPE CABEZAS, Ruth Rocío
AYACUCHO – 2020
PROCESO DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: “HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO”
FECHA:16/09/2020
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: MARIA QUISPE MARTINEZ
EDAD: 55años SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 14/08/1965 DNI:28533928
DIRECCIÓN: CANGALLO
PROCEDENCIA: CANGALLO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: TERCER AÑO DE PRIMARIA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
RELIGIÓN: CATÓLICA
IDIOMA: QUECHUA
N° DE HSTORIA CLINICA:28414628
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 16:09/2020
TIPO DE INGRESO: CONSULTA EXTERNA SIS: SI
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES:
Sin alergias conocidas.

Antecedentes familiares heredo: hipertensión, diabetes Mellitus e insuficiencia
renal crónica
ENFERMEDAD ACTUAL
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Frecuencia respiratoria 20x´

presenta ortopnea, tórax simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular e hipo-
ventilación. Presencia de disnea al realizar algún esfuerzo físico. Dolor torácico. Tiene
tratamiento con oxígeno-terapia, aerosol y farmacológico. Palidez de piel y mucosas.
Toxicomanías: fumó un cigarro al día durante 10 años, hace tres meses que dejó de
hacerlo. T/A 140/80 pulso 90x´. Laboratorio reporta: Hemoglobina HGB (7mg/dL),
hematocrito HTC (22.1 mg/dL), química sanguínea 93mg/dl.
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Mucosa oral seca, piel seca y
turgencia escasa. Normalmente ingiere de 500-1000 ml de agua purificada al día,
también acostumbra tomar algún té. Fue canalizada en vena radial izquierda, solución
fisiológica al 0.9% de 250 ml para 24 hrs. Control de líquidos.
Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. Peso corporal de 80 Kg y
talla de 1.64; Índice de Masa Corporal (IMC) 29.7; cintura 98 cm, RCC 1.12 ha
observado pérdida ponderal de peso de uno a tres kilos, su estado dental es incompleto
con prótesis extraíble. Presenta eructos, distensión abdominal, mucosa oral en túnica,
equimosis en cara posterior, refiere anorexia; consume frutas y verduras diario al igual
que cereales y las leguminosas; no consume carnes rojas, solamente pescado. Los
alimentos se guisan con aceite.
Cuidados asociados con eliminación y los excrementos. Se bañaba dos veces por
semana. Las características de sus evacuaciones son cafés y semipastosas utiliza
cómodo para la deposición. La orina es color trasparente. Presenta polaquiuria. Edema
generalizado.
Laboratorio reportó: Creatinina 1.2 mg/dL, urea 65.5, Densidad 1.005 PH 6.0
Temperatura corporal de 36.8 Cº.
Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Duerme de ocho a
10hrs, comenta tener problemas para conciliar el sueño desde hace un mes presenta
bostezos y ojeras; los factores que interrumpen su sueño son orinar y la dificultad
respiratoria. Refiere estar cansada y escuchar los latidos de su corazón.
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. Manifiesta
tener mareos. Sistema ocular: Tiene problemas visuales por lo que utiliza lentes de
armazón. Convive con la familia y considera buena la relación.
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano y el bienestar
humano. Se encuentra consciente. Antecedente heredo familiares hipertensión, diabetes
Mellitus e insuficiencia renal crónica. Demanda autocuidado específico porque no

puede bañarse ni levantarse sola.
Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos. Necesita ayuda para
satisfacer sus necesidades de auto cuidado básicas. Ante una situación estresante ella
reacciona irritable y agresiva.
DIAGNÓSTICOS DE
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ENFERMERÍA
CRISTÓBAL DE HUAMANGA
MODELO:CLASIFICACIÓN ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓ R/ FACOR DIAGNÓSTICOS

DE DATOS INTERPRETACIÓN DE N DEL C CAUSAL DE ENFERMERÍA
DATOS PROBLEMA ETIOLÓGIC
O
DOMINIO 4 ACTIVIDAD YLa perfusión tisular es el paso de un (00024)Perfusión r/c interrupción del Perfusión tisular
RESPOSO fluido, a través del sistema
circulatorio o el sistema linfático, a tisular inefectiva: flujo arterial, inefectiva:
c4.Respuesta un órgano o un tejido, normalmente cardiopulmonar. secundario al cardiopulmonar r/c
refiriéndose al traspaso capilar de
cardiovascular/pulmonar
sangre a los tejidos. Es la acción y aumento la interrupción del flujo
DATOS: efecto de perfundir (del Introducir
lenta y continuamente un líquido, carga arterial, secundario al
arritmias, dolor torácico como la sangre o una sustancia
hemodinámica, aumento la carga
alteración de la frecuencia medicamentosa, por vía intravenosa
o en el interior de órganos, cavidades activando hemodinámica,
respiratoria. o conductos. Todos los tejidos
sistemas que activando sistemas que
animales requieren un suministro
adecuado de sangre para mantenerse reducen la reducen la perfusión
vivos y saludables. Una perfusión
pobre puede causar isquemia que, si perfusión sistémica. m/p
no es revertida a tiempo, puede sistémica. arritmias, dolor
derivar en muerte celular o el cese de
las funciones vitales. m/p arritmias, torácico alteración de
dolor torácico la frecuencia
alteración de la respiratoria.
frecuencia
respiratoria
El intercambio gaseoso ocurre en la (00030) Deterioro r/c Congestión a Deterioro del
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y nivel pulmonar, intercambio gaseoso.
región alveolar, que en el pulmón del intercambio
RESPOSO edema r/c congestión a nivel
adulto contiene más de 100 millones gaseoso intersticial y pulmonar,
c4.Respuesta
de capilares dispuestos en una red alveolar edema intersticial y
cardiovascular/pulmonar tridimensional. La unidad alveolo-
secundario alveolar secundario a
a retardo del retardo del
capilar consiste en el endotelio intercambio intercambio gaseoso.
DATOS: capilar con su membrana basal, el gaseoso. m/p disnea, agitación,
disnea, agitación, y m/p disnea, y
taquicardia. espacio intersticial y el epitelio
agitación, y taquicardia.
alveolar con su membrana basal. De taquicardia.
esta forma, la barrera alveolo-capilar
que separa el espacio aéreo de la
sangre capilar es de sólo 0,5 micras
de grosor, lo que permite un eficiente
intercambio gaseoso, siempre que la
ventilación sea adecuada.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y El gasto cardíaco cambia netamente (00029) Disminución r/c fracción de Disminución del gasto
RESPOSO según el volumen corporal del sujeto del gasto cardiaco eyección cardiaco r/c
c4.Respuesta a quien se le hace la medición. reducción del fracción de eyección
cardiovascular/pulmonar Debido a esto, es importante volumen reducción del
encontrar algún medio por el cual sistólico, volumen sistólico,
DATOS: comparar los gastos cardíacos de vaciamiento vaciamiento
HGB (7mg/dl) personas con diferencias de volumen. ventricular ventricular dilatación
taquicardia, edema, fatiga, piel Sobre esta situación, las experiencias dilatación cardíaca y elevación
fría, disnea, ansiedad. han demostrado que el gasto cardíaco cardíaca y de la presión diastólica
se eleva de manera aproximada en elevación ventricular m/p HGB
proporción a la superficie del cuerpo. de la presión (7mg/dl)
Por lo tanto, el gasto cardíaco suele diastólica taquicardia, edema,
expresarse en términos de índice ventricular. m/p fatiga, piel fría,
cardíaco: es decir, el gasto cardíaco HGB (7mg/dl) disnea, ansiedad.
por metro cuadrado de superficie taquicardia,
corporal. El hombre adulto normal edema, fatiga,
que pesa 70 kg tiene un área de piel fría,
superficie corporal de disnea, ansiedad.
aproximadamente 1.7 metros
cuadrados, lo que significa que el
índice cardíaco medio normal para el
adulto de todas las edades y de
ambos sexos es de aproximadamente
3 litros por minuto por metro
cuadrado
PRIORIZACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIZACIÓN FUNDAMENTO

La perfusión tisular es el paso de un fluido, a través del sistema
circulatorio o el sistema linfático, a un órgano o un tejido, normalmente
(00024) Perfusión tisular inefectiva: refiriéndose al traspaso capilar de sangre a los tejidos. Es la acción y
cardiopulmonar r/c interrupción del flujo arterial, efecto de perfundir (del Introducir lenta y continuamente un líquido,
secundario al aumento la carga hemodinámica, como la sangre o una sustancia medicamentosa, por vía intravenosa o en
ALTA el interior de órganos, cavidades o conductos. Todos los tejidos
activando sistemas que reducen la perfusión
animales requieren un suministro adecuado de sangre para mantenerse
sistémica. m/p arritmias, dolor torácico vivos y saludables. Una perfusión pobre puede causar isquemia que, si
alteración de la frecuencia respiratoria. no es revertida a tiempo, puede derivar en muerte celular o el cese de
las funciones vitales.
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso. r/c El intercambio gaseoso ocurre en la región alveolar, que en el pulmón
congestión a nivel pulmonar, edema intersticial y adulto contiene más de 100 millones de capilares dispuestos en una red
alveolar secundario a retardo del intercambio
gaseoso. m/p disnea, agitación, y tridimensional. La unidad alveolo-capilar consiste en el endotelio capilar
taquicardia. ALTA con su membrana basal, el espacio intersticial y el epitelio alveolar con
su membrana basal. De esta forma, la barrera alveolo-capilar que separa
el espacio aéreo de la sangre capilar es de sólo 0,5 micras de grosor, lo
que permite un eficiente intercambio gaseoso, siempre que la
ventilación sea adecuada.
(00029) Disminución del gasto cardiaco r/c fracción El gasto cardíaco cambia netamente según el volumen corporal del
de eyección reducción del volumen sistólico,
sujeto a quien se le hace la medición. Debido a esto, es importante
vaciamiento ventricular dilatación cardíaca y
elevación de la presión diastólica encontrar algún medio por el cual comparar los gastos cardíacos de
ventricular m/p HGB (7mg/dl) taquicardia, edema,
fatiga, piel fría, disnea, ansiedad. ALTA personas con diferencias de volumen. Sobre esta situación, las
experiencias han demostrado que el gasto cardíaco se eleva de manera
aproximada en proporción a la superficie del cuerpo. Por lo tanto, el
gasto cardíaco suele expresarse en términos de índice cardíaco: es decir,
el gasto cardíaco por metro cuadrado de superficie corporal. El hombre
adulto normal que pesa 70 kg tiene un área de superficie corporal de
aproximadamente 1.7 metros cuadrados, lo que significa que el índice
cardíaco medio normal para el adulto de todas las edades y de ambos
sexos es de aproximadamente 3 litros por minuto por metro cuadrado.
(00026) Exceso de volumen de líquidos r/c renina: Todas las partes de su cuerpo necesitan agua para funcionar.
angiotensina balance metabólico provocando Cuando usted está saludable, su cuerpo es capaz de equilibrar la
vasoconstricción, retención de sodio y agua e ALTA cantidad de agua que entra o sale del cuerpo. Un desequilibrio de
hipertrofia ventricular, haciendo más difícil aún líquidos puede suceder cuando usted pierde más agua o líquido del
que el corazón bombee sangre en los volúmenes que consume. También puede suceder cuando usted consume más
adecuados para satisfacer las necesidades agua o líquido del que su cuerpo es capaz de eliminar.
metabólicas del cuerpo. m/p anasarca, ansiedad,
azoemia cambios en la presión arterial. Su cuerpo está constantemente perdiendo líquidos a través de la
respiración, la transpiración y la orina. Si usted no toma agua o
líquidos suficientes, puede deshidratarse.
(00092) Intolerancia a la actividad r/c La intolerancia a la actividad es una condición encontrada
desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, principalmente en desórdenes cardiorrespiratorios. También
secundario a la reducción en el volumen minuto resulta un síntoma común en el síndrome de fatiga crónica. Varias
cardíaco (volumen sistólico) e/p presión arterial condiciones cardíacas tales como la arritmia o una insuficiencia de
y frecuencia cardiaca normal en respuesta a la MEDIANA válvula aórtica, si es lo suficientemente severa, pueden causar
actividad, malestar de esfuerzo, disnea de problemas tales como falta de aliento y/o intolerancia a la
esfuerzo, fatiga. actividad.
. La ansiedad es una emoción que todo el mundo ha experimentado

(00146) Ansiedad r/c crisis situacional e/p por en algún momento y que ayuda al organismo a prepararse para
enfermedad hacer alguna cosa importante. La ansiedad produce una reacción
psicofisiológica de activación intensa del sistema nervioso central
y de todo el organismo. Aparece cuando se ha de actuar en una
BAJA situación que demanda un esfuerzo intenso o sostenido y sirve
para activar y hacer frente a una amenaza o peligro que está
ocurriendo en el presente o que puede pasar en el futuro.
Por lo tanto, la ansiedad provoca cambios en diferentes sistemas
del cuerpo (activándolos) que nos preparan para actuar y ayudan a
responder de manera rápida.
DIAGNÓSTICOS DE PROYECCIÓN PLAN DE CUIDADOS

DE ETIQUETA DE ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO Y/O
ENFERMERÍA RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERÍA PRINCIPIO
CIENTÍFICO
(00030) Deterioro del (0402) Estado respiratorio: 1.Vigilar la frecuencia, ritmo, -Permite observar los
intercambio gaseoso. intercambio gaseoso profundidad y esfuerzo de las
respiraciones. diferentes cambios en el
r/c congestión a nivel Paciente adulta mejorará su 1.
pulmonar, estado respiratorio. Monitorización 1.Observar si hay fatiga intercambio gaseoso.

edema intersticial y respiratoria muscular diafragmática
alveolar secundario (3350) 1.Comprobar la capacidad del -Permite observar los
a retardo del intercambio paciente para toser eficazmente. diferentes cambios en el
1.Observar la disnea y sucesos
gaseoso. m/p disnea,
que mejoran y empeoran organismo.
agitación, y 1.Instaurar tratamientos de
taquicardia. terapia respiratoria -Permite brindar un
(nebulizador), cuando sea tratamiento eficaz cuando
necesario.
2. Preparar el equipo oxigenado lo amerite.
y administrar a través de un
sistema humidificado.
2.Controlar la eficacia de la -Permite brindar oxigeno
oxigenoterapia (pulsometría,
gasometría de sangre arterial) húmedo sistema
2.Observar si hay signos de hipo respiratorio.
ventilación inducida por el
oxígeno. -Permite realizar un
2. 3.Colocar al paciente en la
Oxigenoterapia posición que permita que el control estricto y dar
(3320) potencial de ventilación sea el resultados óptimos.
máximo posible.
3.Vigilar el estado respiratorio y - Permite verificar signos
oxigenación. dañinos para el
organismo.
-Permite una buena
3. Manejo de las
vías aéreas ventilación aérea en el
(3140) organismo.
.
-Permite observar los
diferentes cambios en el
patrón respiratorio.
(00024) Perfusión tisular (2102) Nivel de dolor -Monitorizar ritmo y frecuencia -Permite observar los
inefectiva: Se disminuirá el dolor en cardiaca
-Auscultar sonidos cardiacos diferentes cambios en la
cardiopulmonar r/c
la paciente adulta. -Obtener ECK de 12
interrupción del flujo circulación.
derivaciones
arterial, secundario al
-Vigilar la función renal (niveles -Nos permite valorar los
aumento la carga de BUN y Cr)
hemodinámica, activando - Controlar el riesgo de los valores normales de la
sistemas que reducen la 1.Cuidados cardiacos: electrolitos. creatinina e Urea.
perfusión sistémica. m/p agudos (4044) - Vigilar las tendencias de
arritmias, dolor torácico presión sanguínea y los -Permite observar la
alteración de la parámetros hemodinámicas
- Monitorizar los factores
contracción y
frecuencia respiratoria.
determinantes del aporte de eyaculación de la presión
oxigeno
(niveles de Presión parcial sanguínea.
arterial de oxígeno (PaO2)
-La gasometría arterial
hemoglobina y gasto cardiaco.)
- Evitar la formación de trombos nos ayudara a determinar
periféricos (cambios de
posición cada 2 horas y cómo se encuentra el

administración de
anticoagulantes) patrón respiratorio en
-Administrar medicamentos que nuestro organismo.
alivien el dolor /eviten el dolor y
la isquemia - Evita las ulceras por
presión.
(00029) Disminución del (0405) perfusión tisular: 1.Registrar Disritmias cardiacas -Nos permite realizar un
gasto cardiaco r/c fracción cardiaca 1.Monitorizar el estado
de eyección, reducción del cardiovascular seguimiento exhaustivo
Paciente adulta recuperará
volumen sistólico, 1.Controlar el equilibrio de de las arritmias cardiacas.
vaciamiento ventricular su perfusión tisular. líquidos (ingestión, eliminación,
dilatación cardíaca y peso -Nos permite observar los
elevación de la presión diario)
diastólica 1. Cuidados cardiacos 1.Controlar si los valores de cambios hemodinámicos
ventricular m/p HGB (4040) laboratorio son correctos en el organismo.
(7mg/dl) taquicardia, (enzimas
edema, fatiga, piel fría, cardiacas, niveles de -Nos permite descartar
disnea, ansiedad. electrolitos)
errores en cuanto a los
1.Disponer de terapia anti
arrítmica. valores normales haca el
1.Vigilar la respuesta del
paciente ante medicamentos anti paciente.
arrítmicos. -Nos permite prevenir la
1.Observar si hay disnea, fatiga,
taquipnea y ortopnea. hipersensibilidad que
2. Controlar resultados de
laboratorio relevantes en la pueda provocar el
2. Manejo de líquidos
retención medicamento hacia el
(4120) de líquidos (aumento de BUN,
disminución de hematocrito y paciente.

aumento de osmolaridad de la
orina.) Permite resaltar los
2.Evaluar la ubicación y resultados que afectan
extensión del edema.
2, Administrar diuréticos directamente al paciente.
prescritos
2.Determinar la disponibilidad
de productos sanguíneos para -Los diuréticos permiten
trasfusión, si fuera necesario.
2.Administrar los productos disminuir la retención de
sanguíneos (plaquetas y plasma)
líquidos en el organismo.
3.Realizar una valoración global
de la circulación periférica (p. -La trasfusión sanguínea
ejm. comprobar los pulsos
periféricos, edemas, recambio permite evitar la pérdida
3. Cuidados
circulatorios: capilar, color y temperatura.) sanguínea por
3.Evaluar los edemas y los
insuficiencia venosa.
pulsos periféricos. hemorragias, etc.
(4066) 3.Enseñar al paciente la
importancia de la terapia de -Permite realizar una
compresión. valoración exhaustiva en
3.Administrar medicación
antiplaquetaria o anticoagulante, la circulación sanguínea y
según sea conveniente.
previene efectos
adversos.
-Permite brindar
conocimientos sobre su
terapia y ser consciente

de ello.
-Permite evitar las
trombosis venosas.
FASE DE EJECUCIÓN
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c congestión a nivel pulmonar, edema intersticial y alveolar secundario a retardo del intercambio
gaseoso. m/p disnea, agitación, y taquicardia.
RESULTADO EVOLUCIÓN
FECHA/HORA ACTIVIDADES EJECUTADAS
OBJETIVO CONSEGUIDO OBJETIVO NO

CONSEGUIDO
18/09/2020 1. Se vigila la frecuencia, ritmo, profundidad y Paciente adulta empezó

esfuerzo de las respiraciones. a recuperarse
2. Se observa si hay fatiga muscular diafragmática satisfactoriamente con
3. Se comprueba la capacidad del paciente para un patrón respiratorio de
toser eficazmente. 18 x/min
7:00 am 4. Se observa la disnea y sucesos que mejoran y
empeoran
5. Se instaura tratamientos de terapia respiratoria
(nebulizador), cuando sea necesario.
6. Se Prepara el equipo oxigenoterapia y se
administra a través de un sistema humidificado.
8:00 am 7. Se Controla la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsometría, gasometría de sangre arterial)
8. Se observa si hay signos de hipo ventilación
inducida por el oxígeno.
9. Se coloca al paciente en la posición que permita
10:00 am que el potencial de ventilación sea el máximo
posible.
10. Se Vigila el estado respiratorio y oxigenación.
(00024) Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar r/c interrupción del flujo arterial, secundario al aumento la carga
hemodinámica, activando sistemas que reducen la perfusión sistémica. m/p arritmias, dolor torácico alteración de la frecuencia
respiratoria.


CONSEGUIDO
18/09/2020 1. Se Monitoriza ritmo y frecuencia Paciente adulta
cardiaca empezó a recuperarse .
2. Se Auscultar sonidos cardiacos satisfactoriamente
7:00 am 3. Se obtiene ECK de 12 derivaciones valorando según
4. Se Vigila la función renal (niveles de escala de EVA de 3
BUN y Cr) (dolor leve)
5. Se controla el riesgo de los electrolitos.
6. Se Vigila las tendencias de presión
sanguínea y los parámetros
8:00 am hemodinámicas
7. Se Monitoriza los factores
determinantes del aporte de oxigeno
(niveles de Presión parcial arterial de
11: 00 am oxígeno (PaO2), hemoglobina y gasto
cardiaco.)
8. Se Evita la formación de trombos
periféricos (cambios de posición cada 2
horas y administración de
anticoagulantes)
9. Se Administra medicamentos que
alivien el dolor /eviten el dolor y la
isquemia
10. Se registra en la historia clínica.
(00029) Disminución del gasto cardiaco r/c fracción de eyección reducción del volumen sistólico, vaciamiento ventricular dilatación cardíaca y
elevación de la presión diastólica ventricular m/p HGB (7mg/dl) taquicardia, edema, fatiga, piel fría, disnea, ansiedad.

CONSEGUIDO
1. Se registra Disritmias cardiacas Paciente adulta
18/09/2020 2. Se monitoriza el estado cardiovascular empezó a recuperarse .
3. Se Controla el equilibrio de líquidos satisfactoriamente
(ingestión, eliminación, peso diario) mejorando su
7:00 am 4. Se controla si los valores de perfusión tisular.

laboratorio son correctos (enzimas
cardiacas, niveles de electrolitos)
5. Se dispone de terapia anti arrítmica.
6. Se vigila la respuesta del paciente ante
medicamentos anti arrítmicos.
7. Se observa si hay disnea, fatiga,
taquipnea y ortopnea.
8:00 am 8. Se controla resultados de laboratorio
relevantes en la retención de líquidos
(aumento de BUN, disminución de
hematocrito y aumento de osmolaridad de
la orina.)
9. Se evalúa la ubicación y extensión del
edema.
10. Se administra diuréticos prescritos
9:00 am 11. Se determina la disponibilidad de
productos sanguíneos para trasfusión, si
fuera necesario.
12. Se administra los productos sanguíneos
(plaquetas y plasma)
13. Se realiza una valoración global de la
10:00 am circulación periférica (por ejm.
comprobar los pulsos periféricos, edemas,
recambio capilar, color y temperatura.)
14. Se evalúa los edemas y los pulsos
periféricos.
15. Se enseña al paciente la importancia de la
terapia de compresión.
16. Se administra medicación antiplaquetaria
11:00 am o anticoagulante, según sea conveniente.

17. Se registra en ña historia clínica del
paciente.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL

PROCESO DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
VALORACIÓN Durante la valoración no se recolectaron adecuadamente los datos debido a las fuentes documentarias.
DIAGNÓSTICO Los diagnósticos fueron establecidos de acuerdo a los datos recolectados y a las respuestas humanas del
usuario.
PLANIFICACIÓN Se establecieron los cuidados de enfermería según los diagnósticos propuestos del usuario.
EJECUCIÓN Las intervenciones programadas se ejecutaron en 80 % debido a la falta de continuidad de los cuidados debido
al elevado número de usuarios con grado de dependencia.
EVALUACIÓN El usuario egreso del establecimiento en mejor estado de salud.
Se propone la reestructuración de algunos de los diagnósticos, fundamentalmente diagnósticos de riesgo
referentes a educación y autocuidado.

Proceso de Enfermería

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DOCENTE: Prof. JANAMPA AUCCASI, Florabel

ESTUDIANTE: TAIPE CABEZAS, Ruth Rocío

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: “HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO”

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: MARIA QUISPE MARTINEZ

EDAD: 55años SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: 14/08/1965 DNI:28533928

GRADO DE INSTRUCCIÓN: TERCER AÑO DE PRIMARIA

OCUPACIÓN: AMA DE CASA

FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 16:09/2020

TIPO DE INGRESO: CONSULTA EXTERNA SIS: SI

Sin alergias conocidas.

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Frecuencia respiratoria 20x´

Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano y el bienestar

humano. Se encuentra consciente. Antecedente heredo familiares hipertensión, diabetes

Mellitus e insuficiencia renal crónica. Demanda autocuidado específico porque no

Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos. Necesita ayuda para

MODELO:CLASIFICACIÓN ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓ R/ FACOR DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIZACIÓN FUNDAMENTO

esfuerzo, fatiga. actividad.

. La ansiedad es una emoción que todo el mundo ha experimentado

DIAGNÓSTICOS DE PROYECCIÓN PLAN DE CUIDADOS

pulmonar, estado respiratorio. Monitorización 1.Observar si hay fatiga intercambio gaseoso.

posición cada 2 horas y cómo se encuentra el

disminución de hematocrito y paciente.

terapia y ser consciente

FECHA/HORA ACTIVIDADES EJECUTADAS

OBJETIVO CONSEGUIDO OBJETIVO NO

18/09/2020 1. Se vigila la frecuencia, ritmo, profundidad y Paciente adulta empezó

FECHA/HORA ACTIVIDADES EJECUTADAS

OBJETIVO CONSEGUIDO OBJETIVO NO

FECHA/HORA ACTIVIDADES EJECUTADAS

OBJETIVO CONSEGUIDO OBJETIVO NO

7:00 am 4. Se controla si los valores de perfusión tisular.

11:00 am o anticoagulante, según sea conveniente.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL

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