Trastornos del lenguaje.
Trastornos psico-lingüísticos
del lenguaje
J. Montilla Bono
Jefe Clínico, Hospital Materno-Infantil de Jaén.
INTRODUCCIÓN
La historia de la medicina va ligada a genios que han sido pro-
tagonistas de los grandes avances, Pasteur , Koch, Ramón y Ca-
jal..... Y se podría dar por seguro que siempre serán grandes ge-
nios los creadores de nuevos horizontes.
Sin embargo ahora la investigación se orienta por cami-
nos más estructurados, ahí tenemos el gigantesco programa de bio-
tecnología de la comisión europea para una base de datos com-
putacionales del cerebro humano, en el que participan siete Uni-
versidades Europeas, que bajo la coordinación del Prof. Per Roland
del Instituto Karolinsca se han distribuido el estudio del cerebro hu-
mano en una investigación total que abarca arquitectura densi-
dad y distribución de receptores, densidad de áreas de recapta-
ción , densidad de enzimas y otras variables reuroquímicas ar-
quitectura de sinapsis, mapeo estructural y un amplio y complejísi-
mo etc. que nos obliga a reflexionar ¿como veremos los problemas
del lenguaje después de estas investigaciones?.
Pese a la solidez y deslumbrantes avances de la medicina, nues-
tros actuales interrogantes sobre el lenguaje, justifican estas refle-
xiones, que obligan a considerar la relativa provisionalidad de al-
gunos de nuestros conocimientos y recordando a Crick , el inolvi-
dable premio Nobel, pensar que: <<hay temas que aun distando
de se r entendidos parecen suceptibles de ser explicados me-
diante aproximaciones y otros para los que por ahora no se pue-
de contar con ninguna explicación>>.
Quizás pudieran interpretarse estas consideraciones previas
como una actitud negativa, y en parte lo sea , pero no es ese nues-
tro propósito sino despertar una actitud critica sobre un tema tan
complejo y debatido como es la patología del lenguaje.
TRASTORNOS PSICO-LINGUíSTICO S DEL LENGUAJE
Nos ha correspondido exponer en esta Mesa los trastornos psi-
co-lingüísticos del lenguaje y nuestro primer gesto va a ser inten-
tar encuadrar dichos trastornos en el marco taxonómico de las lo-
gopatías. Hay un hecho a resaltar y en el que vamos a apoyarnos:
En los trastornos neuro-lingüísticos específicos siempre exis-
ten disfunciones de los módulos específicos responsables de las
funciones lingüísticas, conservándose eintegras otras funciones men-
tales superiores.
En lo strastornos psico-lingüísticos, por el contrario los mó-
dulos de la actividad lingüística pueden mantenerse intactos, sien-
do otras funciones superiores-cognitivas o afectivas las afectadas.
Desde un criterio puramente lingüístico como el de F. Saussu-
re (1) , se llega a conceptos y planteamientos paralelos y superponi-
bles a los neurológicos , cuando el lingüista ginebrino afirma y de-
ja bien definidos los conceptos de habla, lengua y lenguaje.
* Habla: acto individual de realizar la lengua.
* Lengua: instrumento de expresión de una comunidad lingüís-
tica.
* Lenguaje: función comunicativa común a todos los hombres.
Conceptos básicos en lingüística, que extrapolados a los neu-
rológicos es fácil comprobar su evidente correlación.
. Trastornos del habla, como alteraciones del aparato fonador.
* Trastornos de la lengua, como alteraciones específicas de los
módulos lingüísticos (Trastornos neuro-lingüísticos).
* Trastornos del lenguaje, como trastornos en niños con módulos
lingüísticos intactos, pero con disfunciones cognitivas o afec-
tivas (Trastornos psico-lingüísticos).
El denominador común de los trastornos psico-lingüísticos .es
la disociación entre unos módulo lingüísticos intactos y unas fa-
cultades cognitivas o afectivas de alguna forma afectadas.
Se generan así un conjunto de síndromes disociativos, que en
principio se podrían dividir en dos bloques (2) :
* Síndromes disociativos cognitivos-lingüísticos.
* Síndromes disociativos afectivo-lingüísticos s(Tabla I).
Aunque solo sea con un criterio expositivo y didáctico, parece
puede ser útil plantearse los trastornos psico-lingüísticos scomo sin-
dromes disociativos en el que el protagonismo del cuadro es siem-
pre ccgnitivo o afectivo, mientras que los módulos lingüísticos per-
manecen intactos aunque en algún caso como el autismo puedan
mantenerse intactos o afectados.
SíNDROMES OISOCIATIVOS AFECTIVOS-LINÜÍSTICOS
Como en parte ya se ha consignado se trata de aunar un con-
junto de trastornos en los que pese a la integridad de las funciones
lingüisticas se observan desórdenes de la comunicación verbal y
no verbal secundarias a problemas afectivos.
Con un criterio neurológico e intentando siempre una visión pa-
ralela entre lo neuro-lingüístico y psico-lingüístico, también se po-
drían denominar síndromes disociativos limbico-lingüísticos.
Mutirmo electivo
En el aspecto clínico y semiológico no plantea problemas y su
diagnóstico es absolutamente fácil Paciente con todas sus com-
petencias lingüísticas intactas y que no habla en determinados en-
tornos o circunstancias. Incluso como exige la ICD-10 (OMS, 1992)
«se pueden predecir las situaciones en las que el niño hablará o
no>>.
Sin embargo como entidad nosológica y todo cuanto ello com-
porta en aspectos epidemiológicos, etiopatogénicos, , evolutivos,
pronósticos y terapeúticos podrían ser cuestionados, planteando la
duda si el mutismo electivo es realmente una entidad nosológica
bien definidal (3) .
En todos estos aspectos se recogen datos dispares. En preva-
TABLA I.
Síndromes disociativos (S.D.) Síndromes disociativos
Cognitivo-lingüísticos Afectivo-lingüísticos
S.D. adinámico-lingüístico Mutismo electivo
S.D. ilógico-lingüístico Lenguaje en autismo
S.D. hipocognitivo-Hiperfluente Privación socio-afectiva
lencia un 7.2 por 1 0 0 0 ( 4 ) versus a un 0.6 por 1000(5), lo que repre-
senta diferencias excesivas. En pronóstico desde formas transito-
rias que desaparecen en unos meses? a formas crónicas, incluso
resistentes a cualquier tratamiento en un 5 0 % ( 5 ) . Por la edad de co-
mienzo, hay formas de inicio temprano alrededor de los 4 a 5 años
y otros que comienzan en la adolescencia (6) .
Todo ello sugiere como ya han considerado varios autores (7,8) ,
que el mutismo electivo no sea una entidad nosológica perfecta-
mente definida y pueda ocultar diversos cuadros, desde situacio-
nes reactivas y transitorias a problemas fóbicos o psiquiátricos, que
al margen de su interés científico deben alertar al clínico ante
cuadros de pronostico y tratamiento muy variable.
Mutismo transitorio
Edad de inicio 4 a 5 años coincidiendo con el comienzo de la
escolaridad.
Frecuencia relativamente alta, alrededor del 7 por 1 0 0 0 ( 4 ) .
Etiopatogenia el factor timogénico que representa el entorno
escolar en niños de sensibilidad frágil, inhibidos, y muchas veces
marcados por vivencias familiares negativas.
Sintomatología: generalmente son niños con un desarrollo lin-
güístico normal o que pudieron tener cierto retraso del lenguaje
ya superado, y que casi siempre coincidiendo con el inicio de la es-
colaridad dejan de hablar preferentemente en el colegio, hablando
en cambio con sus amigos y en la casa.
Pronóstico bueno, la mayoría normaliza su actitud verbal en unos
meses, y casi siempre antes del ario.
Mutismo electivo en adolescentes
Edad de inicio, etapa prepuberal y adolescencia.
Frecuencia, alrededor del 0.6 por 1000. El mutismo es gene-
ralmente intrafamiliar, el chico utiliza el silencio como un arma. El
silencio es la forma de expresar su hostilidad.
Sin embargo los padres en general no consultan por este mo-
tivo, sino más bien por problemas conductuales que suelen aso-
ciarse a esta variedad de mutismo electivo.
En las formas benignas, las causas hay que buscarlas en una
historia familiar desequilibrada. separaciones o trastornos de la re-
lación madre o padre/hijo, relaciones con los hermanos o cualquier
tipo de perturbación familiar o sexual. Son cuadros no siempre
valorados, que muchas veces pasan desapercibidos en sus formas
menos acusadas y posiblemente son más frecuentes de lo que se
estiman.
En las formas que van a tener una evolución severa las cau-
sas pueden obedecer a trastornos de la personalidad de tipo ob-
sesivo-compulsivo, fobias y otras que ensombrecen el pronóstico
y deben alertar hacia una orientación psiquiátrica. Son formas de
evolución crónica difíciles de tratar, que ponen a prueba los más
sofisticados modelos de terapia.
Lenguaje y autismo
El 50% de los niños autistas no desarrollan el lenguaje. Es más,
suele ser el motivo por el que consultan los padres, en general más
preocupados del lenguaje que por los incipientes problemas con-
ductuaks.
Pero tampoco olvidemos que el primer niño diagnosticado de
autismo por Kanner, en el ano 1938, el pequeño Donald recitaba
salmos de memoria. Ello hace cuestionable la relación entre autis-
mo y lenguaje: por una parte niños con ausencia de lenguaje y
por otra autistas como Donald que recitan salmos. No obstante,
es interesante destacar un conjunto de características muy típicas
del lenguaje autista y que se encuentran prácticamente en todos
los autistas que han desarrollado algún lenguaje.
Ecolalia inmediata o demorada.
Inversión de pronombres.
Ausencia de componentes suprasegmentales (mirada, gesto,
prosodia y mímica).
Lenguaje metafórico.(expresiones con significados personales).
Dominan la lengua pero no como lenguaje (no la usan como ins-
trumento comunicativo).
Dominan la lengua y el arte conversacional (pero su conver-
sación es informativa, literal, carente de intención conversacio-
nal).
Se podría concluir que el lenguaje del autista tiene peculiari-
dades que lo definen, pero por otra parte su ausencia ni cualquier
forma de disfasia que lo acompañe son patognomónicas del autis-
mo.
Lo que realmente caracteriza al lenguaje autista es la ausencia
de contenido comunicativo. En los autistas más que un genuino tras-
torno de los componentes lingüísticos hay un fracaso del núcleo co-
municativo tanto receptivo como expresivo. Destacando en este fra-
caso la ausencia de los componente suprasegmentales del len-
guaje, como son la mirada, la mímica y el gesto, de tanto conteni-
do intencional.
Rapin en un esfuerzo muy encomiable hace una clasificación
observacional de los trastornos del lenguaje más frecuentes en el
autista, destacando entre ellos: agnosia auditivo-verbal, síndrome
fonológico-sintáctico, síndrome léxico-sintáctico, síndrome semán-
tico-pagmático, aportación de gran interés practico a la hora de pro-
gramar la terapia. Insiste especialmente en la agnosia auditivo ver-
bal. Síndrome que habitualmente provoca alteraciones conductua-
les a veces confundible con el autismo, en este sentido habría
que destacar que la coincidencia de autismo y agnosia auditiva ori-
ginaria un cuadro excepcionalmente severo.
Desde el criterio que estamos desarrollando consideramos
que los autistas igual que los niños normales, o los retardados
mentales o con parálisis cerebral pueden desarrollar cualquier
trastorno del desarrollo del lenguaje al margen de su patología de
base, originando cuadros como los estudiados por la Drª. Rapin
en su interesante clasificación observacional, de forma que un ni-
no autista puede desarrollar cualquier tipo de disfasia y con es-
pecial, frecuencia y gravedad el cuadro de la agnosia-auditivo-
verbal.
De todas formas el hecho constante y que define el lenguaje
autista no es ninguna de las disfasias, que en los autistas pueden
ser más o menos frecuentes. Lo que caracteriza el trastorno autis-
ta es la dificultad extrema en usar su poco o mucho dominio de la
lengua en sentido comunicativo interpersonal. Cuando son peque-
ño y con un léxico pobre, repiten las palabras de forma estereoti-
pada y en el mejor de los casos, como para si mismos, fuera de to-
do contexto interpersonal y en los autistas inteligentes de buen fun-
cionamiento e incluso mayores, su lengua puede adquirir un nivel
conversacional pero muy peculiar por su sentido ingenuo, exage-
radamente <<literal» carente de autenticas intenciones comunicati-
vas.
En definitiva, lo relevante en el lenguaje del autista es que su
actividad lingüística puede estar afectada o no, pero lo que define
y marca su lenguaje es el impedimento no solo para transmitir si-
no también para percibir lo que sienten ellos o sienten los demás
y no solo a nivel verbal sino a nivel de miradas y mímica, todo ello
/
resalta que la causa del trastorno radica en la disociación entre las
habilidades lingüísticas, que pueden estar afectadas o no, y su ca-
pacidad de transmisión comunicativa constantemente afectada,
lo que sugiere incluir los trastornos de lenguaje del autismo en el
grupo de síndromes disociativos en este caso como un síndrome
disociativo comunicativo-linguístico (11).
Privación socio-afectiva y lenguaje
El lenguaje como cualquier otra función cerebral, es el resul-
tado de la inter-acción entre la potencia funcional innata del orga-
nismo y el medio en que se desarrolla, generándose según la ca-
lidad e intensidad de las inter-relaciones con el entorno un infinito
número de posibilidades.
La privación socio afectiva provoca entre sus síntomas más ca-
racterísticos un trastornos del lenguaje generalmente del tipo del
retardo simple en todas sus formas.
Por ello ante cualquier retardo del lenguaje es obligado inves-
tigar en profundidad las circunstancias socio afectivas y emocio-
nales del niño, pero sin olvidar que tras un retardo del lenguaje que
pudiera interpretarse en principio como privación socio afectiva
puede ocultarse un autismo, un retardo mental, una hipoacusia, o
sencillamente cualquier tipo de disfasia.
Por otra parte desde la década de los 50 son numerosos los es-
tudios que demuestran que los trastornos del lenguaje y muy es-
pecialmente los receptivos, mucho más que los expresivos, son
causa de trastornos cognitivos, de problemas conductuales y de la
interacción social y a la inversa trás un retardo del lenguaje pue-
de subyacer una patología psiquiátrica, por lo que el clínico ave-
zado tendrá que preguntarse ¿que ha sido lo primero?.
* La privación psicoafectiva?.
* El trastorno de la lengua?.
* El trastorno psicopatológico?.
Síndrome del hemisferio derecho.
Síndrome disociativo prosódico-lingüístico
En el marco de los síndromes disociativos podría tener opción
el síndrome de hemisferio derecho como síndrome disociativo pro-
sódico-lingüistico.
El cuadro se caracteriza por la ausencia del componente su-
prasegmental del lenguaje -prosodia y kinesia-, organizándose una
disociación entre los módulos computacionales (gramática y fo-
nología), y los módulos conceptuales (léxico-semántica y prag-
mática), que son normales, frente a la ausencia o pobreza de los
componentes suprasegmentaks (entonación, gesto, mímica y mi-
rada).
Se pierde totalmente el sentido prosódico-melódico y, en par-
te, el kinésico. de forma que, pese a la integridad fono-morfo-sin-
táctica y semántica y siendo la expresión absolutamente correcta,
se emite carente de tonalidades, tal y como la expondría un robot.
El cuadro ha sido descrito en el contexto del síndrome de dis-
función del hemisferio derecho; comporta trastornos viso-espacia-
les, a veces práxicos y gnósicos, signos de aislamiento y perso-
nalidad inhibida y <<pegajosa>>, entre otros, como síntomas asocia-
dos.
Teóricamente, se podría plantear, un síndrome inverso, con buen
funcionamiento de la decodificación prosódica y fallo de la gnosia
acústica y semántica, un síndrome disociativo melódico-semánti-
co, en el que el paciente intenta comprender el sentido por la en-
tonación, sería el caso de ciertos signos que pueden observarse en
la afasia semántica.
SíDROMES DISOCIATIVOS COGNITIVO-LINGÜÍSTICOS
Paralelamente a los cuadros descritos, se observan trastornos
del lenguaje, que tienen de común con los anteriores la integridad
de las funciones lingüísticas, siendo la causa del desorden ver-
bal, alteraciones de las funciones ejecutivas y cognitivas propias
del área prefrontal, por lo que siguiendo una terminologia médica
también podrían denominarse estos cuadros como síndromes di-
sociativos prefrontales-lingüísticos.
En los últimos arios se esta desarrollando un interés creciente
por la patología prefrontal, aunque curiosamente ya en 1.868, J.
H a r l o w ( 1 2 ) , describió perfectamente el síndrome en un obrero que
sufrió una herida en el lóbulo frontal. Sin embargo después de un
siglo, en palabras de A.R. L u r i a ( 1 3 ) , no disponemos de los conoci-
mientos previos para evaluar el síndrome prefrontal.
En la actualidad se han descrito diversos síndromes por dife-
rentes autores(14,15)de los que concisamente resumimos la clasifi-
cación propuesta por A.E. Imbriano(15).
Síndrome de la converxidad: caracterizado por euforia infantil,
moria, reflejada porjobialidad impulsiva, fabulaciones, altera-
ciones de la atención.
Sídrome órbito-frontal-basal: falta de autocontrol, impulsibidad,
arranques emocionales antisociales.
Síndrome Polar: trastornos del pensamiento Iógico, falta de aten-
ción y autocontrol..
Síndrome Medial: indiferencia afectiva amimia, trastornos del
pensamiento (apraxia ideomotriz), bradilalia.
La afectación prefrontal es causa de deterioro de todas las fun-
ciones ejecutivas y también del lenguaje. Quizás es prematuro pre-
tender un correlato clínico-lingüístico exacto entre los diferentes sin-
dromes prefrontales y sus posibles repercusiones en el lenguaje,
en cambio no es difícil observar un conjunto de peculiaridades
del lenguaie en niños con patología prefrontal:
Lenguaje falto de coherencia y de lógica.
Contestaciones impulsivas, perseverantes sin coherencia y mu-
chas veces ecolalias o frases repetitivas fuera de contexto.
Lenguaje marcadamente fluente, irrelevante, logorreico
Nivel de comprensión bajo.
Discurso socialmente inadecuado, impulsivo.
En este conjunto de peculiaridades observables en pacientes
con afectación prefrontal, resalta la normalidad del mecanismo
lingüístico, frente a las alteraciones ccgnitivo-ejecutivas, lo que im-
prime en el lenguaje de estos niños interesantes manifestaciones
semiológicas, desde niños con respuestas incoherentes alejadas
de contexto a niños que no hablan espontaneamente aunque sean
capaces de emitir respuestas o frases breves, mientras en otros por
el contrario se puede observar verborrea imparable y no controla-
da.
Pese a esta diversidad semiológica todos tienen en común la
normalidad de las funciones lingtüísticas lo que permite un intento
de agruparlos aunque solo sea con un criterio expositivo y didác-
tico como se hizo anteriormente en síndromes disociativos cogni-
tivo-lingüísticos(2), según las características de la alteración cogni-
tiva dominante
Síndrome disociativo adinámico-lingüístico
Se observa en niños que disponiendo de posibilidades Iéxi-
cas y sintácticas no hablan o se limitan a breves contestaciones,
muchas veces ecolálicas. La causa radica en la ausencia de mo-
tivación y creatividad por afectación prefrontal, posiblemente del
área medial. Se asocia a indiferencia y abulia. El cuadro fue per-
/
fectamente descrito por AR L u r i a ( 1 3 ) , para las formas adquiridas en
su «análisis de las expresión verbal>>.
Síndrome disociativo-ilógico-lingüístico
Son niños que responden con incoherencias y frecuentes per-
severaciones repitiendo frases fuera de contexto. También se com-
prueba falta de control, de atención y de pensamiento lógico. El
cuadro podría relacionarse con déficit del área polar.
Síndrome disociativo hipocognitivo-hiperfluente
Son niños que hablan y hablan, incluso emplean frases y pa-
labras cultas demostrando unas competencias lingüísticas intactas,
pero el contenido conversacional es irrelevante logorreico. com-
probandose por otra parte limitaciones en la capacidad de com-
prensión.
El cuadro es superponible en lo semiológico al síndrome se-
mantico-pragmatico de Rapin y Allen(16) y que ha sido incluido
entre las disfasias específicas y relacionado co” la afasia de
Wernicke (17) por su lenguaje hiperfluente y déficit de compresión,
pero con una diferencia neta, en el Wernicke hay afectación de mó-
dulos lingüísticos lo que se manifiesta con un lenguaje <<fu
l ens>> pe-
ro poco inteligible por las numerosas parafasias, lo que nunca se
observa en el síndrome semántico-pragmático que algunos auto-
res relacionan más con déficit cognitivos y J. Narbona (18) pensa-
mos que con mucho acierto lo incluye en los déficit psicolingüís-
ticos.
En esta misma linea y aunque solo sea con carácter didáctico
expositivo como venimos haciendo, se podría considerar el cuadro,
desde un criterio psicológico como un síndrome disociativo hipo-
cognitivo-hiperfluente, y desde el punto de vista medico, tanto la lo-
gorrea como el déficit de comprensión pueden tener su origen en
la euforia infantil y moria propia del síndrome prefrontal de la con-
vexidad, manteniendose intactos los módulos de la lengua.
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 Las actividades preventivas y de promoción de la
salud en Pediatría. Introducción: Programas de la
atención al niño y adolescente sano
J. Bras i Marquillas
Pediatra del ABS Poblenou, de Barcelona. Miembro del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC) y miembro del Grupo
de Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Infancia y Adolescencia de la AEP.
En la llamada <<sociedad desarrollada occidental>> mientras por
un lado la Salud Pública y la Medicina Clínica consiguen mejorar
las infecciones y la Ingeniería Biomédica revoluciona espectacu-
larmente los tratamientos quirúrgicos, traumatológicos y protésicos,
por otro lado el proceso de mutación ecológica y social multiplica
los cuadros de diadaptación al modelo competitivo (<<los no triun-
fado&, aumentan las lesiones por accidentes y violencia, y au-
menta la incidencia de alergias y neoplasias.
La mayoría de estos pacientes son crónicos y padecen se-
cuelas de accidentes o enfermedades asociados a unas practicas,
hábitos o factores de riesgo (estilo de vida>>) que son parcialmente
evitables o reeducables según el momento de actuación. El para-
digma reflexivo de la prevención sigue vigente, aquel Edgar Snow
observando la distribución del cólera a lo largo del Támesis hasta
encontrar aguas arriba los vertidos causantes: a nuestro activismo
asistencial debemos unir un gran componente de observación me-
tódica, de análisis y de reflexión.
En España, una vez superada la fase teorizante de la <<Reforma
Sanitaria en que quizá pecamos de fantasía de omnipotencia, en-
tramos en una fase más adulta y prosaica, en que los límites de la
realidad obligan a elaborar propuestas más realistas, acordes
con los recursos existentes, y orientadas prioritariamente hacia
los problemas prevalentes.
A pesar de ello la formación especializada que recibimos los
pediatras sigue procediendo exclusivamente de hospitales tercia-
rios, con un absoluto predominio clínico-tecnológico, aun cuando
el colectivo pediátrico dedica la mayor parte de su actuación pro-
fesional a la atención primaria o extrahospitalaria, y su tarea pre-
ferente es la preventiva y educativa. Deberemos ayudara resolver
este error.
Respecto al proceso de creación de un programa integrado de
prevención en Pediatría empezaremos recordando algunos as-
pectos.
1. CRITERIOS TEORICOS PARA LA INCLUSION Y
PRIORIZACION DE POSIBLES ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Criterios de inclusión en programas de cribado o decálogo de
Wilson-Jounger
Para que una actividad preventiva pueda resultar eficaz deben
concurrir los siguientes criterios:
1. El problema que se quiere detectar debe ser potencialmente
grave.
2. Su historia natural debe ser perfectamente conocida.
3. Se debe disponer de medios efectivos para su diagnóstico.
4. Debe resultar detectable en su fase inicial (preclínica o clínica)
5. Debe existir una prueba válida, es decir, cuyos índices de sen-
sibilidad y especificidad sean superiores al 80%.
6. Dicha prueba debe ser aceptable por la población.
7. Debe definirse claramente a quién se considera enfermo.
8. Debe existir un tratamiento para los casos detectados que
sea más efectivo que el tratamiento habitual de la enfermedad.
9. El coste de la detección no ha de ser desproporcionado en
relación con el gasto global.
10. Hay que asegurar la continuidad en el tiempo de la aplicación
de la prueba de cribado.
Ciertamente las actividades de cualquier cribado poblacional
deberían reunir estos criterios de Wilson-Jounger. Sin embargo in-
tentamos prevenir algunos procesos, a veces simplemente porque
no los podemos curar, aunque su mecanismo sea poco conocido,
probablemente multicausal, de etiquetado y control evolutivo difí-
ciles (p. ej maltrato infantil, patología cardiovascular, accidentes
de tráfico, obesidad, tabaquismo, alcoholismo).
Aunque la intención sea loable, deberíamos trabajar para llegar
a mejores cotas de evidencia científica. No olvidemos que la evi-
dencia es un arma cargada de futuro, porque sólo ella nos puede
defender, mejor que el voluntarismo y la intuición, de las posibles
veleidades de rebajas politicosanitarias.
En infancia y adolescencia la evaluación de las intervenciones
de prevención primaria requiere estudios epidemiológicos más lar-
gos, caros y a menudo con las dificultades metodológicas asocia-
das a cualquier intervención educativa.
Criterios de priorización de Hanlon
Para ordenar las posibles actividades preventivas según ren-
dimiento sanitario el sistema de Hanlon es el más utilizado. Pun-
túa los problemas de salud según:
. su Gravedad (1 a 10)
* su Prevalencia (1 a 10)
. su Vulnerabilidad a la actividad preventiva (0 a 1,5)
* La Factibilidad de dicha actividad por el sistema sanitario (0 a 1)
* su Aceptabildad por la población ( 0 a 1.5)
índice de ponderación = (P+G) V F A
Tres tipos de actividades
Si ordenamos un listado de actividades preventivas eficaces
(criterios de Wilson-Jounger) mediante una prioriración de Hanlon
y luego añadimos un pellizco de idiosincrasia cultural obtendremos
los 3 niveles típicos de intervención:
1. Las actividades básicas o priorizadas, que deben realizarse
sistemáticamente ante cualquier niño. y forman la estrategia po-
blacional recomendada o <<Programa del Niño Sano>>,porque se
considera que existe suficiente evidencia científica sobre la efica-
cia de las pruebas diagnósticas y la efectividad y eficiencia de la
intervención.
2. Las que se aplican sólo a grupos de riesgo (estrategia indi-
vidual, subpoblacional o de riesgo) porque la patología en cuestión
presenta una distribución no homogénea-aleatoria, sino asociada
significativamente a la presencia de indicadores identificables de
mayor riesgo relativo o específicos. La mayor selectividad favore-
cerá un seguimiento más cuidadoso del grupo de alto riesgo.
En otras ocasiones se buscan indicadores de alto riesgo por-
que las técnicas de detección no pueden emplearse de forma ge-
neralizada (por ser caras, estigmatizadoras, o poco practicables).
Ponenclus II
 La definición de estrategias de riesgo suele ser menos inma-
culadamente cient ífica que la poblacional, ya que responde m ás
a los equilibrios locales de recursos, necesidade e intereses.
s De-
bemos aportar los elemento o scriterios té cnicos, aunque puedan
no ser los prioritarios.
3. Aquellas actividades en las que no existe acuerdo sobre la
evidencia d esu efectividad, pero que puede ser prudente mante-
nerlas en la práctica, mientras no se demuestr su ineficacia.
e cal Preventive Services >> ,con métodos similares. La segunda edi-
En España la estrategia poblacional integrada en el Programa
P.A.P.P.S. y en las múltiples variantes territoriales de
Programas del Niño Sano se incluyen
Cribad o neonata lde fenilcetonuri ae hipotiroidismo.
Prevenci óndel síndrome de muerte súbita del lactante.
Cribado clínico de la displasia del desarrollo de la cadera en
neonatos y lactantes.
Promoción de la lactancia materna y supervisión de l alimen- a
taci ón en el primer ario de vida
Supervisión del crecimiento y del estad nutricional
o : antropo-
metría seriada
Cribado del retraso psicomoto y trastornos
r del lenguaje.
Cribado de l acriptorquidia.
Cribado del estrabismo, ambliop íay otras anomalías oculares.
Cribado de la hipoacusia.
Consejo de prevención de accidentes.
Actividades de prevención y promoción de la salu bucoden- d fesional alcanzado. En la actualidad más de 500 centros de salud en
tal.
Detección del abuso, maltrato y falta de cuidados.
Prevenci óndel tabaquismo pasivo y activo.
Prevención del consumo de alcohol.
Vacunas sistemáticas de a 014 años.
Prevención en adolescentes del embaraz y enfermedades
o de
transmisión sexual
Respecto a las estrategias individuales o de riesgo puede
considerarse suficientemente contrastada la efectividad ante
los siguientes grupos de riesgo
. Displasi a evolutiva de cadera
* Maltrato (prevenci ón primaria)
- Ateromatosis
* Neoplasia cut á nea
* Vacunas especiales
. Tuberculosis
Respecto a las actividades excluidas del cribado poblacional
por falta de evidencia científica suficiente, aunque sea
prudente mantenerlas dentro de la exploración física
rutinaria son las siguientes
. Escoliosis
. Obesidad
* Trastornos del aprendiza je
* Exploració n cardiológic a en cadavisita: especialmente en los
recién nacido sy lactantes pequeños
- Prevención primaria de la alergia en grupos de riesgo
2. MODELOS PREVENTIVOS DE REFERENCIA
Con un enfoque explícitamente basado en la evidencia existen
dos grandes modelos de prevención clínica:
1. E l<< Ca nadianTas k Forceon the Periodi c Healt h Examinatio n>>
tras tres años de trabajo publicó en 1979 la primera gran revisión
donde se analizaba la evidencia científica de la eficacia de distin-
tas actividades preventivas. Desde entonces actualizan periódi-
camente las distintas recomendaciones << Th: eCanadia nguid e to
clinica l preventiv e health care >>. Ottawa, Canad aCommunication
Group , 1994 e ssu última actualización exhaustiva
2. En EEUU el U.S. Preventiv Servic e e Tas k Fort e (USPSTF )tras
cinco anos de trabajo publicó en 1989 la primer <<G uide a to Clini-
ción ya cont ó con la colaboración amplia e institucional de la A.A.P.
(que tiene también su propia propuesta de calendario preventivo
en infancia y adolescencia y ,su Guí a especifica ,<<Guideline sfor
Healt h Supervision >> traducida
, al español en 1993).
En España el Programa de Actividades Preventivas y de Pro-
moción de la Salu (PAPPS
d )se constituyó en 198 a8iniciativa de los
médicos de familia de l SEMFyCa con
, la colaboración técnica de los
pediatras del Grupo de Trabajo de Actividades Preventiva y de Pro- s
moción de la Salud en Atención Primaria de la A.E.P. Efectúa revi-
siones anuales de las recomendaciones de sus Grupos de Trabajo
y evaluacione bianuale
s s de la implantación del programa en los cen-
tros adscritos, habi é ndose constituido en el principal punto de re-
ferencia para la Atención Primaria Pública en España. Es la base del
grupo de trabajo europe Europrev o .Ha traducid oy adaptad oa Es-
pa ña la segunda edición del << Guideto Clinic al Preventive Ser vices>>
de 1996. Esperamos y deseamos que el grado de implicación insti-
tucional de la A.E.P. aumente en el futuro, dado el gran impacto pro-
España se hallan adheridos al PAPPS, lo que correspond a una po- e
blación cubierta de más de 6 millones de habitantes.
En EEUU exist otro e potente modelo preventivo secuencial, de-
nominad o <<Brigh t Futur es >> editado
, por Morri s Gree ny patrocina-
do por el <<Maternal and Child Bureau >> del <<U.S. Publi c Healt hSer-
vice>> desarrolla
, la prevención dentro de la <<nueva pediat ría>>de
Haggerty que , trabaja el marco familiar en fase de crecimiento. con
unos nuevos seres en desarrollo y aprendiendo de su entorno. Se
estructura secuencialmente (por visitas-edades, no por temas) y
presta una atención preferent a ela educaci ón de la familia. Pron-
to lo tendremos traducido y adaptad a España. o
La S.P.E.H e. n su ll Reunión Anual de Barcelona ya apuntó ha-
cia este modelo en 1987 en sus Esquemas de Pediat ría Preventiva.
Existen múltiples calendarios territoriales (incluso municipales).
con mayo ro menor grado de apoyo en evidencia científica. El sis-
tema de evaluación por artera d servicios>> e introduce elementos
de evaluaci ónterritorial de cumplimentaci óny de resultados.
3. EVALUAClÓN 1997 DE PAPPS
3.1 Participantes. Población de estudio
En 1997 se obtuvo informaci ón de 207 centros (porcentaje de
participación: 41.7%). un muestreo sistemático de 6.382 historias
del subpr ograma infantil (error muestra linferi or al 1%, límite de con-
fianza del 95%). En la tabl I sea presenta la participación de Cen-
tros de Salud por Autonom ías.
3.2 Cumplimentaciónde las actividades preventivas
E l subprogram ainfantil registró: edad en la primera visita por
parte del equipo. cribado de metabolopat ías,duración de la lac-
tancia materna, somatometr íaseriada, seguimiento del desarrollo
psicomotor, cribado de displasia de caderas, exploración testicu-
lar, cribado de estrabismo, exploraci óncon optotipos, cribado de
la hipoacusia, vacunación DTP y Polio, vacunación triple vírica, edu-
TABLA I Centro participantes por Autonomías
cación sanitaria sobre prevención de accidentes, educación sani-
taria para prevenir el tabaquismo pasivo, educación sanitaria sobre
hábitos tóxicos, consejo sobre nutrición y educación sanitaria so-
bre salud bucodental.
Para facilitar la recogida y el proceso de los datos, la evalua-
ción PAPPS cuenta con un programa informático mediante el cual
cada centro introduce sus datos y calcula sus resultados, pudien-
do utilizar los resultados de otras evaluaciones coincidentes en el
tiempo que el centro hubiera realizado.
En la tabla ll se describe la distribución del número de cen-
tros e historias clínicas evaluadas según hayan optado por uno u
otro sistema. Y en la tabla III la evolución en el cumplimiento de las
actividades
3.3 Conclusiones
El grado de cumplimentación de las actividades del subpro-
grama infantil es bueno. Se constata, respecto a evaluaciones an-
teriores, una mejora en el registro de la práctica totalidad de las ac-
tividades. Destaca el importante aumento en la práctica de salud
bucodental. Ha disminuido el cribado de displasia de cadera.
Las variables individuales que se han asociado a una mejor
cumplimentación han sido:
* Edad (mejor cumplimentación en niños pequeños)
* Frecuentación (medida según tiempo transcurrido desde la
última visita cuanto menor era este intervalo mejor estaban cum-
plimentadas las preventivas) y,
* Las historias con hoja recordatorio PAPPS tenían mejor cum-
plimentadas las preventivas.
‘Incluyendo sólo aquellos aspectos en que existe un aceptable grado
de consenso, y excluyendo las prácticas cuya efectividad poblacio-
nal aún no está suficientemente comprobada.
TABLA ll. Distribución del número de centro
s e historia
s clínicas
según el método de evaluación utilizado
Subprograma adulto Subprograma infantil
Centros Nº Historias Nº Centros Nº Historias
Diskette 171 16.557 106 5.881
c u e s t i o n a r i o 28 3.390 9 501
TotaI 199 19.947 115 6.382
4. EL CONSEJO DE SALUD
El elemento más relevante en la génesis de la salud-enferme-
dad parece ser el estilo de vida (Dever, 1976) y la capacidad de
respuesta a los factores de riesgo (Ottawa, 1986).
Las principales causas de mortalidad se asocian a hábitos de
riesgo adquiridos en la infancia o la adolescencia. Ello justifica el
máximo esfuerzo para promover para la infancia y adolescencia
el aprendizaje social de estilos de vida saludables, fomentando el
desarrollo de un marco familiar y escolar con unas relaciones y há-
bitos saludables. Ello se concreta en la atención primaria pediátri-
ca en la educación para la salud, y más concretamente en el con-
sejo de salud, que abarca seis ámbitos fundamentales que aquí M-
IO apuntamos:
1. La educación alimentaria , nutricional.
2. La higiene antiinfecciosa y bucodental.
3. La educación para la prevención de los hábitos tóxicos.
4. La protección y prevención de las lesiones accidentales.
5. La capacitación del entorno familiar en autocuidado y en uso
correcto de los recursos sanitarios.
6. La previsión (traducida a menudo como <<guía anticipatoria>>)
de las características y necesidades del desarrollo de los hi-
jos de cara a una mejor estructuración emotiva, afectiva e in-
telectiva.
Respecto al consejo de salud el U.S. Task Force indica (Tabla
IV) algunos conceptos generales.
Respecto a la imagen de rigor y seriedad que debe traspasar-
se en las revisiones del Programa del Niño y Adolescente Sanos re-
comendamos que se informe a la familia y/o al niño con cierto de-
talle sobre los resultados de cada control de salud. El comentario
sucinto, muy habitual tras la exploración: <<perfecto, el niño está muy
bien>>, puede trivializar la imagen de la actividad y no ayuda a va-
lorarla suficientemente. Muchas familias no acuden si no tienen cla-
ro el objetivo del control. P.ej es habitual que en nuestro medio sea
conocida la conveniencia de “acunar y que acudan sólo a los con-
tactos vacunales. Una información más amplia sobre los resultados
sensibilizará mejora los familiares sobre la importancia para su sa-
lud.
5. CARACTERISTICAS FORMALES QUE PERMITEN EVALUAR
Y MEJORAR LA EFECTIVIDAD PREVENTIVA DE LA
PEDlATRÍAEN ATENCIÓN PRIMARIA
Analizando el término <<Programa del niño y adolescente sanos>>
recorreremos dichas características formales:
Programa: implica definición de unos objetivos mínimos co-
munes*, u s o de un registro y una codificación terminológica comu-
nes oque permitan la agregación multicéntrica de datos, evalua-
ción periódica de datos (del proceso de registro y/o de los resul-
tados), y adaptación a la realidad local (epidemiológica y de re-
cursos).
Ponenclus II
TABLA III. Subprograma infantil. Evolución temporal del cumplimiento de actividades

Edad en la primera visita por parte del equipo 1990 1991 1993 1995 1997
Menos de 1 mes 76.1 76.4 73.1 61.7 46.5
De 1 a 3 meses 14.5 14.2 11.2 7.6 9.4
Mas de 3 meses 8.2 8.3 15.7 30.7 44,l
Cribado dc mctabolopatias en la historia 1990 1991 1993 1995 1997
Consta 39.8 392 78.0 82.5 82,9
No consta 60.2 60,8 22,0 17.5 17,1
Duración de la lactancia materna 1990 1991 1993 1995 1997
No sc inició 23.0 19.6 204 205 17.1
Menos de 1 mes 0.0 22.0 12,8 11.6 11.4
De 1 a 3 meses 38.5 31.6 31.8 32,3 28.5
Mas de 3 meses 31.2 16,5 24,5 23.9 33.3
No consta 7.3 4.3 10,5 11.7 9.7
Somatometría seriada 1993 1995 1997
si 77.8 77.8 84.0
No 222 22.2 16.0
Seguimiento del desarrollo psicomotor 1993 1995 1997
SI 61.5 809 85.6
No 385 19.1 14.4
Cribado de la displasia de caderas 1991 1993 1995 1997
Consta 81.2 69,4 84.5 79,4
No consta 18,8 21,4 15,5 20.6
Exploración testicular 1991 1993 1995 1997
Consta 57,0 75.8 84.1 88.0
No consta 43,0 24,2 15,9 12.0
Cribado del estrabismo 1991 1993 1995 1997
Consta 41,2 40.7 60,9 71.7
No consta 58,8 593 39.1 28.3
Exploración con optotipos 1991 1993 1995 1997
consta 43,3 45,4 565 70,8
No consta 568 546 43.5 29,2
Cribado de la hipoacusia 1991 1993 1995 1997
Consta 50,8 54,8 69.4 72,9
No consta 9.2 45,2 306 27.1
Vacunación DTP y Polio 1991 1993 1995 1997
No/lncorrecta/No consta 208 18.5 9.7 6.9
Correcta 77,6 81.3 89.8 92.2
Contraindicada 1.6 0.2 0.5 0.9
Vacunación triple vírica 1990 1991 1993 1995 1997
No/lncorrecta/No consta 39.4 29,0 21,3 12,4 8,3
Correcta 50.2 69.0 78.5 87,l 91.1
Contraindicada 10.3 2.0 0.2 0.4 0,6
Educación sanitarla sobre prevención deaccidentes 1993 1995 1997
Consta 28,3 61,4 67,9
No consta 71.6 38.6 32,l
Educación sanitaria sobre prevención del tabaquismo pasivo 1993 1995 1997
Consta 28.3 34.0 44.0
No consta 71.6 66.0 56.0
Educación sanitaria sobre hábitos tóxicos 1993 1995 1997
Consta 18,6 33,6 46,2
No consta 81.4 66,4 53.8
Consejo nutrición 1993 1995 1997
Consta 18.6 40.5 52,9
No consta 81,4 59,5 47,1
Educación sanitaria sobre salud bucodental 1991 1993 1995 1997
Consta 31.7 58.4 43.8 73.8
No consta 62.3 41.6 56.3 26.2
Genograma o equivalente narrativo 1997
Consta 57.9
No consta 42,l
Antecedentes familiares psiquiátricos 1997
Consta 24.9
No consta 75,l 6%

Ponenclus II
TABLA IV. Estrategia del consejo de salud
* Establecer una alianza (pacto o contrato) con la familia y el ni-
ño.
* Aconsejar a todos los pacientes, no solo a los que preguntan
* Investigar los hábitos antes de hacer recomendaciones.
. No intentar modificar muchas conductas a la ver. Seleccionar
priorizando.
. Diseñar un plan educativo en el que la familia y el niño partici-
pen activamente v, adquieran responsabilidad
. Repetir los mensajes. Combinar información verbal y escrita,
pero sin abusar de esta última.
. Es conveniente el seguimiento individualizado de cada paciente.
Niño: el entorno familiar que le cuida y educa es nuestro se-
gundo cliente implícito, al que debemos cuidar y educar. Baste
recordar el protagonismo detector, patogénico y terapéutico de los
padres en diversas patologías (obesidad, enuresis, asma, uropa-
tías, epilepsia, diabetes, tuberculosis...) y también en situaciones
más cotidianas como la caries, el autocuidado en patologías ba-
nales. las hipercinesias, los problemas escolares. las angustias y
los equivalentes depresivos... Y un apunte: Las edades medias son
muy asintomáticas y sólo acuden al sistema sanitario acompañan-
do a sus hijos o ancianos: los pediatras y geriatras deberiamos ser
tal vez oportunistas respecto a ellos: consejo antitabaco, vacuna-
ción antitetánica. etc.
Adolescente: ese ser huidizo que pisa muy poco nuestros
pagos, hipersensible, zarandeado por su <<auto-parto>>, en que cam-
bia o pierde puntos de referencia, está generando su estilo de vida
adulto, lo que condicionará enormemente su futura salud. Por ello
no puede seguir olvidado en nuestros programas de salud.
Sanos:significa asintomáticos y capacitados (Ottawa,l986).No
sólo debemos detectar que estén asintomáticos (=<<entre limites
normales para su edad y entorno>>, tanto inmunitarios, como auxo-
lógicos, madurativos, sensoriales, ortopédicos, etc. mediante cri-
bados), sino también que estén capacitados para controlar satis-
factoriamente los principales problemas y riesgos previsibles pa-
ra su salud.
6. ETICA EN PREVENCIÓN
En prevención pueden presentarse problemas éticos por con-
flicto de intereses entre un individuo y la sociedad. P.ej la alarma
por los falsos positivos. Esto es especialmente delicado en el ca-
so del cribado, pero también en el consejo del profesional en ca-
sos de confidencialidad conflictiva, o con la información propor-
cionada sobre los efectos adversos de las vacunas.
7. HORIZONTES ACTUALES
Creemos que los hitos que determinan las principales varia-
ciones en el modelo de prevención del futuro inmediato son:
1. La genética y la medicina prenatal al variar los patrones de diag-
nóstico precoz varían la demanda de las madres gestantes al
pediatra. Las técnicas de diagnóstico prenatal suscitan aspectos
ético-legales en caso de diagnóstico de una patología mayor y
el pediatra debe asesorar sobre la previsible esperanza y ca-
lidad de vida. Respecto a los problemas menores acuden a
nuestras consultas recién nacidos aparentemente sanos, eti-
quetados de anomalías ecográficas, pidiendo seguimiento y
pronóstico. Deberemos adquirir nuestra propia experiencia so-
bre el grado de concordancia clínicoecográfica. Debería plan-
tearse la utilidad y conveniencia de establecer una consulta pre-
natal sistemática, con el objetivo de informar y acoger a la fa-
milia: p. ej: historia familiar, factores de riesgo prenatal, pro-
moción de la lactancia materna, elaboración de los temores pa-
rentales, previsión sobre la reestructuración familiar y los cui-
dados de los primeros días colaboración con el equipo de pre-
paración al parto, información básica sobre objetivos y proce-
dimientos del programa del Niño Sano, accesibilidad al mismo,
etc.
La aparición de nuevas vacunas configura una situación mãs
compleja: la de <<vacunación a la carta según opción fami-
liar.
La asistencia a los adolescentes: supone un reto para la ca-
pacidad educadora, preventiva y terapéutica de cualquier pe-
diatra, aunque a través de la empatía conseguida en edades
anteriores pueda mejorar su efectividad.
El gran aumento de demanda por traumatismos (accidentes,
deporte y violencia incluidos) y por problemas del área psico-
social urge una adaptación del curriculum profesional y del mo-
delo asistencial para adaptarse a las demandas reales, salvo
que antes se acepte la ocupación de este territorio por otros
profesionales mejor adaptados a la atención primaria.
Las actividades preventivas señaladas a continuación no son
especificas de una edad determinada, aunque algunas de ellas tie-
nen unos tiempos críticos para su realización. Lo que sigue debe
entenderse como un resumen parcial por razones obvias de es-
pacio y de tiempo de exposición.
Estos trabajos son fruto de las deliberaciones del Grupo de Tra-
bajo de Prevención en la Infancia y la Adolescencia de la Asociación
Española de Pediatría y del PAPPS-semFYC, pero cada uno de ellos
tiene una persona detrás encargada de la redacción y de la revi-
sión y seguimiento del tema.
Todos estos temas se desarrollan ampliamente en la página
web que el Grupo de Prevención en la Infancia y la Adolescencia
mantiene en Internet:
http://www.medynetcom/usuarios/Prevlnfad/index.htm
Y en el del propio PAPPS:
http://www.papps.org/index.htm
El apartado de salud menta en concreto, está en la dirección:
http//w.papps.org/menu23.htm
APENDICE:
DATOS BÁSICOS Y GLOSARIO BÁSICO DE PREVENCIÓN
Datos básicos de estadísticas vitales españolas (INE 1991):
Las principales causas de mortalidad durante el primer año de
vida son: patologia perinatal, anomalías congénitas, síndrome de
muerte súbita del lactante e infecciones. Desde el año hasta los 14
años son: lesiones accidentales, anomalías congénitas y neopla-
sias.
La tasa de mortalidad infantil en España se ha reducido más de
la mitad en los últimos quince años (de 17.11 a 7.19 por mil naci-
dos vivos, la 5ª mejor de Europa), tanto en su componente neona-
ta (reducción del 55%) como postneonatal (-50%).
Es importante constatar que algunos procesos como los acci-
dentes de tráfico o el SIDA, aun con tasas mucho menores, tienen
un impacto muy importante en número de años potenciales de vi-
da perdidos, al afectar a personas en general jóvenes.
Respecto a la morbilidad está poco cuantificada pero van en
aumento las demandas por traumatismos (accidentales, tránsito,
deporte, violencia y suicidio incluidos), por problemas de ámbito
psicosocial (fracaso escolar incluido), obesidad y la eclosión de
problemas de la alimentación.
Criterios patocrónicos: siguiendo el curso del proceso pato-
génico de una enfermedad se distingue entre promoción de la sa-
lud cuando se aumenta la presencia de elementos saludables (p.ej:
práctica de ejercicio físico, hábitos de alimentación y reposo salu-
dables), prevención primordial o educación de hábitos correctos
(p.ej: educación esfinteriana), prevención primaria o reeducación
hacia hábitos correctos (previa identificación de los correspon-
dientes incorrectos: p. ej reeducación alimentaria), secundaria (des-
cubrir la presencia inicial de noxa o proceso patogénico aún sub-
clínico, evitando así su progresión a lesión manifiesta P. ej: Man-
toux, cáncer in situ). terciaria (diagnóstico clínico, evitando la pro-
gresión de la lesión).
La morbilidad existente puede esquematizarse (Last, 1963) co-
mo un iceberg en cuya superficie visible encontraríamos la enfer-
medad atendida a demanda en los servicios hospitalarios o de aten-
ción primaria. Se acepta que existe un volumen oculto de morbili-
dad mucho mayor que el de la enfermedad atendida, es la auto-
cuidada o presintomática (tributaria de la prevención secundaria)
que para ser detectada requiere de la iniciativa de los profesiona-
les.
El cribado o <<screening>> es la base de la prevención secun-
daria o de identificación de los individuos con enfermedades asin-
tomáticas o factores de riesgo en un grupo de población definida.
Utiliza para ello pruebas especiales o procedimientos estandariza-
dos de exploración.
Consejo de salud o <<Counseling>> es la base para la promoción
de la salud. la prevención primordial y primaria: consiste en la
provisión de información y recomendaciones para los individuos re-
lativas a conductas personales que pueden reducir el riesgo de en-
fermedad o lesión (P. ej.: Recomendar una dieta, consejo antitaba-
CO...).
Criterios estratégicos
En la estrategia poblacional la población diana son todos los in-
dividuos, incluidos los asintomáticos.
Se filtra o criba toda la población mediante pruebas factibles
por el sistema sanitario y aceptables por la población. Ello obliga a
seleccionar los problemas según gradientes de efectividad y eficien-
cia. Al confeccionar estos programas la tendencia intervencionis-
ta de los especialistas clínicos es contrapesada por la de los sani-
taristas.
La estrategia individual se reserva para patologías claramente
asociadas a marcadores o indicadores de riesgo. o bien a aquella
cuyo coste o valor predictivo las relega a grupos de alta prevalencia.
Criterios de calidad de la evidenci a y fuerza de recomendación
(según el U.S. PreventiveServices Task F o r c e )
Los criterios de calificación de la evidencia preventiva de una
técnica se basan en el margen de error inferencia1 de los estudios
demostrativos atribuible a su metodología.
Tipo Calidad de la evidencia de la efectividad de una actividad
preventiva
I Al menos un ensayo clínico, randomizado, controlado y bien
diseñado.
ll-1 Ensayos clínicos bien diseñados, pero sin randomización.
ll-2 Estudios de cohortes o caso-control, de más de un centro o
grupo de investigación.
ll-3 Series múltiples con resultados muy llamativos obtenidos en
experimentos no controlados.
III Opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica,
estudios descriptivos o Informes de comités
La calificación de la fuerza que tiene una recomendación, a fa-
vor o en contra, se basa fundamentalmente en la calidad de la
evidencia preventiva, pero también en la magnitud del problema y
en los costes.
Tipo Fuerza de la recomendación de actividades preventivas
A Hay buena evidencia para que la recomendación se incluya
en los exámenes periódicos de salud.
B Hay suficiente evidencia para que la recomendación se
incluya en los controles periódicos de salud.
C Hay mala evidencia para que la recomendación se incluya en
los controles periódicos de salud. Puede hacerse la
recomendación basándose en otros argumentos.
D Hay suficiente evidencia para que la recomendación se
excluya de los controles periódicos de salud.
E Hay buena evidencia para que la recomendación se excluya
de los controles periódicos de salud.
Ponenclus II
 Las actividades preventivas y de promoción de la
salud en Pediatría Actividades
. preeventivas a realizar
preferentemente en niños menores de dos años
J. Galbe Sánchez-Ventura
Pediatra derl Cd S Actur Norte (Zaragoza). Miembro del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC).
de Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Infancia y Adolescencia de la AEP.
INTRODUCCIÓN
Vamos a describir de forma muy breve aquellas actividades pre-
ventivas sobre las que existe evidencia científica acerca de su efi-
cacia y de su rentabilidad preventiva en niños y cumplen los crite-
rios establecidos sobre condiciones de cribado. Estas actividades
se proponen preferentemente para nitios de menores de dos años.
CRIBADO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGENTIAS
La prevalen& en nuestro medio de hipotiroidismo congénito
(HC)es de alrededor de 1:4000 recién nacidos vivos 1: 10.000 pa-
ra fenilcetonuria (FC) y 1 : 1 5 0 0 0 ( 1 - 6 ) para la hiperplasia (SP) supra-
rrenal congénita. El test de cribado metabólico neonatal tiene un
valor predictivo positivo(VPP) del 33% para el HC, 5% para la FC
y 2,3% para la S P ( 7 ) que son las tres enfermedades generalmente
incluidas en casi todos los programas de cribado neonatal. Los va-
lores predictivos negativos están entorno al 99% para los tres
trastornos metabólicos (5,7) . El tratamiento precoz antes de los 15 dí-
as, de I HC y de la FC mejora drásticamente el porvenir intelectual
de estos niños. La identificación y tratamiento precoces de niños
con SP permite asignar correctamente el sexo de estos recién na-
cidos que a menudo nacen con genitales ambiguos así como pre-
venir las complicaciones relacionadas con la perdida salina por lo
que la inclusión de la SP en los programas de cribado representa
una importante mejoría.
La recomendación del Programa de Actividades Preventivas y
de promoción de la salud (PAPPS) (5) es que todos los recién naci-
dos deben sean sometidos a cribado metabólico neonatal. Deben
identificarse todos los niños no sometidos a cribado para ser re-
mitidos al centro de referencia o alternativamente ser realizada en
el Centro de Atención Primaria.
PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL)
La prevalencia de SMSL es de l-2:1000 recién nacidos vivos y
para todo el territorio español. En 1985 Davies(8) informó de la
gran diferencia de mortalidad por SMSL existente en Hong Kong
con cifras de alrededor de 0,04:1000 y la mayoría de los países oc-
cidentales que presentaban cifras mucho mãs altas de 2-3:1000.
En otros estudios posteriores se apreció la considerable diferencia
en cifras de mortalidad por SMSL entre niños que dormían en pro-
no o en supino 81% de los casos frente al 40% de los controles dor-
mían en esta postura (8) Estas.. diferencias han podido ser consta-
tadas en todos los trabajos de investigación realizados desde en-
tonces con metodología correcta no existiendo contradicciones en-
tre ellos. Es mãs diferentes trabajos realizados con metodologías
diversas están llegando a la misma conclusión respecto a la in-
fluencia de la postura en prono sobre la SMSL. Por otra parte se
puede afirmar también que existe una gradación dado que los ni-
ños que son colocados en decúbito lateral tienen una mortalidad
algo mayor que en supino pero menor que en prono. Otro hecho
importante es la experiencia holandesa ya que en este país se re-
alizó en 1 9 7 2 ( 8 ) una campaña nacional para colocar en prono a to-
dos los recién nacidos. Los datos de mortalidad disponibles de esos
miembro del Grupo
años indican un importante aumento en las cifras de SMSL. Por otro
lado desde que la mayoría de las agencias y organismos sanitarios
internacionales han recomendado el decúbito supino las cifras de
SMSL han disminuido drásticamente hasta en un 50% disminuyen-
do asimismo la mortalidad postneonatal (8) . Otros factores mayores
que influyen en el SMSL son el tabaquismo materno con un riesgo
relativo elevado en los niños de madres fumadoras en todos los tra-
bajos y con un gradiente de mayor número de cigarrillos día y fu-
madores por familia y SMSL. También es importante mencionar el
papel protector de la lactancia materna sobre el SMSL en la mayo-
ría de los trabajos. La patogenia del SMSL no está completamen-
te aclarada(9) si bien parece influir la obstrucción de la vía aérea en
posición prona, la reinhalación de C O 2 si se crean bolsas de CO 2
si el colchón es muy blando y una menor capacidad para la auto
reanimación y para levantar la cabeza por parte del lactante. Tam-
bién se ha propuesto el papel de la hipoxia crónica que causa el
tabaquismo sobre el sistema nervioso central del recién nacido y
del feto que lo hace incapaz de reaccionar frente a nuevos episo-
dios de hipoxia por obstrucción de la vía aérea.
Las recomendaciones básicas del PAPPS para prevenir la
S M S L ( 9 , 1 0 ) serían:
Colocar para dormir en decúbito supino a todos los lactantes
menores de 6 meses.
Desaconsejar el tabaquismo en los padres de nitios recién
nacidos y preguntar sistemáticamente acerca del tabaquismo
desde la primera entrevista con los padres.
Fomentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
meses.
Desaconsejar el arropamiento excesivo,el exceso de tem-
peratura ambiental y los colchoncitos blandos.
Existen indicaciones especificas para la monitorización de ni-
ños con apnea o episodios de cas SMSL así como en hermanos de
nitios que han padecido SMSL (9) .
VACUNACIONES
En aras a la brevedad de este documento y dado que las va-
cunaciones serán objeto de una sesión monográfica, no se abor-
dará este tema sino de pasada haciendo hincapié en las tenden-
cias de futuro y siempre dentro de contexto de niños por debajo de
los 2 años.
Como es sabido la política vacunal es competencia especifi-
ca de las comunidades autónomas quienes mediante grupos de
expertos elaboran el calendario recomendado en cada una de ellas.
De ahí surge la gran diversidad de calendarios vacunales en todo
el territorio español. No obstante las tendencias generales son:
* Introducción progresiva de la vacunación frente a hemofilus b
a los 2, 4, 6 meses mas una dosis de recuerdo a los 18 me-
ses. Las dosis de los 2, 4, 6 meses se mezclan en la misma
jeringa con DTP y Hepatitis b a los 2 y 6 meses.
* Introducción paulatina de la Vacuna acelular antipertusis que
posee unas buenas características de inmunogenicidad y de
baja frecuencia de efectos secundarios.
Ponenclus II
 Las actividades preventivas y de promoción de la
salud en Pediatría. Introducción: Programas de la
atención al niño y adolescente sano
J. Bras i Marquillas
Pediatra del ABS Poblenou, de Barcelona. Miembro del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC) y miembro del Grupo
de Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Infancia y Adolescencia de la AEP.
En la llamada <<sociedad desarrollada occidental>> mientras por
un lado la Salud Pública y la Medicina Clínica consiguen mejorar
las infecciones y la Ingeniería Biomédica revoluciona espectacu-
larmente los tratamientos quirúrgicos, traumatológicos y protésicos,
por otro lado el proceso de mutación ecológica y social multiplica
los cuadros de diadaptación al modelo competitivo (<<los no triun-
fado&, aumentan las lesiones por accidentes y violencia, y au-
menta la incidencia de alergias y neoplasias.
La mayoría de estos pacientes son crónicos y padecen se-
cuelas de accidentes o enfermedades asociados a unas practicas,
hábitos o factores de riesgo (estilo de vida>>) que son parcialmente
evitables o reeducables según el momento de actuación. El para-
digma reflexivo de la prevención sigue vigente, aquel Edgar Snow
observando la distribución del cólera a lo largo del Támesis hasta
encontrar aguas arriba los vertidos causantes: a nuestro activismo
asistencial debemos unir un gran componente de observación me-
tódica, de análisis y de reflexión.
En España, una vez superada la fase teorizante de la <<Reforma
Sanitaria en que quizá pecamos de fantasía de omnipotencia, en-
tramos en una fase más adulta y prosaica, en que los límites de la
realidad obligan a elaborar propuestas más realistas, acordes
con los recursos existentes, y orientadas prioritariamente hacia
los problemas prevalentes.
A pesar de ello la formación especializada que recibimos los
pediatras sigue procediendo exclusivamente de hospitales tercia-
rios, con un absoluto predominio clínico-tecnológico, aun cuando
el colectivo pediátrico dedica la mayor parte de su actuación pro-
fesional a la atención primaria o extrahospitalaria, y su tarea pre-
ferente es la preventiva y educativa. Deberemos ayudara resolver
este error.
Respecto al proceso de creación de un programa integrado de
prevención en Pediatría empezaremos recordando algunos as-
pectos.
1. CRITERIOS TEORICOS PARA LA INCLUSION Y
PRIORIZACION DE POSIBLES ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Criterios de inclusión en programas de cribado o decálogo de
Wilson-Jounger
Para que una actividad preventiva pueda resultar eficaz deben
concurrir los siguientes criterios:
1. El problema que se quiere detectar debe ser potencialmente
grave.
2. Su historia natural debe ser perfectamente conocida.
3. Se debe disponer de medios efectivos para su diagnóstico.
4. Debe resultar detectable en su fase inicial (preclínica o clínica)
5. Debe existir una prueba válida, es decir, cuyos índices de sen-
sibilidad y especificidad sean superiores al 80%.
6. Dicha prueba debe ser aceptable por la población.
7. Debe definirse claramente a quién se considera enfermo.
8. Debe existir un tratamiento para los casos detectados que
sea más efectivo que el tratamiento habitual de la enfermedad.
9. El coste de la detección no ha de ser desproporcionado en
relación con el gasto global.
10. Hay que asegurar la continuidad en el tiempo de la aplicación
de la prueba de cribado.
Ciertamente las actividades de cualquier cribado poblacional
deberían reunir estos criterios de Wilson-Jounger. Sin embargo in-
tentamos prevenir algunos procesos, a veces simplemente porque
no los podemos curar, aunque su mecanismo sea poco conocido,
probablemente multicausal, de etiquetado y control evolutivo difí-
ciles (p. ej maltrato infantil, patología cardiovascular, accidentes
de tráfico, obesidad, tabaquismo, alcoholismo).
Aunque la intención sea loable, deberíamos trabajar para llegar
a mejores cotas de evidencia científica. No olvidemos que la evi-
dencia es un arma cargada de futuro, porque sólo ella nos puede
defender, mejor que el voluntarismo y la intuición, de las posibles
veleidades de rebajas politicosanitarias.
En infancia y adolescencia la evaluación de las intervenciones
de prevención primaria requiere estudios epidemiológicos más lar-
gos, caros y a menudo con las dificultades metodológicas asocia-
das a cualquier intervención educativa.
Criterios de priorización de Hanlon
Para ordenar las posibles actividades preventivas según ren-
dimiento sanitario el sistema de Hanlon es el más utilizado. Pun-
túa los problemas de salud según:
. su Gravedad (1 a 10)
* su Prevalencia (1 a 10)
. su Vulnerabilidad a la actividad preventiva (0 a 1,5)
* La Factibilidad de dicha actividad por el sistema sanitario (0 a 1)
* su Aceptabildad por la población ( 0 a 1.5)
índice de ponderación = (P+G) V F A
Tres tipos de actividades
Si ordenamos un listado de actividades preventivas eficaces
(criterios de Wilson-Jounger) mediante una prioriración de Hanlon
y luego añadimos un pellizco de idiosincrasia cultural obtendremos
los 3 niveles típicos de intervención:
1. Las actividades básicas o priorizadas, que deben realizarse
sistemáticamente ante cualquier niño. y forman la estrategia po-
blacional recomendada o <<Programa del Niño Sano>>,porque se
considera que existe suficiente evidencia científica sobre la efica-
cia de las pruebas diagnósticas y la efectividad y eficiencia de la
intervención.
2. Las que se aplican sólo a grupos de riesgo (estrategia indi-
vidual, subpoblacional o de riesgo) porque la patología en cuestión
presenta una distribución no homogénea-aleatoria, sino asociada
significativamente a la presencia de indicadores identificables de
mayor riesgo relativo o específicos. La mayor selectividad favore-
cerá un seguimiento más cuidadoso del grupo de alto riesgo.
En otras ocasiones se buscan indicadores de alto riesgo por-
que las técnicas de detección no pueden emplearse de forma ge-
neralizada (por ser caras, estigmatizadoras, o poco practicables).
Ponenclus II
 La definición de estrategias de riesgo suele ser menos inma-
culadamente cient ífica que la poblacional, ya que responde m ás
a los equilibrios locales de recursos, necesidade e intereses.
s De-
bemos aportar los elemento o scriterios té cnicos, aunque puedan
no ser los prioritarios.
3. Aquellas actividades en las que no existe acuerdo sobre la
evidencia d esu efectividad, pero que puede ser prudente mante-
nerlas en la práctica, mientras no se demuestr su ineficacia.
e cal Preventive Services >> ,con métodos similares. La segunda edi-
En España la estrategia poblacional integrada en el Programa
P.A.P.P.S. y en las múltiples variantes territoriales de
Programas del Niño Sano se incluyen
Cribad o neonata lde fenilcetonuri ae hipotiroidismo.
Prevenci óndel síndrome de muerte súbita del lactante.
Cribado clínico de la displasia del desarrollo de la cadera en
neonatos y lactantes.
Promoción de la lactancia materna y supervisión de l alimen- a
taci ón en el primer ario de vida
Supervisión del crecimiento y del estad nutricional
o : antropo-
metría seriada
Cribado del retraso psicomoto y trastornos
r del lenguaje.
Cribado de l acriptorquidia.
Cribado del estrabismo, ambliop íay otras anomalías oculares.
Cribado de la hipoacusia.
Consejo de prevención de accidentes.
Actividades de prevención y promoción de la salu bucoden- d fesional alcanzado. En la actualidad más de 500 centros de salud en
tal.
Detección del abuso, maltrato y falta de cuidados.
Prevenci óndel tabaquismo pasivo y activo.
Prevención del consumo de alcohol.
Vacunas sistemáticas de a 014 años.
Prevención en adolescentes del embaraz y enfermedades
o de
transmisión sexual
Respecto a las estrategias individuales o de riesgo puede
considerarse suficientemente contrastada la efectividad ante
los siguientes grupos de riesgo
. Displasi a evolutiva de cadera
* Maltrato (prevenci ón primaria)
- Ateromatosis
* Neoplasia cut á nea
* Vacunas especiales
. Tuberculosis
Respecto a las actividades excluidas del cribado poblacional
por falta de evidencia científica suficiente, aunque sea
prudente mantenerlas dentro de la exploración física
rutinaria son las siguientes
. Escoliosis
. Obesidad
* Trastornos del aprendiza je
* Exploració n cardiológic a en cadavisita: especialmente en los
recién nacido sy lactantes pequeños
- Prevención primaria de la alergia en grupos de riesgo
2. MODELOS PREVENTIVOS DE REFERENCIA
Con un enfoque explícitamente basado en la evidencia existen
dos grandes modelos de prevención clínica:
1. E l<< Ca nadianTas k Forceon the Periodi c Healt h Examinatio n>>
tras tres años de trabajo publicó en 1979 la primera gran revisión
donde se analizaba la evidencia científica de la eficacia de distin-
tas actividades preventivas. Desde entonces actualizan periódi-
camente las distintas recomendaciones << Th: eCanadia nguid e to
clinica l preventiv e health care >>. Ottawa, Canad aCommunication
Group , 1994 e ssu última actualización exhaustiva
2. En EEUU el U.S. Preventiv Servic e e Tas k Fort e (USPSTF )tras
cinco anos de trabajo publicó en 1989 la primer <<G uide a to Clini-
ción ya cont ó con la colaboración amplia e institucional de la A.A.P.
(que tiene también su propia propuesta de calendario preventivo
en infancia y adolescencia y ,su Guí a especifica ,<<Guideline sfor
Healt h Supervision >> traducida
, al español en 1993).
En España el Programa de Actividades Preventivas y de Pro-
moción de la Salu (PAPPS
d )se constituyó en 198 a8iniciativa de los
médicos de familia de l SEMFyCa con
, la colaboración técnica de los
pediatras del Grupo de Trabajo de Actividades Preventiva y de Pro- s
moción de la Salud en Atención Primaria de la A.E.P. Efectúa revi-
siones anuales de las recomendaciones de sus Grupos de Trabajo
y evaluacione bianuale
s s de la implantación del programa en los cen-
tros adscritos, habi é ndose constituido en el principal punto de re-
ferencia para la Atención Primaria Pública en España. Es la base del
grupo de trabajo europe Europrev o .Ha traducid oy adaptad oa Es-
pa ña la segunda edición del << Guideto Clinic al Preventive Ser vices>>
de 1996. Esperamos y deseamos que el grado de implicación insti-
tucional de la A.E.P. aumente en el futuro, dado el gran impacto pro-
España se hallan adheridos al PAPPS, lo que correspond a una po- e
blación cubierta de más de 6 millones de habitantes.
En EEUU exist otro e potente modelo preventivo secuencial, de-
nominad o <<Brigh t Futur es >> editado
, por Morri s Gree ny patrocina-
do por el <<Maternal and Child Bureau >> del <<U.S. Publi c Healt hSer-
vice>> desarrolla
, la prevención dentro de la <<nueva pediat ría>>de
Haggerty que , trabaja el marco familiar en fase de crecimiento. con
unos nuevos seres en desarrollo y aprendiendo de su entorno. Se
estructura secuencialmente (por visitas-edades, no por temas) y
presta una atención preferent a ela educaci ón de la familia. Pron-
to lo tendremos traducido y adaptad a España. o
La S.P.E.H e. n su ll Reunión Anual de Barcelona ya apuntó ha-
cia este modelo en 1987 en sus Esquemas de Pediat ría Preventiva.
Existen múltiples calendarios territoriales (incluso municipales).
con mayo ro menor grado de apoyo en evidencia científica. El sis-
tema de evaluación por artera d servicios>> e introduce elementos
de evaluaci ónterritorial de cumplimentaci óny de resultados.
3. EVALUAClÓN 1997 DE PAPPS
3.1 Participantes. Población de estudio
En 1997 se obtuvo informaci ón de 207 centros (porcentaje de
participación: 41.7%). un muestreo sistemático de 6.382 historias
del subpr ograma infantil (error muestra linferi or al 1%, límite de con-
fianza del 95%). En la tabl I sea presenta la participación de Cen-
tros de Salud por Autonom ías.
3.2 Cumplimentaciónde las actividades preventivas
E l subprogram ainfantil registró: edad en la primera visita por
parte del equipo. cribado de metabolopat ías,duración de la lac-
tancia materna, somatometr íaseriada, seguimiento del desarrollo
psicomotor, cribado de displasia de caderas, exploración testicu-
lar, cribado de estrabismo, exploraci óncon optotipos, cribado de
la hipoacusia, vacunación DTP y Polio, vacunación triple vírica, edu-
TABLA I Centro participantes por Autonomías
cación sanitaria sobre prevención de accidentes, educación sani-
taria para prevenir el tabaquismo pasivo, educación sanitaria sobre
hábitos tóxicos, consejo sobre nutrición y educación sanitaria so-
bre salud bucodental.
Para facilitar la recogida y el proceso de los datos, la evalua-
ción PAPPS cuenta con un programa informático mediante el cual
cada centro introduce sus datos y calcula sus resultados, pudien-
do utilizar los resultados de otras evaluaciones coincidentes en el
tiempo que el centro hubiera realizado.
En la tabla ll se describe la distribución del número de cen-
tros e historias clínicas evaluadas según hayan optado por uno u
otro sistema. Y en la tabla III la evolución en el cumplimiento de las
actividades
3.3 Conclusiones
El grado de cumplimentación de las actividades del subpro-
grama infantil es bueno. Se constata, respecto a evaluaciones an-
teriores, una mejora en el registro de la práctica totalidad de las ac-
tividades. Destaca el importante aumento en la práctica de salud
bucodental. Ha disminuido el cribado de displasia de cadera.
Las variables individuales que se han asociado a una mejor
cumplimentación han sido:
* Edad (mejor cumplimentación en niños pequeños)
* Frecuentación (medida según tiempo transcurrido desde la
última visita cuanto menor era este intervalo mejor estaban cum-
plimentadas las preventivas) y,
* Las historias con hoja recordatorio PAPPS tenían mejor cum-
plimentadas las preventivas.
‘Incluyendo sólo aquellos aspectos en que existe un aceptable grado
de consenso, y excluyendo las prácticas cuya efectividad poblacio-
nal aún no está suficientemente comprobada.
TABLA ll. Distribución del número de centro
s e historia
s clínicas
según el método de evaluación utilizado
Subprograma adulto Subprograma infantil
Centros Nº Historias Nº Centros Nº Historias
Diskette 171 16.557 106 5.881
c u e s t i o n a r i o 28 3.390 9 501
TotaI 199 19.947 115 6.382
4. EL CONSEJO DE SALUD
El elemento más relevante en la génesis de la salud-enferme-
dad parece ser el estilo de vida (Dever, 1976) y la capacidad de
respuesta a los factores de riesgo (Ottawa, 1986).
Las principales causas de mortalidad se asocian a hábitos de
riesgo adquiridos en la infancia o la adolescencia. Ello justifica el
máximo esfuerzo para promover para la infancia y adolescencia
el aprendizaje social de estilos de vida saludables, fomentando el
desarrollo de un marco familiar y escolar con unas relaciones y há-
bitos saludables. Ello se concreta en la atención primaria pediátri-
ca en la educación para la salud, y más concretamente en el con-
sejo de salud, que abarca seis ámbitos fundamentales que aquí M-
IO apuntamos:
1. La educación alimentaria , nutricional.
2. La higiene antiinfecciosa y bucodental.
3. La educación para la prevención de los hábitos tóxicos.
4. La protección y prevención de las lesiones accidentales.
5. La capacitación del entorno familiar en autocuidado y en uso
correcto de los recursos sanitarios.
6. La previsión (traducida a menudo como <<guía anticipatoria>>)
de las características y necesidades del desarrollo de los hi-
jos de cara a una mejor estructuración emotiva, afectiva e in-
telectiva.
Respecto al consejo de salud el U.S. Task Force indica (Tabla
IV) algunos conceptos generales.
Respecto a la imagen de rigor y seriedad que debe traspasar-
se en las revisiones del Programa del Niño y Adolescente Sanos re-
comendamos que se informe a la familia y/o al niño con cierto de-
talle sobre los resultados de cada control de salud. El comentario
sucinto, muy habitual tras la exploración: <<perfecto, el niño está muy
bien>>, puede trivializar la imagen de la actividad y no ayuda a va-
lorarla suficientemente. Muchas familias no acuden si no tienen cla-
ro el objetivo del control. P.ej es habitual que en nuestro medio sea
conocida la conveniencia de “acunar y que acudan sólo a los con-
tactos vacunales. Una información más amplia sobre los resultados
sensibilizará mejora los familiares sobre la importancia para su sa-
lud.
5. CARACTERISTICAS FORMALES QUE PERMITEN EVALUAR
Y MEJORAR LA EFECTIVIDAD PREVENTIVA DE LA
PEDlATRÍAEN ATENCIÓN PRIMARIA
Analizando el término <<Programa del niño y adolescente sanos>>
recorreremos dichas características formales:
Programa: implica definición de unos objetivos mínimos co-
munes*, u s o de un registro y una codificación terminológica comu-
nes oque permitan la agregación multicéntrica de datos, evalua-
ción periódica de datos (del proceso de registro y/o de los resul-
tados), y adaptación a la realidad local (epidemiológica y de re-
cursos).
Ponenclus II
TABLA III. Subprograma infantil. Evolución temporal del cumplimiento de actividades

Edad en la primera visita por parte del equipo 1990 1991 1993 1995 1997
Menos de 1 mes 76.1 76.4 73.1 61.7 46.5
De 1 a 3 meses 14.5 14.2 11.2 7.6 9.4
Mas de 3 meses 8.2 8.3 15.7 30.7 44,l
Cribado dc mctabolopatias en la historia 1990 1991 1993 1995 1997
Consta 39.8 392 78.0 82.5 82,9
No consta 60.2 60,8 22,0 17.5 17,1
Duración de la lactancia materna 1990 1991 1993 1995 1997
No sc inició 23.0 19.6 204 205 17.1
Menos de 1 mes 0.0 22.0 12,8 11.6 11.4
De 1 a 3 meses 38.5 31.6 31.8 32,3 28.5
Mas de 3 meses 31.2 16,5 24,5 23.9 33.3
No consta 7.3 4.3 10,5 11.7 9.7
Somatometría seriada 1993 1995 1997
si 77.8 77.8 84.0
No 222 22.2 16.0
Seguimiento del desarrollo psicomotor 1993 1995 1997
SI 61.5 809 85.6
No 385 19.1 14.4
Cribado de la displasia de caderas 1991 1993 1995 1997
Consta 81.2 69,4 84.5 79,4
No consta 18,8 21,4 15,5 20.6
Exploración testicular 1991 1993 1995 1997
Consta 57,0 75.8 84.1 88.0
No consta 43,0 24,2 15,9 12.0
Cribado del estrabismo 1991 1993 1995 1997
Consta 41,2 40.7 60,9 71.7
No consta 58,8 593 39.1 28.3
Exploración con optotipos 1991 1993 1995 1997
consta 43,3 45,4 565 70,8
No consta 568 546 43.5 29,2
Cribado de la hipoacusia 1991 1993 1995 1997
Consta 50,8 54,8 69.4 72,9
No consta 9.2 45,2 306 27.1
Vacunación DTP y Polio 1991 1993 1995 1997
No/lncorrecta/No consta 208 18.5 9.7 6.9
Correcta 77,6 81.3 89.8 92.2
Contraindicada 1.6 0.2 0.5 0.9
Vacunación triple vírica 1990 1991 1993 1995 1997
No/lncorrecta/No consta 39.4 29,0 21,3 12,4 8,3
Correcta 50.2 69.0 78.5 87,l 91.1
Contraindicada 10.3 2.0 0.2 0.4 0,6
Educación sanitarla sobre prevención deaccidentes 1993 1995 1997
Consta 28,3 61,4 67,9
No consta 71.6 38.6 32,l
Educación sanitaria sobre prevención del tabaquismo pasivo 1993 1995 1997
Consta 28.3 34.0 44.0
No consta 71.6 66.0 56.0
Educación sanitaria sobre hábitos tóxicos 1993 1995 1997
Consta 18,6 33,6 46,2
No consta 81.4 66,4 53.8
Consejo nutrición 1993 1995 1997
Consta 18.6 40.5 52,9
No consta 81,4 59,5 47,1
Educación sanitaria sobre salud bucodental 1991 1993 1995 1997
Consta 31.7 58.4 43.8 73.8
No consta 62.3 41.6 56.3 26.2
Genograma o equivalente narrativo 1997
Consta 57.9
No consta 42,l
Antecedentes familiares psiquiátricos 1997
Consta 24.9
No consta 75,l 6%

Ponenclus II
TABLA IV. Estrategia del consejo de salud
* Establecer una alianza (pacto o contrato) con la familia y el ni-
ño.
* Aconsejar a todos los pacientes, no solo a los que preguntan
* Investigar los hábitos antes de hacer recomendaciones.
. No intentar modificar muchas conductas a la ver. Seleccionar
priorizando.
. Diseñar un plan educativo en el que la familia y el niño partici-
pen activamente v, adquieran responsabilidad
. Repetir los mensajes. Combinar información verbal y escrita,
pero sin abusar de esta última.
. Es conveniente el seguimiento individualizado de cada paciente.
Niño: el entorno familiar que le cuida y educa es nuestro se-
gundo cliente implícito, al que debemos cuidar y educar. Baste
recordar el protagonismo detector, patogénico y terapéutico de los
padres en diversas patologías (obesidad, enuresis, asma, uropa-
tías, epilepsia, diabetes, tuberculosis...) y también en situaciones
más cotidianas como la caries, el autocuidado en patologías ba-
nales. las hipercinesias, los problemas escolares. las angustias y
los equivalentes depresivos... Y un apunte: Las edades medias son
muy asintomáticas y sólo acuden al sistema sanitario acompañan-
do a sus hijos o ancianos: los pediatras y geriatras deberiamos ser
tal vez oportunistas respecto a ellos: consejo antitabaco, vacuna-
ción antitetánica. etc.
Adolescente: ese ser huidizo que pisa muy poco nuestros
pagos, hipersensible, zarandeado por su <<auto-parto>>, en que cam-
bia o pierde puntos de referencia, está generando su estilo de vida
adulto, lo que condicionará enormemente su futura salud. Por ello
no puede seguir olvidado en nuestros programas de salud.
Sanos:significa asintomáticos y capacitados (Ottawa,l986).No
sólo debemos detectar que estén asintomáticos (=<<entre limites
normales para su edad y entorno>>, tanto inmunitarios, como auxo-
lógicos, madurativos, sensoriales, ortopédicos, etc. mediante cri-
bados), sino también que estén capacitados para controlar satis-
factoriamente los principales problemas y riesgos previsibles pa-
ra su salud.
6. ETICA EN PREVENCIÓN
En prevención pueden presentarse problemas éticos por con-
flicto de intereses entre un individuo y la sociedad. P.ej la alarma
por los falsos positivos. Esto es especialmente delicado en el ca-
so del cribado, pero también en el consejo del profesional en ca-
sos de confidencialidad conflictiva, o con la información propor-
cionada sobre los efectos adversos de las vacunas.
7. HORIZONTES ACTUALES
Creemos que los hitos que determinan las principales varia-
ciones en el modelo de prevención del futuro inmediato son:
1. La genética y la medicina prenatal al variar los patrones de diag-
nóstico precoz varían la demanda de las madres gestantes al
pediatra. Las técnicas de diagnóstico prenatal suscitan aspectos
ético-legales en caso de diagnóstico de una patología mayor y
el pediatra debe asesorar sobre la previsible esperanza y ca-
lidad de vida. Respecto a los problemas menores acuden a
nuestras consultas recién nacidos aparentemente sanos, eti-
quetados de anomalías ecográficas, pidiendo seguimiento y
pronóstico. Deberemos adquirir nuestra propia experiencia so-
bre el grado de concordancia clínicoecográfica. Debería plan-
tearse la utilidad y conveniencia de establecer una consulta pre-
natal sistemática, con el objetivo de informar y acoger a la fa-
milia: p. ej: historia familiar, factores de riesgo prenatal, pro-
moción de la lactancia materna, elaboración de los temores pa-
rentales, previsión sobre la reestructuración familiar y los cui-
dados de los primeros días colaboración con el equipo de pre-
paración al parto, información básica sobre objetivos y proce-
dimientos del programa del Niño Sano, accesibilidad al mismo,
etc.
La aparición de nuevas vacunas configura una situación mãs
compleja: la de <<vacunación a la carta según opción fami-
liar.
La asistencia a los adolescentes: supone un reto para la ca-
pacidad educadora, preventiva y terapéutica de cualquier pe-
diatra, aunque a través de la empatía conseguida en edades
anteriores pueda mejorar su efectividad.
El gran aumento de demanda por traumatismos (accidentes,
deporte y violencia incluidos) y por problemas del área psico-
social urge una adaptación del curriculum profesional y del mo-
delo asistencial para adaptarse a las demandas reales, salvo
que antes se acepte la ocupación de este territorio por otros
profesionales mejor adaptados a la atención primaria.
Las actividades preventivas señaladas a continuación no son
especificas de una edad determinada, aunque algunas de ellas tie-
nen unos tiempos críticos para su realización. Lo que sigue debe
entenderse como un resumen parcial por razones obvias de es-
pacio y de tiempo de exposición.
Estos trabajos son fruto de las deliberaciones del Grupo de Tra-
bajo de Prevención en la Infancia y la Adolescencia de la Asociación
Española de Pediatría y del PAPPS-semFYC, pero cada uno de ellos
tiene una persona detrás encargada de la redacción y de la revi-
sión y seguimiento del tema.
Todos estos temas se desarrollan ampliamente en la página
web que el Grupo de Prevención en la Infancia y la Adolescencia
mantiene en Internet:
http://www.medynetcom/usuarios/Prevlnfad/index.htm
Y en el del propio PAPPS:
http://www.papps.org/index.htm
El apartado de salud menta en concreto, está en la dirección:
http//w.papps.org/menu23.htm
APENDICE:
DATOS BÁSICOS Y GLOSARIO BÁSICO DE PREVENCIÓN
Datos básicos de estadísticas vitales españolas (INE 1991):
Las principales causas de mortalidad durante el primer año de
vida son: patologia perinatal, anomalías congénitas, síndrome de
muerte súbita del lactante e infecciones. Desde el año hasta los 14
años son: lesiones accidentales, anomalías congénitas y neopla-
sias.
La tasa de mortalidad infantil en España se ha reducido más de
la mitad en los últimos quince años (de 17.11 a 7.19 por mil naci-
dos vivos, la 5ª mejor de Europa), tanto en su componente neona-
ta (reducción del 55%) como postneonatal (-50%).
Es importante constatar que algunos procesos como los acci-
dentes de tráfico o el SIDA, aun con tasas mucho menores, tienen
un impacto muy importante en número de años potenciales de vi-
da perdidos, al afectar a personas en general jóvenes.
Respecto a la morbilidad está poco cuantificada pero van en
aumento las demandas por traumatismos (accidentales, tránsito,
deporte, violencia y suicidio incluidos), por problemas de ámbito
psicosocial (fracaso escolar incluido), obesidad y la eclosión de
problemas de la alimentación.
Criterios patocrónicos: siguiendo el curso del proceso pato-
génico de una enfermedad se distingue entre promoción de la sa-
lud cuando se aumenta la presencia de elementos saludables (p.ej:
práctica de ejercicio físico, hábitos de alimentación y reposo salu-
dables), prevención primordial o educación de hábitos correctos
(p.ej: educación esfinteriana), prevención primaria o reeducación
hacia hábitos correctos (previa identificación de los correspon-
dientes incorrectos: p. ej reeducación alimentaria), secundaria (des-
cubrir la presencia inicial de noxa o proceso patogénico aún sub-
clínico, evitando así su progresión a lesión manifiesta P. ej: Man-
toux, cáncer in situ). terciaria (diagnóstico clínico, evitando la pro-
gresión de la lesión).
La morbilidad existente puede esquematizarse (Last, 1963) co-
mo un iceberg en cuya superficie visible encontraríamos la enfer-
medad atendida a demanda en los servicios hospitalarios o de aten-
ción primaria. Se acepta que existe un volumen oculto de morbili-
dad mucho mayor que el de la enfermedad atendida, es la auto-
cuidada o presintomática (tributaria de la prevención secundaria)
que para ser detectada requiere de la iniciativa de los profesiona-
les.
El cribado o <<screening>> es la base de la prevención secun-
daria o de identificación de los individuos con enfermedades asin-
tomáticas o factores de riesgo en un grupo de población definida.
Utiliza para ello pruebas especiales o procedimientos estandariza-
dos de exploración.
Consejo de salud o <<Counseling>> es la base para la promoción
de la salud. la prevención primordial y primaria: consiste en la
provisión de información y recomendaciones para los individuos re-
lativas a conductas personales que pueden reducir el riesgo de en-
fermedad o lesión (P. ej.: Recomendar una dieta, consejo antitaba-
CO...).
Criterios estratégicos
En la estrategia poblacional la población diana son todos los in-
dividuos, incluidos los asintomáticos.
Se filtra o criba toda la población mediante pruebas factibles
por el sistema sanitario y aceptables por la población. Ello obliga a
seleccionar los problemas según gradientes de efectividad y eficien-
cia. Al confeccionar estos programas la tendencia intervencionis-
ta de los especialistas clínicos es contrapesada por la de los sani-
taristas.
La estrategia individual se reserva para patologías claramente
asociadas a marcadores o indicadores de riesgo. o bien a aquella
cuyo coste o valor predictivo las relega a grupos de alta prevalencia.
Criterios de calidad de la evidenci a y fuerza de recomendación
(según el U.S. PreventiveServices Task F o r c e )
Los criterios de calificación de la evidencia preventiva de una
técnica se basan en el margen de error inferencia1 de los estudios
demostrativos atribuible a su metodología.
Tipo Calidad de la evidencia de la efectividad de una actividad
preventiva
I Al menos un ensayo clínico, randomizado, controlado y bien
diseñado.
ll-1 Ensayos clínicos bien diseñados, pero sin randomización.
ll-2 Estudios de cohortes o caso-control, de más de un centro o
grupo de investigación.
ll-3 Series múltiples con resultados muy llamativos obtenidos en
experimentos no controlados.
III Opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica,
estudios descriptivos o Informes de comités
La calificación de la fuerza que tiene una recomendación, a fa-
vor o en contra, se basa fundamentalmente en la calidad de la
evidencia preventiva, pero también en la magnitud del problema y
en los costes.
Tipo Fuerza de la recomendación de actividades preventivas
A Hay buena evidencia para que la recomendación se incluya
en los exámenes periódicos de salud.
B Hay suficiente evidencia para que la recomendación se
incluya en los controles periódicos de salud.
C Hay mala evidencia para que la recomendación se incluya en
los controles periódicos de salud. Puede hacerse la
recomendación basándose en otros argumentos.
D Hay suficiente evidencia para que la recomendación se
excluya de los controles periódicos de salud.
E Hay buena evidencia para que la recomendación se excluya
de los controles periódicos de salud.
Ponenclus II
 Las actividades preventivas y de promoción de la
salud en Pediatría Actividades
. preeventivas a realizar
preferentemente en niños menores de dos años
J. Galbe Sánchez-Ventura
Pediatra derl Cd S Actur Norte (Zaragoza). Miembro del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC).
de Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Infancia y Adolescencia de la AEP.
INTRODUCCIÓN
Vamos a describir de forma muy breve aquellas actividades pre-
ventivas sobre las que existe evidencia científica acerca de su efi-
cacia y de su rentabilidad preventiva en niños y cumplen los crite-
rios establecidos sobre condiciones de cribado. Estas actividades
se proponen preferentemente para nitios de menores de dos años.
CRIBADO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGENTIAS
La prevalen& en nuestro medio de hipotiroidismo congénito
(HC)es de alrededor de 1:4000 recién nacidos vivos 1: 10.000 pa-
ra fenilcetonuria (FC) y 1 : 1 5 0 0 0 ( 1 - 6 ) para la hiperplasia (SP) supra-
rrenal congénita. El test de cribado metabólico neonatal tiene un
valor predictivo positivo(VPP) del 33% para el HC, 5% para la FC
y 2,3% para la S P ( 7 ) que son las tres enfermedades generalmente
incluidas en casi todos los programas de cribado neonatal. Los va-
lores predictivos negativos están entorno al 99% para los tres
trastornos metabólicos (5,7) . El tratamiento precoz antes de los 15 dí-
as, de I HC y de la FC mejora drásticamente el porvenir intelectual
de estos niños. La identificación y tratamiento precoces de niños
con SP permite asignar correctamente el sexo de estos recién na-
cidos que a menudo nacen con genitales ambiguos así como pre-
venir las complicaciones relacionadas con la perdida salina por lo
que la inclusión de la SP en los programas de cribado representa
una importante mejoría.
La recomendación del Programa de Actividades Preventivas y
de promoción de la salud (PAPPS) (5) es que todos los recién naci-
dos deben sean sometidos a cribado metabólico neonatal. Deben
identificarse todos los niños no sometidos a cribado para ser re-
mitidos al centro de referencia o alternativamente ser realizada en
el Centro de Atención Primaria.
PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL)
La prevalencia de SMSL es de l-2:1000 recién nacidos vivos y
para todo el territorio español. En 1985 Davies(8) informó de la
gran diferencia de mortalidad por SMSL existente en Hong Kong
con cifras de alrededor de 0,04:1000 y la mayoría de los países oc-
cidentales que presentaban cifras mucho mãs altas de 2-3:1000.
En otros estudios posteriores se apreció la considerable diferencia
en cifras de mortalidad por SMSL entre niños que dormían en pro-
no o en supino 81% de los casos frente al 40% de los controles dor-
mían en esta postura (8) Estas.. diferencias han podido ser consta-
tadas en todos los trabajos de investigación realizados desde en-
tonces con metodología correcta no existiendo contradicciones en-
tre ellos. Es mãs diferentes trabajos realizados con metodologías
diversas están llegando a la misma conclusión respecto a la in-
fluencia de la postura en prono sobre la SMSL. Por otra parte se
puede afirmar también que existe una gradación dado que los ni-
ños que son colocados en decúbito lateral tienen una mortalidad
algo mayor que en supino pero menor que en prono. Otro hecho
importante es la experiencia holandesa ya que en este país se re-
alizó en 1 9 7 2 ( 8 ) una campaña nacional para colocar en prono a to-
dos los recién nacidos. Los datos de mortalidad disponibles de esos
miembro del Grupo
años indican un importante aumento en las cifras de SMSL. Por otro
lado desde que la mayoría de las agencias y organismos sanitarios
internacionales han recomendado el decúbito supino las cifras de
SMSL han disminuido drásticamente hasta en un 50% disminuyen-
do asimismo la mortalidad postneonatal (8) . Otros factores mayores
que influyen en el SMSL son el tabaquismo materno con un riesgo
relativo elevado en los niños de madres fumadoras en todos los tra-
bajos y con un gradiente de mayor número de cigarrillos día y fu-
madores por familia y SMSL. También es importante mencionar el
papel protector de la lactancia materna sobre el SMSL en la mayo-
ría de los trabajos. La patogenia del SMSL no está completamen-
te aclarada(9) si bien parece influir la obstrucción de la vía aérea en
posición prona, la reinhalación de C O 2 si se crean bolsas de CO 2
si el colchón es muy blando y una menor capacidad para la auto
reanimación y para levantar la cabeza por parte del lactante. Tam-
bién se ha propuesto el papel de la hipoxia crónica que causa el
tabaquismo sobre el sistema nervioso central del recién nacido y
del feto que lo hace incapaz de reaccionar frente a nuevos episo-
dios de hipoxia por obstrucción de la vía aérea.
Las recomendaciones básicas del PAPPS para prevenir la
S M S L ( 9 , 1 0 ) serían:
Colocar para dormir en decúbito supino a todos los lactantes
menores de 6 meses.
Desaconsejar el tabaquismo en los padres de nitios recién
nacidos y preguntar sistemáticamente acerca del tabaquismo
desde la primera entrevista con los padres.
Fomentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
meses.
Desaconsejar el arropamiento excesivo,el exceso de tem-
peratura ambiental y los colchoncitos blandos.
Existen indicaciones especificas para la monitorización de ni-
ños con apnea o episodios de cas SMSL así como en hermanos de
nitios que han padecido SMSL (9) .
VACUNACIONES
En aras a la brevedad de este documento y dado que las va-
cunaciones serán objeto de una sesión monográfica, no se abor-
dará este tema sino de pasada haciendo hincapié en las tenden-
cias de futuro y siempre dentro de contexto de niños por debajo de
los 2 años.
Como es sabido la política vacunal es competencia especifi-
ca de las comunidades autónomas quienes mediante grupos de
expertos elaboran el calendario recomendado en cada una de ellas.
De ahí surge la gran diversidad de calendarios vacunales en todo
el territorio español. No obstante las tendencias generales son:
* Introducción progresiva de la vacunación frente a hemofilus b
a los 2, 4, 6 meses mas una dosis de recuerdo a los 18 me-
ses. Las dosis de los 2, 4, 6 meses se mezclan en la misma
jeringa con DTP y Hepatitis b a los 2 y 6 meses.
* Introducción paulatina de la Vacuna acelular antipertusis que
posee unas buenas características de inmunogenicidad y de
baja frecuencia de efectos secundarios.
Ponenclus II
 Las actividades preventivas y de promoción de la
salud en Pediatría Actividades
. preeventivas a realizar
preferentemente en niños menores de dos años
J. Galbe Sánchez-Ventura
Pediatra derl Cd S Actur Norte (Zaragoza). Miembro del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC).
de Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Infancia y Adolescencia de la AEP.
INTRODUCCIÓN
Vamos a describir de forma muy breve aquellas actividades pre-
ventivas sobre las que existe evidencia científica acerca de su efi-
cacia y de su rentabilidad preventiva en niños y cumplen los crite-
rios establecidos sobre condiciones de cribado. Estas actividades
se proponen preferentemente para nitios de menores de dos años.
CRIBADO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGENTIAS
La prevalen& en nuestro medio de hipotiroidismo congénito
(HC)es de alrededor de 1:4000 recién nacidos vivos 1: 10.000 pa-
ra fenilcetonuria (FC) y 1 : 1 5 0 0 0 ( 1 - 6 ) para la hiperplasia (SP) supra-
rrenal congénita. El test de cribado metabólico neonatal tiene un
valor predictivo positivo(VPP) del 33% para el HC, 5% para la FC
y 2,3% para la S P ( 7 ) que son las tres enfermedades generalmente
incluidas en casi todos los programas de cribado neonatal. Los va-
lores predictivos negativos están entorno al 99% para los tres
trastornos metabólicos (5,7) . El tratamiento precoz antes de los 15 dí-
as, de I HC y de la FC mejora drásticamente el porvenir intelectual
de estos niños. La identificación y tratamiento precoces de niños
con SP permite asignar correctamente el sexo de estos recién na-
cidos que a menudo nacen con genitales ambiguos así como pre-
venir las complicaciones relacionadas con la perdida salina por lo
que la inclusión de la SP en los programas de cribado representa
una importante mejoría.
La recomendación del Programa de Actividades Preventivas y
de promoción de la salud (PAPPS) (5) es que todos los recién naci-
dos deben sean sometidos a cribado metabólico neonatal. Deben
identificarse todos los niños no sometidos a cribado para ser re-
mitidos al centro de referencia o alternativamente ser realizada en
el Centro de Atención Primaria.
PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL)
La prevalencia de SMSL es de l-2:1000 recién nacidos vivos y
para todo el territorio español. En 1985 Davies(8) informó de la
gran diferencia de mortalidad por SMSL existente en Hong Kong
con cifras de alrededor de 0,04:1000 y la mayoría de los países oc-
cidentales que presentaban cifras mucho mãs altas de 2-3:1000.
En otros estudios posteriores se apreció la considerable diferencia
en cifras de mortalidad por SMSL entre niños que dormían en pro-
no o en supino 81% de los casos frente al 40% de los controles dor-
mían en esta postura (8) Estas.. diferencias han podido ser consta-
tadas en todos los trabajos de investigación realizados desde en-
tonces con metodología correcta no existiendo contradicciones en-
tre ellos. Es mãs diferentes trabajos realizados con metodologías
diversas están llegando a la misma conclusión respecto a la in-
fluencia de la postura en prono sobre la SMSL. Por otra parte se
puede afirmar también que existe una gradación dado que los ni-
ños que son colocados en decúbito lateral tienen una mortalidad
algo mayor que en supino pero menor que en prono. Otro hecho
importante es la experiencia holandesa ya que en este país se re-
alizó en 1 9 7 2 ( 8 ) una campaña nacional para colocar en prono a to-
dos los recién nacidos. Los datos de mortalidad disponibles de esos
miembro del Grupo
años indican un importante aumento en las cifras de SMSL. Por otro
lado desde que la mayoría de las agencias y organismos sanitarios
internacionales han recomendado el decúbito supino las cifras de
SMSL han disminuido drásticamente hasta en un 50% disminuyen-
do asimismo la mortalidad postneonatal (8) . Otros factores mayores
que influyen en el SMSL son el tabaquismo materno con un riesgo
relativo elevado en los niños de madres fumadoras en todos los tra-
bajos y con un gradiente de mayor número de cigarrillos día y fu-
madores por familia y SMSL. También es importante mencionar el
papel protector de la lactancia materna sobre el SMSL en la mayo-
ría de los trabajos. La patogenia del SMSL no está completamen-
te aclarada(9) si bien parece influir la obstrucción de la vía aérea en
posición prona, la reinhalación de C O 2 si se crean bolsas de CO 2
si el colchón es muy blando y una menor capacidad para la auto
reanimación y para levantar la cabeza por parte del lactante. Tam-
bién se ha propuesto el papel de la hipoxia crónica que causa el
tabaquismo sobre el sistema nervioso central del recién nacido y
del feto que lo hace incapaz de reaccionar frente a nuevos episo-
dios de hipoxia por obstrucción de la vía aérea.
Las recomendaciones básicas del PAPPS para prevenir la
S M S L ( 9 , 1 0 ) serían:
Colocar para dormir en decúbito supino a todos los lactantes
menores de 6 meses.
Desaconsejar el tabaquismo en los padres de nitios recién
nacidos y preguntar sistemáticamente acerca del tabaquismo
desde la primera entrevista con los padres.
Fomentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
meses.
Desaconsejar el arropamiento excesivo,el exceso de tem-
peratura ambiental y los colchoncitos blandos.
Existen indicaciones especificas para la monitorización de ni-
ños con apnea o episodios de cas SMSL así como en hermanos de
nitios que han padecido SMSL (9) .
VACUNACIONES
En aras a la brevedad de este documento y dado que las va-
cunaciones serán objeto de una sesión monográfica, no se abor-
dará este tema sino de pasada haciendo hincapié en las tenden-
cias de futuro y siempre dentro de contexto de niños por debajo de
los 2 años.
Como es sabido la política vacunal es competencia especifi-
ca de las comunidades autónomas quienes mediante grupos de
expertos elaboran el calendario recomendado en cada una de ellas.
De ahí surge la gran diversidad de calendarios vacunales en todo
el territorio español. No obstante las tendencias generales son:
* Introducción progresiva de la vacunación frente a hemofilus b
a los 2, 4, 6 meses mas una dosis de recuerdo a los 18 me-
ses. Las dosis de los 2, 4, 6 meses se mezclan en la misma
jeringa con DTP y Hepatitis b a los 2 y 6 meses.
* Introducción paulatina de la Vacuna acelular antipertusis que
posee unas buenas características de inmunogenicidad y de
baja frecuencia de efectos secundarios.
Ponenclus II
. Instauración de la “acuna antihepatitis b a los recién nacidos
mãs dos dosis a los 2 m y 6 meses. Siguen coexistiendo en
nuestro país comunidades que “acunan adolescentes de for-
ma exclusiva y otras que han adoptado la estrategia doble de
adolescentes y recién nacidos.
- Desaparición progresiva de la vacunación oral de la poliomielitis
(Sabin) e introducción progresiva de la vacunación parente-
al. Se considera que una primera estrategia de transición se-
ria vacunar con vacuna parenteral amipoliomielitis a los 2, 4, 6
meses (en forma de vacuna combinada) más una dosis de re-
cuerdo a los 18 meses(11) con la vacuna oral. De esta manera
se minimiza la posibilidad de enfermedad paralítica por el virus
vacunal y se aprovechan también los efectos colectivos de la
vacunación oral.
- Nuevas vacunas: No existe consenso por el momento sobre la
introducción de la “acuna antivaricela, antineumocócica, anti-
rotavirus. Serán necesarios estudios epidemiológicos de cos-
te-eficacia y de coste-beneficio para su introducción en los ca-
lendarios vacunales dirigidos a lactantes sanos.
DETECCIÓN PRECOZ DE LA CRIPTORQUIDIA (CO)
Hasta un 2-3% de los recién nacidos varones a término pre-
sentan una criptorquidia. A los 9 meses esta cifra se reduce hasta
el O,8%. La CO verdadera es causa de atrofia y de un mayor ries-
go de neoplasia en edades posteriores de la vida así como de tor-
sión testicular y de infertilidad. Cerca de un 1% de los casos de CO
verdadera tienen un cariotipo 46XXY correspondiente al síndrome
de Klinefelter.
La recomendación por lo tanto(12) es la de realizar una palpa-
ción testicular en todos los recién nacidos y por parte de un medi-
co experimentado. Esta exploración debe repetirse a los 9 y a los
12 meses.
Debe diferenciarse la CO verdadera del testículo en ascen-
sor, ya que en este último caso no se requiere tratamiento.
Todo niño con CO verdadera debe remitirse a un servicio de Ci-
rugía infantil antes de los 2 años de edad. La orquidopexia dismi-
nuye el riesgo de atrofia, torsión y facilita la auto exploración y la
detección precoz de neoplasia testicular. No está claro sin em-
bargo que mejoren las tasas de neoplasia testicular ni tampoco las
de infertilidad.
PREVENCIÓN DE LA FERROPENIA DEL LACTANTE
Se recomienda realizar prevención de ferropenia(13) en aquellos
niños que presenten determinados factores de riesgo:
Grupo 1:
- Prematuridad y bajo peso para la edad gestacional
* Ferropenia gestacional severa y hemorragias gestacionales.
- Hemorragias neonatales.
* Gestaciones múltiples.
En este grupo se recomienda la profilaxis con hierro por vía oral.
Prematuros por debajo de 1500 grs: administrar una sal ferro-
sa a dosis de 2mgrs/Kg/d.
Desde los 2 a los 6 meses, y por encima de 1500 grs y o he-
morragia perinatal se debe tratar con una sal ferrosa a dosis de 2
a 4 mgrs/Kg/d hasta los 6 meses.
En el resto del grupo se dará una sal ferrosa a dosis de 2-4
mgrs/Kg/d desde los 4 meses durante 3 meses consecutivos. Una
ver concluido el periodo de profilaxis se determinarán Hb, Hto, VCM,
CHCM. CHM. Fe. Ferritina e índice de saturación de transferrina.
Grupo ll:
* Lactancia materna exclusiva mãs de 6 meses.
* Lactancia con fórmula no suplementada más de 6 meses
. Introducción de leche entera de vaca antes de los 12 meses.
En este grupo ademas de aconsejar una alimentación correcta
se debe administrar una sal ferrosa por vía oral a dosis de 2-4
mgrs/Kg/d durante 3 meses y realizar control analítico posterior-
mente.
Grupo III:
* Alimentación carente en hierro.
* Pica.
* Infecciones muy frecuentes.
* Hemorragias frecuentes.
. Cardiopatías cianosantes.
* Corticoterapia
En este grupo se debe proceder primero a realizar una analíti-
ca y actuar en consecuencia.
En niños por encima de los doce meses puede realizarse un cri-
bado de anemia mediante una sencilla encuesta nutricional de tres
preguntas(14) que tiene la propiedad de poseer un alto valor pre-
dictivo negativo tanto para microcitosis como para hipocromía
Mini encuesta nutricional:
1. ¿Come carne verduras cereales o pan 5 veces por semana’?
2. ¿Bebe más de 2 tazones de leche por día
3. ¿Picotea o toma chucherías o dulces o más de 2 refrescos por
día?
Cualquier respuesta positiva a 2 6 3 y positiva a 1 se conside-
rará sospechosa de a.
De anemia con un VPP de 28% para microcitosis y 22% para
hipocromía. El resultado negativo tiene un VPN de 97% para micro-
citosis y 93% para hipocromía.
SUPERVISIÓN DE LA ALIMENTACIÓN EN EL PRIMER ANOS
DE VIDA
Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de pro-
mover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis me-
ses de vida. Es importante reseñar que existen experiencias de edu-
cación grupal y apoyo a la lactancia materna que han conseguido
resultados muy favorables en las tasas de inicio y de mantenimiento
de la lactancia materna. Del análisis de los datos de un grupo de
apoyo a la lactancia materna en un barrio urbano de la ciudad de
Zaragoza se desprende que las madres que acudieron al grupo
mantuvieron la lactancia materna a los 3 meses el 92%. 82% a los
6 m y 70% a los 12 meses frente a un 70%. 35% y 9% respectiva-
mente a las mismas edades en las que no acudieron (15) . En los ca-
sos en los que la lactancia materna no es posible debe aconsejar-
se una alimentación con fórmula maternizada fortificada con hie-
rro. La leche entera de vaca no se introducirá hasta los 12 meses,
el gluten no antes de los 7 meses y en general la alimentación com-
plementaria no antes de los 5 y el pescado no antes de los 9 me-
ses excepto en casos de antecedentes familiares de alergia que se
introducirá a los 12 meses. la yema de huevo no se introducirá an-
tes de los 9 meses.
SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Debe utilizarse el término de supervisión con preferencia al de
cribado puesto que esta actividad se realiza con mãs propiedad
mediante el seguimiento observación y supervisión de los logros
alcanzados por el niño y por la entrevista realizada de forma pro-
gramada o incluso oportunista a los padres. No obstante se dis-
ponen de una serie de test que pueden ser útiles a los profesio-
nales de atención primaria. Los mãs utilizados, citados y evalua-
dos son los de Denver II, Batelle (BDIST), Brunet Lézine, Mc Carty,
Bayley y en nuestro medio el de Haizea-Llevant, No obstante no se
debe menospreciar nunca las impresiones y observaciones que
hacen los padres y cuidadores principales sobre el desarrollo psi-
comotor del niño. Glascoe(17) desarrolló y evaluó un mini cuestio-
nario de tres preguntas dirigidas a los padres para seleccionar
aquellos niños que requerían una valoración ulterior mediante
test más rigurosos como el Denver II. El test de Denver ll en ni-
ños con mini cuestionario positivo tiene un VPP de 50% y un VPN
de 90% y si se realiza en niños con el mini cuestionario negativo
y se derivan previamente al especialista a todos los positivos el
VPP del Denver ll es de 25% y el VPN 96,2%(17). Por lo que una pro-
puesta práctica para Atención Primaria sería la de realizar el test
de Denver ll o el de Haizea Llevant sólo en niños que resulten
positivos con el mini cuestionario de Glascoe. En cualquier caso el
PAPPS recomienda evaluar el desarrollo psicomotor del niño en to-
das las visitas programadas desde el nacimiento hasta los 2 años
de edad. Sin tener en cuenta la herramienta utilizada para valo-
rarlo.
SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO FISICO
Otro aspecto en el que es más apropiado hablar de supervisión
o seguimiento longitudinal que de cribado es el del desarrollo físi-
co. El desarrollo físico y el estado nutricional va a ser evaluado me-
diante la antropometría seriada que incluirá la medición del peso,
la talla y el perimetro cefálico del lactante en todas las visitas pro-
gramadas hasta los 2 años de vida. Estos parámetros traducen y
valoran el estado óptimo o no de la nutrición y en el caso del peri-
metro cefálico también del crecimiento cerebral.
Estos parámetros deben ser valoradosjunto a otros datos de la
historia clínica personal y familiar así como de la evolución de la
gestación especialmente en los primeros meses de vida. Debe uti-
lizarse la edad corregida hasta los 2 años en la valoración nutricio-
nal del pretérmino y utilizar tablas de crecimiento específicas en al-
gunas circunstancias concretas por ejemplo en los niños con sín-
drome de Down.
DETECCIÓN PRECOZ DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO
DE LA CADERA
En España la incidencia de displasia del desarrollo de la ca-
dera (DDC) tiene una incidencia entre el 1,7 y el 17 / 1 0 0 0 ( 1 8 ) re-
cién nacidos vivos. La primera dificultad estriba en conocer la
verdadera incidencia ya que lo que verdaderamente nos intere-
sa es conocer aquellas caderas que si no se tratan evoluciona-
rán hacia una verdadera luxación o subluxación. Hay que tener
en cuenta que hasta un 88% de las caderas clínicamente ines-
tables los primeros días de vida evolucionarán hacia la normali-
dad en unas semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento. Por
otra parte el tratamiento en abducción de la cadera no está
desprovisto de riesgos como es el de la necrosis avascular de la
cabeza femoral. Por todo esto se ha preconizado realizara todos
los recién nacidos una exploración clínica de las caderas me-
diante las ya clásicas maniobras de Ortolani-Barlow en el perio-
do neonatal precoz. Si estas maniobras resultasen positivas de-
be remitirse al niño sin demora a un serivicio de Ortopedia infan-
til. Si resultan negativas pero existe una cierta laxitud, crepitación
etc. o simplemente existen antecedentes familiares o personales
de riesgo como son: Anomalías posturales o de cualquier tipo er
el aparato locomotor,anomalías congénitas, parto de nalgas, ce-
sárea,oligoamnios, prematuridad, macrosomía fetal. En todos es-
tos casos debe realizarse una ecografía de caderas entre las 4 y
las 8 semanas de vida por un ecografista experimentado. La eco-
grafía visualiza el rodete cartilaginoso que a esta edad debe
cubrir el 60% de la cabeza femoral en l o s niños normales y el 40%
en los patológicos (18) .
PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL
La prevención de la caries dental por debajo de los dos años
de edad se basa fundamentalmente en la valoración individuali-
zada de todas las formas de ingesta de flúor por parte del niño.
Esto presupone el conocimiento del contenido en flúor del agua
de la comunidad, de las aguas minerales accesibles al niño, del
contenido de flúor de la fórmula láctea y de los alimentos. Tam-
bien debe valorarse la prevalencia de caries en cada comunidad,
los factores de riesgo familiares y factores dietéticos predispo-
nentes (19) .
Una vez realizada esta valoración individual si el aporte de flú-
or fuese insuficiente puede realizarse mediante aportes indivi-
duales vía oral. Si la prevalencia de caries en la comunidad es ele-
vada se debe comenzar desde los 6 m e s e s ( 1 9 ) . La dosis de flúor
es de 0.25 mgrs por día entre los 6 meses y los 3 años. Si la pre-
valencia de caries en la comunidad es de nivel medio o bajo y
no existen otros factores individuales o familiares de riesgo no
se realizará profilaxis por debajo de los 3 años. Desde los 3 a
los 6 arios la dosis será de 0,5 mgrs por día y 1 mgr entre los 6 y
los 16 a ñ o s ( 1 9 ) .
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Ponenclus II
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 Las actividades preventivas y de promoción de la de la
salud en Pediatría. Actividades a realizar frecuentemente
en el escolar
J.J. Delgado Domínguez
Pediatra ed Oleiro s (A Corunha). Miembro del Grupo de Infanci
a y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC) y miembro del Grupo de
Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en ala Infanci y Adolescencia de la AEP.

INTRODUCCIÓN tarios basado en el comportamiento, han demostrado ser inefica-

El apartado sobre el maltrato infantil que aquí presento no es ces para detectar precozmente a los niños hipoacúsicos. La valo-
más que un resumen del trabajo de Concha Carrera Manchado, en- ración subjetiva de la audición es, por ello, difícil y poco sensible
fermera de Madrid, que ahora trabaja en la Administración. El apar- como método de cribado durante los primeros meses de vida. El
tado de prevención en salud mental infanti
l es obra del Grupo de principal síntoma de sordera es la falta de desarrollo del lenguaje
trabajo en prevención en salud mental del S PAPP que coordina Ra- a la edad adecuada. Toda sospecha de hipoacusia de los padres
món Ciurana Misol, cuyas recomendaciones han sido redactadas o cuidadores ed un niño debe ser investigada.
por el mism o y por el psiquiatra Jorge Luis Tizón García
, y dentro La audición se puede valorar de manera objetiv
a a cualquier
de él. El apartado sobre Retraso escolar -trastorno en el desarrollo edad, incluso en los recién nacidos. Los métodos objetivos de de-
del lenguaje es una ver mãs obra de Josep Bras Marquillas. Des- tección son los únicos seguros durante la lactancia y los primeros
pués de leerlos he llegad
o a la conclusión de que ni después de años de vida. Las pruebas objetivas de audición son los potencia-
años de revisión bibliográfica, estudio y redacción podría haberlos les evocados auditivos del tronco cerebra
l y las otoemisiones acús-
mejorado. Por otro lado si los presento es por estar completamen- ticas. Los potenciales auditivos tienen una sensibilidad
l de 97-100%
te de acuerd o y sólo yo soy responsable de cualquier modificación y una especificidad del 86.96
% y evalúan la actividad de toda la vía
de los textos originales que no fuera del agrado del autor corres- auditiva. Las otoemisiones tienen una tasa de concordancia global
pondiente, en mi afán de resumir, adapta
r y dar coherencia al con- con los potenciales evocados auditivos del tronco cerebrale d un
junto. 91%. con una sensibilidad del%95 y una especificidad del 85%
Por lo tanto los dos temas de los que verdaderamente soy au- frente a los mismos. La respuesta auditiva troncoencefálica auto-
tor son los de la visión y audición. matizada consiste en unos potenciales auditivos interpretados au-
tomáticamente por un programa informático e qu los compara con
1. CRIBADO DE HIPOACUSIA
La prevalencia de la hipoacusia en el recién nacido y el lactante
se estima entre 51. y 6,0 casos por 1.000 nacidos vivos (segú n se TABLA I Principales causas de sordera infantil
trate de graveo de cualquier grado). La mas importante es la bila-
teral en la que el mejor oído oye menos0 de 4 dBs en 0.5, 1.2 y 4
Mhr (1.5 a 2:1OOO). Entre el 80 y el 90% de la sordera grave está
presente al nacer. En la edad escolar, la prevalencia de hipoacu-
sia de más de54 dB es de 3:1.000 y de cualquier grado hasta de
13:1.000. En niños que sufren determinados factores de riesgo, la
incidencia puede elevarse hasta el 4% para hipoacusias s grave y
del 9% si se suman las leve s y las unilaterales. La otitis media se-
rosa es extraordinariamente prevalente en la edad pediátrica. La
tabla I resume la causa de las hipoacusias en la infancia.
El diagnóstico temprano de la sorder
a y la rehabilitación ade-
cuada, previenen la consecuencia más importante de la hipoacu-
sia infantil crecer sin un lenguaje. La hipoacusia, incluso la sorde-
ra profunda, es una entidad tratable. Los resultados del tratamien-
to en términos de incorporación de s lo niños afectados al lengua-
je, y por lo tanto a la sociedad, dependen de lo precoz e qu sea el
diagnostico. Los niños identificados y tratados adecuadamente an-
tes de los seis meses, obtienen mejores resultados en el desarrollo
del lenguaje.
El objetivo es la detección de la sordera moderad
a a grave con-
génita o adquirida perinatalmente antes de los tre s meses de vida
y la intevención antes de los seis, y cuanto antes entre el nacimiento
y los tres años en los casos adquirido s o de aparición tardía, da-
do que los estímulos auditivos durante este periodo son críticos pa-
ra el desarrollo del habla y el lenguaje. Sin embargo, la realidad
es muy diferente y la edad promedio de diagnóstico en nuestro me-
dio es de 2.5 años
La observación del pediatra, la sospecha familiar o incluso un
programa de cribad o a domicilio realizado por trabajadore s sani-
TABLA II. Pautas para pedir valoración auditiva en niños sos-
pechosos de padecer una sordera cuando no se ajustan al de-
sarrollo normal
unos patrones normales registrados, tiene lo mejor de las otras dos
técnicas, la rapidez y facilidad de realización de las otoemisiones,
una altísima sensibilidad común a ambas y una especificidad de
hasta el 98%. similar o superior a los potenciales auditivos con-
vencionales. Los niños mayores de 4-5 años con desarrollo inte-
lectual normal pueden ser sometidos a audiometrías convencio-
nales. En los centros de salud puede realizarse con un audióme-
tro de vía aérea en el recinto más silencioso posible. La timpano-
metría es la forma más sensible de detectar liquido en el oído me-
dio, pero no constituye un estudio de audición.
El cribado neonatal de recién nacidos con factores de riesgo
de sordera sólo detecta a la mitad de los niños afectados de hipo-
acusia moderada-severa. Por ello existe un consenso creciente
de la recomendación del cribado auditivo neonatal universal. El cos-
to por caso detectado es igual o inferior al de otros programas de
cribado universal, tales como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria.
En ausencia de un programa de cribado universal neonatal, de-
ben identificarse los niños con indicadores asociados a sordera
(tanto congénita como de aparición tardía o adquirida), mediante
una historia clínica adecuada, exhaustivamente enfocada a la de-
tección de grupos de alto riesgo, a los cuales se realizará prueba
objetiva cuanto antes y seguimiento periódico según precisen
(ver Tablas V a VII).
Para los a los niños sin indicadores asociados a sordera (po-
blación general), si no existe cribado universal, se aconseja inte-
rrogar a la familia sobre la audición del niño, exploración subjetiva
mediante la reacción al sonido (campanilla. sonajero, etc.) y se-
guimiento de la adquisición del lenguaje verbal. En caso de sos-
pecha, se realizaría audiometría de cribado en los niños que cola-
boraran y prueba objetiva en los que no (ver Tablas II a IV).
En los niños entre 1 y 3 años debe prestarse atención espe-
cial a las otitis serosas persistentes que pueden interferir la audi-
ción y por lo tanto con la adquisición del lenguaje y el aprendiza-
TABLA III. Criterios para pedir una valoración audiológica
Edad (Meses) Criterios para pedir una valoración
audiológica para niños con retraso del habla
12 No se aprecia balbuceo ni imitació vocal
18 No utiliza palabras aisladas
24 Vocabulario de palabras aisladas con 10 o
menos palabras
30 Menos de 100 palabras, no se aprecian com-
binaciones de dos palabras, ininteligible
36 Menos dc 200 palabras; no usa frases telegrá-
ficas, claridad < 5 0 %
48 Menos de 600 palabras; no usa frases sencillas,
claridad < 8 0 %
Modificado de Matkin ND: Early recognition and referal of hearing
impaired children. Pediatr Rev 6-151, 1984.
TABLA IV. Cribado de hipoacusia. Preguntas a los padres a
diferentes edades
En el niño de 7 meses
. ¿Despiertan al niño los ruidos como golpes fuertes, timbres, o s i -
renas?
. ¿Siente el niño aproximarse a personas que no ve o reacciona al
oir hablar a personas conocidas sin verlas?
. ¿Intenta localizar el niño ruidos que le llamen la atención?
* ¿Balbucea?
* ¿Tiene dudas sobre la audición de su hijo?
. Anamnesis buscando si pertenece a alguno de los grupos de
riesgo de hipoacusia.
En el niño de 12 a 18 meses
. ¿Responde de alguna manera el niño a preguntas sencillas sin
hablar?
. ¿Tiene dudas sobre la audición de su hijo?
. ¿Pertenece a alguno de los grupos de riesgo de hipoacusia?
En el niño de 2 años
* Repita las preguntas de 12 a 18 meses más las que siguen.
* ¿Responde a preguntas sencillas sin gestos y sin mirar a los
labios?
* ¿Dice palabras sencillas habituales? ¿Construye frases de dos
palabras?
En el niño de 3 a 6 años
. ¿Tiene el niño un lenguaje adecuado para su edad?
. ¿Grita el niño excesivamente al hablar?
. ¿Contesta el ñiño sistemática o frecuentemente con un qué?
* ¿El niño sube muy alto el volúmen del televisor?
* ¿Tiene problemas de relación o integración en la escuela? ¿Es
introvertido, distraído o agresivo?
* ¿Tiene dudas sobre la audición de su hijos
je. Es fundamental la existencia de timpanometría accesible a to-
dos los niños para diagnosticar y seguir esta enfermedad. La pre-
TABLA V. Indicadores asociados a sordera neurosensorial y/o
de conducción en recién nacidos, (O-29 días) si no se dispone
de cribado universal
1 Historia familiar de sordera neurosensorial infantil hereditana
2 Infección intrauterina, como citomegalovirus, rubéola, sifilis, her-
pes y toxoplasmosis
3 Anomalías craneofaciales, Incluyendo las anomalías morfológi-
cas del pabellón auricular y el conducto auditivo
4 Peso dc nacimiento inferior a 1.500 gr
5 Hiperbilirrubinemia a una concentración sérica que precise exan-
guinotransfusión
6 Medicaciones otóxicas, Incluyendo, pero no limitándose a los
aminoglucósidos, utilizadas en múltiples tandas o combina-
das con diuréticos de asa.
7 Meningitis bacteriana
8. Puntuación de Apgar de 0 a 4 al minuto o de 0 a 6 a los 5 mi-
nutos
9. Ventilación mecánica durante por lo menos 5 días.
10. Estigmas u otros hallazgos asociados a un síndrome que se sa-
be que incluye una sordera neurosensorial o de conducción
valencia de otitis serosa es muy alta y generalmente se resuelve es-
pontáneamente. La agresividad del tratamiento dependerá del gra-
do de hipoacusia y la duración de la misma.
En cualquier caso,un programa de detección universal neo-
natal debe ir precedidode un cálculo de costes, dotación de per-
sonal y equipo necesarios, previsión de flujo de pacientes que no
pase" los diferentes escalones del cribado,repesca delos que,por
alguna razón, no realicen la prueba el cribado (a través del regis-
tro de nacimientos, por ejemplo) y, lo que es más importante, ase-
gurarse de que los niños con sordera detectados al final del pro-
ceso reciban pronta y adecuada asistencia.
Existiendo programa de detección universal, el papel del pe-
diatra de atención primaria se limitaría a asegurarse de la realiza-
ción de dicho cribado y el seguimiento de los niños detectados,
identificar aquellos con indicadores de riesgo adquiridos y seguir
a aquellos con indicadores de sordera de aparición tardía. Para los
niños que pasaran el cribado neonatal universa y sin indicadores
de riesgo. el seguimiento ya descrito para la población general (pre-
guntas a la familia, exploración subjetiva y seguimiento de la ad-
quisición del lenguaje verbal).
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TABLA VI. Indicadores asociados a sordera neurosensorialy/o
de conducción en lactantes de 29 días a niños de 2 años
TABLA VII. Indicadores asociados a sordera neurosensorial y/o
de conducción en lactantes de 29 días a niños de 3 años que
requieren un control periódico de la audición
A) Asociados a Sordera neurosensorial tardía
1. Hª. familiar de sordera neurosensoria infantil de aparición tardía
2 Infección intrauterina como citomegalovirus, rubéola, sífilis,
herpes y toxoplamosis
3 . Neurofibramatosis II y enfermedades neurodegenerativas
B) Asociado s a Sordera de conducción
1. Oti tis me dia recidivan te o pe rsisten te con derrame
2 Deformidades anatómicas y otras anomalías que afecten a la
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Se recogerán en la historia clínica los antecedentes de enfer-
medades oculare s o tratamientos previos, ya que la ambliopía re-
2. CRIBADO DE LAS ANOMALíAS OCULARES Y DE LA VISIÓN curre co” frecuencia. Se recogerán también los antecedentes fa-
La visión es el sentido de la relación social por excelencia, del miliares de patología oftalmológica en la infancia. Son factores de
aprendizaj e y de la comunicación. Su ausencia o disminución su- riesgo oftalmológico la historia familiar de alteraciones oculares, las
ponen una seria minusvalía para el individuo que las padece con enfermedades metabólicas y genéticas, las malformaciones cra-
importantes consecuencias para el aprendizaje. La detección neales, l a craneoestenosis ,la infección congénita-perinatal, la hi-
precoz de un defecto de visión puede permitir su corrección tota o l drocefalia, l a prematuridad , la deficiencia menta ly la parálisis ce-
parcial, incluida la prevención de la ceguera permanente, así co- rebral.
mo la intervención precoz y la educación especial para minimizar La exploración de los ojos y preguntas acerca del comporta-
sus efectos en aquellos casos en que n se o pueda evitar la ceguera miento visual y sobre la sospecha familiar de alteraciones de l vi-a
tota l o parcial. La ambliopía permanente y el estrabismo puede” sión se incluirán en los controles de salud.
conduci r a restricciones futuras de tipo educativo y laboral. Ade- En el lactante de 0a 4 meses se valorará la exploración ocu-
mas, aumenta el riesgo de ceguera por pérdida de visión en el ojo lar y el desarrollo del comportamiento visual. Después de los 4 me-
sano. ses se comprobará la fijación de cada ojo por separado co” lin-
La ambliopía (<<ojo vago> >) se define como la reducció nun i o bi- terna y el reflejo rojo, así como la ausencia de estrabismo y otros
lateral de la agudeza visual causada por la estimulación visual ina- defectos oculares. La interposición de la mano ante cada ojo por
decuada del cerebro durante el período critico de desarrollo visual. separado debe provocar una respuesta simétrica en el niño. Es
El estrabismo es la desviación del eje visua o lvisió n cruzada. La un signo de alarma que la tolere en un lad yo en el otro no. En lac-
forma primaria conduc ea la ambliopía por supresión, que no de- tantes poco colaboradores se puede instrui a rla familia para que
pende del ángulo del estrabismo. También produce perdida de fu- realice ” esta sencilla prueba en su casa.
sió n (y por lo tanto de la visión binocular) y u aspect
n o estético des- La exploración objetiva de los niños más pequeños (nistagm op-o

Ponenclus II
tocinético con tambor rayado, visión preferencial, etc.) lleva mucho
tiempo y requiere entrenamiento y una dotación de material habi-
tualmente no disponible en atención primaria. Los reflejos pupilares y
de parpadeo son subcorticales y no informan de percepción visual.
La ambliopía se puede detectar con sencillez mediante un
test de visión estereoscópica. Dichos test constituyen pruebas muy
útiles y con las que se obtienen buenos resultados a partir de los
3 años (ocasionalmente a partir de los 2) y en casi todos l o s niños
a partir de los 4 años. Constituyen una prueba de detección indi-
recta (se detecta una consecuencia de la ambliopía o el estrabis-
mo). Dicha prueba consiste en enseñar a los niños una serie de
láminas en las que existen unas imágenes visibles a simple vista y
otras que precisan para verse la utilización de unas gafas con un
cristal rojo y otro verde como las utilizadas para ver imágenes en
tres dimensiones en el cine, ordenador, etc. o gafas polarizadas. Si
el niño ve las imágenes citadas respondiendo a preguntas tan sen-
cillas como <<¿cuál es la pelota más grande?>> o <<¿dónde está la pe-
lota?>> Pasa la prueba y tiene visión estereoscópica. No todos los
niños sin visión binocular son amblíopes pero deben ser siempre
remitidos al oftalmólogo, para su valoración.
Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2 años (inex-
cusablemente entre los 3 y los 4 años) mediante optotipos ade-
cuados (de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pi-
gassou, la E de Snellen o los signos alfabéticos para escolares). Se
explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo
tenga una buena iluminación.
A los 4 años se considerará motivo de interconsulta al espe-
cialista una agudeza visual inferior a 1/2 y a los 6 añosa 2/3. De-
ben considerarse anormales asimetrías mayores del 10%.
Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabis-
mo transitorio por inmadurez de la visión binocular. Deben consi-
derarse anormales los defectos de alineación a partir de entonces
o cualquier estrabismo fijo o que se acompañe de otras alteracio-
nes oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.) independiente-
mente de la edad. En los lactantes es frecuente el pseudoestrabis-
mo. Consiste en la falsa sernación de que el niño <<mete el ojo>> (eso-
tropía). Se debe al hipertelorismo o amplio epicanto y puente nasal
chato típico de los lactantes. El reflejo luminoso corneal está cen-
trado en la pupila y es simétrico y el test de cubrir y descubrir no
detecta forias.
Se debe explorar la alineación de los ejes visuales en cada con-
trol hasta los 6 años mediante los tests clásicos:
Test de Hirschberg. Consiste en la observación del reflejo Iu-
minoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm del ojo.
Detecta tropías o estrabismo fijo. En el niño estrábico los reflejos no
serán simétricos ni centrados, mientras que si lo serán en el normal.
Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colabora-
dores.
Test del ojo cubierto-descubierto (cover test). El niño fija su mi-
rada en un objeto situado a unos 40 cm. Le tapamos un ojo co” la
mano y observamos el otro. Si éste cambia de posición para enfo-
car el otjeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar
el ojo éste se mueve para enfocar, el test es positivo para este
ojo. Esta prueba requiere aún más colaboración que la anterior y
puede ser difícil de realizar por debajo de los 2-3 años. Detecta fo-
rias o estrabismo latente u oculto.
La exploración de la visión cromática -opcional- se realizará con
test homologados (el más difundido y fiable es el de Ishihara), los
optotipos de colores convencionales sólo detectan la ceguera total
a los colores, que es excepcional. Pueden explorarse los “arones
a partir de los 6 años. Su detección permite informar al niño, padres
y maestros al respecto de las posibles implicaciones profesionales
futuras.
A pesar de la importancia que tendría detectar precozmente el
estrabismo y la ambliopía, la detección de alteraciones visuales me-
diante cribado en niños de menos de 3 años ha tenido generalmente
poco éxito. Los obstáculos al cribado han incluido la falta de cola-
boración por parte del niño, el tiempo requerido y la utilización de
pruebas inadecuadas. Algunas de las técnicas diseñadas para es-
te grupo de edad incluidas el cribado refractivo y la evaluación fo-
tográfica no han probado todavía su eficacia.
A pesar de que se recomiendan ampliamente, no existen re-
sultados comunicados en la literatura médica sobre la especifici-
dad y sensibilidad de las pruebas de alineación ocular y del test de
cubrir y descubrir realizados por personal de atención primaria. La
especificidad de los tests de agudeza visual para detectar estra-
bismo y ambliopía es imperfecta ya que las causas de disminución
de la agudeza visual pueden ser otras. Se ha estimado una sensi-
bilidad de los optotipos infantiles del orden de 25.40%. La sensi-
bilidad de los tests de visión estereoscópica es de un 60%. la es-
pecificidad del 90% y el valor predictivo negativo del 93%.
Una evaluación de un programa de cribado preescolar que
incluía inspección visual, medición de la agudeza y test de visión
estereoscópica, encontró un valor predictivo negativo combinado
del 99% para ambliopía, estrabismo y /o defectos de refracción im-
portantes. Ha de tenerse en cuenta que la detección de un proble-
ma visual no garantiza la evaluación final por un especialista ni la
aplicación del oportuno tratamiento.
Los cribados en edad escolar varian en procedimientos y cri-
terios de referencia al especialista. Pueden presentar un 30% de
falsos positivos o más. Se han publicado para los optotipos de la E
de Snellen sensibilidades del 85% y especificidades del 96% pa-
ra la detección de alteraciones de la visión lejana y sensibilidades
de 100% y especificidades de 84% para el test de visión próxima
en individuos de 4-90 años.
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3. PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE SALUD MENTAL
EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Introducción
Los problemas de índole psicosocial son muy frecuentes. Para
la prevención de los trastornos mentales y la ayuda a la resolu-
ción de los conflictos psicológicos es útil priorizar los problemas a
partir de determinados factores de riesgo o vulnerabilidad. Co” una
perspectiva general el pediatra y la enfermera de atención prima-
ria pueden enfrentarse a los mismos tanto en el contexto de su
actividad asistencial cotidiana general (población general), como
en su relación con los niños, adolescentes y sus familias consul-
tantes con trastornos mentales o alteraciones del comportamien-
to, o en el seno de otros programas preventivos o de promoción de
la salud.
Otra premisa básica constata la realidad de que dichos facto-
res de riesgo se pueden detectar en la mayoría de los casos a par-
tir de las denominadas transiciones o crisis psicosociales: el con-
junto de acontecimientos vitales particulares que producen reac-
detectan a partir de la entrevista clínica cuando el paciente con-
sulta por otros motivos. Aunque la queja sea de tipo físico. a me-
nudo el paciente o sus padres comunican (o el sanitario puede de-
tectar) un momento de crisis, una repercusión de una crisis ante-
rior o bien la cronificación de esas situaciones en forma de tras-
tornos mentales. El denominador común es que el individuo está
sufriendo las consecuencias de la elaboración (emocional) de
una transición o crisis psicosocial (Tabla I). lo cual le obliga a aban-
TABLA I. Transiciones psicosociales fundamentales
. Perdida o separación de los padres
. Pérdida del contacto con el medio del hogar familiar (ingreso
hospitalario, internado, guardería ) o de la escuela (cambio
de domicilio o colegio, repetir curso.
. Pérdida de un familiar o amigo
. Nacimiento de un hermano
. Embarazo y puerperio (especialmente en adolescente)
* Pérdida de las fuciones físicas
* Enfermedad o incapacidad de un famililar próximo
Modificado del Roya1 College of General Practitioners del Reino
Unido y adaptado a la infancia y la adolescencia
TABLA II. Factores que dificultan la elaboración de las
transiciones
Situacionales
Cambios masivos
Falta de familiar (o incompleta) u otro soporte social
Cambios no deseados, inesperados y prematuros, para los que
no ha existido preparación anticipada o ha sido inadecuada
(incluídos los profesionales importantes de los padres)
Cambios parecidos a los que llevaron a problemas no resueltos
en el pasado
De vulnerabilidad
Bajo nivel socioeconómico
Varios pequeños en el hogar
Desempleo, hacinamiento, bajo nivel de autoestima
Ponenclus II
TABLA III. Otros factores de riesgo y vulnerabilidad
* Antecedentes psiquiátricos de los padres
* Abandonismo, malos tratos, cuidados deficientes, agresividad i n -
trafamiliar
. Niños d i f i c í l e s o apáticos, talta de contacto afectivo o lúdico con
los padres, apego ansioso, rechazo primario o secundarlo
. Circunstancias perinatales adversas
. Hijos de familias monoparentales, padres muy jóvenes o muy ma-
yores, conflictos graves de pareja, padres con déficit sensoria-
Ies
. Aislamiento social de la familia
. Retraso escolar-dislexia
* Hijos no deseados al final del embarazo, muerte de hermano du-
rante embarazo, concebido en violación
donar una serie de asunciones de su forma de vivir previa y a la
adaptación a un nuevo período o fase del desarrollo individual. Ello
implica dejar un <<modelo de su mundo>>, y de su identidad para in-
corporar en su vida uno nuevo, con Ios correspondientes cambios
o transformaciones conductuales y de identidad personal. Tal si-
tuación vital va acompañada de un riesgo aumentado de sufrir un
trastorno mental, en función de sus dificultades tanto generales co-
mo individuales para elaborar las citadas crisis (Tablas II y III). A la
ver que ofrece la posibilidad al profesional de la salud de ayudar a
su paciente y su familia a integrarse en la nueva situación. En la ta-
bla IV se sintetizan las seriales de alerta psicopatológica que de-
ben alertar al profesional de la existencia de un problema. La tabla
V sintetiza las posibilidades de intervención en salud mental en aten-
ción primaria.
A continuación se describen una serie de programas específi-
cos. Otros temas relacionados como la detección precoz de los
trastornos de ansiedad y depresión y la prevención del suicidio des-
bordan las posibilidades de esta exposición y me remito a la pa-
gina web ya reseñada: http://www.papps.org/menu23.htm
3.1. ATENCION A LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO Y EL
PUERPERIO
Hoy se considera que el embarazo y el puerperio son períodos
o situaciones vitales no sólo decisivas para el establecimiento y de-
sarrollo del nuevo ser, sino también para la estructuración de la vin-
culación entre la madre y el hijo y, más en general, entre el nuevo
ser y sus progenitores, vinculación que más tarde es decisiva pa-
ra su desarrollo psicofísico.
1. Durante el embarazo
Siempre que sea posible: intervención del equipo pediátrico en
los programas del embarazo y puerperio.
Promoción del contacto físico de la madre con el hijo en las pri-
meras 3 horas de vida del niño (dentro del contexto de la atención
prenatal).
Dentro de los programas de atención a la mujer embarazada:
* Facilitar la expresión y ayudar a la <<normalización>> de los te-
mores maternos: si bien tales temores en ocasiones suelen te-
ner una base o expresión complejas, en otras muchas, para fa-
cilitar su integración, basta con favorecer la escucha de los mis-
mos; otras veces es conveniente que el médico o la enferme-
ra exprese y explique la normalidad y frecuencia de los mismos
. Desviaciones con respecto al programa del niño sano
. Trastornos de la alimentación (anorexia, pica,. )
. Insomnio o hipersomnia persistentes
. Trastornos en la comunicación/relación (no consolable, descone-
xión, aislamiento .)
* Retardo desarrollo psicomotriz, habla o lenguaje
* Anomalías en el juego y en la escolaridad precoz
. Hipercinesia (déficit de atención, impulsividad..)
. Signos depresivos (tristeza, apatía, irritabilidad..)
. Trastornos por ansiedad (fobias, rituales.)
. Manifestaciones somáticas de trastornosemocionales
’ Afectación o vinculación ansiosa con dependencia excesiva (bi-
direccional)
f Fracaso escolar con disarmonias evolutivas
Ver ampliación de estas señales de alerta en el apartado de
padres con patología psiquiátrica>>
TABLA V. Posibilidades de intervención en salud mental
(e incluso de numerosas fantasías persecutorias que suelen
acompañarlos).
Promocionar una lactancia satisfactoria (dentro del contexto de
la atención prenatal). Ambos objetivos pueden intentarse en
el contexto de las visitas prenatales habituales o, mejor aun, en
el seno de los programas de atención a la mujer embarazada,
de preparación del parto o mediante grupos de embarazadas
con conducción abierta en el seno de los programas de aten-
ción al embarazo.
Periodicidad: en las visitas de atención prenatal si el centro no
posee un programa específico de atención a la mujer embarazada.
2. Después del parto
Entrevista dirigida a detectar el estado emocional, depresión
posparto, psicosis posparto y exploración de la relación madre-hi-
jo.
Si existen antecedentes previos de índole psicosocial: valorar
visita domiciliaria. Periodicidad: al menos, a los 10 días y 30.50
días después del parto. Atención preferente en las visitas a las al-
teraciones emocionales o a las incapacidades manifiestas de cui-
dar al hijo por parte de la madre: pueden indicar depresión o tras-
torno menta puerperal, que posee qraves repercusiones sobre la
vinculación madre hijo y, por lo tanto, sobre eI desarrollo emocio-
nal y cognitivo del niño.
 Recomendación específica a la Administración: eliminar las tra-
bas que dificultan el contacto precoz madre-hijo, fomentando la or-
ganización asistencial que lo favorezca. La posibilidad de ingreso
de un familiarjunto con el niño si é s t e ha de permanecer en un hos-
pital se considera imprescindible a cualquier edad, y es una obli-
gación recordada incluso en la normativa europea de derechos del
niño y por la Conferencia Europea de Ministros de Salud de 1984.
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3.2. EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Se trata de un embarazo iniciado antes de l o s 18 años.
Las madres adolescentes poseen un riesgo elevado de com-
plicaciones somáticas y psicológicas durante el embarazo. Ade-
más, en nuestros medios culturales hay mayores riesgos para la
anudación de una vinculación familiar adecuada y, por lo tanto, pa-
ra el desarrollo psicofísico del recién nacido. Por ello se hacen las
siguientes recomendaciones:
Especial atención de las recomendaciones sobre planificación
familiar (contracepción) en el grupo de adolescentes (dentro
del programa del adulto), aunque respetando las opciones de
las minorías étnicas después de proporcionarles la información
adecuada.
Replantearse la relación con los servicios escolares de la zo-
na con vistas a una acción Educativa especifica.
En caso de embarazo:
* Considerarlo embarazo de alto riesgo a todos los efectos y, des-
de luego, a nivel psicológico y psicosocial.
* Especial atención a las recomendaciones sobre el embarazo y
puerperio previamente descritas.
- Entrevista familiar con el fin de reforzar el apoyo familiar y so-
cial. Convendrá asegurar especialmente la existencia de una
figura de apoyo continuada para la joven madre. En el caso de
no existir padre que conviva con ella, recomendar la relación
del niño con varones a lo largo de su desarrollo así como las
demás recomendaciones del programa de <<familias monopa-
rentales>>.
. Especial atención al desarrollo de las relaciones padres-hijo a
lo largo de toda la infancia y adolescencia.
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3.3. HIJOS DE FAMILIAS MONOPARENTALES
Definición: Perdida de contacto efectivo y Iúdico con uno de los
padres de forma prolongada.
 Evidencia científica: Los progenitores solos que han de atender TABLA II. Situaciones a considerar en el subprograma
a las ansiedades y dificultades del desarrollo humano temprano son
más proclives a descompensaciones psicopatológicas, así como a
proporcionara sus hijos o a los niños a su cuidado un tipo de tra-
to inadecuado para su desarrollo.
Recomendaciones:
* Entrevista familiar para explicar la importancia del rol masculi-
no y femenino en el desarrollo del niño. así como para facilitar
o recomendar la búsqueda de una figura de apoyo para el pro-
genitor solo.
* Derivación. si procede, al equipo de salud mental en caso de
detectarse trastornos psicológicos.
Periodicidad: Dentro de los controles del programa del <<niño
sano>>.

BlBLlOGRAFíA
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3.4. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS analitico como en estudios y observaciones con métodos estadís-
PADRES Y DETECCIÓN PRECOZ DE PATOLOGÍA MENTAL ticos y correlacionales.
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Se trata de realizar medidas sencillas de prevención primaria
(Tabla I) en los hijos menores de 22 años de edad de padres con ANEXO 1.
las características que muestra la tabla II. FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLOGICO
Conseguir un cierto conocimiento en la práctica de los aparta- INFANTO-JUVENIL (EN CUALQUIER EDAD)
dos Ay B puede suponer una mejoría en las capacidades de los
equipos de APS para integrar los elementos de salud mental en Circunstancias de la concepción y el embarazo
su práctica cotidiana. Por otra parte, una cierta experiencia en la * Embarazo en la adolescencia.
detección de los apartados A y B es básica para poder realizar * Hijos no deseados al final del embarazo.
las intervenciones mínimas que componen las recomendaciones * Los 7 trastornos mentales señalados en la tabla I.
del subprograma. * Muerte de hermanos durante el embarazo.
Hay claras relaciones entre el tratamiento dado por los padres * Niños concebidos en violaciones
y las conductas y el desarrollo (emocional y cognitivo) del hijo. Se * Madre sin apoyo socioeconómico.
han podido demostrar ciclos entre los problemas del niño y los pro-
blemas de la madre, tanto en observaciones de tipo clínico y psico-
Circunstancias perinatales adversas
. P a r t o s distócicos.
* Apgar bajo, sufrimiento fetal o perinatal.
TABLA I. Actividades generales de este subprograma * Enfermedad congénita.
* Separación prolongada madre-lactante.
* Hospitalización prolongada de la madre o del bebé.

Características <<temperamentales>> difíciles (fuera de la edad

típica y persistente en el tiempo)
* Irritabilidad importante.
* Irregularidades en los hábitos básicos de comer, dormir y
evacuar.
* Reacciones <<excesivas>> a los estímulos.
* Dificultades en las adaptaciones a los cambios del medio.
. Apatía, inhibición y pasividad excesivas.
Enfermedades crónicas
- Enfermedades crónicas pasadas y actuales.
Situaciones traumáticas puntuales
. Muerte de uno de los padres.
. Separación de los padres.
* Nacimiento de hermanos (en familias vulnerables).
* Hospitalización (propia o de familiares o allegados próximos).
- Cambios escolares importantes.
* Ausencias prolongadas de uno o de los 2 progenitores.
Características de los padres
Padres muyjóvenes o muy mayores.
Conflictos graves y crónicos de pareja.
Familias monoparentales.
Enfermedades crónicas, invalidantes o graves.
Padres con déficit sensoriales.
Trastornos psiquiátricos “severos” (por ejemplo, los 7 señala-
dos en la tabla I).
Padres con institucionalización prolongada en la infancia.
Abandonismo, negligencia, malos tratos...
Falta de contacto afectivo y lúdico entre el (los) progenitores y
el niño.
Promociones o cambios profesionales que impliquen cambios
internos o externos radicales en los comportamientos de uno
o de los 2 progenitores.
Apego ansioso, rechazo primario o secundario.
Medicalización/institucionalización
* Somatizaciones reiteradas.
. Consultas, exploraciones y hospitalizaciones reiteradas.
* Consulta en múltiples instituciones.
. Institucionalización prolongada.
Evidencia de malos tratos físicos o psíquicos
- Según los indicadores comentados en el siguiente apartado.
Circunstancias socioeconómicas muy desfavorables
* Por causas culturales.
* Por causas socioeconómicas: paro sin subsidio del cabeza
de familia, paro crónico de varios miembros de la familia...
* Cambios de residencia repetidos.
- Familias aisladas socialmente.
Modificada a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre
Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J. L. Ti-
zón, en el Programa de Salud Mental de Catalunya (1995).
ANEXO 1 (CONTINUACION).
SEÑALES DE ALERTA PSICOPATOLÓGICAS EN EL RECIÉN
NACIDO, EL LACTANTE Y EL NIÑO DE EDAD PREESCOLAR
(O-4 AÑOS)
Desviaciones respecto al programa del <<niño sano>>
. Dependiendo de la duración e intensidad de la desviación y
el medio sociocultural
Trastornos de la alimentación y/ o deglución
* Inapetencia persistente.
* Retraso en la alimentación con sólidos.
* Vómitos o regurgitaciones reiteradas.
* Pica.
- Niño que habitualmente es forzado a alimentarse.
Trastornos del sueño
* Insomnio o hipersomnia persistentes
Trastornos de lacomunicación/ relación
* No ríe/ no mira/ no habla (dentro de los limites señalados en el
programa del niño sano).
* No responde a los estímulos sociales.
- Es difícil de calmar, baja tolerancia a la frustración.
* Evidencia de malos tratos.
Retraso en el desarrollo psicomotriz, del hablao del lenguaje
* Movimientos estereotipados y repetitivos.
. Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos,
receptivos o mixtos)
Anomalías en el juego y/ o en la escolaridad precoz
- Problemas con los compañeros (agresividad excesiva, aisla-
miento, etc.).
. Problemas crónicos en la guardería o escolarización precoz
(idem).
Circunstancias de los padres, generales (Tabla I) y especificas
de esta edad
. Conductas inadecuadas de los padres respecto a los cuidados
de alimentación, sueño y control de los esfínteres
Recomendaciones
1. La existencia de alguno de tales trastornos mentales gra-
ves (de los padres o los hijos) debería ser señalada de forma cla-
ra en la historia clínica de los hijos, por lo menos en la lista de <<con-
dicionantes y problemas>> o su equivalente (Tabla ll).
2. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema de
registro en los centros, informatizado o no, para poder localizar es-
tos casos, mediante algún tipo de setialización, con el fin de facili-
tar la periodicidad de las visitas.
3. En el grupo de población definido, hay que realizar un se-
guimiento especialmente cuidadoso y prudente del programa del
niño sano (vacunaciones, revisiones, visitas periódicas...) procu-
rando anotar claramente las citas en el carnet o tarjeta de visitas y
cuidando especialmente la periodicidad de las mismas.
4. Realizar <<sobre la marcha>> o, si es preciso, concertar al me-
nos una entrevista con los familiares. El motivo directo puede ser
precisamente el desarrollo de dicho programa del <<nñ i osano>>. Ob-
jetivo: atención cuidadosa, aunque si es posible no explícita o di-
recta, acerca de los cuidados cotidianos recibidos por el niño; aten-
ción a lo que los padres expresan acerca del niño.
5. En caso de surgir señales de alarma en el niño, contactar.
si es necesario, con el médico de adultos, el trabajador social del
centro. los servicios psicopedagógicos o los de salud mental y asi-
mismo contactar con el pediatra cuando se detectan trastornos psi-
quiátricos en los padres.
6. Cumplimiento de las medidas recomendadas para los casos
en los que el seguimiento es difícil (definidos más abajo).
Ponenclus II
Pautas para la entrevista
1. Revisar las seriales de alerta.
2. Revisar los cuidados recibidos por el niño: si el profesional
de APS encuentra difícil una entrevista abierta o semiabierta en la
que se incluya ese tema, puede abrirlo mediante el sistema clási-
co de explorar qué hace el niño en un día de semana yen un día
festivo.
3. En caso de no poder aclarar suficientemente la situación me-
diante esos sistemas clínicos habituales, pueden introducirse las
preguntas de un cuestionario simple de cribado, tal como el RQC
(Reporting Questionnaire for Children) (Anexo 2).
4. Como se ha dicho, a menudo es imprescindible saber apro-
vechar la consulta espontánea para realizar estas actividades (y,
en general, las del programa del <<nñ i osano>>), ya que las familias
de este tipo suelen faltar a las citas o interrumpir los seguimien-
tos.
Recomendaciones Para el seguimiento
1. En el anexo 2 vienen recogidas unas señales de alerta psi-
copatológicas que pueden ayudar en la detección ye” la valora-
ción del desarrollo y la evolución del niño.
2. Estos niños y familias a menudo son más frecuentadores a
las consultas espontáneas>>. Es por ello que a menudo es im-
prescindible aprovechar las consultas a demanda para realizar es-
tas actividades. Si se añade un incumplimiento reiterado de las con-
sultas <<concertadas>> (lo que ocurre con frecuencia en este tipo de
familias), ello implica una señal de alerta suplementaria, un nuevo
indicio a explorar. Por todo ello es necesario, si se cumplen esas
circunstancias, intentar también el seguimiento <<del niño sano»
incluso en las consultas <<a demanda>>.
3. La ausencia de presentación repetida a las consultas pro-
gramadas implica una serial de alerta suplementaria, ante la que
hay que reaccionar.
. Si los niños con antecedentes de patología psiquiátrica de los
padres no acuden a la visita de control: se recomienda el con-
tacto telefónico y/ o visita a domicilio.
* Si se detecta alguna señal de alerta y el niño no acude a la vi-
sita de control: se recomienda el contacto con el médico de ca-
becera, para que hable con los padres e insista en la necesi-
dad de las visitas de control y eventual contacto telefónico y/
o visita a domicilio.
* En estos casos de falta de presentación a las visitas periódicas
y con cita, como en otras muchas situaciones en atención pri-
maria, la visita domiciliaria proporciona muchos más datos y
mãs fiables que cualquier otro sistema de entrevista posible-
mente mas incierto y menos eficaz.
4. Periodicidad de las consultas. En los primeros años son in-
tegrables dentro de las programadas para el <<niñosano>>, poste-
riormente una visita cada 6 meses hasta los 6 años, después, ca-
da ario. Hasta los 14 arios, por parte del pediatra. En la pubertad o
adolescencia, con el chico y/o con alguno de la familia. Conviene
que el medico de cabecera continúe el seguimiento al menos
hasta los 22 años.
SEÑALES DE ALERTA PSICOPATOLÓGICAS EN EL NIÑO DE
EDAD ESCOLAR (5-11 ANOS)
Hipercinesia
* Alteraciones de la atención.
* Movimiento excesivo.
* Impulsividad.
Signos depresivos
* Tristeza.
* Apatía, pérdida del interés.
* Irritabilidad.
Trastornos de la comunicación/ relación
* Desconexión de la realidad.
* Aislamiento con los compañeros y/ o con los padres.
Trastornos por ansiedad
* Fobias.
* Rituales obsesivos.
* Trastornos del sueño o del irse a dormir, mantenidos.
Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales
* <<Quejas de dolor de cabeza>> y cefaleas.
* Abdominalgias.
* Vómitos y náuseas.
* Alteraciones del control de los esfínteres.
* Síntomas conversivos y <<preconversivos>>.
<<Afección o vinculación ansiosa>>, con <<dependencia excesiva’>>
* <<Vinculación ansiosa hacia la madre o hacia los otros.
* Retraso en las adquisiciones progresivas de la autonomía.
Factores dependientes de los padres, generales (Tabla I) y
específicos de esta edad
* Conductas de los padres no adecuadas a la edad del niño.
* Padres que no saben orientar el desarrollo, las necesidades o
los límites del niño en este periodo.
* Ausencia de padre o madre que sirvan como modelo de iden-
tificación.
* Padres que no toleran la autonomía progresiva del niño.
Fracaso escolar con disarmonías evolutivas
* En todas o casi todas las asignaturas.
* Más de 2 repeticiones.
* Disociación importante y mantenida entre asignaturas o entre
las asignaturas que implican lenguajes y el resto.
. Inhibición y bloqueo intelectual global (Continúa en tabla si-
guiente).
ANEXO 1 (CONTINUACION).
SEÑALES DE ALERTA PSICOPATOLOGICAS INFANTO-
JUVENILES EN EL PUBER Y ADOLESCENTE (1’2.22 ANOS)
Niños con problemas con la justicia
* Niños con protección judicial.
* Niños o muchachos con problemas con lajusticia repetitivos.
* Niños sometidos a medidas judiciales.
Trastornos de la conducta
* Agresividad en grupo o aislada.
* Conductas antisociales.
* Abandonos del hogar familiar reiterados o en malas condicio-
nes.
Ponenclus II
Trastornos de la alimentación ANEXO 2 RQC.
* Anorexia Bulimia. CUESTIONARIO DE DETECCION PARA LOS NIÑOS
. Dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar. (ENTRE LOS 5 Y 15 ANOS)

Trastornos por ansiedad Fecha

. Fobias.
* Obsesiones y compulsiones.
. Crisis de angustia.

Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales<<Quejas 1. ¿El lenguaje del niño es anormal en alguna forma? 0 Si 0 No
de dolor de cabeza y cefaleas 2. ¿El niño duerme mal? OSi ONO
* Abdominalgias. 3. ¿Ha tenido el niño en algunas ocasiones convulsiones
- Náuseas y vómitos. o caídas al suelo sin rarón? OSi ONO
* Alteraciones en el control de esfínteres. 4. ¿Se queja el niño de dolores frecuentes de
cabera? OSi ONO
Otros cuadros psiquiátricos definidos 5. ¿El niño ha huido de la casa frecuentemente? OSi ONo
. Depresión/ ideas de suicidio. 6. ¿Ha robado cosas en casa? OSi ONo
. Drogodependencia y/ o abuso de drogas. 7. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón? OSí ONO
. Alucinaciones/delirio. 8. ¿Parece como retardado o lento para aprender
cuando se le compara con otros niños de su
Trastornos en la comunicación y/ o la relación misma edad? OSí ONO
. Conflictos destructivos con violencia. 9. ¿Casi nunca juega con otros niños? OSi ONO
10 ¿El niño se orina o defeca en su ropa? OSi ONO
Factores dependientes de los padres, generales (TablaI) I)y y
específicos de esta edad Total respuestas
* Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis Una o más respuestas afirmatIvas: interconsulta con Salud Menta
de la adolescencia.
* Padres que no aceptan la autonomía progresiva de los hi- Notas relativas a las preguntas del RQC (Reporting
jos. Questionnaire for Children)
* Padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una Pregunta 1. Por anomalías del lenguaje hay que entender: el
demanda excesiva de autonomía. niño no habla o habla con mucha indecisión, o no habla clara-
* Padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo(a). mente, o tartamudea, o su vocabulario es demasiado restringido
. Choques relacionales destructivos o con violencia reiterados para su edad.
entre un progenitor y el hijo(a). Pregunta 2. Marcar Si, si los padres oacompañantes del niño
. Funciones parentales sustituidas. indican que el sueño está constantemente agitado (incluidas pe-
sadillas o sonambulismo) en ausencia de dolores físicos. Si el ni-
Circunstancias socioeconómicas de la familia graves ño ha tenido recientemente fiebre o dolores, no responder Si en ca-
. Especial atención a las señaladas en la tabla I (cualquier edad). so de sueño agitado.
Pregunta 3. Asegúrese de que no se trata de caídas acciden-
Fracaso en la escuela o el trabajo tales.
* Repeticiones o expulsiones definitivas. Pregunta 4. En caso de necesidad, explicar que se entiende
. Muchachos aislados en casa sin cursar estudios y sin traba- por dolor de cabeza todo dolor de la parte superior o posterior de
jar. la cabera del que el niño se queje. Por dolores frecuentes se en-
. El caso contrario: <<Hiperresponsabilidad>> y focalización ex- tiende al menos 2 veces por semana durante un mes o más.
cluyente en los estudios. Pregunta 5. No hay que entender por <<fugas>> el hecho de ju-
gar con compañeros o quedar en la calle después de la hora per-
Aborto en la adolescencia mitida por los padres, si no el hecho de abandonar por parte del ni-
ño el domicilio familiar (por ejemplo, toda la noche) sin avisara sus
Alta frecuentación y/ o demanda espontánea de ayuda padres. Frecuentemente significa al menos 3 veces.
psicológica en los servicios de atención primaria de salud, Pregunta 6. El robo comprende solamente el hecho de coger
sociales o de salud mental deliberadamente objetos que el niño sabe que no debe coger
Alta frecuentación a los servicios sanitarios, centros de salud (por ejemplo, dinero). El robo no comprende el hecho de sustraer
mental o servicios sociales. pequeñas cantidades de alimentos, a menos que tal acción cho-
Niño que acude para él mismo repetidamente. que directamente contra las normas culturales que rigen el com-
Niño o muchacho que acude como acompañante, haciendo fun- portamiento de un niño de esa edad en la región
ciones parentales. Pregunta 7. Hay que dejar al padre o acompañante que juzgue
por él mismo lo que entiende por <<tener miedo o ponerse nervio-
Modificada a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre so».
Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J. L. Ti- Pregunta 6. El padre oacompañante debe estimar <<el retraso
zón, en el Programa de Salud Mental de Catalunya (1995). o la dificultad para aprender>> con relación a los demás niños de su

Ponenclus II
entorno. Se trata no sólo del trabajo escolar (lectura, escritura,
cálculo), sino también del aprendizaje de tareas cotidianas de la
casa.
Pregunta 7. Hay que dejar al padre o acompañante que juzgue
por él mismo lo que entiende por <<tener miedo o ponerse nervio-
so».
Pregunta 8. El padre oacompañante debe estimar < <e
lretraso
o la dificultad para aprender>> en relación a los demás niños de su
entorno. Se trata no sólo del trabajo escolar (lectura, escritura,
cálculo), sino también del aprendizaje de tareas cotidianas de la
casa.
Pregunta 9. Sólo se marcará Si, cuando el niño no haya juga-
do casi nunca con otros niños desde hace al menos 3 meses
Pregunta 10. No tener en cuenta la enuresis que se presenta
como máximo 3 veces al mes en los niños menores de 7 años. Igual-
mente no tendrá en cuenta la ropa manchada, si este hecho sólo
se produce cuando el niño tiene diarrea o está gravemente enfer-
mo.
Observaciones
Si una pregunta no ha sido bien comprendida, se deberá plan-
tear de nuevo, de otra manera.
Si el padre no está seguro de la respuesta, sera preciso pedir
información complementaria para poder decidir cuál es la respuesta
adecuada. Si subsiste la duda, poner Si.
Si la respuesta es Si, verificar previamente que la pregunta ha
sido bien comprendida según las notas explicativas que se han ex-
puesto anteriormente
BlBLlOGRAFíA
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3.5. RETRASO ESCOLAR-TRASTORNO EN EL DESARROLLO
DEL LENGUAJE
Dentro de los indicadores y factores de riesgo para la salud
mental del niño y adolescente destaca por su severidad y preva-
lencia, la situación denominada fracaso escolar (FE). La escolari-
zación completa de la infancia constituye un modelo precoz de so-
cialización infanto-juvenil, con la exigencia implícita de rendimien-
tos mínimos. El fracaso escolar implica para el niño y la familia un
fracaso, social precoz y el temor a un futuro fracaso, laboral en nues-
tro modelo social competitivo. Las dificultades escolares importan-
tes suponen casi siempre esta noción de fracaso personal, que
constituye un elemento perturbador de la salud mental del niño y
de inquietud familiar generadora de tensiones y desajustes.
Definimos el FE como retardo global o parcial superior a dos
años en la adquisición de los aprendizajes escolares o bien la
discordancia entre los resultados académicos obtenidos y los es-
perables por el potencial del alumno, con noción de fracaso per-
sonal. No es una deficiencia mental, sino una disfunción en el pro-
ceso de incorporación a la sociedad escolar. Ante un FE debe-
rnos descartar disfunción del entorno (familiar o escolar), y la po-
sible deficiencia mental o sensorial. Se excluyen explícitamente
niños que presentan déficits mentales o sensoriales, las situacio-
nes de manifiesta precariedad sociocultural o con múltiples au-
sencias escolares como las de algunos enfermos crónicos.
Un 20% de la población presenta un coeficiente mental normal-
bajo (Cl entre 70 y 90%). Entre los afectados por el FE esta tasa su-
be al 50%.
El principal vehículo de información y aprendizaje escolar es el
soporte escrito. Por eso los niños con problemas en áreas relacio-
nadas con el lenguaje y la kctoescritura, como la psicomotricidad,
la lateralidad y el cálculo; o bien con problemas más inespecífi-
cos que afectan a la atencion, memoria u organización, tienen un
mayor riesgo de fracaso escolar. Son l o s niños etiquetados con dis-
función cerebral mínima.
La cifra de alumnos con dificultades importantes, candidatos al
fracaso escolar oscila entre un 5.10% y un 50% (esta ultima cifra
está estimada en condiciones sociofamiliares precarias.
En el FE, el alumno: No pasa de curso o no avanza, presenta
desinterés por la escuela o dificultades importantes en alguna área
específica o trastornos de comportamiento o clínica ansiosa y/o de-
presiva.
Una gran proporción de niños con fracaso escolar no presen-
tan ningún signo de disfunción cerebral mínima. En la actualidad
se plantea el posible fracaso de la escuela, que exige atencion y
esfuerzo. mientras el entorno ofrece audiovisuales pasivos que se
captan sin ningún esfuerzo.
Trastornos inespecíficos del aprendizaje
Inestabilidad psicomotriz (déficit de atención, con o sin hipe-
ractividad). Afecta al 1% de los escolares. Más frecuente en varo-
nes. Tienen nivel mental normal o superior (debe excluirse la de-
ficiencia mental, la psicosis o alteraciones neurológicas graves). Un
78% de los niños hiperactivos presentan dificultades escolares por
falta de atención. Son impulsivos, lo que genera conflictos con su
entorno y suelen ser rechazados por que son molestos. Tiene
gran dificultad para concentrarse y les es difícil terminar los traba-
jos que inician. El trastorno del aprendizaje se caracteriza por una
menor capacidad de análisis y de planificación y organización (es-
trategia de aprendizaje). Les cuesta <<aprender a aprender>>. A me-
nudo la hiperactividad se asocia a dislexia y/o trastornos del len-
guaje. Su patogenia es poco conocida. Parece de base biológica,
adquirida (anoxia perinatal) o hereditaria. Puede presentar altera-
ciones inespecíficas en el EEG.
Trastornos inespecíficos del aprendizaje
Dislexia
Afecta a un 5% de niños entre 7-9 años, con proporción varo-
nes/hembras de 3/1. 60% tienen antecedentes familiares. Se trata
de la dificultad para adquirir una lectura funcional, en ausencia de
déficit mental y con un régimen de escolaridad normal. Confunden
letras parecidas, invierten el grafismo de otras, permutan sílabas
o añaden letras a leer o escribir. Tienen dificultades para enten-
der lo que leen. Presentan lectura silábica, monótona y entrecor-
tada. Todo ello les resulta penoso y desmotivante y conlleva a un
déficit en la adquisición escolar. La ortografía suele ser muy defi-
ciente. Esta asociada a diferentes causas: dificultades en la elabo-
ración del lenguaje, trastornos de lateralidad, predominio relativo
del hemisferio derecho por déficit del izquierdo.
Disortografía
A menudo es el testimonio residual de una dislexia en fase de
mejora. Si no está ligada a dislexia puede ser el correlato de una
alteración de la organización espacial, mala organización espacial,
deficiente memorización visual o trastornos de la personalidad en
los que domina la dificultad para aceptar la norma.
Discalculia
Es la dificultad específica para manejar números con facilidad.
Suele ir asociada a trastornos del esquema corporal y una deficiente
noción derecha-izquierda. Los conflictos emocionales pueden te-
ner en algunos niños efecto negativo sobre esta habilidad.
Disgrafía
El niño tiene grandes dificultades para escribir inteligiblemen-
te. Suele tener una base ansiosa, pero puede tratarse de una au-
téntica dispraxia de base neurológica.
Ponenclus II
 Deben ser remitidos a equipos multidisciplinarios para valora-
ción y orientación si presentan dificultades de aprendizaje otras-
tornos de conducta social y de relación.
Trastornos del desarrollo del lenguaje
Son más frecuentes en niños que en niñas (3/1). El lenguaje pa-
sa por una serie de fases en su desarrollo. Cuando el niño aun no
puede entender a su madre aprende a distinguir la entonación de
las diferentes frases. Pronto repetirá las entonaciones con intención.
A los 8 meses experimenta la vocalización y los cambios de ex-
presión de su cara. A los 12 meses ya comprende las palabras más
familiares de uso cotidiano y emite algunos bisílabos con más o me-
nos intención. La fase de desarrollo sintáctico de 12 meses a 2.5
años se caracteriza por la aparicion progresiva de palabras, las pa-
labras-frase intencionadas, frases de dos elementos y después
de tres (lenguaje telegráfico). La siguiente fase hasta los 4 arios es
la de desarrollo gramatical, en la cual las frases se hacen comple-
tas, con cuatro palabras o más. Aparecen los elementos comple-
mentarios como artículos, pronombres, etc. De 4 a 6 años se de-
sarrolla la fase de ampliación de vocabulario mejorando la soltura
hasta los 7-8 años, cuando prácticamente el lenguaje es similar al
del adulto.
Dado que el lenguaje es un sistema muy complejo que com-
prende factores emotivos, cognitivos y sociales y su adquisición
presenta una gran variabilidad interpersonal y no sigue ninguna se-
cuencia rígida ordenada de elementos, el cribado a edades tem-
pranas es poco sensible y específico, a pesar de las numerosas es-
calas de valoración. En cualquier caso, son signos claros de aler-
ta:
La ausencia de sonidos modulados o de respuesta a sonidos
externos a l o s 3-5 meses.
Ausencia notoria de balbuceo en el segundo semestre.
No decir palabras significativas y/o no entender signos simples
a los 2 años.
No usar más que palabras sueltas o ininteligibles a los 3 años
(sin fraseo alguno).
Alteraciones persistentes de la pronunciación (dislalia) o de la
fluidez verbal (disfasias, disfemias) a partir de los 4 años.
Trastornos del área del lenguaje
Trastornos del habla (del proceso de expresión verbal]
Son aquellos limitados a la mecánica de pronunciación verbal
que no afectan a la estructuración lógica o sintáctica del lenguaje.
Son los que tienen mayor incidencia en los niños.
Retraso simple del habla. Es una afectación transitoria, no li-
gada a deficiencia mental, déficit auditivo ni trastorno de per-
sonalidad. Tiene escasa o nula repercusión sobre el desarrollo
del niño. Es él más frecuente. Requiere un seguimiento, pero el
habla aparece tardíamente entre 15-24 meses. No se asocia a
fracaso o estrés comunicativo (el niño oye bien, es espabilado,
entiende y se hace entender).
Dislalias o alteraciones de la articulación (ceceo, rotacismo...)
son frecuentes y banales hasta los 5 años. Después de los 5
años deben recibir tratamiento logopédico por sus posibles re-
percusiones escolares.
Retraso del desarrollo de la locución o disfasia de produc-
ción. Falla la correcta integración de los fonemas que compo-
ne” una palabra, su ordenación, sucesión y calidad; el resulta-
do es un lenguaje bien construido gramaticalmente pero difícil
de entender. No suele acompañarse de errores sintácticos y
cede hacia los 5 años, de no ser así debe tratarse.
4. Disfemia o tartamudez. La mayoría son transitorias, especial-
mente la <<fisiológica>> entre 2-3 años, que no debe ser corregi-
da por los padres. Si persiste después de 5-6 arios debe ser
evaluada.
Trastornos del lenguaje (de la estructuración Iingüísticao
sintáctica)
Retraso del lenguaje. Afecta al 3% de niños. Es un retraso en la
estructuración lingüística. Hay una organización muy rudimen-
taria de las frases, con un lenguaje hecho a base de yuxtapo-
siciones. sin elementos de enlace, verbos en infinitivo, mala uti-
lización de pronombres personales, confusiones, etc.
Disfasia. Es una alteración grave del desarrollo sintáctico y con-
ceptual del lenguaje. Suele acompañarse de dificultades articu-
latorias y semánticas y tiene una grave repercusión sobree apren-
dizaje escolar. Debe remitirse al especialista cuanto antes.
Estrategias sobre el retraso escolar
La función preventiva del pediatra consiste en lo siguiente:
* Evaluación periódica del desarrollo psicomotor y psicosocial,
con hincapié en los aprendizajes (psicomotricidad, lenguaje,
sociabilidad).
* Anamnesis sistemática sobre la actividad escolar.
* Orientación a los padres que consultan por dificultades esco-
lares.
Esta estrategia se realizará de dos maneras:
En los controles de salud periódicos se hará cribado de desa-
rrollo psicomotor y sensorial, y preguntando activamente por el jue-
go, la socialización y la impresión de los padres acerca del nivel de
comprensión general ante las situaciones de la vida cotidiana por
parte del niño. El pediatra debe observar, también, la conducta del
niño en la consulta. Se preguntará y explorará la lateralidad, aun-
que sólo sea para insistir en que no se contraríe. Aunque la latera-
lidad cruzada, la falta de definición de lateralidad o la zurdera se-
an el correlato de determinados problemas, en ausencia de dis-
función carecen de significación alguna. El dibujo de la familia pue-
de ser útil como exploración afectiva.
Si la impresión obtenida en uno ovarios aspectos es de que e
niño esta por debajo de lo que cabría esperar para su edad, la
actitud dependerá de la gravedad de la sospecha, desde el con-
sejo de estimulación familiar o el seguimiento más frecuente, has-
ta la remisión al especialista, unidad de atención temprana o equi-
po de salud mental.
En el niño con dificultades escolares manifiestas se hará una
historia clínica con ayuda del informe escolar analítico y una ex-
ploración física orientada. Se indagará discretamente acerca de
la existencia de conflictos escolares importantes o situaciones anó-
malas potenciales generadoras de ansiedad en el niño. Si no pa-
rece suficiente una orientación general por parte del pediatra se de-
rivará a unidad de salud mental o equipo psicopedagógico según
convenga al caso (Tabla I).
Estrategias en el área del lenguaje
No existe ninguna prueba sencilla y fiable que identifique los
problemas propios del área del lenguaje, por eso deben abordar
se desde aproximaciones múltiples:
Prevención primaria: información anticipada sobre la tartamu-
dez fisiológica de los 3 años, desaconsejando su corrección, así
Ponenclus II
como los riesgos de la hipoestimulación, las correcciones intem-
pestivas, el lenguaje infantiloide en adultos...
Prevención secundaria: Debe realizarse sistemáticamente
una valoración del desarrollo psicomotor y del lenguaje en todos
los controles del niño sano hasta los seis años. La observación y
una anamnesis dirigida puede ser suficiente como primera criba,
utilizando pruebas de cribado homologadas para aquellos niños
con sospecha de alteración. Ante la duda de problemas de lenguaje
en un niño incapaz de entender o expresarse debemos descartar
hipoacusia congénita adquirida, autismo u otros trastornos graves
del desarrollo, retraso mental de cualquier etiología o deprivación
afectiva (Tabla Il). Se derivarán precozmente a los especialistas co-
rrespondientes a los niños incluidos en los trastornos enumerados
en la tabla III.
Prevención terciaria: Se derivarán todos los niños de alto ries-
go cuando se observe en ellos un retraso de aprendizaje o tras-
tornos de conducta. En caso de considerarse un problema de len-
guaje se recomienda derivar a un equipo multiprofesional con
TABLA I. El pediatra ante un niño con retraso escolar
1. Verificar el retraso
* Analisis del último Informa escolar escrito.
2. Descartar problemas de método o entorno educativo. Valorar
. El método famIiliar dc motivación y apoyo al estudio.
. El horario y el entorno del estudio
. El horario y el entorno de las actividades de ocio
* El horario y el entorno de reposo-sueno
3. Análisis de psicomotricidad, sensorio, capacidad mental
Valorar y/o explorar:
. Visión y audición.
. Estabilidad/satisfacción del grupo familiar
. Opinión familiar dc la comprensión del niño.
. Relaciones con otros niños y adultos
. Observación de la comprensión y conducta del niño en la vista
* LOS juegos del niño.
* Lateralidad (ojo, mano, pie).
* Exploración de la lectura.
* Exploración de la escritura.
. Valoración del dibujo de la familia.
TABLA ll. El pediatra ante un niño con problemas de lenguaje
1 Descartar hipoacusia.
2 Descartar autismo y trastornos graves del desarrollo
* Valorar la conexión y la expresividad afectiva.
3 Valorar la comprensión del lenguaje de los adultos.
4 Valorar la capacidad de expresión y comunicación no verbal del
niño
5 Evaluar el lenguaje verbal:
. Sonidos
. Palabras
* Frases.
* Pronunciación de palabras y trabalenguas.
* Estructuración gramatical.
TABLA III. Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje
que deben ser derivados al especialista
1. Malformaciones del tubo neural u ORL severas (ej., fisura
palatina).
2 Síndrome de Down
3 Artrogriposis.
4 Encefalopatía hipóxico-isquémica que haya padecido convulsio-
nes o estado comatoso.
5 Infccciones neonatales del S NC
6. Otros síndromes que se acompañan de retraso mental subsi-
diario de rehabilitación.
7. Recién nacidos de peso al nacer inferior a 1.500 g
logopeda y psicólogo infantil. Dado que el lenguaje es una fun-
ción compleja y dependiente de muchos factores, la logopedia es
sólo un elemento más dentro del abanico de tratamientos posi-
bles.
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11.
12
4. DETECCIÓN DE LOS MALOS TRATOS Y LA FALTA DE
CUIDADOS EN EL NIÑO
El maltrato infantil, se define como cualquier daño físico o psico-
lógico no accidental ocasionado a un menor, por acción u omi-
sión, ya sea por sus padres u otras personas, y que interfiere en
el desarrollo normal del niño. Es sólo la parte emergente de un fe-
nómeno cuyas dimensiones se desconocen, así como su inci-
dencia real, debido a la falta de un sólido cuerpo de evidencia
empírica.
En algunos paises de nuestro entorno se estima que cada año
un menor de seis años de cada 150 es victima de malos tratos. sien-
do más frecuente en niños menores de dos años. En España, sin
embargo, la incidencia de maltrato intrafamiliar (sumando todos los
casos: principalmente niños, mujeres y ancianos) parece ser me-
nor, calculándose que requieren atención médica 25 casos por ca-
TABLA 1. Clasificación del maltrato infantil TABLA II. Definiciones relativas a los maltratos infantiles

Maltrato Activo Pasivo Maltrato físico: Cualquier acción no accidental por parte de los pa-
Físico Maltrato físico Negligencia en el cuidado físico dres, cuidadores u otras personas, que provoquen o pueda provo-
Abuso sexual Abandono car daño físico o enfermedad en el menor
Emocional Maltrato emocional Negligencia en el cuidado Abuso sexual: Cualquier clase de contacto o actividad sexual con
psicoafectivo un menor realizado desde una posición de poder o autoridad so-
bre aquél.

Maltrato emocional: Cualquier conducta psíquicamente destructi-

da 100.000 habitantes/año. A pesar de ello, el maltrato infantil en
España representa la segunda causa de muerte en los primeros
cinco años de vida (excluido el periodo neonatal), debiéndose fun-
damentalmente a traumatismos craneales (Casado J., 1989). Re-
sultados de encuestas a población adulta expresan que el 18.9%
manifiesta haber sufrido abusos sexuales en la infancia, siendo las
niñas de ll y 12 arios la población de mayor riesgo (López F., 1994).
Se acepta que por cada caso de malos tratos detectado existen
otros diez sin detectar, lo que da una idea aproximada de la mag-
nitud del problema. En cuanto al pronóstico, la presencia de mal-
trato físico resulta un predictor significativo de ulteriores intentos de
suicidio, así como de maltrato a los descendientes.
En el maltrato infantil se pueden diferenciar distintos tipos (Ta-
blas I y ll) todos ellos difíciles de predecir. Existe una serie de in-
dicadores que se asocian al maltrato (Tabla III) y que colaboran a
que se produzca el mismo. Su repetición o mantenimiento nos orien-
tan al diagnóstico; ni la presencia de un solo factor ni de todos ellos,
bastan por si solos para inducir maltrato, únicamente constituyen
elementos favorecedores del riesgo.
La prevención primaria se basará en identificar las situacio-
nes de riesgo para el menor e intervenir precozmente sobre los pro-
blemas detectados, siendo esta intervención la única realmente efi-
caz en el maltrato infantil, aunque sólo existe evidencia científica de
efectividad preventiva a través de visita domiciliaria de enfermería
en el período perinatal en los casos de alto riesgo (bajo nivel so-
cioeconómico, familias monoparentales y padres adolescentes).
Signos de alerta
Las situaciones de maltrato se dan generalmente en la esfera
privada, pero existen una serie de indicadores conductuales que,
va de tipo intencional por parte de un adulto, que cause o pueda
causar deterioro en el desarrollo emocional, social o intelectual del
niño.
Negligencia en el cuidado físico o psicoafectivo: Falta de cuida-
dos básicos, supervisión o atención que afecte al desarrollo físico,
emocional o intelectual del niño, por parte de padres o cuidadores
El máximo grado de negligencia es el abandono
Maltrato prenatal: Toda conducta que influye negativa y patológi-
camente en una embarazada y por lo tanto al feto, ya sea por parte
de la propia gestante o causada por otras personas.
Maltrato institucional: Cualquier legislación, programa o procedi-
miento, ya sea por actuación u omisión, procedente de los poderes
públicos o privados, que vulnere o pueda vulnerar los derechos
básicos del menor, con o sin contacto directo con el niño.
aunque inespecíficos, pueden obtenerse a través de la entrevista
clínica (Tabla IV).
Igualmente, otros indicadores específicos, según el tipo de mal-
trato, nos deben alertar del mismo:
<<Este niño es un desastre, cuando no se cae, se quema y cuan-
do no, se traga lo que pillaa.
Aunque la accidentabilidad es de difícil valoración, podemos
encontrarnos con indicadores físicos:
* Lesiones cutáneas, que suelen ser múltiples, en fases de evo-
lución diferentes y afectando zonas protegidas. Las lesiones
que generalmente se observan son hematomas, heridas. que-
maduras y alopecia.

TABLA III. Indicadores asociados según tipo de maltrato

Maltrato o negligencia en el
cuidado físico
Aspectos socioculturales
Aspectos familiares
Aspectos psicológicos de
padres o cuidadores
Características del niño
Nivel socioeconómico bajo. Inmigración. Toxicomanías Familias
monoparentales. Madre o padre no biológico. Padres adolescentes
Embarazos no aceptados. Relaciones familiares conflictivas.
Probre autoestima Problemas de salud mental Historia de maltrato
Falta de control de impulsos
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer. Handicaps físicos o
psicológicos. Separación dc la madres en periodo neonatal
Niño hiperactivo

Abuso sexual Padre dominante-madre pasiva Toxicomanías Padres no naturales. Pobre relación marital entre padres.

Maltrato o negligencia en el Aspectos socioculturales Nivel socioeconomico medio o medio-alto

cuidado psicoafectivo
Aspectos familiares
Aspectos psicológicos de
padres o cuidadores
Aislamiento social
Mala relación familiar. Desconocimiento de las necesidades
evolutivas del niño
Expectativas irracionales en el desarrollo evolutivo del niño.
Enfermedad mental grave.

Ponenclus II
TABLA IV. Indicadores de riesgo inespecíficos TABLA V. Recursos para la prevención de los malos tratos

Toxicomanías. Engaño por parte de la familia . Aumentar las visitas de seguimiento.

Formas de corrección
0 físicas agresivas.
Respuesta Inadecuada del
niño a la corrección por parte
del profesional
Imposibilidad de penetrar a
través de la historia familiar
Consultas sin motivo aparente
lncomparecencia a las citas otorga
das.
Ausencia dc informes tras ingre-
sos hospitalarios.
Cambios frecuentes de médicos.
Falta de escolarización.
. Educación sanitaria sobre accidentes, alimentación e higiene, de-
sarrollo psicomotor normal del niño.
. Recordatorio del calendario vacunal.
. Promover la estimulación del niño y la afetividad
. Promover la integración social del padre/niño
* Información sobre redes de apoyo.

TABLA VI. Registro de indicadores de riesgo

Lesiones óseas. La antigüedad radiológica y la multiplicidad de
las mismas orientará la sospecha.
Lesiones internas. generalmente provocadas por movimientos
bruscos del niño, y localizadas a nivel ocular, neurológico o vis-
ceral.
Intoxicaciones. Presencia de signos y síntomas inexplicables o
intoxicaciones repetidas de dudosa accidentabilidad.
Síndrome de Münchausen por poderes. Cuadro clínico confu-
so de difícil explicación etiológica.
En este tipo de maltrato, el niño puede mostrar conductas que
pueden actuar como signos de alerta: actitud recelosa, llanto in-
consolable, inquietud. actitud autodestructiva y pobre autoestima.
<<Son caricias que a ti te gustan, ¿verdad?>>
. Los indicadores físicos que aparecen con mayor frecuencia son:
lesiones en la pie o mucosas en el área perianal o perineal, en-
fermedades de transmisión sexual, infecciones genitales o uri-
narias, alteraciones del himen y embarazo.
* El abuso puede presentarse en forma de incesto, estimula-
ción sexual. exhibición, etc.
. Conductas del menor como intentos de suicidio, fobias, con-
ductas sexualizadas o fugas, pueden sugerir este tipo de mal-
trato.
Maltrato emocional
<<Si es que te lo digo siempre: eres un inútil>>
. Pueden apreciarse desórdenes conductuales como rechazo
activo, aislamiento, etc., así como afectaciones de tipo físico del
tipo de trastornos en el desarrollo psicomotor, accidentes re-
petidos, etc.
Negligencia física o emocional
<<¿Para qué va a ir al colegio?. Mejor que te ayude en casa>>
. El abandono se considera el mayor grado de negligencia, pu-
diéndose encontrar indicadores físicos por falta de cuidado, co-
mo retraso del crecimiento o madurativo, accidentes repetidos.
malnutrición, ausencia de vacunaciones, carencias básicas en
higiene y ropa, bajo rendimiento escolar, falta de cuidados mé-
dicos, etc.
. Suelen aparecer alteraciones conductuales como intentos de
llamar la atención, agresividad, retraso en el lenguaje y ab-
sentismo escolar.
Técnica diagnóstica
Generalmente es difícil distinguir la negligencia de la falta de
capacidad de los padres en el cuidado de sus hijos; el castigo cor-
poral como disciplina, del verdadero maltrato; y mucho más difi-
* Padres adolescentes.
* Relaciones familiares conflictivas.
* Problemas graves de salud mental
. Historia familiar de maltrato.
cultoso resulta identificar el maltrato emocional o psicológico al no
aclararse la intencionalidad, que es la que define el maltrato co-
mo tal.
Además, el contexto en el cual suelen tener lugar los malos tra-
tos suele ser ambiguo, lo que dificulta la operatividad de la inter-
vención.
El profesional de Atención Primaria ha de participar de forma
activa en la identificación de indicadores, para lo que se hace ne-
cesario una exhaustiva historia clínica, realizada en un ambiente de
entrevista profesional-familia, que facilite la confidencialidad y cor-
dialidad, que servirá de base para una correcta anamnesis y ex-
ploración posterior, que puede incluir la petición de pruebas com-
plementarias según la sospecha de maltrato (análisis, radiografía,
ecografía, cultivos, etc. ).
Es conveniente recabar información sobre:
* Estructura e historia familiar
. Condiciones de la vivienda
* Estado de salud de conviventes
- Contexto sociofamiliar
* Ocupación y nivel económico
La actitud del profesional debe ser positiva y de escucha,
procurando aceptar en principio la información de padres o cuida-
dores y evitando la confrontación. Se valorará si el riesgo es inme-
diato o no (como prevención de eventos futuros), así como la gra-
vedad de los daños en el menor. Ambos aspectos determinarán
si la seguridad del niño corre peligro. El Equipo de Atención Pri-
maria debe conocer las medidas protectoras de los derechos del
menor y estar alerta ante posibles situaciones de maltrato. El Pro-
grama del Niño Sano se centra en el niño como miembro de una
unidad familiar. Mediante este enfoque, el Equipo lleva a cabo el
seguimiento, pudiendo intervenir en el ámbito preventivo apoyan-
do a la familia e intentando modificar las condiciones predisponentes
a través de los recursos preventivos disponibles (Tabla V).
Se aconseja realizar un registro de población pediátrica ex-
puesta a situaciones de riesgo o con signos de alerta (Tabla VI), así
como anotar en la historia clínica, en lugar visible, la situación
problema para facilitar el seguimiento de los casos, excluyéndose
cuando el problema o la situación de riesgo haya dejado de exis-
tir. La intervención en los casos en que se sospeche maltrato o ries-
go del mismo, requiere la convergencia de profesionales de distin-
tos ámbitos (salud, escuela, servicios sociales, etc.) y la coordina-
ción interprofesional e interinstitucional, que facilitara la adecuada
intervención tanto en el ámbito médica, como social y legal de-
biéndose establecer vías de contacto y comunicación para el se-
guimiento del menor.
Al personal sanitario le compete la actuación e intervención
en los casos detectados de maltrato, que incluyen la elaboración
del informe médica preceptivo y la declaración judicial cuando pro-
ceda: el no hacerlo puede llevarnos a incurrir en delito. La actua-
ción será diferente según el riesgo estimado:
Alto riesgo
* Asegurar el ingreso hospitalario a través de comunicación di-
recta con el hospital de referencia, informando previamente a
los padres del motivo clínico.
* Elaboración del informe médico y comunicación a la Comisión
de Tutela del Menor o autoridad competente.
* Seguimiento coordinado.
Riesgo no inmediato
* Comunicación al trabajador social o servicios sociales de la LO-
na.
* Controles periódicos más frecuentes y apoyosanitario.
* Coordinación con otras instituciones, si procede (servicios so-
ciales, salud mental, escuela, etc.)
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Documentos dc bienestar social nº 11. Vitoria Servicio dc Publicacio-
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17. Querol X. El niño maltratado Barcelona: Ed. Pcdiátrica, 1990
18 Consellería de familia, muller e xuventude. Dirección Xeral de familia
Xunta de Galicia Gía para a detección de situacións de maltrato Infantil
Santiago 1998
Ponenclus II
 Las actividades preventivas y de promoción de la
salud en Pediatría, Actividades a realizar preferentemente
en el adolescente
J. Bras i Marquillas
Pediatra del ABS Poblenou, de Barcelona. Miembro del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (SEMFyC) y miembro del Grupo
de Trabajo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Infancia y Adolescencia de la AEP.
DEFINICIÓN DE ADOLESCENTE
El tránsito <<biopsicosocial>> se inicia hacia el segundo año del
inicio puberal y se extiende hasta los 18.20 años. La OMS consi-
dera adolescente la población comprendida entre los 10 y los 20
años.
En España abarca a un 20% de la población. El propio ado-
lescente ejerce el papel de cuidador de si mismo. Los demás so-
mos consejeros o colaboradores.
En el colectivo juvenil actual predomina el pragmatismo so-
bre la utopia, la adaptación sobre el conflicto, la satisfacción so-
bre la insatisfacción. Se trata pues de una juventud bastante adap-
tada al contexto social en que vive, lo que choca con el estereoti-
po tradicional de joven contestatario, rebelde, utópico. No se tra-
ta de unajuventud «pasota» o despreocupada, sino pluralista, ac-
tiva, con inquietudes, competitiva, como lo pone” de manifiesto su
escala de prioridades, su rendimiento laboral -trabajo o estudio-
y la diversidad e intensidad de formas activas en que ocupa” su
tiempo libre.
Características principales
Madurativas s metamorfosis psicosomática o <<transfiguración>>
por aceleración del crecimiento y desarrollo (sexualización, socia-
lización extrafamiliar, a veces antifamiliar).
Facetas contradictorias: dependencia/ruptura, irresponsabi-
lidad/responsabilidad, inseguridad/autonomía introversión fami-
liar/extroversión peer-group, hipercrítico-acrítico, complejo de in-
ferioridad en solitario co” escasa autoestima-sensación de omni-
potencia y ausencia de riesgo estando en grupo (prácticas de ries-
go).
Sociales: recordemos que la ESO va de 12 a 15 años, el Ba-
chiller 16-17 y la Universidad de 18 a 21.23 anos.
Se presentan conflictos de autoafirmación entre padres e hi-
jos, adultos yjóvenes. Se trata de una crisis familiar, padres in-
cluidos, no sólo personal. Sus necesidades y riesgos derivan del
marco sociofamiliar: actualmente abunda” los hijos únicos, padres
únicos, entorno urbano anónimo y hostil, imitación precoz de los
aparentes ritos de la vida adulta (alcohol, tabaco, sexo, conduc-
ción), falta de autonomía económica y los consiguientes proble-
mas adaptativos asociados (psicopatías. suicidio, adicciones y vio-
lencia juvenil).
Sanitarias: constituyendo un 20% de la población sólo gene-
ra” un 10% de la demanda.Su escasa demanda parece deberse a:
* Su sensación de omnipotencia y ausencia de riesgos o lími-
tes.
* Su elevada resistencia al dolor.
* Su temor a desnudarse para la exploración física.
* Cualquier problema que pueda afectar su autoimagen (acné,
obesidad, crecimiento, etc.), les resulta especialmente ver-
gonzante.
* El entorno médico les resulta poco atractivo: asocia pediatra
co” pequeña infancia, y al medico como un adulto co” esca-
sa receptividad y comprensión de sus problemas, y encima un
confidente de sus padres, salvo que en contactos previos ha-
yamos generado mejores expectativas.
* Horario: no admiten rigideces.
* Estética y ambiente: no puede sugerir que se le trata como a
un niño.
EPIDEMIOLOGíA
Respecto a la mortalidad: el 64% de la mortalidad entre 15 y 19
años es por causas externas: accidentes, violencia, suicidio. La pri-
mera causa destacada de accidente es conducción-alcohol, co”
gran carga de invalideces. En EUA la violencia les trae auténtica-
mente de cabera a los pediatras.
La anorexia mental es la segunda causa de muerte.
Los tumores constituyen la tercera causa a mucha distancia de
las anteriores.
En cuanto a la morbilidad:
1. Los adolescentes afectos de patologías crónicas atraviesan
su propia adolescencia y su tratamiento requiere especial sensibi-
lidad: asma (incumplimientos), epilepsia (autoimagen-alcohol-de-
portes), deficiencia mental (sexualidad-carga familiar), artritis e in-
valideces “euromotrices (autoimagen-deporte), nefropatías (de-
presiones), diabetes (negación), psoriasis (autoimagen).
2. En estadísticas de motivos de consulta espontánea (encuesta
nacional de salud) los adolescentes consultan por:
* 13% jaqueca
* 9% problemas ortopédicos
* 8% problemas gástricos
* 6% alteraciones mentales
* 5% asma
3. En cuanto a morbilidad oculta se estima que los problemas
prevalentes son:
. Graves:
problemas alimentarios
el uso y abuso de drogas legales o ilegales
embarazos en menores de 19 años (en España: 6.4% del to-
tal)
* Menos graves:
conflictos familiares
fracaso escolar
s a l u d bucodental
obesidad
patología deportiva
dismenorreas
4. Los factores de riesg
o del adolescente procede” de la con-
ducta en mucha mayor medida que de las condiciones biomédi-
cas. Los adolescentes de hoy presenta” comportamientos de ries-
go a edades mas precoces, y a menudo so” múltiples.
ABORDAJE SANITARIO
Nuestro Sistema Nacional de Salud ha fracasado hasta el mo-
mento en la atención integral al adolescente. Se crearon los Cen-
tros de Salud para atender globalmente a los usuarios, lo que se ha
Ponenclus II
logrado en otras edades, pero no ha sido así en ésta. Los servicios
están desperdigados, unas veces son municipales, otros de las di-
putaciones, otras veces son instituciones no gubernamentales, etc.
Así ha sucedido co” los servicios de orientación sexual, los pro-
gramas de atención al drogadicto, consultorios de SIDA, gabinetes
de orientación familiar, etc.
La mayoría de centros de salud tienen programas del Niño
Sano, como máximo hasta los 14 años, poco cumplimentados por
los adolescentes por inasistencia. Las características antes ex-
puestas justifica nun abordaje sanitari o<<co n mayor sensibilidad y
especificidad>>
Recomendaciones Para visitar y comunicarse con
adolescentes
Confidencialidad. Debe quedar muy claro y explícito ante la fa-
milia el nivel de confidencialidad de las visitas. Constituimos un ser-
vicio de ayuda a los adolescentes, nunca “nos aliados de sus pa-
dres <<contra ellos».
El adolescente debe sentirse aceptado como persona res-
ponsable y poder confiar en su equipo de salud. En los casos de
enfrentamientos con sus padres deberá aceptar nuestra neutrali-
dad y benevolencia.
Comunicación: estilo directo y en un clima de privacidad y em-
patía. Siempre desde nuestra posición de adultos y de técnicos o
conocedores de sus problemas, en los que podemos ayudarle a
que se los resuelva:
Escuchar con interés, sin interrumpirlos.
Escribir lo mínimo delante de ellos durante la consulta.
Hacer preguntas abiertas.
Respuestas en espejo, apoyando su relato.
Evitarjuicios de valor sobre su persona, estimulando que sea
él quien analice sus actos
Debemos comentar positivamente todo lo que vamos encon-
trando normal, informando de forma comprensible, evitando tec-
nolalia y jerga de adolescente.
Con sentido del humor intentar implicarles en el mantenimiento
de su salud mediante prácticas efectivas de protección.
<<Último minuto»: Hay que formalizar muy bien el final de la con-
sulta (la parte resolutiva) resumiendo las conclusiones diag-
nósticas y la información relevante.
Exploración de adolescentes: ante testigosresultaría optimo,
sobretodo que hubiera alguien de su propio sexo. La exploración
genital resulta especialmente molesta sobretodo si durante las eta-
pas precedentes no se ha efectuado de forma sistemática en las
revisiones o controles de salud.
Consejo de salud: Los padres y adultos que tengan contacto
con adolescentes deben recibir al comenzar esta etapa asesora-
miento sobre:
* El desarrollo físico, social y emocional normal del adolescente,.
. Actitud de padres/educadores que facilite la adaptación social
y el fomento de actividades saludables.
* Control del adolescente:
1. Vigilar “so de vehículos de motor. No dejar conducir a quie-
nes no son responsables en otros aspectos.
2. Observar las actividades donde pueda consumir alcohol, ta-
baco, drogas y donde puedan tener relaciones sexuales sin
garantías de seguridad.
En adolescentes, en la consulta, debe dirigirse globalmente ha-
cia los siguientes objetivos:
* Alimentación equilibrada.
Sexualidad satisfactoria y libre de violencia, con seguridad res-
pecto a embarazo y ETS.
Prevención accidentes: seguridad en deporte y transporte en
vehículos (tráfico-alcohol), prácticas con riesgos irreversibles
por gregarismo.
Autocuidado e higiene: protección solar, higiene cotidiana, den-
tal, piercing.
Control de sustancias peligrosas (tabaco, alcohol, drogas de
diseño, medicamentos).
Utilización de los recursos sanitarios y confidencialidad.
GUíA PARA LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN EL
ADOLESCENTE (GAPA)
Constituye el principal modelo estadounidense de referencia
para la atención preventiva en adolescentes. Su primera edición se
editó en 1994, por parte de la AMA y define y desarrolla sus prin-
cipales objetivos:
Objetivos del GAPA (Grupo de Actividades Preventivas en la
Adolescencia
1. Adaptación familiar.
2. Adaptación social.
3. Accidentes y violencia.
4. Alimentación y nutrición.
5. Formación física.
6. Sexo, embarazo, ETS.
7. HTA y dislipemia.
8. Tabaco, alcohol y drogas.
9. Depresión y suicidio.
10. Malostratos, abuso sexual.
ll. Retraso o problemas escolares.
12. Infecciones.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS RESPECTO A DROGAS-
TABACO-ALCOHOL
Drogas
El consumo de las drogas duras clásicas ha quedado relati-
vamente circunscrito a círculos reducidos y marginales <<de ries-
go>>. Su uso disminuye claramente y varia el tipo de droga «socia-
lizada (drogas <<de diseño>>, <<bacalao>>).
No existe literatura consistente suficiente sobre el “so de las
nuevas drogas ilegales de consumo masivo. A pesar de que su to-
xicidad es menor que sus antecesoras alcaloideas, su consumo se
ha expandido hasta el punto convertirse en un ritual cuasinormali-
zado entre los adolescentes, y se asocia al de tabaco y alcohol.
A todos los adolescentes se les debería preguntar sobre con-
sumo de drogas ilegales así como medicamentos psicotropos:
* Es más frecuente en pubertades adelantadas (tanto varones
como hembras).
* Se debería derivar a servicios de salud mental a aquellos cu-
yo consumo de drogas entraña peligro para su salud mental o
física.
Tabaco
Magnitud del problema
El tabaquismo activo es la principal causa evitable de muerte
en los paises industrializados. El tabaquismo pasivo está relacio-
nado con mayor número de:
Ponenclus II
. Recién nacidos de menor peso El adolescente no suele sentirse vulnerable al peligro, lo que
* Síndrome de muerte súbita del lactante explica, en parte su abuso de alcohol, sin olvidar la influencia ge-
. Infecciones respiratorias agudas nétic ade esta conducta.
* Otitis media con derrame Son importantes las actuaciones preventivas dentro del ámbi-
* crisis asmaticas, más graves. t o escolar comunitario.
y
El tabaquismo durante la adolescenci se asociaaa consumo
l
de alcoho yl otras droga asíscom o a las denominada >>conducta
s s Población diana
de riesgo>> Escolares
. de BU y FP Ppresenta una
n incidencia de ta- Identificar aquellos adolescentes con marcadores de riesgo:
baquismoactivo de un 14%. ’ Antecedentes familiares de alcoholismo
El tabaco se comporta como un drog aaaltament adictiva.
e * Padres en paro laboral
No convivencia de los padres
Población diana Baja cohesión familiar
Interrogar de forma oportunista especialmente en lo siguien - - Independencia
s de las normas familiares
tes grupos: Disponer de más de 1500 pts. semanales
Adolescentes Consumo de tabac yo drogas
Mujeres embarazadas No practicar deporte de forma regular
Recién nacidos de bajo peso Calificaciones escolares malas
Padres con lactante < 6 smeses. Impulsividad exagerada
Infecciones respiratorias muy frecuentes
Otitis medi recidivant
a y eseros a Descripción de la técnica
Tosedores crónicos Preguntar por el consumo de alcohol de los adolescentes que
Asmático s acuda n a la consult e informarles
a de las consecuencias del con-
sumo de alcohol de una forma clara, concisa y ajustad a s usi- a
Técnica del consejo tuació yn d esu relación con otras conductas de riesgo
El consej antitabac
o es
o una intervención brev y sistematiza-
e
da que puede realizar el profesional de atención primaria durant Validez de la recomendación
e
la entrevista clínic v de forma
a oportunista. IIIB.
Consta de:
Evaluación del consumo de tabaco.
Identificación de situaciones asociadas al consumo de tabaco. El alcohol es la causa no genética más frecuente de retraso
Información: Debe ser clara, concis y ajustad aa asu situa- mental en la infancia en los paises occidentales. Se estima que en
ción. las mujeres embarazadas el consumen se cifra en:
Ofrecer un pacto sobre el momento de dejar el tabaco, para dar * 3% 40 grs/día
información sobre conductas alternativas, así como habilidades * 17% entr e20 y 4 grs/día
0
para saber resistir de forma positiva los ofrecimientos de sus * 20% pequeñas cantidades
amigos. * 60% son abstemias
Dar refuerzos positivo a cadas oportunidad y programar visitas
de seguimiento para valorar los progresos realizados. Magnitud del problema
Apoyo con material escrito. El alcohol es un teratógeno que afecta a la diferenciación,
Colaborar con el propio ejemplo. mielinizació y organogénesis
n siendo
, desconocido el mecanis-
mo.
Efectividad La cantidad de alcohol necesaria para producir el síndrome de
La eficacia de consejl ono es espectacular: en población adul- alcoholisno fetal es objeto de debate en el caso de mujeres alco-
ta el porcentaje de éxit va de uno a5un 10% anual, lo que le con- hólicas un tercio de los recién nacidos tendrán estigmas d alco- e
vierte en una medida altamente rentable. holismo fetal, otro tercio el síndrome completo, el tercio restante
quedaran indemnes.
Calidad y validez de fa recomendación
IIIA. Población diana
No exist un e consumo segur o de alcohol durante el embarazo.
Alcohol Se piensa qu consumoe s superiore a suna unidad diaria pueden
reducir el peso del recién nacid y los superiore
o a 4 sunidades dia-
Magnitud del problema rias representan un riesgo de SAF. No se ha comprobado daño
El abuso de alcohol durante la adolescencia es uno de los prin- fetal co consumo
n s de una unidad diari o menos.
a
cipales problemas sanitarios emergentes de todos los países de-
sarrollados, estando relacionado con las conductas de riesgo cau- Recomendación
santes de crecient morbi-mortalida
e a es
d a edad. El consumo de Se debe desaconsejar el consumo de alcoho a tod amuje l r em-
alcohol se inicia entr lo s 14.15
e años con un consumo diario medio barazada desde el inicio de la gestación.
entre 8 y 1 grs/ 2 dlos días laborables y el doble los festivos. El
porcentaje de adolescentes bebedores de riesgo se sitúa entr 8- Validez de ela recomendación
12% semana l y entre el 26 y 32% los fines de semana. IA.

Ponenclus II
ACCIDENTES
Magnitud del problema
La Encuesta Nacional de Salud. realizada en 1987. reveló que
un 9% de los individuos entre 0 y 15 años tuvieron algún acciden-
te en el último año. En el lactante y prescolar predominan los acci-
dentes domésticos, (contusiones, heridas y quemaduras). En el es-
colar las intoxicaciones, y en el adolescente las caídas y acciden-
tes de tráfico.
Consejo según edades
En todo caso no se trata de coaccionar o sobreproteger al niño
e inhibir sus necesidades psicomotoras de exploración del medio,
sino de ayudar al niño y a su familia a conocer dicho medio y a eva-
luar y evitar las situaciones de riesgo.
De 0 a 2 años
Se informará a los padres detalladamente (lo mãs factible es
usar un folleto que se explicará a la familia) sobre:
* Elementos peligrosos del hogar (especialmente cocina y exte-
riores).
* Almacenamiento de drogas y sustancias tóxicas (a partir de los
9 meses).
* Temperatura del agua de baño.
* Prevención de incendios en el hogar.
* Seguridad en el automóvil.
De 2 a 6 años sobre
* Elementos peligrosos del hogar.
* Almacenamiento de fármacos y sustancias tóxicas.
. Prevención de incendios en el hogar.
* Seguridad en las piscinas.
* Seguridad en el automóvil y educación vial.
. Teléfono del Instituto de Toxicología.
De 6 a 10 años sobre
* Prevención de intoxicaciones.
. Prevención de incendios en el hogar.
* Seguridad en las piscinas.
* Seguridad en el automóvil y educación vial. Seguridad en bi-
cicleta y ciclomotor.
De 12 a 20 años asesoramiento para
* Evitar alcohol cuando manejen vehículos de motor (driving &
drinking).
* Aprender la técnica de cada deporte y los ejercicios de calen-
tamiento antes de realizar deporte.
* Usar las medidas de seguridad vial y deportiva: cascos, cin-
turones de seguridad y equipamiento protector deportivo.
. Enseñar habilidades sociales para resolver los conflictos inter-
personales sin violencia.
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO NO DESEADO Y
DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) EN
ADOLESCENTES
Magnitud del problema
La edad media de la primera relación sexual con coito en ado-
lescentes en España está alrededor de los 16 años, a los 15 arios
el 30% ya las ha iniciado. Alrededor del 4.5.7% del total de emba-
razo
esen
s adolescentes y una de cada 84 adolescentes ha tenido
un parto.
La disminución de la edad de l menarquia
a (11.8 años
+ 2.2).
la disminución de la edad de inicio de las relaciones sexules v el
aumento de la actividad coital en la adolescencia, representan una
mayor incidencia en adolescentes de embarazo y enfermedades
de transmisión sexual (ETS), incluido el SIDA.
En España, en el 30% de primeras relaciones sexuales de ado-
lescentes hay riesgo de embarazo, el 75% de las más jóvenes no
usan ningún método preventivo, y desde el primer coito hasta que
consultan con un centro de planificación familiar suelen pasar al-
rededor de 9 meses. El 63% de embarazo en adolescentes es no
deseado (END), la tasa de interrupción voluntaria del embarazo
(IVE) en la adolescencia es 1.9 % y va en aumento.
El 36.6% de todos los casos de SIDA en España (1997) co-
rresponde al intervalo de 20-29 años y el periodo de incubación es
de 8-10 años, lo que significa que se han contagiado en la ado-
lescencia. La OMS considera a todos los adolescentes << <<grupo dia-
na en cuanto al riesgo del VIH>> y <<población prioritaria en las in-
tervenciones preventivas>>.
El uso de drogas por vía parenteral y compartir jeringuillas si-
gue siendo el comportamiento de riesgo más frecuente de conta-
gio (64.1%) para el VIH. La relación heterosexual ocupa el 2º lu-
gar (actualmente 16%) y es el mecanismo de contagio que ha ex-
perimentado mayor aumento, ya que sólo el 30% de personas in-
fectadas por el VIH usa preservativo.
El resto de las ETS (sífilis, gonorrea, Hepatitis B, Chlamydias,
Herpes genital, papilomavirus humano, candidiasis vulvovaginal,
tricomoniasis, citomegalovirus, etc.) son menos severas que el SI-
DA.
La única forma segura de evitar el contagio de las ETS/VIH en
la adolescencia (no adicta a drogas por vía parenteral), practica-
mente se basa en no tener relaciones sexuales. o en las relaciones
sexuales con una pareja única por ambas partes, siempre que no
estén infectadas. El uso de preservativos de forma correcta y re-
gular se ha mostrado efectivo para prevenir el contagio de las
ETS y SIDA.
Aunque estén informados. los adolescentes siguen realizando
conductas de riesgo respecto a ETS/VIH/END. La intervención pa-
ra modificar la conducta sexual de los adolescentes debería ser
temprana. Los pediatras tenemos la oportunidad de jugar un im-
portante papel. De existir condiciones favorables en las consultas
de AP, muchos problemas del área sexual se plantearían y podrí-
an resolverse con una adecuada información, teniendo en cuenta
que el coste económico de la prevención de ETS/VIH/END es una
<<ganga>> comparado con el del coste humano y económico en
tratamientos, etc.
Es deseable que en los planes de formación de MIR pediátri-
cos secontemple la educación sexual. actualmente hay poca pre-
paración en este aspecto.
Recomendación
Se recomienda la prevención primar a todos los adolescen-
tes, p o r lo que conviene informarles de los factores de riesgo para
las ETS/VIH/END. Esta información y consejo deben da&pre-
ferentemente en el seno de la familia (P. ej: viendo la televisión jun-
to con los padres, con comentarios que ayuden
a integrar los men-
sajes sobre sexualidad de un modo adecuado) y en la escuela.
En la revisión de los ll y 14 anos informar a los padres (a so-
las y sin la presencia del niño/a) de << a
l magnitud del problema,
?
de la <<recomendación>> y de << a
l efectividad>> de la intervención,
ofreciéndoles ayuda, pidiéndoles cooperación y autorización para
que en otra cita posterior <<a solas>> se le pueda dar un consejo bre-
ve y a su medida, con los siguientes objetivos
1. Que pueda comprender:
* El desarrollo psíquico-sexual.
* Los peligros de la conducta sexual coercitiva.
* Cómo se produce el END o cómo se transmiten las ETS/VIH,
sus peligros y las conductas de riesgo
* La efectividad del uso adecuado del condón para la pre-
vención de ETS/VIH/END.
* Información sobre anticoncepción.
* La efectividad del retraso en el inicio de las relaciones se-
xuales y de la abstinencia para evitar ETS/VIH/END.
2. Screening de los adolescentes sexualmente activos para las
ETS incluyendo: gonorrea, Chlamydias, verrugas genitales y sí-
filis, ofreciendo el test del VIH para los adolescentes que se
involucran en conductas de riesgo. La prueba debería realizarse
con consentimiento informado del adolescente.
3. Vacunación de la hepatitis B.
Población diana
Padres o tutores y adolescentes de ll y 18 años
Indicadores de riesgo:
. Uso de drogas vía parenteral.
. Vivir en áreas de alta prevalencia de ETS y VIH.
* Tener mas de un compañero sexual en los últimos 6 meses.
* Practicar la prostitución.
* Relaciones homosexuales en varones.
- Tener un compañero sexual con riesgo de VIH.
Técnica del consejo
La confidencialidad debe ser una regla anunciada y respetada
por todo el personal sanitario y debe aclararse que ese es el ser-
vicio médico del y para el o la adolescente, antes que el de sus pa-
dres, aunque es recomendable, como hemos comentado, que el
consejo esté consensuado entre el personal sanitario y los padres
y a poder ser con los educadores.
El personal médico debe disponer del tiempo suficiente. 30 ó
40 minutos, la anamnesis debe incluir datos sobre sexualidad, apor-
tados por el propio adolescente. Usar un lenguaje respetuoso por
parte de todo el personal. Preguntar sobre usos del preservativo,
motivación para usarlos y número de parejas en los últimos 6 me-
ses. No olvidar la exploración urogenital. Esta atención <<indivi-
dualizada>> permitirá al adolescente ir identificando en la práctica,
al pediatra como a una fuente fiable y confidencial de información
sobre sexualidad/ETS/VIH/END.
Efectividad
La efectividad del consejo a los padres y adolescentes en los
servicios de AP no está evaluada. Pero hay evidencia de efectivi-
dad de la intervención para la prevención de ETS/VIH en población
de riesgo y de la efectividad de la prevención de la conducta de
riesgo en la escuela y la comunidad.
Los programas de prevención del embarazo en la escuela
han demostrado efectividad en la reducción de la proporción de
adolescentes que inician la actividad sexual, fueron más eficaces
cuando se dirigían a los mãs jóvenes y a los que aún no habían
tenido experiencias sexuales. Los programas que daban acceso a
servicios de contracepción se demostraron eficaces en el aumen-
to de la contracepción y en la disminución de la tasa de adoles-
centes embarazadas.
La efectividad del preservativo masculino para prevenir las ETS
es del 69.85%. Los programas de educación sobre el SIDA son au-
mentan el uso de preservativos y anticonceptivos. No está de-
mostrado que la promoción del uso del condón entre adolescentes
aumente su actividad sexual.
CARDIOVASCULAR
España es un país con una tasa baja de mortalidad por coro-
nariopatía, aunque constituya una de sus primeras causas de mor-
bimortalidad en varones y mujeres postmenopáusicas. Al tratarse
de una patología de origen multifactorial su prevención debe inte-
grar los distintos elementos de riesgo implicados y relativamente
vulnerables a la intervención: Obesidad, dislipemia, hipertensión
y consumo de tabaco, con sus principales condicionantes: dieta y
actividad física.
Objetivos a conseguir:
. D i e t a cardiosaludable.
* Práctica de un mínimo de ejercicio físico.
. Conocer la presión arterial (PA) a partir de los 3-6 años.
* Reducción del consumo de tabaco (tanto pasivo como acti-
VO).
* Identificación de niños dislipémicos, obesos o con rápidos
aumentos de peso.
1. La hipertensión arterial infantil (HTA)
Magnitud del problema
La definición más comúnmente aceptada actualmente se defi-
nen:
. HTA: PA (sistólica o diastólica) superior al percentil 97.5
* PA normal-alta: PA comprendida entre el percentil 90 y 97,5
Las gráficas de PA en la infancia y adolescencia utilizan como
variables de referencia peso y talla. El grupo colaborativo español
ha utilizado como patrón de referencia la edad.
La prevalencia de HTA en la infancia y adolescencia se sitúa
entre el 1% y el 3% en estudios de medición única de la PA. La pri-
mera causa es la HTA esencial, pero cifras de PA muy altas a
edades menores de 6 años se asocian a hipertensión secundaria,
la mayoría de origen renal.
No se ha comprobado una mayor prevalencia de HTA en hijos
de hipertensos.
Aunque los niños tienden a persistir en su percentil de PA a lo
largo de la infancia y adolescencia, no resultan un buen predictor,
al no existir correlación significativa (track) a largo plazo. Los va-
lores de la PA en la infancia no son buenos predictores de las ci-
fras que se alcanzarán en la vida adulta, ni los normales ni los pa-
tológicos.
Tampoco es bien conocido si su tratamiento precoz modifica la
morbilidad asociada a la HTA del adulto.
Para el cribado sistemático en la infancia y adolescencia se pre-
cisa una sola medición de la PA. Sólo en el 10% de casos, con PA
superior al percentil 90, deberán realizarse otras dos mediciones
con un intervalo semanal, calculando luego el promedio de las tres
cifras.
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos
El cribado sistemático o poblacional de HTA en preescolares y
II
escolares tiene un rendimiento detector bajo. Por ello no resulta
aconsejable centrar en la estrategia poblacional el cribado de HTA,
que afecta a un 2.5% de la población infantil.
Debe evitarse el etiquetado de los niños con PA normal-alta o
alta como <<hipertensos>>.
Técnica de la medición de la PA
Una correcta medición supone que el niño debe permanecer
tumbado y relajado sin haber realizado ejercicio intenso en los mi-
nutos anteriores a la determinación. Es importante utilizar mangui-
tos del tamaño adecuado y esfigmomanómetros bien calibrados
Recomendaciones
Debemos distinguir entre la estrategia poblacional, de pre-
vención primaria, y la estrategia de riesgo, de prevención secun-
daria.
La estrategia poblacional:
Se basa, más que en la asistencia, en la prevención mediante
actividades escolares y sociales aplicable al conjunto de la pobla-
ción: promoción de la dieta cardiosaludable y de la práctica de ac-
tividad física. Para ello se distinguen dos tipos de actividades
Las estrategias educativas, activas, mediante programas es-
pecíficos de educación para la salud en la escuela mejoran las
conductas de riesgo cardiovascular (dieta, tabaco, control de
peso, actividad física). A largo plazo su efectividad no ha sido
demostrada.
Las estrategias ambientales, pasivas, del aprendizaje social»:
aumentando las horas semanales de actividad física en las
escuelas, mejorando las dietas de los comedores escolares.
La estrategia individual:
Se basa en la detección precoz de HTA en la infancia. Existe
disparidad de criterios entre los grupos de expertos:
* El US Task Force recomienda el cribado de HTA en niños y adul-
tos
* La American Academy of Pediatrics, Bright Futures, American
Medical Association y American Heart Association recomien-
dan la medición de PA cada uno o dos años durante los con-
troles periódicos de niños y adolescentes.
* El Canadian Task Force no aconseja la medición de la PA an-
tes de los 21 años, al considerar que no hay suficiente eviden-
cia que avale la medición de la PA antes de esa edad.
* La British Hypertensive Society tampoco recomienda que los
pediatras midan periódicamente la presión sanguínea.
En España el PAPPS, dado que la HTA secundaria (a coarta-
ción de aorta, uronefropatías o endocrinopatias) es de aparición
precoz en la infancia y que su técnica de medición es fácil, acon-
seja realizar sistemáticamente una medición entre los 3 y 6 años,
y otra a partir de los ll. Siguiendo los criterios de la Liga contra la
Hipertensión:
* En los casos de PA normal-alta (comprobada tras tres medi-
ciones) se recomienda realizar consejo sobre dieta y ejercicio
físico de forma más detallada y especifica, y seguimiento se-
mestral.
* En casos de HTA ligera se corroborará con otras dos medicio-
nes y se estudiará, pero en casos de HTA amenazante (=su-
perior a 30 mmHg de su percentil 97,5) se recomienda la deri-
vación inmediata a un especialista, sin esperar más medicio-
nes.
2. La hipercolesterolemia en la infancia
Magnitud del problema
La ateromatosis se correlaciona con la presencia mantenida de
cifras altas de colesterol total, C-LDL, C-VLDL, y cifras bajas de
C-HDL. En niños españoles en edad escolar se han hallado valo-
res de colesterolemia inferior a 175 mg/dl (cifra <<deseable>> según
las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría) só-
lo en un 50-60%.
* Entre 175 y 199 mg/dl en un 25% (de ellos en un 73% es debi-
do a un aumento de HDL) y
* Superior a 200 mg/dl en más del 20% (de ellos en un 33% es
debida a una elevación de la fracción HDL).
Casi todas las hipercolesterolemias son formas multifactoriales,
en que juegan un papel importante el exceso de grasas satura-
das en la dieta (aumentando la fracción LDL) y el déficit de activi-
dad física (disminuyendo la fracción HDL). Tan sólo un 2 por mil de
la población general corresponde a las formas monogénicas, es
decir, la hipercolesterolemia familiar o dislipemia tipo ll de Fre-
drikson, enfermedad autosómica dominante asociada a un grave
riesgo cardiovascular y de aterosclerosis prematura, entre los 30
y 50 años (ha hecho fortuna la expresión <antes de los 55 años>>),
debido a un déficit funcional de los receptores de C-LDL.
Igual que en el caso de la HTA no existe correlación (track)
entre la colesterolemia de infancia y la de adultez: niveles altos de
colesterol en la infancia no implican niveles altos en la edad adul-
ta y viceversa la mayoría de adultos hipercolesterolémicos no lo
fueron de niños, por lo que este indicador resulta un mal predic-
tor
La mayoría de niños, sin embargo, pueden beneficiarse de una
dieta saludable. baja en grasas saturadas y colesterol.
Recomendaciones de los grupos de expertos.
Debemos distinguir entre la estrategia poblacional, de pre-
vención primaria, y la estrategia de riesgo, de prevención secun-
daria.
Estrategia poblacional
1. Recomendaciones dietéticas a través de todos los medios de
comunicación (incluida la asistencia primaria) para la crea-
ción de un estado de opinión pública:
Aporte no excesivo de calorías.
Dieta variada que no excluya ningún grupo de alimentos,
fomentando especialmente el consumo de vegetales (ver-
duras, legumbres, hortalizas, frutas, cereales), Iácteos ba-
jos en grasa, carnes magras y pescado.
Bajar la ingesta de grasas al 20.30% de las calorías totales
(Los niños menores de dos años, con un crecimiento y
desarrollo rápidos, precisan ingestas energéticas elevadas
y no se recomienda en ellos una restricción de grasa ni de
colesterol).
2. Recomendación de ejercicio moderado habitual.
Estrategia individual.
Se determinará la pertenencia a grupos de alto riesgo:
1. Grupo de riesgo genético: son los hijos de padres con hiper-
colesterolemia superiora 240 mg/dl, o con historia de hiper-
colesterolemia familiar, o con padres o abuelos afectos de vas-
culopatía isquémica precoz (cardiopatía, vasculopatía o en-
fermedad cerebrovascular) antes de los 55 años.
 A partir de los 2 año se les determinará
s el colesterol total los y
Recomendaciones
triglicéridos Siempre
. que el colesterol tota sea de 20 mg/dl lo La educación
0 alimentari y nutricional
a en losl controles del ni-
más, se repetirá la determinación midiéndose HDL. ño sano desde la lactancia, la promoción de la activida física ena
Si el promedio de dos determinaciones de colesterol LDL es su- casos d sedentarismo
e manifiesto
o ,
así i como l detección
a precoz
n
perio or igua a l16 0mg/dl ldebería descartarse
a l hipercoles-
a de aumentos exagerados de peso para intervención precoz.
terolemia familiar
a y si está entre 130 y 160, deberían descar- Este tema debería abordarse mediante el llamad <<aprendi- o
tarse las causas d hipercolesterolemia
e secundari
a (hipotiroi-
a zaje esocial» desde las escuela a través de slos comedore escola- s
dismo, S nefróticos,
. etc).. res.
2 . Grup omultirriesgo o niñoso que presentan factores de riesgo
cardiovascular: hábito tabáquico, obesidad grave HTA. dia- .
betes sedentarismo
, muy
o acentuado. La escoliosis idiopáticadel adolescente (EIA)

Intervención en caso de hipercolesterolemia Magnitud del problema

1. C-LD L< 16 0mg/dl: ningun
: intervención
a especifica.
n Se reconoce un probable origen genétic o poligénico, o con
2 . C-LD L> 16 0mg/dl: tratamiento
: dietétic a partir de olos 2-3 años, familias de alta incidencia. que engloban al 25% de los caso de
y farmacológico (resinas de intercambio, atrapadoras de sa- escoliosis. Un 20% de lo hijos de padre s escolióticos
s presentan
s
les biliares) sólo en mayores de 10 si concurren la siguientes escoliosis. sEs más frecuente en el sexo femenino y se asoci a os-
circunstancias: teoporosis.
* Hipercolesterolemia familiaa monogénica r aclara: antecedentes En su evolución resultan poco frecuentes las repercusiones pul-
familiares C-LDL>190
. O
rebeld a más e de meses 6 de dieta. monares, aunque el arco puede progresar hasta los 45.50 años Se
habiéndose descartado las formas secundarias. demuestra escoliosis en el 20% de los adolescentes que consultan
* C-LD L > 19 0mg/dl, que . persiste tras más de meses de 6 por dolor de espalda de más de do meses de s evolución.
s
dieta bien hech y habiendo a descartado las formas secun- Se ha calculad s u prevoalencia entr
& une 2.5 y un 4% de los ado-
darias. lescentes y e un 1-2% n de adultos, lo que supon una persistencia e
* C-LD L> 16 0mg/dl lasociad a omas factores de riesg a ñ a - en o el tiempo de aproximadamente un 50% de los casos etiqueta-
didos s(tabaquismo. hipertensi
. ón, HD. L < 3 5mg/dl, diabe-
. dos durante la adolescencia. Sólo u 2-3% del tota dn escoliosis e
tes ,sedentarismo o sobrepeso
o con
o IM >C130%). present un a ángulo osuperio a lors 20º.
Las principales razones que dificultan el cálculo de s preva-
Validez de la prueba lencia ason los siguientes:
No se conoce el riesgo coronario especifico d los nitio y ado- s e La dispersión terminológical y conceptual
ógica a hace impasible la agre-
lescentes con una hipercolesterolemia lev o moderada. No see co- gación de datos en registro poblacionales. s En estudios
. so-
noce aún con precisión cual es el grado de hipercolesterolemi a bre revisiones escolares a se cit un 19.8% d niños ea cons <<Tras-
partir del cual es efectivo un cribado familiar. torno sposturales>>. E n. Euskadi i (1982 un) 6.7% d escolares e
Y a s uvez en l hipercolesterolemia
a familiar
a conocid está cla- ia presentaban <<desviaciones de raquis>> (un > 5% l era” escoliosis),
ra la necesidad del cribado familiar y el tratamiento precoz por el con igual frecuencia en ambos sexos.
altísimo riesgo d cardiopatia e isquémica
a precoz.
a L a técnica de a cribado: consiste en la maniobra de la reveren-
ci ao bending-test de Adams, basado en la evaluación de una
Efectividad asimetrí o prominenci
a costovertebral
a al agacharse
l el paciente.
Respect ao la hipercolesterolemia
s poligénicas
s no hay datos Se trata de una técnica muy sensible peroo poco especifica, , con
que avale s untratamiento en la infanci o adolescencia. a abundancia de falsos positivos. Practicada po personal no l siem- r
pre experto, puede dar luga a interpretaciones r diversas.
3. Obesidad
. infantil
Estado actual de la actuación preventiva en nuestro país
Magnitud del problema Mediante la maniobra de Adams en los controles correspon-
La obesidad e un exceso s de grasa corporal, que produce un diente as la eda puberal d yl adolescente. Puede ayudarse con la
sobrepeso omayor del 20 o bie % un n porcentaje de Índice l de e Ma- ayuda del escoliometro, y l introducción adencriterios correctore a s
sa Corporal superior al 120% respecto al promedio d s u edad. Se- la excesiva
e derivación inicial.
gún el porcentaje del IMC se puede ordenar la obesidad en: Actualmente e España n apueden resultar razonables los siguientes
. Leve: de 120 a 135 criterios: ios:
. Moderada >135 : a 150 1 . Incluir la maniobra de Adams en los controles bianualel que s se
* Severa >150 : realicen desde la edad de 10 años.
L a prevalencia de aobesidad en prepúberes españoles se esti- 2 . Recomendar control clínico anual o por el pediatra a cualquier
ma entre el y 10% 6 y tiend a aumentar.
e Muchas obesidades son caso que, tras su evaluación clínica (escoliómetro o test de
de corta evolución un 75%:en niños menores de 10 años un 60% , Adams) aconseje estudio radiológico.
en nitios de 10.20 años. De hecho e sobrepeso que l
o requiere aten- 3 . Cualquier escoliosis con ángulo superior a 10” debe conside-
ción es fácilmente identificable, simplemente d visu. e rarse significativa y se aconseja control clínico-radiológico anual.
El 80% de adolescentes obesos presenta cifras de tensión ar- 4 . Entre 10 y 20º se recomienda control clínico semestral por pe-
terial superiores a percentil l l 90, y en un 97 s e asocian % otrosfac- diatra experto o por ottopeda infantil. a
tores de riesgo cardiovascular (dieta inadecuada, disipemia se- 5. Ángulos ssuperiores , a 20º (tilo un 2.3% del total de las esco-
dentarismo). liosis) precisarán siempre la intervención del ortopeda.
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109 Silber T, Munist M, Maddaleno M, Suárez E. Manual de Medicina de Ia

Ponenclus II
 Emergencias en pediatría extrahospitalaria
J. de la Flo i B r ú
r 1L . G u t i e r r e r A l v a r e z ? C. Luace si Cubells 3 ,M.A. Pujal i sFerrús 4

J. Ramírez Rodríguez 5 M.L.

, Ridao Redondo 6 ,F.J. Travería C a s a n o v a 7

INTRODUCCIÓN
Si bien la actividad habitual del Pediatra de Atención primaria
o extrahospitalari (PAP )noa suele contemplar la atención d ur-
gencias vitales, todos hemos experimentado en alguna ocasión la
angustia de plantearnos qué haríamos si tuviésemos que enfren-
tarno sa una situación dramática, cuando no la amarga expe-
riencia de haberlo hecho sin tener la preparación, entrenamiento FIGURA 1. La cadena de supervivencia
y material adecuados para ello. El objetivo de esta presentación
es el de ofrecer al PAP unas pautas básicas de atención inmediata
a patologías graves. así como la de proponer un mínimo de ma- vidars que
e la fuerza d un a cadena
e depende de la d s u esla-e
terial y medicación indispensable en cualquier consulta privada, bon más débil y que el fracaso de uno de sus eslabones, aunque
centro de salu o maletínd del pediatra que hace visita a domici- s
parezca poco relevante, implica el fracaso irremediable de la ca-
Iio. dena en su conjunto.

RCP BÁSICA INSTRUMENTADA EN PEDlATRÍA Conceptos generales

Introducción
Todo Centro de Salu o de Atención
d primari (CAP )debe
a po-
der atende a los r niños que llegan solicitando asistencia urgente.
Cuando el problema del niño supera la capacidad técnicadel cen-
tro para solucionarlo. el CAP debe derivarl a s u centro hospitala-o
rio de referencia, proporcionándoleen todo momento una asisten-
cia continuada de calidad, de forma que el niño pued llega alr mis-
mo en las misma o mejores s condiciones que al llegar al CAP.
La parada cardiorespiratori (PCR ) constituye
a la emergencia
médica real má seri sque a puede presentarse. ya que si” una aten-
ción inmediata el paciente fallec o puede quedare co” secuelas,
especialmente neurológicas (1) .
La aplicación inmediata de los conocimientos teórico prácticos
de reanimación cardiopulmona (RCP) tanto , r básicos como avan-
zados, puede” reducir significativamente la mortalidad y l morbi-
lidad (2) Dado
. que la PCR se puede presentar tanto en el medio hos-
pitalario como extrahospitalario, es de fundamenta importancia que
todas las personas que están en contacto con niñostengan unos
buenos conocimientos sobre RCP. cada un a s u nivel (3) . o
Los sistemas integrales de emergencias se crearon para dar
respuest a est a grav
e eproblema de salud que representa” las emer-
gencias. Existe” tantos modelos de sistemas de emergencias co-
mo modelos sanitarios, ya que en cada país se han desarrollado de
acuerdo co” su propia estructura sanitaria. A pesar de ello todos
aplican la misma estrategia asistencial. Esta estrategia se basa en
el funcionamiento de una cadena de supervivencia, en la qu su
primer agente es el ciudadano testigo de una situación crítica.Es-
te ciudadano debe poder alertar con rapidez al sistema, para que
el paciente sea asistid i nsit uy trasladado
o bajo asistencia al cen-
tro más idóneo (4) (Fig. 1).
Las técnicas de RCP forma” parte de la cadena de supervi-
vencia. Su importancia no debe ser minimizada, pues no deb ol-
Parada cardiorespiratoria: Es la interrupción brusca, inespera-
da, y potencialmente reversible de la respiración y circulaciónes-
pontáneas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se ca-
racteriza por:
1. Perdida brusca de conciencia.
2. Ausencia de respiración espontánea.
3. Ausencia de pulsos centrales (carotídeo en niños, y braquial en
lactantes).
a
Reanimación cardiopulmona (RCP) r Es: el conjunto de manio-
bras estandarizadas y de desarrollo secuencial que tienen como
objetivo, sustituir primero reinstaura después
yr la respiración cir- y
culación espontánea.
RCP Básica: Es el intento de mantener y restaurar una circu-
lación eficaz usando compresiones torácicas externas (masaje car-
díaco), y ventilación de los pulmones con aire espirado (boca-bo-
a
ca). Su objetivo fundamental es conseguir una oxigenación de emer-
gencia para la protección del SNC y otros órganos vitales. Los me-
jores resultados se obtiene” cuando se inicia e lo s primeros cua- n
tro minutos.
RCP Básica Instrumentada: Es la RCP Básica que s optimiza e
co” la ayuda de un tubo orofaríngeo y bolsa mascara.
RCP Avanzada: Es el tratamiento definitivo de la parad car-
diorespiratoria, que precisa para su realización de personal cuali-
ficado, entrenado y equipado para hacer un desfibrilació yopti- an
mirar el soporte respiratorio y circulatorio. Los mejores resultados
se obtienen cuand s e realiza
o antes de los 8 minutos.
e
Cadena de supervivencia: Secuencia de actuaciones que tie-
ne” que llevars a caboe lo más rápidamente posible ante la sos-
pecha de PCR. Los eslabones de la cadena so” los siguientes:
1. Activación del Sistema de Emergencias.
2. RCP Básica (Soporte Vital Básico).
3. Desfibrilación rápida.
4. RCP Avanzada.e (Soporte Vital Avanzado)

Ponenclus 111
TABLA I. Criterios de Wood-Downes (modificados por J. Ferrés)

0 1 2 3

Fr. cardiaca <120 >120

Fr. respirat < 30 31-45 46-60 >60
Tiraje NO Intercostal + Supraclavicularo aleteo + Supraesternal
Ventilación Buena, simétrica Regular, simétrica Muy disminuida Tórax silente
Sibilancias No inspiración Final espiración Toda y espiratoria Inspiratorias
Cianosis NO si

Leve:1 a 3: moderada:4 a 7; grave 8 a 14

Etiología de la PCR en pediatría 1. El estado clínico previo del paciente.

A diferencia del adulto, e que n la parada suel ese r súbit a y de 2. La caus ay el mecanismo desencadenante de la PCR.
origen primariamente cardiaco, la mayoría de las PCR en la edad 3. El tiempo transcurrido hasta el momento de iniciar las manio-
pediátrica rara vez son un acontecimiento súbito, sino qu se pro- e bras de RCP. Los mejores resultado se obtienen cuando la RCP
ducen como consecuencia de un deterioro progresivo má o me-s básica se inicia en los primeros 4 minutos y la RCP avanzada
nos rápido, respiratori oo circulatorio, secundari ao enfermedades e n los primeros 8 minutos.
o accidente sy qu e a través de una hipoxemi y/ao hipoperfusió nIle- 4. El tiempo y la calidad de las maniobras de RCP.
va n a una PCR. El ritmo cardíaco terminal típico suele ser un bradi- a 5. La calidad de los cuidados post-reanimación.
cardi a con progresió na una disociación electromecánic o aa una Si el par ocardiorespiratori oes extrahospitalario el resultado es
asistolia (6) . peor, pues tanto la rapidez de actuación, como el equipamiento y
1. PCR de etiología respiratoria. Son las más frecuentes formación del personal es inferior@).
Obstrucción aguda de la vía aérea.
Neumonías graves. Prevención
Accidentes: Ya que los resultados del paro en la infancia son malos, y de
Aspiración cuerpo extraño. los supervivientes un gran número queda con secuela neurológi- s
Inhalación humo. cas graves, lo ideal es prevenir que el paciente se pare, tratando
Ahogamiento. de disminuir aquellas causas que producen PCR (6)
Traumatismo torácico. En elniño sano:
Depresión respiratoria: Previniendo los accidentes:
Intoxicaciones. * En el domicilio:
Convulsiones prolongadas. - Medicamentos fuera del alcance de los niños.
Aumento de la Presió intracranea
n l por causas diversas - Artículos de limpieza y productos tóxicos bien guardados y
(TCE, meningitis, etc..) lejos del alcance infantil.
2. PCR de etiología circulatoria. - Medidas de seguridad eléctrica.
* Sepsis. - Protección de balcones y ventanas.
* Pérdida de líquidos: * Fuera del domicilio:
Quemaduras. - Medidas para evitar los accidentes de tráfico, tant a nivelo
Deshidratación grave. general como individual (utilización del casco, cinturones de
Hemorragia. seguridad, respetar las señales de tráfico).
3. Cardíacas. - Protección de piscinas, aprende a nadar.
r
* Cardiopatías congénitas. En el niño enfermo o accidentado:
* Postoperatorio cardiovascular. * La valoración frecuente de lossignos respiratorio sy/ o hemodi-
4. Síndrome de la muerte súbita del lactante. námico s indicativos de riesgo de PCR inminente (Tabl I). a
- Valoración respiratoria: son signos de inminente PCR:
Pronóstico El aumento de la frecuencia y del trabajo respiratorio.
Cuando se compara con el adulto, el pronóstico de la PCR en Bradipnea, gasping, apnea.
el niño es peor (3-17% de supervivencia en muchos estudios)? de- Disminución de los sonidos respiratorios (entrada de aire).
bid o a que en la mayoría de los casos el niño lleva en hipoxemia un Cianosis.
periodo prolongado de tiempo, con el consiguiente daño en los Alteración de la conciencia.
diversos órganos, antes de que se produzca la PCR, en tanto que Hipotonía.
en el adulto la supervivencia es mayor debid a que o l acaus aes pri- - Valoración hemodinámica:
mariamente cardiac ya brusca sin hipoxemia previa. Además mu- Frecuencia Cardiaca:
chos de lo sque sobreviven quedan con graves secuela neuroló- s Taquicardia:
gicas (8-11) . Sin embargo cuando el paro es respiratorio y los niños son > 180 en niños menores de 5 años
sometido sa una rápida reanimación la supervivencia es del 50%. > 150 en niños mayores de 5 años.
Los factores más importantes que determinan la supervivencia Bradicardia:
y la calidad de vida tras la PCR son: < 85 en menores de 6 meses.
 < 80 en niños.
< 50 en adolescentes.
Hipotensión:
< 7 0mmHg en lactantes menores de 1 año.
< 70 + ( 2x edad en ario ) ens mayore s de 1 ano.
Pulsos débiles.
Ritmos anormales.
Disminución de la perfusión periférica:
Piel:
Relleno capilar mayor de 2 segundos.
Palide z- cianosis.
Alteración de la conciencia.
Flujo urinari ( < 1oml/kg/h).
Traslado de los niños de riesgo a centro os unidades donde
puedan ser atendidos con garantías:
- En los RN traslado de la embarazada de alto riesg a un
centro hospitalario con UCI neonatal.
- A nivel extrahospitalario traslado urgente y con atención
continuad a(UCI móvil) de aquella patología con riesgo de
PCR.
- A nivel hospitalario traslad a UCI de la opatología grave
crítica.
Indicaciones de la RCP
La RCP estará indicada siempre que exista una parada car-
diac ay/ orespiratoria, excepto en las siguientes situaciones:
. Que existan signos claros de muerte biológica.
* Que acontezca en el curso de una enfermedad incurable.
* Cuando se estima que no s va a eobtener ningún beneficio pa-
ra el paciente, como en e cas o del coma permanent ueotras si-
tuaciones de severa afectación vital igualmente irreversibles@.
En caso de accidentes con múltiples victimas solo se aplicará
RCP:
* Si n ova en detrimento de la atención del resto de los heridos.
* Si las lesiones no parecen irreversibles.
. Si la parada puede ser reciente.
* Si la causa de la parada puede tener un tratamient asumible
(obstrucción de la vía aérea, hemorragia externa).
La supervivencia lograda en esto caso s nossupera en el me-
jor de los casos el 2.3% y en cambio, puede representar la pérdi-
da de unos minutos vitales para la atención de otra víctimas (12) . ssupino. En el lactante también puede utilizarse la palma de las ma-
Suspensión de la RCP
La RCP se suspenderá en las siguientes situaciones:
* Cuando se hayan conseguido los objetivos de la misma, es de- táneo con el hecho de pedir ayuda, el niño puede colocarse en el
cir, el restablecimiento de la ventilación y circulación efectivas. antebrazo del reanimador. Se apoya la espalda del niño en el an-
* Cuando un avez iniciad nos a informamos de que se trata de una
enfermedad incurable, en la que no hay justificación para la
RCP.
* En general cuando tras media hora de RCP no se observa
ningún signo vital, ni se obtiene ningún ritmo organizado en el
ECG. Excepcionalmente puede prolongarse en situaciones de
ahogamiento, intoxicación por drogas depresoras del SN o hi-
potermia.
* Cuando estemos agotados y sin ayuda.
Sistemática de actuación ante un PCR
Los órganos vitales no resisten sin oxígeno nutriente más s y allá un traum acervical.
de 4-6 minutos sin que l hipoxi aaproduzca un deterioro rápido de
las células, con lesiones irrecuperables.
FIGURA 2. Comprobar el estado de conciencia.
o
El fin principal de la RCP Básica es la detención de la parad car- a
diorespiratoria y la sustitución aunque sea precaria de la respiración
y la circulación espontánea. Su utilidad principal radica en posibilitar
la aplicación de la RCP Avanzada al cubrir el periodo de tiempo ne-
cesario para que operativamente ésta pueda realizarse. Los mejores
resultados se obtienen cuando la RCP Básica se aplica en los pri-
meros 4 minutos y la RCP Avanzada antes de 8 minutos (13) .
El protocolo de RCP Básica debe activarse ante todo niño su-
puestamente inconsciente.
Componentes de la RCP básica
Comprobar el estado de conciencia
Estimular al niño (estimulos táctiles, pellizcos, pequeñas sacu-
didas) o, hablándole e vonz alt (Figa 2). . En caso de sospecha de
traumatismo del cuello evitar movilizar cabeza y cuello al estimular.
Si el paciente no está consciente pedir ayud a las personas a del
entorn oe iniciar de inmediato las maniobras de RCP, sin dejar de
atender al paciente, pues los lactantes y niños inconscientes solo
precisa na veces de la apertura de la vía aérea, para volver a res-
pirar
o y evitar el paro cardiaco.
Colocar al paciente en posición de RCP
Debe hacerse la RCP sobre superficie dura y lisa en decúbito
nos o el antebrazo del reanimador en caso de reanimarle en bra-
zos. Solo debe moverse el niño si se encuentra en un lugar peli-
groso ,o inadecuado (6). En el lactante en caso de transporte simul-
tebrazo. y la cabeza y el cuello se sujetan con la mano. Se debe te-
ner la precaución de no tener la cabeza más alta que el cuerpo.
Con la otra man se ohacen las compresione (Figs s.3 y 4).
Maniobras de RCP
1. Apertura
C de la “ía aérea
En los niños inconscientes se relajan los músculos de la lengua
y la faringe y la lengua cae hacia atrás ocluyendo la vía aérea, por
lo que la medida inicial deb se r la apertura
e de la vía aérea. Esto
se consigue con una maniobra que varia según sospechemo o no s
Maniobra frente mentón (solo cuando no se sospeche trauma
cervical):
Ponenclus 111
FIGURA 3. Las manos hacen de superficie dura.
FIGURA 4. Transporte y RCP simultánea.

FIGURA 5. Maniobra frente-mentón. FIGURA 6. Maniobra de trancción de mandíbula.

* Colocando una mano sobre la frente del niño efectuamos una

extensión del cuello, que debe ser moderada en niños peque-
ños y neutra en lactantes. El occipucio prominente del niño cuan-
do se coloca en decúbito supino en una superficie plana, pre-
dispone a ligera extensión del cuello, por lo que debemos ase-
gurar se mantenga en posición neutra.
* Levantamiento simultáneo del mentón: se realiza colocando la
punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón y em-
pujando el mentón hacia arriba y adelante. Al realizar la ma-
niobra no cerrar la boca, ni empujar los tejidos blandos deba-
jo del mentón, ya que se puede obstruir la vía aérea, mas fa-
cilmente cuanto más pequeño sea el niño (Fig. 5).
FIGURA 7. Cálculo del tamaño de la cánula orofaringea.
Tracción de la mandíbula (cuando se sospecha traumatismo
craneal o cervical):
* En estos casos no se puede movilizar la columna cervical, Cánulaorofaríngea:Permite deprimir la parte posterior de la len-
que debe estar inmovilizada y alineada con la cabeza y el cue- gua pudiendo abandonarse la tracción del mentón. Se utiliza
llo Se efectúa tracción de la mandíbula hacia arriba y adelan- cuando la vía aérea no puede mantenerse abierta adecuada-
te, colocando los dedos a cada lado de la mandíbula a nivel del mente durante la ventilación con bolsa máscara. Solo se pue-
ángulo, a la vez que con el pulgar se desplaza la punta del men- de poner en pacientes inconscientes, por que de lo contrario
ton hacia delante y se abre la boca. Es difícil de realizar y re- se induce al vómito, y se puede provocar una aspiración. De-
quiere una persona. be ser del tamaño adecuado a cada niño. Para calcularlo se co-
* Si se tiene evidencia o sospecha de que hay obstrucción de loca el extremo proximal de la cánula en el borde de la comi-
la vía aérea por cuerpo extraño, se procede de inmediato a la sura labial, y el extremo distal de la cánula debe coincidir con
extracción del mismo para abrir la vía aérea(Fig. 6). el ángulo
ngula mandibular (Fig. 7). La técnica de introducción varia
Dispositivos para mantener la vía aérea permeable: según sea lactante o niño mayor de un año. En los primeros

Ponenclus 111
 FIGURA 8. Comprobar si el niño respira.
se introduce la cánula con la concavidad hacia abajo, depri-
miendo la lengua con ayuda de un depresor lingual. En los ni-
ños mayores de un ario al igual que en los adultos se introduce
con la concavidad hacia arriba, y una vez que se llega al pa-
ladar blando se rota 180º y se desliza hasta colocarla en la par-
te interna de la lengua.
2. Ventilación:
Comprobar si el paciente respira: Aproximar el oído y mejilla a
la boca del paciente mirando al tórax, para escuchar y sentir si hay
movilidad del aire golpeando nuestra mejilla, a la vez que obser-
varemos si el tórax se mueve. Hacerlo durante 10 segundos antes
de decidir que el paciente no respira (Fig. 8).
a. Si el paciente realiza movimientos tóraco-abdominales (a veces
pueden ser muy intensos), pero no detectamos entrada o sali-
da de aire, debemos pensar que la vía aérea está obstruida y
procederemos a efectuar maniobras de desobstrucción.
b. Si el paciente no respira efectuaremos ventilación con aire es-
pirado (Fig. 9):
* Ventilación boca a boca-nariz en recién nacidos y lactan-
tes.
* Ventilación boca a boca en niños, pinzando la nariz co” los
dedos pulgar e índice.
* Ventilación bolsa -máscara boca o boca nariz.
c. Si el paciente respira colocarlo en posición de seguridad y vi-
gilar que siga respirando.
No debemos olvidar que mientras efectuamos la ventilación es
muy importante mantener una adecuada apertura de la vía aérea.
Posición de seguridad: Todo niño inconsciente con la vía aérea
permeable y que respira, debe colocarse de lado en la posición de
seguridad. Esta posición previene la calda de la lengua y la obs-
trucción de la vía aérea, y reduce el riesgo de aspirar un vómito po-
tencial. Hay muchas posiciones de seguridad, pero los principios
que rige” todas ellas so” (Fig 10):
Paciente en posición lateral con la boca ladeada para favore-
cer el drenaje de substancias vomitadas.
Posición estable. Esto puede requerir en el niño el colocar una
pequeña almohada, o manta enrollada detrás de la espalda
Evitar cualquier presión sobre el tórax que pueda empeorar la
respiración.
Que sea fácil de volver a colocarse en decúbito supino, teniendo
en cuenta la posibilidad de una lesión de columna cervical.
Que permita observar y acceder co” rapidez a la vía aérea.
FIGURA 9. Efectuar ventilación con aire espirado.
FIGURA 10. Posición de seguridad.
Volumen y presión de insuflación: Cada niño va atener diferente
capacidad pulmonar, y va a ofrecer diferente resistencia a la insu-
flación, de aquí que el reanimador se adaptara a cada niño. Co-
mo norma el reanimador observará la movilización del tórax, y su-
ministrará el volumen suficiente para que se movilice el tórax
procurando evitar la movilización excesiva y brusca, que favorece
el barotrauma y la insuflación gástrica. Para minimizar la distensión
gástrica se debe optimizar la alineación de la vía aérea y efectuar
insuflaciones lentas y mantenidas. En los niños insuflar lentamente
y en los lactantes a boqueadas.
En los lactantes, debido a la estrechez de la vía aérea, puede
ser necesario emplear una presión relativamente alta para conse-
guir la entrada de un volumen de aire que produzca una expansión
torácica adecuada.
Si teniendo la vía aérea abierta, efectuando un buen sellado co”
la boca, y ventilando adecuadamente, el tórax no se eleva, pro-
cederemos a comprobar la apertura de la vía aérea, y si a pesar de
ello seguimos igual debemos sospechar la obstrucción de la vía aé-
rea por cuerpo extraño, por lo que procederemos a las maniobras
de desobstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (Algoritmo 1)
Frecuencia de ventilación: Inicialmente realizaremos cinco res-
piraciones lentas de 1-2 segundos. Hay que coger aire entre ca-
da insuflación para asegurar un contenido de oxígeno en el aire es-
pirado entre un 18.21%. Posteriormente seguiremos ventilando con
una frecuencia de:
* Lactantes: 20.25 respiraciones por minuto.
. Niños: 15-20 respiraciones por minuto.
Ponenclus 111
ALGORITMO 1. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Actuación sin medios técnicos.
FIGURA 11. Bolsa con tubo reservorio.
Dispositivos auxiliares para ventilar : Para facilitar la ventilación
se dispone de bolsas resucitadores manuales acopladas a masca-
rillas faciales (Fig . 11). Tienen como objetivo optimizar rla ventilación
aportando oxigeno al 100%. En reanimación solo se emplean los mo-
delos infantil con una capacidad mayor de 450 ml y el modelo de
adultos de 1600-2000 ml. El modelo lactante con capacidad de 250
ml se emplea solo en RCP neonatal . Constan de una válvula unidi-
reccional que impide la reinspiración del aire espirado. Además de-
ben disponer de bolsa o tubo reservorio en la parte posterior y de-
FIGURA 12. Bolsa resucitadora con reservorio.
ben conectars ea un flujo de oxigeno de 1 l/minuto
5 , con lo que se
consiguen concentraciones de oxígeno superiores al 90% (Fig . 12).
Acoplado a la bolsa va una mascarilla facial, para hacer sello
en la boca del paciente. Al igual que la bolsa el tamaño variará
según la edad del niño. La mascarilla correcta para un niño es aque-
lla que proporciona un sellado hermético en la caray abarca des-
de el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubrien-
do la nariz y la boca, sin comprimir los ojos. Debe disponer de man-
guito con cámara de aire para lograr un sellado más perfecto y evi-
Ponenclus 111

FIGURA 13. Localización del pulso braquial en lactantes.
FIGURA 15. Localización de la zona del masaje en el lactante.
tar fugas durante la ventilación. Deben ser transparentes para po-
de ver si el paciente vomita, y para observar el color de los labios.
En los menores de 6 meses es preferible que sean redondas, mien-
tras que en los mayores de esa edad se usan triangulares
Técnica de ventilación con bolsa y mascarilla: _I
1. Apertura de la vía aérea.
2. Colocación de cánula orofaríngea en paciente inconsciente.
3. Ajustar la mascarilla comenzando por el mentón.
4. Colocar los dedos 1” y 2” sobre las zonas nasal y mentonia-
nas de la mascarilla presionando sobre la boca y nariz, lo que
permite un buen sellado de la mascarilla, mientras con los de-
dos 3” y 4” por debajo de la mandíbula, cuidando de no aplas-
tar las partes blandas, se mantiene abierta la vía aérea.
5. El volumen de insuflación será el adecuado para movilizar el tó-
rax.
3. Circulación
Una vez que se ha efectuado la apertura de la vía aérea, y se
ha iniciado la ventilación, se valorará si el paciente está en para-
da cardíaca, procediendo a la palpación de los pulsos centrales.
Si se detecta ausencia de actividad cardiaca eficaz, se procede a
efectuar el masaje cardíaco. No debe invertirse más de 10 segun-
dos en comprobar si el paciente tiene pulso.
Comprobación del pulso:
Braquial en lactantes: Se localiza en el lado interno de la ex-
tremidad superior entre el codo y el hombro. El brazo del lactante
debe estar en abducción y rotación externa (Fig. 13).
Carotídeo en niños mayores de un año: Manteniendo la cabe-
FIGURA 14. Localización del puls o nike. carotídeo en
FIGURA 16. Localización de la zona de masaje en nifios.
za Iigeramente hiperextendida con una mano, se localiza la laringe
del paciente co” dos dedos de la otra mano y se deslizan unos cen-
tímetros lateralmente hasta la hendidura que hay entre la laringe y
el músculo ECM (Fig. 14).
si el paciente tiene pulso pero no respira ventilarlo como se
ha expuesto anteriormente, hasta que respire espontáneamente.
Ponerlo en posición de seguridad si está inconsciente.
Si no tiene pulso, o este es menor de 60 por minuto en lactan-
tes comenzar las compresiones torácicas, combinándolas con la
ventilación.
Masaje Cardiaco: El paciente debe colocarse sobre plano
duro. Mientras se efectúa el masaje la cabeza debe estar coloca-
da adecuadamente para efectuar la ventilación.
Técnica:
Lactantes:
* Localización de la zona del masaje: Localizar el esternón, y
colocar el dedo índice en la línea intermamilar. Un dedo por
debajo colocar los dedos medio y anular (Fig. 15).
* Fuerza de la compresión: Con la yema de estos dos dedos
comprimir verticalmente el esternón hasta deprimirlo 1/3 de
la profundidad del tórax (2 cm en lactantes). La compresión
debe durar el 50% del ciclo (0,3s). dejando que el tórax
vuelva a su posición normal, pero sin quitar las manos del
lugar de compresión salvo que sea imposible porque
estemos reanimando solos.
* Frecuencia de la compresión: 100/minuto.
Ponenclus 111
FIGURA 17. Compresión torácica en niños.
. Coordinación: Debe estar coordinada a un ritmo de 5
compresiones por 1 respiración haya uno o dos reanimadores.
Niños hasta 8 años:
* Localizar la zona de masaje: Con los dedos índi ce y medio
de la mano más próxima a las piernas del paciente recorrer
el borde inferior de las costillas, hasta situarlos en el unión
xifoestern l. Dos dedos por encima sobre el ester nón situar
el talón de la mano (Fig . 16).
* Fuerza de la compresión: Comprimir el esternón con el
talón de la mano, manteniendo el brazo extendido y ejerciendo
fuerza con el cuerpo verticalmente sobre el paciente,
deprimiendo el tórax 1/ 3 de su anchura (3 cm en niño
pequeño y 4-5 en el niño) (Fig . 17).
* Frecuencia de la compres ión:100 /m (un poco menos de dos
por segundo).
* Coordinación: Debe estar el masaje coordinado con la
ventilac ión a un ritmo de 5 compresiones po 1 rventilación
haya uno o dos reanimadores s(Fig . 18).
Niños mayores de 8 arios: Se siguen pautas de adultos. Todo se
realiza como en el niño de l-8 años con las siguientes diferencias:
* Se emplean las dos manos para hacer el masaje a fin de
alcanzar la profundidad de compresión adecuada (1/3 de
la profundidad del tórax).
* Entrelazar los dedos de las manos para no comprimir sobre
las costillas.
* Si hay dos reanimadores la coordinación de masaje
ventilación será de 5/1, , pero si hay un solo reanimador será
de 15/2 como en los adultos.
La reanimación debemos continuarla hasta que:
1. El niño se ha recuperado y tiene respiración y pulso
2. Lleguen personas más capacitadas a atender el niño.
3. Quedemos extenuados e incapaces de seguir.
La eficacia global de la reanimación se comprobará cada 2 mi-
nutos suspendiendo la RCP durante 10 segundos para compro-
bar el pulso y la respiración espontánea.
Solicitud de ayuda
Es muy importante pedir ayuda lo más rápidamente posible an-
te un niño inconsciente (Fig . 19). Cuando hay dos reanimadores,
uno comienza la RCP y otro solicita ayuda. Cuando solo hay un
reanimador, .debe realizarse RCP durante un minuto, antes de aban-
donar momentáneamente la RCP para solicitar ayuda. Si se trata de
lactantes muy pequeños no tenemos necesidad de interrumpir la
RCP en ningún momento para solicitar ayuda, ya que puede reali-
zarse la RCP y el transporte simultáneamente, apoyando el lac-
tante en el antebrazo, dar masaje cardíaco con la otra mano y efec-
tuar la ventilación boca a boca-nariz.
FIGURA 18. Coordinación.
FIGURA 19. Solicitud de ayuda.
Evacuación del paciente
Cada Centro de Salud debe tener pensado y montado un sis-
tema de evacuación de emergencias, que variará dependiendo de
los medios y de la distancia, pero que no se puede improvisar:
debe estar preparado y diseñado de antemano.
Normalmente mientras se espera el sistema de transporte de
UCI móvil debemos preparar al paciente para el transporte, de aquí
que nuestra actuación en la RCP pueda ser completada con la mo-
nitoriración del paciente, y la colocación de una vía. Si es posible
una vía venosa, y si no, una vía intraósea.
Las vías venosas de elección en asistencia primaria son las peri-
féricas, debiendo elegir la que sea de mayor calibre, la más acce-
sible y rápida de canalizar, y que no interrumpa la RCP (14) .
Vía venosa periférica: Las áreas más frecuentemente utiliza-
das son la zona de flexión del codo, el dorso de la mano, la mu-
ñeca, ,el dorso del pié, y en lactantes, el cuero cabelludo. Los ma-
yores inconvenientes de estas vías son su dificultad de canalizar
en estado de shock, el pequeño calibre cuando hay que admi-
nistrar mucho liquido, y la lentitud en el inicio de la acción y el ries-
go de extravasación por los movimientos y medicación hiperos-
molar (15,16) .~
Vía intraósea: :Si tras SO segundos de intentar conseguir una vía
periférica no se logra, debe colocarse una vía intraósea .Está indi-
cada sobre todo en menores de 6 años. Permite una rapidez de ac-
ción similar a la de las vías venosas periféricas ,para la administra-
ción de cualquier tipo de drogas de la RCP y para los líquidos. De-
be considerarse una vía temporal, en tanto se obtiene un acceso
vascular. La técnica es sencilla y aun en manos poco expertas la
canalización es perfecta en 30 segundos (17)
Técnica
1. Elegir el sitio de punción: Normalmente se realiza en la zona
proximal de la tibia, 1cm por debajo de la tuberosidad anterior,
hacia adentro, sobre la meseta tibial (Fig . 20).
Ponenclus 111
FIGURA 20. Técnica de la punción intraósea en menores de FIGURA 21. Técnica de la punción intraósea en mayores de 6
6 años. años.

FIGURA 22. Aguja de punción intraósea. FIGURA 223. Fijación de aguja intraósea.

En niños mayores y adolescentes s puede e usar la zon adistal

de la tibia, 1 cm en sentido superior al maléolo interno en l lí-
nea media (Fig. 21).
2. Inmovilizar la extremidad.
3. Desinfectar rla piel.
4. Pinchar perpendicularmente con aguja de punción intraósea
(Fig . 22). A falta de ésta puede realizarse co una naguj a grue-
sa de punción lumbar. E neonatos
n y lactantes se puede utili-
zar una palomita de calibre 1 ó 21.9 Se presiona co fuerza
n has-
ta que se constata al entrar en la médula una sensación re-
pentina de que cede la resistencia. El siguiente signo de que la
aguja no está en los tejidos blandos adyacentes, es que se sos-
tenga sola. Después para confirmarlo se saca el estilete y se
aspira. Suele sali un r liquido gelatinoso en que hay glóbulos ro-
jos y espículas óseas.
5. El paso siguiente es administrar líquid o medicamento
o Debe
.
fluir con facilidad si nextravasación nni edema.
6. Fijar la aguja con una s pinzas d e mosquito (Fig. . 23) FIGURA 24. Conexión de la perfusión a llave de 3 vías.
7. Conectar una llave d etres vías, par a perfundir a la vez que ad-
ministrar medicamento (Fig s . 24) .Debe colocarse la perfusión
siempre baj opresión. Tras la administración de un medicamento Contraindicaciones
debe siempre ponerse u bolus n de líquido (18) . 1. No puede utilizars un e hueso de lqu e se tenga constancia de
fractur a o perforación anterior, dado que los medicamentos y
Complicaciones líquidos siguen la vía de menor resistencia, y salen por la frac-
1. Lesión d ecartílago de crecimiento. tura u orificio.
2. Infección. 2. Cuando hay una interrupción vascular traumátic o quirúrgi- a
3. Embolismo. ca.
4. Absceso subcutáneo. 3. Zonas de celulitis, quemadura o sinfecciones.
5. Osteomielitis. En estudios de administración intraósea. se han tenido éxitos
6. Heridas. globales del 76%. con tasas de 78% en menores de un ario, 85%
7. Extravasación de suero hipertónico. e n los de 1-2 años, y 67 en % los de 3-9 años. Lo más importante es
8. Desplazamient oa la circulación de células inmaduras. que 85% de los accesos se logran en menos de un minuto, incluso
9. Defectos corticales. durante el trayecto a hospital
l (18) .

Ponenclus 111
ALGORITMO 2. Protocolo universal de soporte vital básico,
Conclusión
La única estrategia posible en la respuesta asistencia
l a las
emergencias es la puesta en marcha de una cadena de soco-
rro, en la que su primer agente sea el ciudadano testigo de un
paro o de una emergencia. El médico de Atención primaria es,
por médico y ciudadano, el primer agente de esta cadena, y co-
mo tal debe saber hacer la RCP básica. La cadena no obstante
tiene varios eslabones, que de funcionar adecuadamente hacen
más probable que una persona sobreviv a a una situación de
emergencia. Contribui
r a ello es labor de todos. El esquema in-
tegrado de actuación de soporte vital básico universal y sopor-
te vital básico pediátrico está esquematizado en los algoritmos
2 y 3.
OBSTRUCCION RESPIRATORIA AGUDA
EL CRUP
Introducción
o <<Crup>>, nos referimo
Con el términ s a una serie de patologí-
as que tienen como signos fundamentales la presencia de un gra-
do variable de tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. El tra-
tamiento de la Laringitis aguda dee lev a grave ha experimentado
cambios sustanciales en los últimos 5 años, principalmente debi-
dos a la generalización lde uso de los corticoides, muy polémicos
en años anteriores.
El término <<Laringitis aguda>> no es utilizado con el mismo sig-
nificado por todos los autores. En nuestro medio se utiliza habi-
tualmente para referirs
e a la laringotraqueobronquitis vírica y a la
laringitis espasmódica, del tratamiento de las cuales nos referi-
rnos a continuación.
Recientemente, en la mayoría de trabajos se considera que la
laringotraqueobronquitis y la laringitis espasmódic a son dos ex-
presiones de la misma entidad situadas en los extremos de un es-
pectro contínuo (19) . Así, hay niños que presentan hallazgos de las
dos entidades (ej fiebre y episodios recurrentes). Por tanto, para
realizar esta revisión sobre su tratamiento, es útil plantear de forma
común sus posibilidades terapéuticas y utilizar el término único
de laringitis.
Posibilidades terapéuticas
Vamos a analizar las distintas opciones que se han empleado
clásicamente en el tratamiento del crup: Humidificación, Adrenali-
na nebulizada, corticoides y otros fármacos.
Ponenclus 111
ALGORITMO 3. Soporte vital pediátrico básico.
Humidificación
En teoría sus beneficios se derivan de la humedad que se brin-
da a la mucosa inflamada, con lo que se previene la desecación y
la formación de costras (20.) Se trata de una medida aplicada de ru-
tina en la mayoría de estudios. Sin embargo, existe confusión en
definir su utilidad.
Pocos estudios se han realizado para evaluar su acción. En
un trabajo sobre el mecanismo respiratorio de la inhalación de ae-
rosoles en gatos pequeños. se demostró la presencia de mecano-
receptores en la laringe que producían lentificación refleja de la res-
piración y posible mejoría del flujo respiratorio cuando se estimula-
ban con solución salina o agua nebulizadas (21)..En el estudio de Bou-
chier y coIs. (22), no se observaron beneficios en su aplicación a ni-
ñ o s evaluando la respuesta durante un periodo de 12 horas. En otro
estudio australiano (23) retrospectivo de 16 años, los autores conclu-
yen que su uso no modifica los días de estancia hospitalaria, ni el
número de traslados a UCI o de intubaciones, motivo por el que
abandonan su uso. Sin embargo, a pesar de no existir estudios con-
cluyentes a favor de su utilización, su inocuidad le hace permane-
cer en los esquemas terapéuticos de forma rutinaria.
Es una observación clásica de la pediatría práctica la gran me-
joría que experimentan los niños con crup al salir a la calle para des-
plazarse al hospital, generalmente de noche, en ambientes húme-
dos y frescos. Parece recomendable de manera empírica que el ni-
ño con crup reciba por lo tanto vapor de agua fría, sea saliendo a
la terraza o ventana de su domicilio o eventualmente respirando el
vapor del frigorífico.
Adrenalina nebulizada
Este agente, agonista alfa y betaadrenérgico, posee dos isó-
Ponencias 111
meros: levorrotatorio (L) y dextrorrotatorio (D), de los que el com-
ponente activo es el primero. Su eficacia ha sido demostrada en di-
versos e s t u d i os ( 2 4 , 2 5) , donde se compar
a a la de la administración
de placebo, comprobándose una mejoría clínica muy superior cuan-
do se utiliza adrenalina.
Clásicamentees había supuesto que la forma racémica (mez-
cla de los isómeros D y L) era preferibl e a la L-adrenalina, debido
a la presencia del isómero D, el cual se creía que bloqueaba los
efectos secundarios cardiovasculares . Waissman y c o l s. ( 2 6) , reali-
zaron un estudio comparando L-adrenalin a y adrenalina racémica,
no obteniendo ninguna diferencia entre los s do grupos utilizando
como parámetro s los scores de laringitis, frecuencia cardíaca y ten-
sión arterial.
Cuando se empez ó a generalizar su uso, se recomendaba que
todo niño tratado con adrenalina nebulizad a debía ser ingresad o o
bien observado durante un periodo de 6 horas, debid o a la posi-
bilidad del efect o rebote». Como veremos posteriormente, la in-
troducción de los corticoides permite modificar este concepto.
Confirmada su eficacia, el principal inconveniente de la adrena-
lina es la corta duración de su acción. Westk y y c o l s . ( 2 7 ) no encon-
traron diferencia s a las dos horas entre pacientes tratados con
adrenalina racémica y suero fisiológico, aunque el grupo tratado
con adrenalina mejoró significativamente con más rapidez . Fogel y
cols. (28) no encontraron ninguna diferencia entre los scores de la-
ringitis previos y los obtenidos después de dos horas de haber si-
do tratados con adrenalina racémica.
En concIusión, se trata de un fármaco útil, de inicio de acción
rápido y por ello indicado en situaciones de crisis intensa, pero que
presenta un corto tiempo de duración del efecto beneficioso, remi-
tiendo su eficacia en una dos horas si se administra aisladamen-
te.
Corticoides
Los corticoides constituyen sin duda la alternativa terapéutica
más revisada, aunque su utilización es todavía causa de debates.
Las controversias se originan en la presencia de muchas insu-
ficiencias en el diseño de los estudios existentes: falta de doble cie-
go, diferentes criterios diagnósticos para la laringitis, falta de uni-
formidad en los parámetros para valorar la mejoría y diferentes
posologías y vías de administración.
Tunessen y Feninstein(29), en 1980, hicieron una revisión de los
artículos sobre el uso de los corticoides en la laringitis desde 1960
a 1978; concluyeron que debid o a las diferencias metodológicas
no podían llega r a ninguna recomendación fundamentada. En
otro metaanálisis(30) realizado a partir de los nueve estudios previos
que podían considerarse com o metodológicamente correctos apa-
recidos hasta 1989, los autores afirmaron que los corticoide
s pre-
sentaban una eficacia superior en relació n a los controles y sugi-
rieron utilizar una dosis de dexametasona M I a 0.3 mg/Kg. Geelho-
ed, después de analizar la experiencia de su hospital durante 16
años, observó que después de la introducción de laa terapi corti-
coidea en el manejo de rutina de la laringitis en diferentes depar-
tamentos, se objetivó una disminución del número de intubaciones,
porcentaje de traslado s a UCI, días de estancia en UCI y días de
hospitalización. Aconsejabal e uso de corticoides en los casos de
laringitis moderadas a graves. S u uso es también recomendado en
dos exhaustivo s y completos metaanálisis aparecidos en 1997. Las
conclusiones del metaanálisis de Geelhoed (31) son que los corti-
coides son eficaces ya en la primera hora post-tratamient
o y su uso
tiene beneficios en todas las formas clínicas, tanto leves como gra-
ves , ya que en las primeraso n reacuden a urgencias y en las se-
gundas se reduce la estancia hospitalaria y el número de traslados
a UCI. K l a s s en ( 3 2 ) concluye de su metaanálisis que se aconseja la
combinación de budesonida nebulizada mãs dexametasona oral y
recalca que si se usa adrenalina conjuntamente con corticoides no
es necesario el ingreso para prevenir el efecto rebote. En ambos
estudios se apunta que son necesarios mas trabajo s para definir ti-
pos. dosis y medios de administración.
A continuación nos referimos a la vía de administración y po-
sología de los corticoides:
Vía I.M: los estudios clásicos donde se analiza por primera vez
la eficacia de los corticoides en la laringitis utilizan esta vía. La mí-
nima dosis útil contrastada es de 3 0. mg/Kg de Dexametasona.
Vía oral: no existen estudios donde se compare directamente
la vía IM con la VO, aunque no parecen necesarios, dado que exis-
ten múltiples estudios en los que se demuestra la eficacia de la VO,
preferible por su comodidad. Geelhoed (33) compara diferentes do-
sis de dexametasona lora (0,15,0,3 o 0,6 mg/Kg), no encontrando
diferencias en la evolución tomando como parámetros de valora-
ción los días de estancia, los scores de laringitis, la necesidad de
dosis de adrenalina, los traslado s a UCI y las readmisiones des-
pués del alta. El mismo autor (34) analiza en otro estudio la eficacia
de la administracióned una dosis única de dexametasonal ora a
0.15 mg/Kg en la laringitis moderada que no requiere ingreso, ob-
servando una disminución del porcentaje de retorno s a urgencias.
Vía nebulizada: los estudios de Klassen (35) en laringitis leve-mo-
derada y de Husby (36) en laringitis moderada-grave, demuestran la
mejoría clínica superior y más rápida con Budesonida nebulizada
con respect o a placebo. En otr o trabajo (37) con un planteamiento si-
milar pero en el que se analiza la Dexametasona nebulizad a versus
placebo en el tratamiento de la laringitis moderada, los autores ob-
servan una mejoría inicial a las 4 horas, pero que no se mantiene
a las 24 horas ni reduce los días de estancia, no recomendand o su
uso. Para comparar la VO con la nebulizada, Geelhoed(38)diseña un
estudio en el que se compara la Budesonida nebulizada (2 mg) ver-
sus Dexametasona oral6(0. mg/Kg), versus placebo, no encon-
trando diferencias estadísticamente significativas entre slos do cor-
ticoides, siendo ambos muy superiores al placebo. Con el objeto
de brindar una mayor comodidad al pacient e y posibilitar una for-
ma de tratamiento domiciliario, en un estudio de febrero del 9 8 ( 3 9 )
se evalua el efecto de a l Fluticasona administrada mediante MDI
(aerosol inhalador de dosi s fija), no observándose beneficios tras
su aplicación. En un estudio de Klassen (40)en el que se comparan
los efectos de añadir Budesonid a o bien placebo en paciente s a
los que ya se sle habían administrado corticoides orales, obser-
vando una mejoría clínica superior (84 % VS. 56%. p=O,O3) en el gru-
po tratado con budesonida.
Comparación con adrenalina
Como se ha citado anteriormente, la adrenalina presenta la gran
ventaja de su rapidez de acción, lo que
a l podría poner en posición
de cierta ventaja con respecto de los corticoides; sin embargo
, Fitz-
geraId (41) no observa diferencias entre la Budesonida y la Adrena-
lina nebulizada evaluando los resultado
s a las dos horas, aunque
analizando los datos que presenta se observ
a una mayor tenden-
cia a una mejoría superior a los 30 minutos con Adrenalinay a las
2 horas con Budesonida, con diferencias no significativas.
Asociación con otros fármacos
Diferentes autores apuntan la posibilidad de quea con l admi-
Ponenclus 111
nistración de corticoides se pueda evita r o disminuir en intensidad
el efecto rebote de la administración de Adrenalina nebulizada. Así,
en tres estudios (42-44) se concluye que si se administra n corticoides
conjuntamente (orale s o IM), se puede remitir al pacient
e a domi-
cilio sin riesgo después de la Adrenalina nebulizada. Sin embargo,
Martínez y c o l s . ( 4 5 ) estudian a niños hospitalizados y no encuen-
tran diferencias significativas entr e placebo y Dexametasona, pero
sí de estos dos respect o a la Adrenalina, con la que si obtiene
n una
mejoría superior. De este estudio se criticó que la mayor parte de
pacientes incluidos presentaban patología leve.
A modo de conclusión sobre la controversia lde uso de los cor-
ticoides en la laringitis podemos afirmar que estos son útiles ad-
ministrados aisladament e o en combinación con otros fármacos.
Las 3 vías son eficaces, pero por sus características son preferibles
la VO o la nebulizada. La dosi s mínima VO es de 0.1 5 mg/Kg de De-
xametasona. En a l vía nebulizada todos los estudios fiables se
han realizado con 2 mg de Budesonida, sin existir trabajos en los
que se compare nco otras dosis. La dificultad de administrar ta-
bletas de Dexametason a a niños pequeños hace que sea preferi-
ble la utilización ed prednisona en presentación de gotas, a y sea
en dosis única de 1 mg/Kg o fraccionada en do s o tres tomas.
Otros fármacos
Es inevitable referirse en este apartad
o a los supositorios com-
puestos por sulfato de magnesio, papaverina
, propifenazona y atro-
pina. Tendrían un efecto teórico beneficioso por sun acció espas-
molítica, sedante, antiemética y antitusígena. Sin embargo, no hay
ningún estudio en el que dicha acción a se evaluada con el rigor ne-
cesario. Pese a ello, debe reconocerse que varias generaciones de
pediatras coincidenne señalar su utilidad, aún reconociendo la es-
casa ortodoxia de la asociación.
Conducta práctica de manejo del crup en PAP
Los scores de laringitis so” útiles para valorar la respuesta al
tratamiento en los estudios, pero no resultan parámetros apropia-
dos para decidir que tratamiento debe ser aplicad
o a cada paciente,
primando más el criterio del pediatra. Del análisis de la literatura re-
visada, se desprenden las siguientes recomendaciones:
. Pautar en todos los casos, incluyendo el crup leve, una dosis
única de Dexametasona oral de5 0.1 mg/Kg (pueden darse has-
ta 3 dosis separadas cada 8 horas ) o su equivalente en pred-
nisolon a (1 mg/Kg), dada la dificultad de ingestión en sniño pe-
queños de comprimidos o tabletas. De no existir tolerancia a la
VO, utilizar vía IM.
* En casos de intensidad moderada, pero sin signos de insu-
ficiencia respiratoria, administra
r Budesonida nebulizada (2 mg),
por su efecto más prolongado.
* Con dificultad respiratoria importante, iniciar el tratamiento con
L-Adrenalina nebulizada (4 mg) para obtener una mejoría más
rápida y administrar Dexametasona M I a 0.6 mg/Kg. Si el es-
tado clínico lo permite también puede utilizarse la VO. Poste-
riormente, en función de la evoIución clínica seguir con mãs do-
sis de adrenalina nebulizada (se pueden dar hasta 3 dosis con
un intervalo de 30 minutos ) o bien pasara budesonida nebuli-
zada.
- La exposición del niño al vapor frío parece la medidal inicia a
adoptar por los padres en un ataque de crup antes de cualquier
valoración médica, por su aparente beneficio, e pes a que no
existan evidencias científicas que avalen su uso.
* En esta patología existe un componente de angustia familiar
muy importante, por lo que serán necesarias medidas adicio-
n a disminuirla y favorezcan la relajación del
nales que ayude
niño.
ASFIXIA POR CUERPO EXTRAÑO
Etiología
Pese a que cada añ o se producen más ed 30 0 muerte por
s atra-
gamamiento en USA, hay muy escasas estadísticas sobre este te-
ma. Las más extensas son las de Victoria, en Australia, en 1997,
que recoge a niños menores de 15 anos admitidos por asfixia en-
tre 1987.1995, dandoaun prevalencia de 15 por 1OO.OOO(46).
En niños menores de 3 años, los alimentos son la causa más
frecuente (nueces, cacahuetes, zanahoria, manzana, caramelos,
aceitunas...).
En niños mayores de3 años son los objeto s pequeños (mone-
das, canicas, perlas, tapones de bolígrafos y piezas pequeñas de
juguetes...).
El PAP tiene un papel fundamental en la prevenciónade est pa-
tología, y debe introducir en sus visitas rutinarias de salud los
contenidos verbales y escritos adecuados para reduca a los pa-
dres a tal efecto.
Conducta
Las últimas medidas se recogen en el Pediatric c basi live su-
port y European resuscitation council, en Abril del 97 (47).
Síntoma y exploración
Debemos diferenciar la Obstrucción parcial de la total. En la
parcial, el paciente respira, aún con dificultad, tiene tos, estridor y
sibilancias inspiratorias. Cuando un niño se atraganta co n un cuer-
po extraño lo mejor es dejar que sus propios mecanismos reflejos
se encarguen de eliminar la obstrucción De no existir un antece-
dente claro ed ingesta de cuerpo extraño, puede confundirse con
un cuadro de cru p o de laringotraqueobronquitis. En cambio, en
la obstrucción total, el niño no puede respirar, ni hablar, ni toser,
puede llevarse la mano al cuello si es mayor, y puede perder la
conciencia.
Técnicas de aplicación (48-51)
La secuencia integrada de maniobras la podemos observar en
el algoritmo 1.
Niños menores de 1 año
Combinaremos la técnica de percusión dorsal y de compresión
torácica en Trendelenburg.
1. Colocar al lactante en-prono sobre el antebrazo en posición de
Trendelenburg. El antebrazo se apoyara en el muslo. Sujetar
fuerte la mandíbula entre l e índice y el pulgar, dejando la ca-
bera en ligera hiperextensión.
2. Aplicar 5 golpes fuertes con la palma de la mano e entr los omó-
platos (Fig. 25).
3. Cambiar a posición supina ne Trendelenburg. Aplicar 5 com-
presiones fuertes (Chest thrust o empujar súbitamente
) en la zo-
na de RCP (tercio medio del esternón, un dedo por debajo de
la linea axilar
) (Fig. 26).
4. Abrir la boca. Extraer el cuerpo extraño si se visualiza.
5. Abrir la vía aérea. Comprobar si se ha restablecido
a l respira-
ción.
6. Ventilar 5 veces
Ponenclus 111
 FIGURA 25.
FIGURA 27.
7. Si no se resuelve la obstrucción, reiniciar de nuevo las manio-
bras hasta restablecer la vía aérea y una respiración efectiva.
Henry Heimlich describió la técnica de compresion abdominal
que se considera el método más eficaz para eliminar el cuerpo
extraño en vías respiratorias en niños mayores de 12 meses. El fun-
damento de esta técnica está en que la presión abdominal provo-
ca una elevación del diafragma con el consiguiente aumento de
la presión intratorácica que comporta la salida del cuerpo extra-
ño. Si bien los primeros intentos pueden fallar, con el establecimiento
de la hipoxia disminuye el tono muscular y se favorece el éxito.
Esta técnica es peligrosa en niños menores, puesto que puede pro-
vocar rotura de vísceras abdominales.
si el paciente está consciente (Fig. 27):
1. Colocarse detrás del paciente, pasando los brazos por deba-
jo de las axilas y rodeando el tórax.
FIGURA 26.
FIGURA 28.
2. Colocar el puño en la Iínea media abdominal, por encima del
ombligo y por debajo del apéndice xifoides.
3. Sujetar el puno con la otra mano y efectuar 5 compresiones
rápidas hacia arriba. El puño no debe hacer impacto sobre el
apéndice xifoides ni las costillas, para evitar lesionar órganos
internos.
4. Comprobar la respiración.
5. Si no se ha restablecido, ventilar 5 veces.
6. Reiniciar un nuevo ciclo.
si el paciente está inconsciente (Fig. 28):
1. Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza hacia un
lado. Arrodillarse a su lado o colocarse a horcajadas sobre sus
caderas.
2. Abrir la boca con las maniobras de apertura de la vía aérea.
3. Colocar el talón de la mano sobre el abdomen en la linea me-
dia, por encima del ombligo y debajo del apéndice xifoides y la
parrilla costal. Colocar la otra mano sobre el dorso de la pri-
mera.
4. Efectuar 5 compresiones rápidas hacia arriba.
5. Si no resuelve la obstrucción, ventilar 5 veces.
6. Reiniciar un nuevo ciclo.
Según el European resucitation council, en niños mayores de 1
Ponenclu s 111

FIGURA 29.
año puede empezarse con la percusión dorsal en Trendelenburg,
seguida de compresión abdominal. En el segundo ciclo se alter-
naran con compresiones torácicas.
Cricotiroidostomía
Cuando han fallado todas las maniobras anteriores, debemos
estar preparados para poder realizar una cricotiroidostomía de u r -
gencia, único recurso para salvar la vida del paciente, de no tener
posibilidad de realizar una intubación endotraqueal. Los Kits co-
merciales, con un calibre de 4 mm, han simplificado mucho la
t é c n i c a ( 5 2 ) que no está exenta de complicaciones: laceración del
cartílago cricoideo, hemorragia importante o fallo en obtener la vía
aérea. La técnica (Fig. 29) es la siguiente:
1. Colocar al paciente en decúbito supino en posición de RCP y
hiperextensión cefálica. Colocar algún objeto bajo los hombros
para acercar la laringe a la superficie cutánea.
2. Palpar el cartílago tiroideo localizando el borde superior. Bajar
por la linea media hasta palpar el valle que forma la membrana
cricotiroidea seguido por el reborde firme del cartílago cricoi-
des.
3. Empujar la aguja cánula hacia el interior de la membrana cri-
cotiroidea en un ángulo de 45” respecto a la perpendicular has-
ta aspirar aire a través de la jeringa. En niños se utiliza un An-
giocath 14 calibre 2 mm, aunque en la actualidad son preferi-
bles los Kits comerciales de 4mm.
4. Introducir la cánula al tiempo que se extrae la aguja. Ventilar
al paciente.
5. Si se tiene un tubo endotraqueal de 3mm con adaptador pe-
diátrico, ventilar con ambú.
Esta técnica debe considerarse simplemente una soIución tem-
poral, en espera de que el paciente reciba el tratamiento definitivo.
No debe ventilarse más de 45’. por el riesgo de acidosis e hiper-
capnia.
Barrido digital
Nunca debe efectuarse a ciegas, puesto que podemos intro-
ducir aún más el cuerpo extraño. Cuando se efectuan maniobras
de compresión abdominal o torácica a pacientes inconscientes, de-
be abrirse la boca, sujetar la lengua entre el pulgar y los otros de-
dos y estirarla hacia afuera para conseguir eliminar parcialmente la
obstrucción. Si visualizamos el cuerpo extraño trataremos de ex-
traerlo con pinzas de Magill De no disponer de ellas, lo intentare-
mos con el dedo índice flexionado.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia.
En nuestro país existen datos de prevalencia que la situan entre el
8 y el 15% y, para algunos autores, parece claro que estas cifras
van en aumento (53-54) . Es por este motivo que todos los pediatras de
atención primaria debemos conocer bien esta enfermedad, diag-
nosticarla correctamente, colaborar con el especialista en su se-
guimiento, participar en la educación sanitaria de nuestros pacien-
tes, sus familias y la escuela, así como, responder adecuadamen-
te en el momento en que se presenten exacerbacione (55-60) , aspecto
este último en el que vamos a centrar nuestra atención.
En los últimos años han cambiado algunos conceptos sobre
la fisiopatología del asma, considerándose que la inflamación es el
fenómeno básico subyacente. Esto ha supuesto importantes cam-
bios en su manejo terapéutico, con la aparición de nuevos fárma-
cos broncodilatadores y antiinflamatorios. También ha sido funda-
mental la utilización de forma generalizada de la vía inhalatoria
para lograr una mejor respuesta terapéutica (61-63).
La crisis asmática debe entenderse como una agudización de
la enfermedad inflamatoria crónica que conocemos como asma. La
sintomatología que la identifica (tos irritativa, respiración jadeante,
espiración alargada, disnea, opresión torácica...) traduce una dis-
minución del calibre y un aumento de la resistencia de la vía aérea.
El objetivo del tratamiento será, por tanto. la rápida reversión de es-
ta obstrucción al flujo aéreo.
Existen una serie de consideraciones que se repiten en todos
los documentos publicados sobre asma infantil y que podemos en-
globar como principios generales de tratamiento (64,65) .
1. Valoración de la gravedad del episodio e identificación de
los pacientes de riesgo
Ante un niño que presenta una crisis de asma es fundamental
efectuar una valoración clínica de la gravedad del episodio. Hemos
de conocer cual es su tratamiento de base, si lo ha utilizado y si ha
comenzado en su domicilio el tratamiento broncodilatador.
Hay que identificara los pacientes que han consultado con fre-
cuencia al servicio de urgencias por crisis de asma o han preci-
sado un ingreso hospitalario en el último ano, especialmente, en
UCI-P y si hay antecedentes de empeoramientos súbitos de su
asma Estos datos nos permitirán identificar a aquellos pacientes
con los que hemos de iniciar un tratamiento más agresivo y plan-
tearnos una derivación más precoz al Hospital. Estos son los pa-
rámetros que la literatura recoge como vinculados al riesgo de mo-
rir por asma.
Clínicamente valoraremos la disnea, el tiraje, las frecuencias
respiratoria y cardíaca, el nivel de conciencia y fundamentalmente
Ponenclus 111
la auscultación respiratoria. Debemos recordar, que en crisis muy
severas, con un broncoespasmo extremo, es posible no oir sibi-
lantes.
En niños mayores de seis arios (sobre todo si conoce” la téc-
nica), valoraremos la función pulmonar mediante la medición del
Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Consideraremos una crisis leve
cuando el FEM sea >70% del óptimo para ese paciente o bien del
teórico por la talla (66) , moderada entre el 50 y el 70%. y grave si ob-
tenemos un FEM < 50%. Para niños menores el sistema de valora-
ción más utilizado es el de Wood-Downes (Tabla I).
2. Oxigenoterapia
Normalmente en atención primaria no dispondremos de técni-
cas para medir la saturación de oxigeno. Sin embargo, hemos de
recordar que aunque este aspecto suele quedar descuidado, el pa-
ciente asmático presenta hipoxia, y este es un factor con el que
se relacionan las muertes por asma. Además una buena oxigena-
ción mejora la terapia broncodiladora y alivia al enfermo. Así pues,
utilizaremos oxígeno con mascarilla en la crisis grave y lo manten-
dremos hasta la mejoría y siempre si hemos de trasladar al paciente.
3. Utilización de broncodilatadores de acción rápida
(salbutamol, terbutalina)
Debemos educara nuestros pacientes en el reconocimiento clí-
nico y mediante el FEM de sus reagudizaciones. El motivo es que
el empleo precoz de broncodilatadores domiciliariamente, evita ha-
bitualmente la progresión hacia la gravedad de la crisis y la nece-
sidad de hospitalización. Pero también el paciente y su familia de-
ben conocer cuando no están obteniendo una buena respuesta y
deben ponerse en contacto con el centro de atención primaria. Es-
tas pautas debe tenerlas el paciente por escrito.
Utilizaremos beta-2 adrenérgicos de acción rápida. Salbutamol,
a ser posible en solución para nebulizador 0.03 c c /Kg (0,15 mg/Kg)
hasta un máximo de 1 c c disuelto en 2 CC de suero fisiológico. Si es
necesario repetiremos cada 20 minutos durante una hora esta do-
sis.0 bien, terbutalina en solución para nebulizador 1 gota/Kg/ (0,5
mg/Kg) /dosis con un máximo de 20 gotas (máximo 1 CC) diluidas
en 2 cc de suero fisiológico pudiendo repetir esta dosis cada 20 mi-
nutos durante una hora. Es importante que cada equipo se fami-
liarice con las dosis de uno u otro fármaco.
En niños por debajo de dos años, que no presenten una buena
respuesta después de la primera dosis de beta-2 adrenérgicos, uti-
lizaremos bromuro de ipratropio en soIución para nebulizador,
2cc (1 ampolla de 250 mcg/cc); no es necesario diluirlo, de esta for-
ma la nebuliración que ya será la segunda, será más rápida, 6 2
a 8 puffs del inhalador presurizado a dosis fija (MDI) con cámara
espaciadora, en una primera dosis. Si es necesario podemos re-
petir 6 puffs cada 20 minutos durante una h o r a ( 6 7 ) . El bromuro de
ipratropio también es útil en los niños de cualquier edad que tras la
primera dosis de beta-2 se taquicardizan. En dosis posteriores
utilizaremos beta-2 adrenérgicos o bromuro de ipratropio en fun-
ción de la respuesta terapéutica.
Numerosos trabajos (68,69)muestran que en crisis de asma leve o
moderada los MDI con cámara espaciadora que posea válvula uni-
direccional y mascarilla pueden ser tan útiles como los nebuliza-
dores. Utilizaremos salbutamol o terbutalina a dosis de 2 a 8 puffs
cada 20 minutos durante una hora según la gravedad de la crisis.
Se ha comprobado que la utilización de dosis altas y frecuentes de
salbutamol es más efectiva y tan segura como el uso de dosis
menores y más distanciadas (70) puesto que el aumento de la fre-
cuencia cardíaca, la disminución del volumen corriente y la dismi-
nución del calibre de la vía aérea, reducen la dosis efectiva y la dis-
ponibilidad periférica de la medicación.
En una crisis grave, si no disponemos de nebulizador o si el pa-
ciente es incapaz de inhalar, no debemos olvidar la utilidad de la
adrenalina subcutanea.
4. Utilización de la vía inhalatoria con los dispositivos de
inhalación adecuados en función de la gravedad del episodio
y la edad del paciente
En los centros de atención primaria deberíamos disponer de un
nebulizador tipo jet con compresor de aire eléctrico. Genera partí-
culas de fármaco de tamaño inferior a 10 micras y tienen una muy
buena relación efectividad/costo. Son de elección para el tratamiento
de los lactantes y de todos aquellos pacientes que presentan una
crisis moderada/severa, que están muy disnéicos y que, por tan-
to, pueden ser incapaces del esfuerzo inspiratorio necesario para
mover la válvula del MDI + cámara.
Dispondremos de varias cámaras espaciadoras que posean
válvula unidireccional con mascarilla y con boquilla. Deben estar
en perfecto estado y adaptarse a los MDI de que dispongamos
en la zona de urgencias. (MDI-salbutamol +Volumatic ó Babyhaler,
MDI-terbutalina + nebuhaler ó Nebuchamber, el polivalente Aeros-
copic..). No son de elección en el tratamiento de la crisis de asma
los inhaladores de polvo seco.
5. Administración precoz de corticoides en las crisis
moderadas y graves
Los corticoides tienen su acción más eficaz como antiinfla-
matorios alrededor de dos horas después de su administración, es
decir, en la fase tardia del asma. Por tanto, es necesaria su admi-
nistración precoz siempre que un paciente los lleve de base, ora-
les o inhalados, aunque con los beta- 2 adrenérgicos la evolu-
ción nos parezca favorable. Jamás suspenderemos la medicación
de base. Al contrario, habrá que valorar la necesidad de aumen-
tar dosis: normalmente duplicaremos las dosis del corticoide in-
halado de base. También utilizaremos corticoides siempre si exis-
te historia de haberlos precisado en crisis anteriores. Si no estamos
en ninguno de estos supuestos utilizaremos, al menos, una dosis
de metil prednisolona i.m. (2 mg/Kg) en todas las crisis que de en-
trada cataloguemos como graves, puesto que su empleo precoz
previene la progresión de la crisis, disminuye la necesidad de in-
greso y reduce la morbilidad y mortalidad por asma. Reservare-
mos la vía oral para las crisis moderadas. En función de la evolu-
ción de la crisis y del tratamiento de base, decidiremos si admi-
nistramos una dosis única o bien pautamos un ciclo corto de cor-
ticoides orales.
6. Seguimiento continuo de los pacientes y de su respuesta al
tratamiento
Con los mismos criterios con los que de entrada hemos valo-
rado la gravedad de la crisis, monitorizaremos su evolución y su
respuesta al tratamiento. Así podremos de forma rápida, decidir mo-
dificaciones en el mismo o bien la necesidad de derivación. Es muy
importante en este nivel, y recordando donde trabajamos, contar
con personal de enfermería motivado y entrenado en el tratamien-
to de esta patologia de tan alta prevalencia. Con este motivo vale
la pena consensuar en todos los equipos de atención primaria pe-
diátrica un algoritmo como el que proponemos que ayudara a todo
el personal en la toma de decisiones (Tabla ll).
Ponenclus 111
TABLA II. Tratamiento de la crisis de asma en atención primaria
CONVULSIÓN FEBRIL
Definición
Según el Consensus development panel de 1980, «convuIsión
febril (CF) es un episodio que aparece en la lactancia o edad pre-
eescolar, habitualmente entre los 3-6 meses y los 5 arios de edad,
asociado a fiebre, sin infección del SNC u otra causa intracraneal,
excluyendo crisis febriles en niños que previamente han experi-
mentado un episodio afebril>>.
Se definen como CF típicas. que representan un 80% del to-
tal, aquellas que:
. Aparecen entre los 3 meses y los 5 años.
* Tienen una duración inferior a 15.20 minutos.
* No presentan recurrencias en las primeras 24 horas.
. Son generalizadas desde un inicio.
* No dejan signos de focalidad postcríticos.
En cambio, se consideran CF atípicas (20% del total), aque-
llas que:
. Aparecen antes de los 3 meses o después de los 5 años.
* Tienen una duración superiora 15-20 minutos.
* Presentan recurrencias en las primeras 24 horas.
* Son focales.
* Dejan signos de focalidad postcrisis.
Conducta ante el episodio convulsivo
En estudios recientes se llega a la conclusión de que el Sín-
drome febril asociado a la c o n v u l s i ó n febril típica debe ser mane-
jado independientemente del episodio convulsivo y que la CF no va
precisar de más exámenes complementarios, ni por supuesto, pun-
ción lumbar, que no deriven del propio estudio de la fiebre (71-76).
Si el paciente se presenta en nuestra consulta convulsivando,
el paso inicial es colocarlo en decúbito lateral, establecer una vía
aérea adecuada, proceder a aspiración orofaríngea y ventilar al pa-
ciente. Para abortar la CF lo mãs útil es la administración de Dia-
cepam por vía rectal (Stesolid), a dosis de 0.5 mg/Kg, sin superar
los 10 mg. La absorción por esta vía es excelente, y se obtienen ni-
veles séricos eficaces de inmediato. Al mismo tiempo deberá ob-
tenerse una vía en previsión de que la convulsión no ceda. Si des-
pués de 5 minutos de administrar la benzodiazepina rectal la CF no
cede, debe procederse a la administración de benzodiacepina EV,
a razón de O,1-0,2 mg/Kg. De no ceder la CF, habrá que proceder
a la evacuación del paciente al nivel hospitalario. Si en la espera las
Ponenclus 111
convulsiones no ceden, procederemo a la administración
s EV
muy lenta d Fenitoína
e a, 15.2 0mg/Kg . En la actualidad se están
barajando otras prometedoras posibilidades, como la utilización de
Midazola mora ol nasal en el primer nivel, que parece ta efica co-
z n.
mo diazepa nrectal Midazola
, m
mI m en el segundo nivel, con resul-
tados comparable asBenzodiazepina EV, a y Valproato sódico rec-
tal, comparabl a benzodiazepin
e rectal
aa (77) .
Conducta después del episodio convuIsivo
En muchas ocasiones el paciente acudir a la consulta á cuando
el episodi convuIsiv
o ya
o ha cedido en el domicili o duranteo el tra-
yecto. En estos casos es muy importante detenerse en una anam-
nesis detallada que nos sirva para confirmar que se trate en efecto
de un aCF y no deun cuadro de temblores asociado a la subida s rante largo periodo
de la fiebre. La llave diferenciadora está en el estado de concien-
cia de niñ
l ooen el momento de presentar la clínica. Si se confirma la
CF, más difícil será catalogarla de típic o atípic por
a su a duración,
puesto que en este caso la familia suele perder la nociónndel tiem-
po. En caso de duda, debe siempre manejarse como una C atí-
pica.
En una 1” CF es recomendable la observación hospitalaria
durant euna s horas, aún cuando se trate d una típicae y el síndro-
me febril no requiera por sus característicasde ninguna valoración
complementaria. El grado de angustia que genera la 1 CF en la fa-
milia, con sensación de muerte inminente del niño, difícilmente es
compatible con un regreso inicial al domicilio. En caso de ataques
repetidos, con un grado de educación de la familia sobre la pato-
logía o, si hay experiencia previa en otro hermano, el manejo pue-
de ser perfectamente domiciliario.
Derivación al hospital
Es recomendable derivar al hospital toda 1” CF, incluso típica,
para observación. Es obligado derivar toda CF atipica o bien to-
da CF en que el Síndrome febri causa l requiera
l de derivación hos-
pitalaria para su correcto diagnóstico. Se derivará siempre a hos-
pit atod aCF de cualquier característica en que el grado de angustia
familiar parezca incompatible con la permanencia en el domicilio
en las primeras horas después del episodio convuIsivo. Si en el cen-
tro de salud se dispone d una áre e ao espaci físic
o en
o el que se
pueda tener al niño en observación durant una s horase podría ob-
viarse la derivación por este criterio.
Exploraciones complementarias
Son totalmente inútiles en una CF típica, siempre que el Sín-
drome febril causal no las requiera. La práctica rutinaria de EEG,
universal durante décadas días después de la CF, no tiene nin-
gún valor e unan CF típica. Los hallazgos inespecíficos que se
obtienen han sido causa durante mucho años desinjustificados tra-
tamientos continuados con barbitúricos.
Educacióna la familia
Es obligado sentarse un rato con los familiares del niño que
ha sufrido un primer ataque de CF y ofrecerles la siguient infor-
mación:
* La frecuencia de la CF e niño snde 3 mese sa 5año s es de 2- l
5%.
* El riesg aopresentar CF es mayor el prime dí a de lar enferme-
dad febril.
. Un 33% de niños co” CF va a presentar
n recurrencias, el 50%
de las cuales sucede antes de los 6 meses y el 85% antes del
año de la crisis inicial. La probabilidad de recurrencia varia de
manera inversamente proporciona a la edad l de niño.
l
* La recurrencia de CF no aumenta el riesgo de epilepsia.
La convulsió febril
n sin factores de riesgo no se asoci a epi- a
lepsia con mas frecuencia que la población general (1%). Los
factores de riesgo incluyen historia familiar de epilepsia. con-
vulsión febril atipica, anormalidad de desarroll o focalida neu-
d o
rológica postcrítica. La combinación de dos de estos factores
aumenta el riesgo de epilepsia hasta el 10%.
Profilaxis
Fue práctica extendida durante muchos años hacer profilaxis
de las CF co fenobarbital
n La. administración de est fàrmace odu-
s s(en muchas ocasiones 2 ó 3 anos) ocasio-
naba en algunos casos interferencia con la memori a corto pla- a
zo, deterioro del coeficiente intelectual transtorno de s, conducta y
retraso en el aprendizaje. En la actualidad esta conducta no pare-
ce justificada. La sustitución de fenobarbital por Valproato en pro-
filaxis
F continua, muy extendida durante los años 80, ha quedado
asimismo muy en desuso, al implicarse este fármaco en la produc-
ción d e hepatopatía Las . indicaciones teóricas de profilaxis conti-
nua con Valproat (3-o 4mg/Kg/día) deberían restringirse a (78-80) :
* 1" Convulsión febril antes de los 12 meses.
”* Antecedentes familiares de epilepsia.
* Múltiples recurrencias.
* Anormalidad previa del desarroll neurológico. o
Sin embargo, deberá individualizarse cada caso y pactar con
la familia la utilizació o no de profilaxis,
n según el grado d com- e
prensión de la enfermedad, angustia subyacente, facilidad de ob-
tener atención médica rápida, etc. La posibilidad de disponer de
Diazepa nrecta en l el domicilio para tratar la CF ha permitido evitar
muchas profilaxis innecesaria .Existe s dos n posibilidades de ma-
nejo. familiar del Diazepan rectal: reservarlo para el episodio con-
vulsiv o bien administrarlo como profilaxis intermitente ante cual-
quier episodio l febril. Esta última pauta, que puede induci a abu- r
so del fármacoen familias con elevado nivel de angustia ante la CF,
parece prudente utilizarla solo cuando las recurrencias so fre-
cuentes (82-85) .
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Ponenclus 111
 El pediatra ante la educación físicaca
Indicaciones y contraindicaciones de la educación
física ante la patología cardiovascular. Prevención
M. Gracián Gómez
Sección de Cardiología Pediátrica, H. <<Virgen de la Arrixaca>>, Murcia

Que la practica del ejercicio físico no sólo es conveniente, sino TABLA I.

altamente beneficiosa en la infancia y adolescencia, para un ade-
cuado desarrollo del sistema circulatorio y la prevención de enfer- Dinámico
medades cardiovasculares, es un hecho indiscutible (1-5), que di- POCO Medio Mucho
rectamente justifica el desarrollo de esta Mesa. En que grado y con- Estático Poco Billar, golf Tenis (dobles), Atletismo
diciones debe cada individuo realizar este ejercicio, según las ca- balón-volea (fondo), fútbol
racterísticas de su sistema cardiovascular, es lo que aquí vamos Medio Tiro con Esgrima, Baloncesto,
a plantear. También debemos distinguir el ejercicio físico conve- arco, atletismo natación
motociclismo (salto, velocidad)
niente y exigible en la niñez y adolescencia, de la dedicación a la
Mucho Pesas, Esquí Ciclismo,
competición deportiva no fundamentalmente recreativa, siempre karate d e s c e n s o , l u c h a remo
voluntaria y de motivaciones ajenas a lo elementalmente saludable.
Para afrontar el tema de la Educación Física, del ejercicio físi-
co en resumidas cuentas, en relación con el sistema circulatorio en A) ACTIVIDADFíSlCAPROPIA DE LA INFANCIA EN NIÑOS CON
la edad pediátrica. debemos hacerlo por tanto, desde dos puntos EDAD INFERIOR A LOS7-8 ANOS (recreativa y educativa)
de vista, conteniendo cada uno de ellos dos grandes apartados: Hasta los 8 ó 9 años no es precisa ninguna limitación en el ejer-
A. Actividad física propia de la infancia en niños con edad inferior cicio físico de los niños sin clínica cardiovascular. Entre ellos in-
a los 7-B arios (recreativa y educativa) cluimos a aquellos portadores de cardiopatías sin sintomatología
* Niños aparentemente normales (salvo las excepciones a las que luego nos referiremos), que sue-
. Niños diagnosticados de cardiopatía len ser la mayoría de los niños con malformaciones cardiacas. No
B. Actividad física competitiva (habitualmente por encima de los hay que olvidar la gran capacidad de autolimitación para el ejer-
9 años) cicio que poseen los niños en estas edades@. Como tampoco de-
. Deportes de competición o colectivos, sin dedicación preferente be olvidarse el escaso valor que tiene en la infancia el cansancio
- Alta o media competición subjetivo, e incluso el relatado por los padres y tutores.
Existen una serie de tablas y clasificaciones, que agrupan y dis- De tal forma que sólo requerirán atención especial, aquellos
tribuyen los distintos tipos de actividad física (dinámica o isotónica, cardiópatas sintomáticos, que se encuentren en alguna de las si-
predominantemente aeróbica; estática o isométrica, con predomi- guientes situaciones:
nio anaeróbico; y mixta (3,6) ) y las diversas situaciones patológicas, * Cianosis cardiogénica
determinando en cada caso las combinaciones más convenientes, * Insuficiencia cardiaca, aunque esté compensada farmacoló-
y a través de ellas recomendar los deportes y ejercicios mas ade- gicamente
cuados a cada individuo (2,5-7). En la tabla I exponemos de forma re- o los asintomáticos portadores de los siguientes problemas:
sumida, y eligiendo en cada grupo sólo dos deportes, a los que * Bloqueos aurículo-ventriculares (AV) completos
consideramos más representativos. * Aquellas raras arritmias que se desencadenan con el ejercicio
Como vernos, todos los deportes requieren en algún grado un * Síndrome del QT largo
esfuerzo mixto, aunque con predominio mayor o menor del com- * Síndrome de Marfan (por sus malformaciones cardiovascula-
ponente dinámico o estático. Por ejemplo el fútbol requerirá mucho res, especialmente de la raíz aórtica)
esfuerzo dinámico y poco estático. * Miocardiopatias, aun asintomáticas
Habrá de tenerse en cuenta, según la patología que maneje- * Cardiópatas intervenidos quirúrgicamente, con alguna lesión
mos, las siguientes características de los dos tipos de esfuerzo an- residual
tes definidos: La atención especial que requerirán estos niños, no supone de
* Dinámico: aumenta preferentemente el consumo de O2 y el gas- ningún modo que deban ser excluidos del ejercicio físico, sino que
to cardiaco, con disminución de la resistencias periféricas (au- en cada caso habrá que ajustar los programas de actividad física a
mento moderado de la presión sistólica, y escaso o nulo de la desarrollar por ellos a sus capacidades respectivas (2,3,9), procurando
diastólica). Los incrementos se producen de forma progresiva. incorporarlos a las actividades habituales de sus compañeros, lo que
* Estático: aumento brusco de la presión arterial, tanto sistólica co- será posible sin mayor riesgo, en la mayoría de los casos (2).
mo diastólica, con incremento de los mecanismos anaeróbicos.
El organismo infantil se acomoda mejor a los esfuerzos diná- B) ACTIVIDAD FÍSlCA COMPETITIVA (habitualmente por
m i c o s ( 3 ) , no siendo recomendables los deportes con predominio encima de los 9 años)
anaeróbico. En los niños de edades superiores a los 9 años, en los que son
En estas edades las diferencias entre sexos frente al ejercicio habituales los deportes colectivos y la actividad física competitiva, y
físico, no son apreciables(3). en donde la autolimitación empieza a ser sustituida por la emulación,

Ponenclus IV
las precauciones a adoptar han de ser mayores, teniendo en cuen-
ta, como decíamos más arriba, si van practicar deportes de com-
petición sin dedicación preferente, ose van a dedicar a la alta o me-
dia competición, con programas especiales de entrenamiento(10).
En esta última circunstancia, ha de ser el médico especialista
en medicina deportiva, con la colaboración del cardiólogo pediá-
trico, quien habrá de valorar las condiciones exigibles para la rea-
lización de cada actividad, sea el individuo seleccionado portador
conocido o no de alguna anomalía cardiovascular. Además, estos
deportistas habrán de ser vigilados y evaluados médicamente de
forma periódica(11).
No es apropiado tratar aquí las connotaciones legales que el
consejo médico para la practica deportiva puede arrastrar, pero no
deben ser ni olvidadas, ni exageradas(5,10,12). Tanto por las impli-
caciones legales, como para lograr una mayor eficacia y uniformi-
dad en los estudios cardiológicos requeridos para las prácticas de-
portivas, deberían instituirse cuestionarios y pautas exploratorias
únicos y regularirados(5,13).
LA MUERTE SÚBITA DURANTE EL EJERCICIO FíSICO
Se imbrica en este ámbito el problema de la muerte súbita du-
rante la práctica deportiva(10,14) que aunque presenta mínima inci-
dencia, es muy valorada por su amplia resonancia social(1,2,5)
La muerte durante el ejercicio deportivo viene motivada por:
1. Traumatismo:
a) Propio del deporte practicado
b) Por pérdida de control: sincopes o situaciones similares
2. Por patología subyacente:
a) Conocida: circulatoria, neurológica, etc.
b) Desconocida
3. Causas ambientales, especialmente climáticas (frío, calor, etc.)
Se valorará con cuidado, la aparición de sincopes relacionados
con el ejercicio, distinguiendo los consecuentes a patología sub-
yacente, de los producidos por el propio ejercicio (hiperventila-
ción)(7).
En conjunto, la patologia cardiocirculotaria es la mãs asidua-
mente involucrada en estos accidentes, siendo las entidades más
frecuentemente causantes de muerte súbita, las siguientes(7,10,12,14):
* Miocardiopatías hipertrófica
- Otras miocardiopatías (¡ Miocardiopatía arritmogénica del ven-
trículo derecho!(14)
* Trastornos del ritmo cardiaco
* Síndrome de Marfan (por sus malformaciones cardiovascula-
res, especialmente de la raíz aórtica)
* Malformaciones coronarias
* Estenosis aórticas
Todas ellas, son frecuentemente asintomáticas. El dolor torá-
cico en la infancia, excepcionalmente esta relacionado con la pa-
tología cardiaca(7), y en los raros casos publicados en que la cau-
sa era la enfermedad coronaria, la clínica sobrepasaba en rique-
za expresiva al dolor torácico aislado. En este Congreso se va a tra-
tar de forma especifica el dolor torácico en la infancia, por lo que
no le dedicamos aquí más espacio.
EJERCICIO FíSICO Y CARDlOPATíA
No debe recomendarse ninguna precaución especial para la
práctica de ejercicios físicos, a aquellos adolescentes cuya dedi-
cación al deporte va a ser recreativa(2), y en los que tras una bue-
na exploración pediátrica(5,10) (que sistemáticamente incluye la to-
ma de la tensión arterial (TA), la palpación de los pulsos periféricos,
la auscultación cardiaca y la valoración de ritmo y frecuencia, etc.)
no se ha encontrado ninguna patología cardiovascular, ni existe nin-
gún antecedente personal 0 familiar altamente significativo(5,10) (muer-
te súbita, sincope, miocardiopatia obstructiva, etc.). No precisarán,
por tanto, exploración cardiológica (12). Ante un soplo cardiaco de
carácter inocente, nunca debe limitarse el ejercicio.
Si se trata de un niño diagnosticado de cardiopatía, y es ab-
solutamente asintomático, lo que suele suceder en la mayoría de
los casos, no debe tampoco limitarse la actividad deportiva salvo
en los siguientes casos(2,6,9)
1. Estenosis aórticas, sub o supraórticas, con gradientes su-
periores a los 30 tor. En aquellas en las que se ha practicado val-
vuloplastia o valvulotomía, sólo se limitará el ejercicio, o se valora-
rá individualmente, si persistiesen gradientes residuales superiores
a 20 tor. Pero en la patología aórtica siempre es mejor, antes de au-
torizar los deportes de competición en equipo, realizar una prueba
de esfuerzo, con independencia del gradiente transaórtico en re-
poso, y valorar el comportamiento de este gradiente con el ejercicio.
Las pequeñas insuficiencias aórticas (IAO) acompañantes no mo-
difican la conducta recomendada.
2. Estenosis pulmonares, valvulares e infundibulares, con gra-
dientes superiores a los 40 tor., o gradientes residuales por encima
de los 25 tor. en los casos en los que se ha practicado valvulotomía
o valvuloplastia.
3. Las afecciones mitrales asintomáticas requerirán valoración
individual, no soliendo precisar restricciones las insuficiencias mi-
trales (IM) leves. Algo similar podríamos decir en cuanto a la vál-
vula tricúspide. El prolapso de la válvula mitral, como entidad ais-
lada, no precisa atención especial.
4. En la miocardiopatia hipertrófica, lo prudente será desa-
consejar todo tipo de deporte que suponga sobreesfuerzo, y se-
leccionar con sumo cuidado el ejercicio físico a recomendar.
5. En el bloqueo AV completo, el WPW, el síndrome de QT lar-
go y aquellas otras arritmias que fehacientemente se desencade-
nen con el ejercicio, debe estudiarse a través del Holter y la ergo-
metría (prueba de esfuerzo) la tolerancia al ejercicio, con el fin de
fijar el límite más alto posible de actividad, sin riesgo temera-
rio. (iSiempre hay riesgo en la actividad humana!). En el WPW hay
quién recomienda el estudio electrofisiológico previo a la libre au-
torización para la práctica del deporte. En tal caso quizá fuera pre-
ferible la ablación por radiofrecuencia de las vías anomalas. Con-
viene mencionar aquí el caso de aquellos niños que presentan con
el ejercicio una taquicardia sinusal excesiva para su condición, pe-
ro no morbosa, y en los que por tal motivo se les limita la actividad
física, cuando lo que probablemente necesitan es entrenamiento(2).
6. Con especial atecion deben manejarse las arritmias post-
quirúrgicas.
7. En cualquier tipo de miocardiopatia o anomalía coronaria (que
raramente serán asintomáticas) yen las anomalías cardiovasculares
que acomparían al síndrome de Marfan, deberemos ser cautos pero
no insensatamente restrictivos. La afectación coronaria de la enfer-
medad de Kawasaki participara de las mismas consideraciones. De-
bemos resaltar que las miocardiopatías y malformaciones coronarias
que son asintomáticas, y especialmente estas últimas, ofrecen gran
dificultad diagnostica, dificultad con frecuencia insalvable(3,15).
8. En la Coartación Aórtica. y en los raros casos de Tetralogía
de Fallot rosada (y síndromes afines) que alcancen sin síntomas es-
tas edades, deberá realizarse un cuidadoso estudio cardiológico
para establecer los limites de tolerancia. Realmente ningún niño de-
bería haber alcanzado esta edad sin haber sido operado, y el tra-
tamiento quirúrgico será la mejor técnica para la incorporación de
estos niños a la actividad deportiva.
9. La Hipertensión Sistémica importante, requerirá unas reco-
mendaciones específicas (nunca deportes con predominio isomé-
trico(15)), pero en ella el ejercicio no sólo no habrá de ser evitado, si-
no ardorosamente recomendado(2,15),
10. La Hipertensión Pulmonar será motivo de restricción del ejer-
cicio físico, en consonancia a su gravedad.
11. La persistencia del conducto arterioso (PCA), la comunica-
ción intelventricular (CIV) y la comunicación interauricular (CIA) co-
rregidos quirúrgicamente, no deben ser sometidos a ninguna res-
tricción, si la corrección no ha dejado lesiones residuales.
En todo caso en éstas, como en cualquiera otra cardiopatía co-
rregida quirúrgicamente, es recomendable a partir de los 8 años re-
alizar una ergometria. que nos ofrecerá un mayor margen de se-
guridad. Pues aún no quedando lesiones residuales tras la co-
rrección quirúrgica, se ha encontrado con alguna frecuencia, dis-
minución de la capacidad aeróbica y de adaptación al ejercicio en
muchos de estos niños, así como disfunciones miocárdicas no
detectables con estudios en reposo (4) . En algunos casos parece ser
imputable esta minusvalía, a la inconveniente inhibición deportiva
de estos enfermos en el periodo preoperatorio(16).
De todas formas la progresiva adaptación del postoperado car-
diaco a la actividad física y deportiva propia de su edad, debe ser una
meta a la que se procurará llegar (2) , e incluso en algunos casos, tras
los estudios pertinentes, estos niños y jóvenes , si es su deseo (no tan-
to el de sus padres (8) ) podrán dedicarse a la alta competición (2,9) .
Son ya múltiples los estudios sobre la respuesta al ejercicio tras
la corrección quirúrgica de la mayoría de las cardiopatías congé-
nitas. El número 20 (enero-febrero) de 1999 de la revista Pediatric
Cardiology, está dedicado en su totalidad a estos temas.
Así pues, en el conjunto de cardiopaías corregidas quirúrgi-
camente, y en aquellas enfermedades cardiacas que hemos con-
siderado de riesgo, la valoración cardiológica individual se hará ate-
niéndonos a la siguiente pauta exploratoria:
a. Exploración rutinaria en niños afectos o con sospecha de car-
diopatía: exploración física, ECG y RX de tórax.
b. Ecocardiografia doppler.
c. Holter, si existen ose sospechan razonablemente trastornos del
ritmo o de la frecuencia.
d. Prueba de esfuerzo.
Hay que advertir que estas últimas exploraciones, especial-
mente la prueba de esfuerzo, no están indicadas en aquellos indi-
viduos en quienes no se sospecha enfermedad cardiaca, no sien-
do justificable, ni quizá ético, la realiración de una ergometria con
el solo fin de averiguar la resistencia al esfuerzos(1). La ecocardio-
grafía no está indicada en cardiología pediátrica, si las más simples
exploraciones no la sugieren.
La ergometría presenta algunas dificultades en la infancia, pues
no es fácil a veces discernir donde empieza la incapacidad para
proseguir la prueba y donde el aburrimiento (del niño, se entiende)
y la falta de cooperación~‘). Es escasamente fiable por debajo de
los 7-8 años, salvo para el estudio de algunas arritmias, en las
que por lo demás, cuando son de carácter habitualmente benigno
(contracciones ventriculares prematuras) no es aconsejable la rea-
lización de esta prueba? que puede ser sustituida por técnicas
más sencillas y fiables.
La ergometría con determinación de la actividad oxidativa, que
valora conjuntamente la capacidad cardio-respiratoria (2,3,16), es prac-
ticada habitualmente en investigación. La ecocardiografía de es-
fuerzo puede aportar en algunos casos datos de sumo interés(17).
Por otro lado, deben evitarse en los niños cardiópatas, las explora-
ciones complejas no estrictamente necesarias, en consideración a
la sobrecarga de pruebas a las que son habitualmente sometidos (16) .
En ciertos casos, aunque con menor trascendencia que en otras
parcelas de la patología, también desde el punto de vista cardio-
lógico deberán contemplarse otras características de los deportes,
tales como la violencia. los posibles impactos, los riesgos de pér-
didas de control, etc. En los niños con dispositivos protésicos, te-
rapia anticoagulante, S. de Marfan y portadores de marcapasos,
deben ser especialmente proscritos aquellos deportes en que se
producen colisiones y caídas(2,9).
Quiero finalmente recordar dos principios fundamentales que
en relación con el ejercicio físico de los niños deben tenerse siem-
pre presentes:
Nuestra función no es limitar el ejercicio físico de nuestros jó-
“enes clientes, sino estimularlo dentro de lo razonable. Evita-
remos pues, con decisión, las limitaciones ociosas.
Nunca podremos garantizar totalmente la ausencia de acci-
dentes ominosos durante el ejercicio físico (8,12,13), y esto debe-
mos advertirlo a quienes nos exigen estas garantías. Pero sí es-
tamos obligados a ofrecer un alto grado de seguridad médica
en la práctica deportiva, y una progresiva mejora en la preven-
ción de esos accidentes.
BlBLlOGRAFíA
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Ponenclus IV